Parlamentarische Initiative Krankenversicherungsgesetz (KVG) Aufhebung von Artikel 66 Absatz 3 zweiter Satz (Schiesser) Bericht der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Ständerates vom 12. Mai 1997

#ST# 96.429

Parlamentarische Initiative Krankenversicherungsgesetz (KVG) Aufhebung von Artikel 66 Absatz 3 zweiter Satz (Schiesser) Bericht der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Ständerates

vom 12. Mai 1997

Sehr geehrter Herr Präsident, sehr geehrte Damen und Herren,

wir unterbreiten Ihnen nach Artikel 21iualcr Absatz 3 des Geschäftsverkehrsgesetzes (GVG) den vorliegenden Bericht und überweisen ihn gleichzeitig dem Bundesrat zur Stellungnahme. Die Kommission beantragt, ihrem beiliegenden Beschlussentwurf zuzustimmen.

12. Mai 1997 • Im Namen der Kommission Der Präsident: Fritz Schiesser

Bericht

l Ausgangslage Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) wurde auf den 1. Januar 1996 in Kraft gesetzt. Dieses Gesetz sieht an Stelle einer gleichma'ssigen Subventionierung der Krankenkassen Prämienverbilligungsbeiträge vor, die gezielt Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen zukommen sollen. Der Wegfall der Bundesbeiträge an die Krankenkassen hat zusammen mit anderen Faktoren zum starken Prämienanstieg im Jahre 1996 beigetragen, wodurch eine übermässige Belastung vieler Versicherter, insbesondere von Familien mit kleineren und mittleren Einkommen, entstanden ist. Auch hat sich gezeigt, dass das Prämienniveau in den Kantonen sehr unterschiedlich ist. Insbesondere besteht ein Gefalle zwischen den Kantonen der Zentral- und der Ostschweiz mit einem relativ niedrigen Prämienniveau und den Westschweizer Kantonen mit zum Teil sehr hohen Prämien. Um diese Unterschiede etwas auszugleichen, hat der Bundesrat am 17. Juni 1996 durch eine Verordnungsänderung den Verteilschlüssel für die Beiträge an die Kantone neu gefasst. Dabei hat er von seiner Kompetenz in Artikel 66 Absatz 3 KVG Gebrauch gemacht und für die Berechnung der Prämienverbilligungsbeiträge an die Kantone neben der Finanzkraft und der Wohnbevölkerung auch das durchschnittliche Prämienniveau herangezogen. Nach dem geänderten Artikel 3 Absatz l- Buchstabe d der Verordnung vom 12. April 1995 über die Beiträge des Bundes zur Prämienverbilligung in der Krankenversicherung (SR 832.112.4) wird der Prämienindex mit 35 Prozent, die Finanzkraft der Kantone mit 65 Prozent gewichtet. Die Folge dieser Verordnungsänderung ist eine Umverteilung von rund 45 Millionen Franken von den Kantonen mit niedriger zu den Kantonen mit hoher Prämienbelastung (vgl. Tabelle im Anhang). 18 Kantone und Halbkantone erhalten weniger, acht Kantone mehr Beiträge, wobei Mindererträge zwischen 238 000 Franken für Basel-Landschaft und 10,2 Millionen Franken für den Kanton Aargau resultieren. In der Folge haben elf Kantone eine Standesinitiative eingereicht und die Aufhebung von Artikel 66 Absatz 3 zweiter Satz KVG verlangt (Thurgau, Graubünden, St. Gallen, Schaffhausen, Appenzell, Ausserrhoden, Appenzell Innerrhoden, Glarus, Nidwaiden, Schwyz, Aargau und Luzern), Zudem hat Ständerat Fritz Schiesser am 20. Juni 1996 eine parlamentarische Initiative eingereicht, die den

gleichen Wortlaut aufweist. Auf Antrag der vorberatenden Kommission hat der Ständerat am 29. April 1997 den elf Standesinitiativen und der parlamentarischen Initiative Schiesser Folge gegeben. Während die Standesinitiativen dem Nationalrat zur Vorprüfung überwiesen werden, wurde die parlamentarische Initiative Schiesser der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit (SGK) zur Ausarbeitung einer Vorlage zugewiesen. Die SGK verabschiedete den beigelegten Beschlussesentwurf am 12.Mai 1997.

2 Erwägungen 21 Verlauf der Arbeiten in der Kommission und der Subkommission Die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit hat sich erstmals am 21. Oktober 1996 mit der parlamentarischen Initiative Schiesser und gleichzeitig mit den bis dahin eingereichten Standesinitiativen zu Artikel 66 Absatz 3 KVG

befasst, wobei sie zwei Vertreter der Kantone anhörte. Zur vertieften Prüfung der Frage setzte sie eine Subkommission ein, der die Ständeräte Schiesser, Cottier, Gentil, Rochat sowie Ständerätin Saudan angehörten. Die Subkommission hat sich zwischen dem 14. Januar und dem 17. März 1997 an fünf Sitzungen mit den Initiativen zu Artikel 66 KVG auseinandergesetzt. Sie erarbeitete den vorliegenden Entwurf, dem die Kommission an ihrer Sitzung'vom 24. März 1997 bzw. 12. Mai 1997-oppositionslos zustimmte.

22 Begründung der Initiativen 221 Zustandekommen von Artikel 66 Absatz 3 zweiter Satz KVG In ihren Begründungen führen die Kantone zunächst aus, dass der zweite Satz von Artikel 66 Absatz 3 KVG schon in der parlamentarischen Beratung äusserst umstritten gewesen war. Er wurde zuerst in verpflichtender Form vorgeschlagen, was auf den geschlossenen Widerstand der Kantone stiess. In der Folge einigte man sich im Sinne eines Kompromisses auf die Kann-Formulierung. Dabei wurde stets betont, dass der Bundesrat nur zurückhaltend von seiner Kompetenz Gebrauch machen werde. Schon der erste Entwurf des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) zur Verordnung über die Beiträge des Bundes zur Prämienverbilligung in der Krankenversicherung enthielt aber als Masszahl im Verteilschlüssel auch die durchschnittliche kantonale Prämienhöhe. Wiederum stellte sich die Mehrzahl der Kantone entschieden dagegen, und der Bundesrat nahm in der definitiven Verordnung vom 12. April 1995 diesen Faktor picht mehr auf. Die Verordnung ohne den Einbezug der Prämienhöhe bildete mit dem entsprechenden Zahlenmaterial die Grundlage für die Prämienverbilligungsordnungen der Kantone. Auch als am 29. April 1996, knapp vier Monate nach Inkrafttreten des KVG, das Thema in einem erneuten Vernehmlassungsverfahren bei den Kantonsregierungen wieder aufgegriffen wurde, stellten sich die Mehrheit der Kantone sowie die Sanitätsdirektoren- und die Finahzdirektorenkonferenz gegen eine Berücksichtigung der kantonalen Durchschnittsprämien.

222 Falsche Signalwirkung Die Befürworter der Initiativen halten fest, dass durch die Berücksichtigung des Prämienniveaus in den einzelnen Kantonen der Anreiz für eine kosteneindämmende Gesundheitspolitik geschwächt werde. Mit der Berücksichtigung der Prämienhöhe würden gerade die Kantone benachteiligt, welche eine sparsame Gesundheitspolitik betrieben, andererseits diejenigen belohnt, die sich kostspielige Strukturen leisteten. Es ging den Befürwortern nicht in erster Linie um die 45 Millionen Franken im Jahr, die umverteilt werden; diese fallen im Vergleich zu den 1,83 Milliarden Franken, die die Beiträge des Bundes für das Jahr 1996 maximal ausmachen, nicht allzu stark ins Gewicht. Im Zentrum stand die Befürchtung, dass in Zukunft noch stärker auf das Prämienniveau abgestellt werde und dass dieser Verteilschlüssel langfristig zu einer Verschiebung von Bundesmitteln von Kantonen mit günstigen Prämien zu solchen mit hohen Prämien führen könnte. Dies würde dem zentralen Anliegen nach Kosteneindämmung im Gesundheitswesen in fundamentaler Weise widersprechen.

223 Umverteilung zu Lasten von finanzschwächeren Kantonen Es wurde auch darauf hingewiesen, dass die Prämienvergleiche einen wesentlichen Unterschied ausser acht lassen, nämlich das Einkommen pro Kopf der Bevölkerung. Dieses liegt bei den meistprofitierenden Kantonen in aller Regel massiv über dem der Ostschweiz und der Zentralschweiz. Wenn Kantone wie Zürich, Basel- Stadt oder Genf begünstigt, während Kantone wie die beiden Appenzell, St. Gallen, Graubünden, Uri oder der Thurgau benachteiligt werden, bedeutet dies eine Umverteilung von Bundesgeldern von finanzschwächeren Kantonen zu finanzstärkeren Kantonen. Es ist zwar zuzugestehen, dass in gewissen Kantonen das Prämienniveau so hoch ist, dass die bisherige Verbilligung mit öffentlichen Geldern für Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen als ungenügend erscheint. In diesen Fällen wäre es jedoch Sache der betreffenden Kantone, ihre Prämienverbilligungen grosszügiger zu gestalten. Sie sind dabei vom Bundesrecht her an keine obere Limite gebunden. Es kann nicht angehen, die kostspielige Gesundheitspolitik eines Kantons über die Neuverteilung der Bundesbeiträge zu Lasten der Minderbemittelten eines anderen Kantons zu finanzieren. Überdies stellt die Prämienverbilligung nur ein Mittel der Sozialpolitik unter vielen dar.

224 Schwierige Vergleichslage Die Befürworter der Initiativen hielten dafür, dass die Prämienhöhe ein Abbild der kantonalen Gesundheitspolitik sowie der Ausgaben für die Dienstleistungen, die sich die Bevölkerung eines Kantons für die Krankenpflege leistet, sei. Verschiedenste Faktoren wie eine hohe Ärztedichte, hohe Ärzteeinkommen, die Zahl der Spitalbetten, die Anzahl und Besoldung des Personals von Spital- und Pflegeeinrichtungen, der durchschnittliche Medikamentenverbrauch oder das Angebot an teuren medizinischen Apparaten beeinflussen das Prämienniveau. Die Ärztedichte z.B. wird in der Innerschweiz mit 12,2 Ärzten und in der Westschweiz mit 24,7 Ärzten pro 10000 Einwohnern angegeben. Es ist jedoch fraglich, wie weit die durchschnittliche Prämienhöhe eines Kantons die Kosten seines Gesundheitswesens tatsächlich widerspiegelt. Die unterschiedliche Direktfinanzierung der Spitäler durch die Kantone sowie die kantonal unterschiedliche Ausgestaltung der Sozialsysteme erschweren bisher einen Vergleich. Erst mit der Umsetzung des KVG darf auf eine vermehrte Kostentransparenz gehofft werden, die es erlauben wird, aussagekräftige Vergleiche über das Kostenbewusstsein im Gesundheitswesen anzustellen.

23 Erläuterungen zum Entwurf Die Kommission konnte sich zahlreichen Argumenten der Vertreter der Initiativen nicht verschliessen. Andererseits wollte sie die heute geltende Ordnung nicht kurzfristig in Frage stellen. Der Entwurf der Kommission stellt einen Kompromiss dar. Nach der Streichung von Artikel 66 Absatz 3 zweiter Satz KVG wird der Bundesrat in Zukunft die durchschnittlichen Prämien der obligatorischen Krankenpflege- Versicherung in den einzelnen Kantonen nicht mehr in den Verteilschlüssel einbeziehen können. Artikel 106 Absatz 3 (neu) räumt ihm aber eine Frist von sechs Jahren ab Inkrafttreten des Gesetzes ein, in der er das Prämienniveau der Kantone noch berücksichtigen kann. So erhalten die Kantone bis zum I.Januar 2002 Zeit, ihre Gesundheitspolitik den neuen Gegebenheiten anzupassen. Die Kommission hat

bei dieser Frist nicht auf den Vierjahresrahmen für die Festsetzung der Bundesbeiträge gemäss Artikel 66 Absatz 2 abgestellt, da der Verteilschlüssel nicht an die Höhe der Beiträge gebunden ist und eine Übergangsfrist von vier Jahren als zu knapp erscheint. Da man davon ausgehen kann, dass sich in den nächsten Jahren nicht nur die kostensteigernden, sondern auch die kostenhemmenden Wirkungen des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung entfalten werden, erscheint diese Lösung als ein tragfähiger Kompromiss, der auch der schwierigen Lage der Kantone mit hohem Prämienniveau Rechnung trägt.

3 Finanzielle und personelle Auswirkungen Die vorgeschlagene Änderung der Bestimmung über den Verteilschlüssel der Bundesbeiträge wird für den Bund keine Mehrausgaben zur Folge haben. Auch personelle Konsequenzen sind nicht zu erwarten.

4 Verfassungsmässigkeit Der Bundesbeschluss stützt sich auf die Artikel 34bis der Bundesverfassung, der dem Bund eine umfassende Kompetenz zur Einrichtung der Krankenversicherung gibt. Dazu zählen auch Vorschriften über die Zuteilung von Bundesbeiträgen zur Prämien verbilligung.

Anhang

Differenzbeträge aufgrund des Vergleiches des Verteilschlüssels unter Berücksichtigung des Prämienindexes bei 35Prozent der Bundesbeitrage und ohne Berücksichtigung des Pramienindexes

Kan- Mittlere Fi- Index Bundes- Kantons- Bundes- • Bundes- Bundes-- Bundes- Kantons- Bundes- - Diff. Diff. Diff. tone Wohn- nanz- Prä- beitrag beitrag und bei nag beitrag beitrag beitrag und zwischen zwischen zwischen bevölke- kraft- mien gemäss Kan ions- gem ass gemäss gesamt Kantons- Bundes- Kantons- Gesamtrung index 96 Finanz- beitrag Finanz- Prämien- beitrag beiträgen beitrag beitrag mil kraft insgesamt kraft index insgesamt mil Prämien- mil Prämien- Prämienindex und index und index und Bundes bei- Kantonsbei- Gesamtbeiträgen ohne trag ohne trag ohne Prämien- Prämien- Prämienindex index. index 1) 2) 3) A C E B D F B-A D-C. F-E

Ohne Berücksichtigung des Mil Beriicksichtigung des Prämienindexes Prämienindexes ZH 157 1181300 113 253993783 201947157 455940940 143041000 117095000 260136000 198915000 459051000 6 142217 -3032157 3110060 BE 951700 64 108 297501894 69821387 367323282 204947000 90918000 295865000 70546000 366411000 -1636894 724613 -912282 LU 337300 77 92 100066154 30119979 130186133 67020000 28347000 95367000 30619000 125986000 -4699154 499021 -4200 133 UR 35200 49 87 11688165 1897818 13585982 8318000 2832000 11150000 1872000 13022000 -538165 -25818 -563982 SZ 119400 85 87 34300022 11784248 46084270 22578000 9606000 32184000 11985000 44169000 -2116022 200752 -1915270 OW 31000 40 86 10673178 1291750 11964928 7745000 2472000 10217000 1229000 11446000 -456 178 -62750 -518928 NW 35000 106 82 9239714 4269076 13508789 5811000 2690000 8501000 4320000 12821000 -738714 50924 -687789 GL 39100 71 80 11883195 3208053 15091248 8063000 2949000 11012000 3255000 14267000 -871 195 46947 -824248 ZG 89800 228 88 14509740 20149954 34659694 7006000 7289000 14295000 18989000 33284000 . -214740 -1 160954 -1375694 FR 223300 58 112 71509541 14676536 86186076 49907000 21974000 71881000 14733000 86614000 371459 56464 427924 SO 235700 79 100 69364179 21607868 90972047 46256000 21163000 67419000 21973000 89392000 -1 945 179 365 132 -1580047 BS 200800 148 121 44766691 32735164 77501855 25708000 21058000 46766000 32419000 79 185000 1999309 -316164 1683145 BL 249400 120 108 62232970 34026804 96259773 37973000 23826000 61799000 34222000 96021000 -433970 195196 -238773 SH 73500 98 93 20038196 8330262 28368458 12824000 6230000 19054000 8453000 27507000 -984196 122738 -861458 AR 54000 61 73 17085442 3756690 20842132 11847000 3801000 15648000 3785000 19433000 -1437442 28310 -1409132 AI 14400 38 72 4997925 559977 5557902 3643000 1003000 4646000 526000 5172000 -351925 -33977 -385902 SG 439700 89 85 124295709 45413282 169708991 81111000 34741000 115852000 46170000 162022000 -8443709 756718 -7686991 GR 187800 69 83 57537005 14947299 72484304 39210000 14569000 53779000 15154000 68933000 -3758005 206701 -3551304 AG 520100 99 82 141224656 59515954 200740610 90183000 39973000 130156000 60372000 190528000-11068656 856046 -10212610 TG 219100 91 80 61439383 23125638 84565022 39920000 16525000 56445000 23504000 79949000 -4994383 378362 -4616022

TI 297300 77 124 88199430 26548087 114747517 59072000 31818000 90890000 26988000 117878000 2690570 439913 3 130483 VD 610600 94 151 169168100 66502380 235670480 109204000 77191000 186395000 67549000 253944000 17226900 1046620 18273520 VS 266500 33 107 94376197 8483585 102859782 69532000 25268000 94800000 7613000 102413000 423803 -870585 -446782 NE 164900 53 111 53880786 9764911 63645696 38013000 16109000 54122000 9721000 63843000 241214 -43911 197304 GE 392500 136 162 91833712 59657712 151491424 54125000 52720000 '10684500 59493000 166338000 15011288 -164712 14846576 JU 67500 30 116 24194232 1858434 26052665 17941000 6836000 24777000 1598000 26375000 582768 -260434 322335 Total 7036900 100 100 1 940000000 776000000 2716000000 1261000000 679000000 1940000000776000000 2716000000 44689529 0 0

11 1 3 Mittlere Wohnbevölkerung des Jahres 1994 ) Finanzkraft der Kantone fur die Jahre 1996 und 1997 ) Prämienindex 1996

Bundesgesetz Entwurf, über die Krankenversicherung (KVG) Änderung vom

Die Bundesversammlung der Schweizerischen Eidgenossenschaft, . nach Einsicht in den Bericht der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Ständerats vom 12. Mai 1997 !> und in die Stellungnahme des Bundesrates vom ...2), beschliesst:

I Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung 3> wird wie folgt geändert:

Art. 66 Abs. 3 zweiter Satz Aufgehoben

Art. 106 Abs. 3 (neu) Für die ersten sechs Jahre nach Inkrafttreten des Gesetzes kann der Bundesrat bei der Festsetzung der Kantonsanteile nach Artikel 66 Absatz 3 auch die durchschnittlichen Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in den einzelnen Kantonen berücksichtigen.

II Dieses Gesetz untersteht dem fakultativen Referendum. Der Bundesrat bestimmt das Inkrafttreten.

55 Bundcsblalt 149. Jahrgang. Bd. III 1345

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Jahr 1997 Année Anno

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Heft 30 Cahier Numero

Geschäftsnummer 96.429 Numéro d'affaire Numero dell'oggetto

Datum 05.08.1997 Date Data

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