Reanimationsentscheidungen (2008, aktualisiert 2013)

MEDIZIN- ETHISCHE Reanimations-

RICHTentscheidungen

LINIEN

Herausgeberin Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) Haus der Akademien Laupenstrasse 7, CH-3001 Bern T +41 (0)31 306 92 70 mail@samw.ch www.samw.ch

Gestaltung Howald Fosco Biberstein, Basel

Druck Gremper AG, Basel

Auflage 1.-4. Auflage 8700

5 Auflage 700 (Dezember 2017)

Alle medizin-ethischen Richtlinien der SAMW sind auf der Webseite unter www.samw.ch/richtlinien in D/F/E/I verfügbar.

Medizin-ethische Richtlinien und Empfehlungen

Reanimationsentscheidungen

Vom Senat der SAMW am 27. November 2008 genehmigt. Die deutsche Fassung ist die Stammversion.

Per 1. Januar 2013 erfolgte eine Anpassung an das Erwachsenenschutzrecht.

Diese Richtlinien sind Teil der Standesordnung der FMH.

Der Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner SBK empfiehlt seinen Mitgliedern und allen Pflegenden, diese Richtlinien zu achten und anzuwenden.

I. PRÄAMBEL5

II. RICHTLINIEN7

1 Geltungsbereich 7

2 Reanimationsentscheid 8

2.1 Ethische Überlegungen8

2.2 Medizinische Einschätzung8

2.3 Recht auf Selbstbestimmung9

2.4 Gespräch über Reanimation 10

2.5 Entscheidfindung 14

2.6 Dokumentation14

2.7 Überprüfung 15

2.8 Konfliktsituationen15

3 Vorgehen in der Situation eines Herzkreislaufstillstandes 16

3.1 Rechtliche Rahmenbedingungen16

3.2 Prognostische Faktoren17

3.3 Abbruch der Reanimationsmassnahmen18

3.4 Umgang mit Angehörigen19

3.5 Nachbesprechung im Team19

III. EMPFEHLUNGEN20

1 An die Verantwortlichen für die medizinische und

pflegerische Aus-, Weiter- und Fortbildung20 2. An die Institutionen des Gesundheitswesens (Rettungsdienste, Notfallstationen, Akutspitäler, Alters- und Pflegeheime usw.)20

3 An politische Instanzen und Kostenträger20

IV. ANHANG21

1 Reanimationsresultate bei Erwachsenen21

1.1 Grundsätzliches21

1.2 Resultate21

1.3 Kommentar23

2 Reanimationsresultate bei Kindern24

2.1 Grundsätzliches24

2.2 Resultate25

3 Quellennachweis zum Anhang26

Hinweise zur Ausarbeitung dieser Richtlinien28

I. PRÄAMBEL

In der Schweiz sterben etwa 60 000 Menschen pro Jahr. Der grösste Teil dieser Todesfälle ist auf einen Herzkreislaufstillstand in Folge einer vorbestehenden, schweren, zum Tode führenden Krankheit zurückzuführen. Bei einer statistisch nicht exakt erfassten, ca. zehnmal kleineren Anzahl von Personen kommt es dagegen ganz plötzlich, ohne vorausgehende alarmierende Krankheitszeichen und nicht selten ausserhalb eines Spitals, zu einem akuten Herzkreislaufstillstand. Dank moderner Reanimationsmassnahmen können einige (in der Schweiz sind dies zur Zeit weniger als 10%) dieser Patienten1 gerettet werden. Dabei sind die sofortige Verfügbarkeit und die Qualität der möglichst rasch eingeleiteten Reanimationsmassnahmen entscheidend für das Resultat.

Theoretisch kann in jeder Situation eines Herzkreislaufstillstands versucht werden, die betroffene Person zu reanimieren. Es stellen sich jedoch unausweichlich ganz grundsätzliche Fragen: die Frage nach den individuellen Erfolgschancen, jene nach der individuellen Zweckmässigkeit des Reanimationsversuches und die Frage, ob ein Reanimationsversuch in der gegebenen Situation auch wirklich dem Willen des betroffenen Patienten entspricht.

Es hängt von der Ausgangssituation und den Begleitumständen ab, ob eine Person erfolgreich reanimiert werden kann oder nicht. Diese Faktoren können weder im Voraus noch in der Akutsituation verlässlich abgeschätzt werden. In der Öffentlichkeit werden die Begleitumstände einer Reanimation und deren Resultate oft verzerrt und allzu optimistisch dargestellt. So hat der gesellschaftliche Erwartungsdruck angesichts der medizinischen Möglichkeiten dazu geführt, dass sich Ärzte und weitere Fachpersonen, insbesondere auch professionelle Nothelfer, zunehmend verpflichtet fühlen, bei jedem Patienten mit Herzkreislaufstillstand unverzüglich Reanimationsmassnahmen einzuleiten. Reanimationsmassnahmen sind aber nicht in jedem Fall medizinisch indiziert und sie sind nicht von jedem Patienten gewollt.

Reanimationsentscheidungen sind oft für alle Beteiligten mit einer grossen emotionalen Belastung verbunden. Insbesondere kann für Ärzte und weitere Fachpersonen ein Dilemma entstehen zwischen der Pflicht zur Lebensrettung, der Pflicht, nicht zu schaden und der Respektierung des Patientenwillens.

1 Die entsprechenden Texte betreffen immer beide Geschlechter der genannten Personengruppen.

Weil beim Eintritt eines Herzkreislaufstillstands keine Zeit für eine Güterabwägung bleibt, sollte das Gespräch über allfällige Reanimationsmassnahmen frühzeitig geführt werden. Die Festlegung des Vorgehens im Voraus ermöglicht den Einbezug des Patienten in die Entscheidungsfindung. Der Reanimationsentscheid muss transparent und nachvollziehbar sein. Er muss die Würde des Patienten, das Recht auf Leben und das Recht auf Selbstbestimmung respektieren, und er darf nicht von fremdbestimmten Wertvorstellungen oder ökonomischen Überlegungen beeinflusst sein.

In den vorliegenden Richtlinien geht es vor allem um die prospektive Entscheidung über Reanimationsmassnahmen im Hinblick auf einen allfälligen Herzkreislaufstillstand. Die Richtlinien unterstützen den Prozess der Entscheidungsfindung und geben Hilfestellung für das Gespräch über Reanimationsversuche. Sie enthalten zusätzlich auch Handlungsanleitungen für die Entscheidungsfindung in der Situation eines Herzkreislaufstillstands.

II. RICHTLINIEN

1 Geltungsbereich

Die vorliegenden Richtlinien wenden sich primär an Ärzte 2 und Fachpersonen, insbesondere an Pflegende und professionelle Nothelfer innerhalb und ausserhalb von Institutionen des Gesundheitswesens. Sie befassen sich zunächst mit dem Entscheid über den Einsatz oder das Unterlassen von Massnahmen zur kardiopulmonalen Reanimation 3 bei einem Atem- oder Herzkreislaufstillstand 4 bei Erwachsenen und Kindern. Sie beschreiben primär den Prozess, der zur Entscheidung führt, ob bei Eintritt eines Herzkreislaufstillstands Reanimationsmassnahmen eingeleitet werden oder nicht. Diese Ausführungen gelten insbesondere für Institutionen. Sie sind sinngemäss auf die Hausarztpraxis übertragbar. Des Weiteren enthalten die Richtlinien Anleitungen zum Vorgehen in der Akutsituation eines unerwarteten Herzkreislaufstillstands innerhalb oder ausserhalb einer Institution.

Der Entscheid, Reanimationsversuche in gegebener Situation zu unterlassen («DNAR 5-Entscheid» oder «Rea-Nein»), darf keinen Einfluss auf die medizinische Behandlung und Betreuung des Patienten ausserhalb eines akuten Herzkreislaufstillstands haben. Dies gilt auch für Massnahmen, die einen Herzkreislaufstillstand verhindern sollen. Entscheidungen über Diagnostik und Behandlungen, welche nicht in einem direkten Zusammenhang mit einem akuten Herzkreislaufstillstand stehen, wie z.B. intensivmedizinische und palliative Massnahmen 6 fallen deshalb nicht in den Geltungsbereich der vorliegenden Richtlinien.

Reanimationsbemühungen bei Neugeborenen stellen eine spezifische Thematik dar und werden in den vorliegenden Richtlinien nicht behandelt.7

2 Mit Aufnahme in die Standesordnung der FMH werden die Richtlinien für FMH-Mitglieder verbindliches Standesrecht. 3 Nachfolgend wird vereinfachend von «Reanimation» gesprochen. 4 In der Folge als Herzkreislaufstillstand bezeichnet. Ein Herzkreislaufstillstand ist gekennzeichnet durch fehlende mechanische Herzaktivität, welche klinisch anhand von Bewusstlosigkeit, fehlender Atmung oder Schnappatmung und fehlendem Puls diagnostiziert wird. 5 Anstatt von DNAR «Do Not Attempt Resuscitation» kann auch von «Allow Death by Spontaneous Circulatory Arrest» gesprochen werden. 6 Vgl. «Grenzfragen der Intensivmedizin», «Palliative Care» sowie «Betreuung von Patientinnen und Patienten am Lebensende», medizin-ethische Richtlinien und Empfehlungen der SAMW. 7 Diesbezüglich bestehen bereits Richtlinien, vgl. die Empfehlungen «Perinatale Betreuung an der Grenze der Lebensfähigkeit zwischen 22 und 26 vollendeten Schwangerschaftswochen». Schweiz Ärztezeitung. 2012; 93(4): 97 – 100. Vgl. auch «Die Betreuung und Reanimation des Neugeborenen». Paediatrica. 2007; 18: 36 – 45.

2 Reanimationsentscheid

2.1 Ethische Überlegungen

Reanimationsentscheidungen haben ihre ethische Grundlage in drei medizinethischen Prinzipien, die in einer konkreten Entscheidungssituation miteinander in Konflikt geraten können, nämlich den Prinzipien der Fürsorge und des Nichtschadens sowie der Pflicht zur Respektierung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten. Das Prinzip der Fürsorge verpflichtet dazu, das Leben des Patienten nach Möglichkeit zu erhalten und ist Grundlage für das Einleiten von Reanimationsbemühungen in Notfallsituationen ohne Vorkenntnisse. Die Verpflichtung nicht zu schaden ist die Grundlage für das Unterlassen von Reanimationsbemühungen, wenn diese den Patienten unnötig belasten würden. Die Pflicht zur Respektierung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten erfordert schliesslich, Reanimationsversuche zu unterlassen, wenn dies dem Willen des Patienten entspricht. Der Reanimationsentscheid erfordert eine sorgfältige Abwägung, welche den obgenannten Prinzipien Rechnung trägt.

2.2 Medizinische Einschätzung

Die wichtigsten medizinischen Kriterien für die Entscheidung, ob Reanimationsmassnahmen indiziert sind oder nicht, sind die unmittelbaren und die längerfristigen Überlebenschancen sowie der zu erwartende Gesundheitszustand des Patienten nach einer allfälligen Reanimation (vgl. Anhang). Entscheidend ist die Ausgangssituation. Es ist von Bedeutung, ob ein Herzkreislaufstillstand als natürliches Ereignis am Lebensende als Folge einer schweren Krankheit oder überraschend bei einem bis anhin «Gesunden» auftritt.

Besteht eine Chance, dass ein Patient ohne schwerwiegende neurologische Folgeschäden des Herzkreislaufstillstands weiterleben kann, ist ein Reanimationsversuch aus medizinischer Sicht indiziert. Bei Patienten am Lebensende 8 sind Reanimationsbemühungen hingegen nicht sinnvoll. Schwieriger ist die Beurteilung bei Patienten mit einer unheilbaren, progressiv verlaufenden Krankheit, die sich über Monate oder Jahre erstrecken kann. In solchen Situationen ist der Wille, resp. der mutmassliche Wille des Patienten ausschlaggebend für die zu treffende Entscheidung.

8 Damit sind Kranke gemeint, bei welchen der Arzt aufgrund klinischer Anzeichen zur Überzeugung gekommen ist, dass ein Prozess begonnen hat, der erfahrungsgemäss innerhalb von Tagen oder wenigen Wochen zum Tod führt. Vgl. «Betreuung von Patientinnen und Patienten am Lebensende». Medizin-ethische Richtlinien der SAMW.

2.3 Recht auf Selbstbestimmung

Das Selbstbestimmungsrecht beinhaltet, dass jede urteilsfähige Person das Recht hat, sich für oder gegen Reanimationsversuche auszusprechen. Dies schliesst ein, dass eine Person Reanimationsbemühungen ablehnen kann, auch wenn diese aufgrund der medizinischen Einschätzung indiziert wären. Der Wille des Patienten muss in diesem Fall respektiert werden. Das Selbstbestimmungsrecht stösst aber an eine Grenze, wenn die betroffene Person das «Unmögliche» einfordert, d.h. Behandlungen, die chancenlos und damit aus medizinischer Sicht nicht indiziert sind.

Urteilsfähigkeit Die Urteilsfähigkeit ist eine entscheidende Voraussetzung für die Verbindlichkeit einer Willensäusserung. Sie muss im Gesamtkontext in der konkreten Situation und im Hinblick auf die zu treffende Entscheidung beurteilt werden. Urteilsfähigkeit im Hinblick auf Reanimationsmassnahmen bedeutet, dass die Person in der Lage ist, die Tragweite einer Entscheidung über Reanimationsmassnahmen abzuschätzen und dass sie ohne äusseren Druck einen Willen bilden und diesen auch äussern kann. Bei Erwachsenen und Jugendlichen wird Urteilsfähigkeit grundsätzlich vermutet. Bestehen im Einzelfall ernsthafte Zweifel an der Urteilsfähigkeit eines Patienten, ist eine vertiefte fachärztliche Abklärung, eventuell unter Beizug von dem Patienten nahe Stehenden oder Dritten, zu empfehlen. Ein Widerspruch zwischen aktuellen und früheren Willensäusserungen eines Patienten berechtigt allein noch nicht zur Annahme fehlender Urteilsfähigkeit.

Urteilsunfähige Patienten Ist eine Person nicht mehr urteilsfähig, gilt der in einer allfälligen Patientenverfügung 9 zu dieser Situation geäusserte Patientenwille. Der Arzt muss die Patientenverfügung beachten, sofern diese nicht gegen gesetzliche Vorschriften verstösst bzw. keine begründeten Zweifel bestehen, dass sie nicht auf freiem Willen beruht oder nicht dem mutmasslichen Willen des Patienten entspricht.

9 Vgl. «Patientenverfügungen». Medizin-ethische Richtlinien und Empfehlungen der SAMW.

Fehlt eine schriftliche Patientenverfügung oder ist sie ungültig, so entscheidet die vertretungsberechtigte Person 10, ausser es liege eine Notfallsituation vor. Die vertretungsberechtigte Person bzw. der Arzt müssen bei ihrer Entscheidungsfindung den mutmasslichen Willen des Patienten berücksichtigen. Um diesen zu eruieren, sind – soweit es die zeitlichen Umstände erlauben – Bezugspersonen des Patienten (Angehörige, Hausarzt u.a.) einzubeziehen. Wichtige Hinweise geben frühere Willensäusserungen des Patienten, seine Vorstellungen von Sterben und Tod und seine Akzeptanz von eingeschränkter Lebensqualität. Von Bedeutung ist, wie der Patient selber entscheiden würde, wenn er dazu in der Lage wäre (individuell-mutmasslicher Wille). Bei Patienten, die nie urteilsfähig waren und in Situationen, in welchen der mutmassliche Wille des Patienten nicht eruiert werden kann, ist vom wohlverstandenen Interesse des Patienten auszugehen.

2.4 Gespräch über Reanimation11

Erwachsene Im Gespräch mit dem Patienten über seine Krankheit, deren Prognose sowie über seine Erwartungen in Bezug auf die Behandlung und Betreuung sollen nach Möglichkeit auch Herzkreislaufstillstand und ein allfälliger Reanimationsversuch thematisiert werden. Da dies Ängste auslösen kann, sollte sorgfältig abgeklärt werden, inwieweit sich die betreffende Person mit dem Thema auseinandersetzen möchte.

Aus praktischen Gründen kann jedoch nicht mit allen Patienten über Herzkreislaufstillstand und Reanimation gesprochen werden. Bei vielen Patienten ist dies auch nicht sinnvoll.

Spitalpatienten sind in der allgemeinen Informationsbroschüre, die das Spital abgibt, darüber zu informieren, dass bei einem unerwarteten Herzkreislaufstillstand grundsätzlich Reanimationsmassnahmen eingeleitet werden, es sei denn es wurde vorher etwas anderes vereinbart. Sie müssen zudem darüber informiert werden, dass sie mit dem zuständigen Arzt das Gespräch suchen sollen, falls sie damit nicht einverstanden sind.

10 Bei medizinischen Massnahmen sind die folgenden Personen der Reihe nach berechtigt, die urteilsunfähige Person zu vertreten: 1. Personen, die in einer Patientenverfügung oder in einem Vorsorgeauftrag bezeichnet wurden; 2. der Beistand mit einem Vertretungsrecht bei medizinischen Massnahmen; 3. wer als Ehegatte, eingetragener Partner einen gemeinsamen Haushalt führt oder der urteilsunfähigen Person regelmässig persönlich Beistand leistet; 4. die Person, die mit der urteilsunfähigen Person einen gemeinsamen Haushalt führt und ihr regelmässig persönlich Beistand leistet; 5. die Nachkommen; 6. die Eltern oder 7. die Geschwister, wenn sie der urteilsunfähigen Person regelmässig und persönlich Beistand leisten ( Art. 378 ZGB). Bei Patienten, die im Rahmen einer Fürsorgerischen Unterbringung medizinisch behandelt werden, ist Art. 434 ZGB zu beachten. 11 Vgl. auch den Beitrag von Ghelli R, Gerber AU. Wiederbelebung – ja oder nein: Was sagt der Patient dazu. Schweiz. Ärztezeitung. 2008; 89(39): 1667–1669.

In Situationen, in welchen Reanimationsversuche medizinisch nicht indiziert wären (vgl. Kap. 2.2.), muss der zuständige Arzt 12 das Gespräch mit dem Patienten suchen.13 Dieses soll mit der notwendigen Sorgfalt und Empathie geführt werden. Im Vordergrund sollte nicht die Frage allfälliger Reanimationsbemühungen stehen, sondern die Möglichkeiten und Grenzen der medizinischen Behandlung und die Erwartungen und Wünsche des Patienten.

Das Gespräch über Reanimationsmassnahmen ist anspruchsvoll. Der Arzt muss den Patienten über die medizinische Einschätzung (vgl. Kap. 2.2.) informieren. Dazu gehört auch eine möglichst objektive und realistische Information über die Behandlungsmöglichkeiten und -grenzen, die Prognose und das Schaden- und Nutzenpotenzial allfälliger Reanimationsmassnahmen. Ängste des Patienten und seiner Angehörigen sind ernst zu nehmen. Es muss insbesondere auch klargestellt werden, dass ein DNAR-Entscheid andere Behandlungsentscheide nicht beeinflusst.

Kinder und Jugendliche Bei den meisten Kindern und Jugendlichen ist anlässlich einer Hospitalisation kein Gespräch über Reanimation notwendig, da das Risiko für das Eintreten eines Herzkreislaufstillstands sehr gering ist und meist keine Grunderkrankungen vorliegen, die Reanimationsversuche als medizinisch nicht indiziert erscheinen lassen. Das Gespräch muss aber dann gesucht werden, wenn absehbar ist, dass Reanimationsmassnahmen erfolglos wären oder für den Patienten der potenzielle Schaden einer Reanimation den Nutzen überwiegen würde.

Ältere Kinder und Jugendliche müssen in angemessener Weise in Gespräche über medizinische Massnahmen einbezogen werden und haben ein Recht auf Berücksichtigung ihres Willens. Dies gilt auch für den Reanimationsentscheid. Für die Beurteilung, in welchem Ausmass neben den Eltern auch die betroffenen Kinder und Jugendlichen an solchen Gesprächen beteiligt werden, soll neben der Entwicklungsstufe auch die individuelle Belastbarkeit berücksichtigt werden.

In den meisten Fällen kann ein Konsens erreicht werden; oftmals sind dazu aber mehrere Gespräche notwendig. Kann auch mit professioneller Unterstützung keine Einigung erzielt werden, soll die zuständige Aufsichtsbehörde einbezogen werden.

12 Welches der «zuständige Arzt» ist, muss institutionsintern definiert werden. 13 Vgl. auch den Abschnitt «Patienten am Lebensende» am Ende des Kapitels 2.4.

Patienten unter Herzkreislaufüberwachung Bei Patienten mit einem kardialen Problem, die unter enger Herzkreislaufüberwachung, beispielsweise im Rahmen einer Operation, im Herzkatheterlabor oder auf der kardiologisch oder kardiochirurgischen Intensivstation stehen, ist die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Reanimation mit ca. 70% überdurchschnittlich hoch. Im Gegensatz dazu sind Reanimationsmassnahmen bei Patienten, bei welchen das primäre Problem nicht kardialer Natur ist, häufig erfolglos, da dort der Kreislaufstillstand in der Regel als Endpunkt schwerwiegender systemischer Ereignisse auftritt (vgl. Anhang).

Liegt bei einem Patienten, der sich einer diagnostischen oder therapeutischen Intervention unterziehen möchte, ein DNAR-Entscheid vor, so muss dieser im Rahmen der Aufklärung zum betreffenden Eingriff vor der Intervention thematisiert und das Risiko eines Herzkreislaufstillstands vorbesprochen werden. Der Patient soll über die besseren Erfolgsaussichten in der spezifischen Situation informiert werden. Lehnt er Reanimationsbemühungen dennoch ab, muss sein Wille respektiert werden. Es kann dann zur Situation kommen, dass der Patient im «monitorisierten Herzkreislaufstillstand» stirbt. Es ist deshalb wichtig, dass nicht nur der Wille des Patienten und der begründete DNAR-Entscheid, sondern auch der

3 An politische Instanzen und Kostenträger

– Sicherstellung einer Wahlmöglichkeit für ein Alters- oder Pflegeheim mit einem Reanimationsangebot.

IV. ANHANG

1 Reanimationsresultate bei Erwachsenen

1.1 Grundsätzliches

Gute Kenntnisse über die Möglichkeiten und Grenzen von Reanimationsmassnahmen stellen die medizinischen Grundlagen für die Erarbeitung und das Festlegen von Reanimationsentscheiden dar. Sowohl Laien als auch viele Fachpersonen wissen jedoch wenig über den tatsächlichen Erfolg von Reanimationsmassnahmen. Dies gilt ebenfalls für Faktoren, welche letztlich über Erfolg oder Misserfolg entscheiden. Die Kenntnisse der Erfolgskriterien in unterschiedlichen Situationen sind jedoch eine unabdingbare Voraussetzung für die differenzierte Entscheidungsfindung.

Grundsätzlich müssen bei der Analyse der Reanimationsresultate die Begleitumstände mitberücksichtigt werden, d.h. der Ort des Wiederbelebungsversuchs (ausserhalb oder innerhalb des Spitals oder gar auf einer Intensivstation), die Ursache des Kreislaufstillstands (kardial oder nicht kardial), der initial beobachtete Herzrhythmus (Kammertachykardie/Kammerflimmern, Asystolie oder anderes), ob der Kreislaufstillstand beobachtet wurde, das Intervall zwischen Eintritt des Herzkreislaufstillstandes und dem Beginn adäquater Reanimationsmassnahmen und ob die ersten Hilfspersonen über die Kenntnisse der Wiederbelebungsmassnahmen verfügen oder nicht.

Neben den Begleitumständen ist die Ursache des Herzkreislaufstillstandes in vielen Fällen entscheidend: Kreislaufstillstände aufgrund von Herzrhythmusstörungen haben eine etwas günstigere Prognose, während ein Kreislaufstillstand infolge hämorrhagischem Schock (z.B. nach Trauma) oder im Rahmen einer progredienten Allgemeinzustandsverschlechterung (z.B. konsumierendes Leiden, sequentielles multiples Organversagen auf der Intensivstation) in der Regel nicht erfolgreich behoben werden kann.

1.2 Resultate

Als Erfolg einer Reanimation wird in der Regel die Entlassung des Patienten aus dem Spital unter Angabe seiner neurologischen Funktionen bezeichnet. Der eigentliche Erfolg besteht im Überleben ohne relevante neurologische Folgeschäden des Herzkreislaufstillstands. Schwere Behinderung, Koma und vegetativer Zustand gelten als Misserfolg.

Wiederbelebungsversuche ausserhalb des Spitals Europäische Daten über Wiederbelebungsversuche und -erfolge ausserhalb des Spitals werden nach Utstein Style [1] erhoben und analysiert. Für das Jahr 2005 zeigen sie folgende Resultate (vgl. Tabelle): Zwischen 34 und 98% der Patienten mit Kreislaufstillstand (Mittel: 67%, CH 71%) wurden durch eine professionelle Notfallequipe reanimiert. Zwischen 48 und 92% der Patienten (Mittel 75%, CH 71%) hatten einen Kreislaufstillstand aufgrund kardialer Ursache, wobei der Kollaps in 46 bis 89% (Mittel 67%, CH 69%) von Laien beobachtet wurde. Der primär diagnostizierte Rhythmus war in 16 bis 57% (Mittel 34%, CH 41%) ein Kammerflimmern. Bei den Patienten, bei denen der Kreislaufstillstand beobachtet wurde, konnte durch Wiederbelebungsmassnahmen in 31 bis 65% (Mittel 38% CH 31%) ein spontaner Kreislauf wiederhergestellt werden, wobei 0 bis 23% der Patienten (Mittel 7,4%, CH 3,4%) das Spital verliessen. Nach einem Jahr waren lediglich 0 bis 16% (Mittel 5,1%, CH 0,3%) der Betroffenen noch am Leben. Über die neurologischen Beeinträchtigungen der Betroffenen liegen bei dieser Auswertung keine Daten vor [2].

Europa Schweiz Mittelwert und Mittelwert (%) 95% – CI (%) Reanimationsmassnahmen durch 67 (34 – 98) 71 professionelle Nothelfer Herzkreislaufstillstand kardialer Ursache 75 (48 – 92) 71 Beobachteter Kollaps 67 (46 – 89) 69 Resultate bei Patienten mit beobachtetem Kollaps und Reanimationsmassnahmen durch professionelles Nothelferteam Spontaner Kreislauf wiederhergestellt 38 (31 – 65) 31 Überleben bis Spitalaustritt 7,4 (0 – 23) 3,4 Überleben nach 1 Jahr 5,1 (0 – 16) 0,3

Wiederbelebungsversuche innerhalb des Spitals Im Durchschnitt sind Überlebensraten nach kardiopulmonaler Reanimation innerhalb des Spitals höher als ausserhalb. Aber auch innerhalb eines Spitals sind die zeitlichen und örtlichen Umstände von entscheidender Bedeutung sowohl für die 1-Monats Überlebensrate wie für ein intaktes neurologisches Überleben. So liegen die Spitalüberlebensraten insbesondere bei Reanimationen im Katheterlabor und auf Herzüberwachungsstationen vor allem bei Infarktpatienten mit Kammerflimmern ohne Linksherzinsuffizienz [3, 4] sowie in kardiochirurgischen Intensivstationen [5] bei über 70%. Andererseits haben Patienten, die wegen nicht-kardialer Ursache auf einer Intensivstation liegen, trotz Monitorisierung und unmittelbar einsetzender Reanimationsmassnahmen wenig Aussichten, einen Kreislaufstillstand unbeschadet zu überleben. Dies gilt inbesondere bei sich verschlechternden physiologischen Funktionen oder einem progredienten multiplen Organversagen (Überlebensraten zwischen 0 und 2%) [6 – 9].

Ebenso spielt der primäre Rhythmus eine zentrale Rolle. So zeigen die Daten des National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation der USA eine Wiederherstellung des Kreislaufs bei 44% der Betroffenen mit einer Spitalentlassungsrate von 34%, wenn der initiale Rhythmus ein Kammerflimmern, und bei 10%, wenn der initiale Rhythmus eine Asystolie oder pulslose elektrische Aktivität war [10].

1.3 Kommentar

Wir nehmen an, dass ausserhalb des Spitals pro Jahr und pro Tausend Personen schätzungsweise 0,5 – 1 akute Herzkreislaufstillstände kardialer Ursache auftreten. Davon überleben weltweit, so auch in der Schweiz, weniger als 5%. Exemplarische Rettungssysteme wie z.B. Seattle/USA erreichen bessere Überlebensraten. Der Unterschied zwischen der weltweit generell tiefen Überlebensrate und der maximal zu erreichenden widerspiegelt die Funktionstüchtigkeit der «Überlebenskette»25 sowie die Qualität der durchgeführten Reanimationsmassnahmen. Dasselbe gilt auch für die Resultate innerhalb des Spitals. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass sich Spitalpatienten (z.B. auch auf einer Intensivstation) bezüglich ihres Gesundheitszustandes von ambulanten wesentlich unterscheiden, was die Prognose häufig ungünstig beeinflusst.

Eine erfolgreiche Reanimation hat nicht nur das Überleben an sich, sondern viel mehr das neurologisch intakte und qualitativ gute Überleben zum Ziel. Neurologisch schlechte Resultate sind Folge des zerebralen Sauerstoffmangels. Dafür verantwortlich sind nicht nur die Komorbiditäten des Patienten, sondern vor allem auch zu spät und/oder insuffizient durchgeführte Reanimationsmassnahmen. Leider existieren dazu kaum Daten und die bestehenden wurden zudem meist nur

25 Die Überlebenskette umfasst die folgenden vier Glieder:

1. Rasches Erkennen eines Herzkreislaufstillstands; 2. Rascher Beginn der Reanimationsbemühungen; 3. Frühdefibrillation; 4. Einleitung rascher weiterführender Massnahmen («advanced life support»).

an kleinen Kollektiven erhoben. Häufig zeigen die Überlebenden eine gute neurologische Erholung. Nach primär erfolgreicher Reanimation (bezüglich Wiederherstellen des Herz-Kreislaufs) verbleibt jedoch noch eine relevante Anzahl von Personen mit mittleren bis schweren neurologischen Störungen.

Eine Verbesserung dieser Situation ist möglich. So müssen in der Schweiz die «Überlebenskette» sowie die Schulung und die Qualität der Reanimationsmassnahmen optimiert werden. Zudem kann der vermehrte Einsatz neuer Methoden zur zerebralen Reanimation (wie z.B. die milde Hypothermie) die neurologischen Spätresultate nach einer kardiopulmonalen Reanimation weiter verbessern.

Der «optimale Reanimationspatient» erfüllt folgende Kriterien: Er ist vorbestehend gesund, erleidet einen beobachteten Kreislaufstillstand aufgrund einer Kammertachykardie resp. eines Kammerflimmerns, wird unverzüglich Herzkreislauf-reanimiert (Bystander-CPR) und lege artis defibrilliert, worauf sich möglichst schnell (maximal innerhalb von 10 Minuten) wieder ein spontaner und suffizienter Kreislauf einstellt. Erholt sich der Patient neurologisch nicht innerhalb von wenigen Minuten, wird er unter milder Unterkühlung (24 Stunden) für eine absehbare Zeit sediert und künstlich beatmet.

2 Reanimationsresultate bei Kindern

2.1 Grundsätzliches

Bei Neugeborenen und Kindern gibt es im Vergleich zu Erwachsenen wesentliche Unterschiede bezüglich Epidemiologie, Ätiologie und Prognose eines Herzkreislaufstillstandes. Ein plötzlich auftretender Herzkreislaufstillstand aufgrund einer primären Rhythmusstörung ist bei Kindern selten; er ist in der Regel das terminale Ereignis nach progredienter respiratorischer Insuffizienz, plötzlichem Atemstillstand oder dekompensiertem Schock (sog. asphyxial arrest) [11 – 13]. Aus diesem Umstand erklärt sich die Tatsache, dass die Erfolgsrate einer kardiopulmonalen Reanimation beim Kind mit Atemstillstand, aber noch vorhandener Herzaktivität, hoch ist (neurologisch intaktes Überleben >70%) [14 – 16], während die Chancen auf ein neurologisch intaktes Überleben bei bereits eingetretenem Herzkreislaufstillstand leider sehr gering sind (<10%) [17 – 22]. Wie bei Erwachsenen wird der Erfolg einer Reanimation wesentlich durch die äusseren Umstände (beobachtetes versus unbeobachtetes Ereignis, in-hospital versus outof-hospital) beeinflusst.

2.2 Resultate

Wiederbelebungsversuche ausserhalb des Spitals In einer Analyse von 41 zwischen 1964 – 2004 publizierten Studien beschrieben Donoghue et al. 5368 pädiatrische Patienten mit präklinischem (out-of-hospital) Herzkreislaufstillstand [23]. Ätiologisch im Vordergrund stehen plötzlicher Kindstod (SIDS, respektive ALTE), Trauma, Atemwegsobstruktionen und Ertrinkungsunfälle [24]. Als initialer Herzrhythmus fand sich bei 79% eine Asystolie, gefolgt von pulsloser elektrischer Aktivität (13%) und Kammerflimmern oder pulsloser Kammertachykardie (8%). Insgesamt überlebten 12,1% der Patienten bis zur Entlassung aus dem Spital und 4% waren neurologisch intakt. Vergleichsweise bessere Überlebenschancen fanden sich in der Subgruppe der Ertrinkungsunfälle (Überlebensrate 23%, neurologisch intakt 6%), wobei vor allem Ertrinkungsunfälle in sehr kalten Gewässern eine Sonderstellung einnehmen (günstige Prognose auch nach prolongierter Reanimation möglich) [24, 25]; deutlich schlechtere Prognosen hingegen haben pädiatrische Patienten mit Herzkreislaufstillstand nach Trauma (Überlebensrate 1,1%, neurologisch intakt 0,3%). Ähnlich wie bei Erwachsenen ist der Reanimationserfolg besser in Situationen, in denen das Ereignis beobachtet wird und die Reanimationsbemühungen ohne Verzögerung einsetzen.

Wiederbelebungsversuche innerhalb des Spitals Tritt ein Herzkreislaufstillstand bei einem Kind im Spital auf, variiert die Prognose je nach Grunderkrankung erheblich. In Kinderkliniken ohne Kinderherzchirurgie stehen schwere Atemstörungen (61%) und Schockzustände (29%) als auslösende Ursachen eines Herzkreislaufstillstandes im Vordergrund und Asystolie (55%) und Bradykardie (33%) sind die häufigsten initialen Rhythmusstörungen [26]. In einer gemischten Patientenpopulation liegen die Überlebensraten nach kardiopulmonaler Reanimation bei 16 – 25%, wobei die Angaben über neurologisch intaktes Überleben zwischen 0 – 7% schwanken [26, 27]. Ist ein Atemversagen auslösende Ursache und eine Bradykardie der initiale Herzrhythmus, liegt die Überlebensrate bei etwa 50%; am andern Ende des Spektrums steht die Prognose eines Herzkreislaufstillstandes, welcher im Rahmen eines septischen Schocks auftritt (Überlebensrate 8%) [26]. In Kliniken mit angeschlossener Herzchirurgie sind primäre Herzrhythmusstörungen (Kammerflimmern, Kammertachykardie) relativ häufig Ursache eines Herzkreislaufstillstandes (27%) [28] und der Reanimationserfolg auf der Intensivstation beträgt bei primär auftretender Kammerarrhythmie 35 – 40%. Die in dieser Situation erfolgreich reanimierten Kinder sind zu 60 – 90% ohne bleibende, schwere neurologische Schäden [28, 29].

3 Quellennachweis zum Anhang

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Hinweise zur Ausarbeitung dieser Richtlinien

Auftrag Am 15. April 2005 hat die Zentrale Ethikkommission der SAMW eine Subkommission mit der Ausarbeitung von medizin-ethischen Richtlinien betreffend Reanimationsentscheidungen beauftragt.

Verantwortliche Subkommission Prof. Dr. med. Andreas U. Gerber, Burgdorf (Vorsitz) Dr. theol. Ruth Baumann-Hölzle, Zürich PD Dr. med. Thomas M. Berger, Luzern Lic. iur. Nathalie Brunner, Neuenburg Dr. med. Daniel Grob, Zürich Prof. Dr. med. Urban T. Laffer, Biel Angelika Lehmann, Intensivpflege BNS, Basel PD Dr. med. Joseph Osterwalder, St. Gallen Prof. Dr. med. Claude Regamey, Präsident ZEK, Fribourg lic. iur., MAE, Michelle Salathé, SAMW, Basel Dr. med. Martin Siegemund, Basel Prof. Dr. med. Reto Stocker, Zürich Prof. Dr. med. Peter Stulz, Luzern Prof. Dr. med. Martin von Planta, Basel Dr. med. Philipp Weiss, Basel Dr. med. Regula Zürcher Zenklusen, Neuenburg

Beigezogener Experte Dr. med. Sven Staender, Männedorf

Vernehmlassung Am 20. Mai 2008 hat der Senat der SAMW eine erste Fassung dieser Richtlinien zur Vernehmlassung genehmigt.

Genehmigung Die definitive Fassung dieser Richtlinien wurde am 27. November 2008 vom Senat der SAMW genehmigt.

Anpassung Die vorliegenden Richtlinien wurden im Jahr 2012 der in der Schweiz ab 1. 1. 2013 gültigen Rechtslage angepasst (Schweizerisches Zivilgesetzbuch; Erwachsenenschutz, Personenrecht und Kindesrecht; Änderung vom 19. Dezember 2008).