Übernahme von Kosten für zahnärztliche Behandlung (in casu Behandlung mit einer Gold-Teilkrone)

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 31.

August 2022

Mitwirkende

lic. iur. R. Schnyder (Vorsitz), lic.

iur. M. Prack Hoenen , Dr. med. F. W. Eymann und

Gerichtsschreiber lic. iur. H. Dikenmann

Parteien

A____

Beschwerdeführer

Amt für Sozialbeiträge

Basel-Stadt

Rechtsdienst, Grenzacherstrasse 62,

Postfach, 4005 Basel

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

EL.2021.10

Einspracheentscheid vom 23.

August 2021

Übernahme von Kosten für zahnärztliche

Behandlung (in casu Behandlung mit einer Gold-Teilkrone)

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a) Der Beschwerdeführer ist Bezüger von

Ergänzungsleistungen (EL) und kantonaler Beihilfe (BH). Am 10. Februar 2021

ging bei der Beschwerdegegnerin eine Zahnarztrechnung von B____ vom 1. Februar

2021 für eine Gold-Teilkrone am Zahn 27 des Beschwerdeführers in Höhe von CHF 1'751.--

ein (Zahnarztrechnung vom 1. Februar 2021, Beschwerdeantwortbeilage/AB 2).

Diese Rechnung beinhaltete unter der Position 4.7080 u.a. eine "Teilkrone

Gold". Nach Aufforderung der Beschwerdegegnerin (vgl. Schreiben vom 18.

Februar 2021, AB 4) reichte der Beschwerdeführer korrigierte Laborrechnungen

mit einem Taxpunktwert von CHF 1.- ein (Laborrechnungen vom 25. Februar 2021

und 4. März 2021, AB 5).

b) Die Beschwerdegegnerin legte ihrem Vertrauenszahnarzt,

C____, die Zahnarztrechnung vom 1. Februar 2021 (AB 2) zur Prüfung vor.

c) Gemäss Verfügung vom 14. Mai 2021 (AB 7) übernahm

die Beschwerdegegnerin die Kosten für die Behandlung mit einer nach ihrer Ansicht

bewilligungsfähigen Keramik-Teilkrone (Cerec-Overlay-Chairside-Teilkrone)

anstelle einer Gold-Teil­krone. Sie übernahm die Rechnung vom 1. Februar 2021

in Höhe von CHF 1'114.85 und wies die Kostendifferenz in Höhe von CHF 636.15

ab. Der Beschwerdeführer erhob am 15. Juni 2021 Einsprache (AB 8). Mit

Einspracheentscheid vom 23. August 2021 (AB 9) hiess die Beschwerdegegnerin die

Einsprache insofern teilweise gut, als sie dem Beschwerdeführer die Differenz

von CHF 21.95 zwischen dem neuen und dem alten Tarif für Laborkosten vergütete

(Abrechnung vom 20. August 2021, AB 10).

Erwägungen

II.

a) Mit Beschwerde vom 21. September 2021 beantragt der

Versicherte, es sei in Aufhebung des Einspracheentscheides vom 23. August 2021

die Zahnarztrechnung vom 1. Februar 2021 vollständig zu vergüten.

b) Mit Beschwerdeantwort vom 9. November 2021 beantragt

die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Sie führt jedoch aus, bei

der Berechnung im Rahmen der Austauschbefugnis sei fälschlicherweise die

Kostendifferenz von CHF 115.-- zwischen der Gold-Teilkrone (CHF 652.--) und der

Keramik-Teilkrone (CHF 767.--) unberücksichtigt geblieben. Der Betrag von CHF

115.-- sei gemäss Krankenkostenabrechnung vom 19. Oktober 2021 (AB 17) vergütet

worden.

c) Mit Verfügung vom 7. Dezember 2021 ordnet die

Instruktionsrichterin auf Antrag des Beschwerdeführers vom 6. Dezember 2021 die

Zustellung von AB 6, 13, 15 und 16) an den Beschwerdeführer an.

d) Mit Replik vom 21. Dezember 2021 sowie Ergänzung zur

Replik vom 27. Januar 2022 (vgl. Verfügung der Instruktionsrichterin vom 21.

Dezember 2021) hält der Beschwerdeführer an der Beschwerde fest.

d) Mit Duplik vom 31. März 2022 hält die

Beschwerdegegnerin am Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest.

e) Mit Eingabe vom 19. April 2022 reicht die

Beschwerdegegnerin in Nachachtung der Verfügung der Instruktionsrichterin vom

12.

April 2022 ihre Anfrage vom 18. Februar 2022 an den Vertrauenszahnarzt D____

samt weiteren Beilagen ein.

III.

a) Mit Verfügung vom 12. April 2022 ordnet die

Instruktionssrichterin eine amtliche Erkundigung bei B____ an.

b) Die Parteien erhalten Gelegenheit zu Ergänzungen zu den

Fragen des Gerichts (vgl. Beilage zur Verfügung vom 12. April 2022). Der

Beschwerdeführer äussert sich am 2. Mai 2022.

c) Das bereinigte Erkundigungsschreiben (vgl. Verfügung

der Instruktionsrichterin vom 12. Mai 2022) wird B____ am 12. Mai 2022

zugestellt.

d) Das Auskunftsschreiben von B____ vom 23. Mai 2022

geht beim Gericht am 30. Mai 2022 ein. Innert gesetzter Frist nimmt der

Beschwerdeführer am 4. Juli 2022 zum Auskunftsschreiben von B____ sowie zu der

Eingabe der Beschwerdeführerin vom 19. April 2022 (vgl. vorstehend II e) Stellung;

die Beschwerdegegnerin hat innert Frist keine Stellungnahme zur Auskunft von B____

eingereicht.

IV.

Die Urteilsberatung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts

des Kantons Basel-Stadt findet am 31. August 2022 statt.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Das angerufene Gericht ist zur Behandlung der vorliegenden

Beschwerde sachlich zuständig (Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes

über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1] in

Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht des

Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen

[SVGG; SG 154.200] und § 12a des Gesetzes über die Einführung des

Bundesgesetzes über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und

Invalidenversicherung sowie über die Ausrichtung von kantonalen Beilhilfen

[EG/ELG; SG 832.700]). Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs.

1.

ATSG.

1.2

Da die Beschwerde rechtzeitig erhoben wurde (Art. 60 ATSG) und auch

die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist,

vorbehältlich der nachstehenden Erw. 7, darauf einzutreten.

2.

Der Beschwerdeführer hat der Beschwerdegegnerin die von B____

für die Behandlung vom 6. Januar 2021 bis 21. Januar 2021 erstellte Rechnung

vom 1. Februar 2021 (AB 2) zur Vergütung eingereicht.

Position

Bezeichnung

CHF

CHF

912.

Laborarbeit E____ Nr. 210 1001

489.75

912.

Laborarbeit E____ Nr. 210 2002

119.55

Zwischentotal Laborkosten

609.30

4.0300

Grundtaxe

fürArbeitsplatzdesinfektion

13.90

4.5810

Dentinhaftung

15.70

4.5350

Kompositfüllung 1-fl.

122.00

4.7240

Prov. Kunststoffkrone direkt

132.50

4.0300

Grundtaxe für Arbeitsplatzdesinfektion

13.90

4.7080

Teilkrone Gold

652.00

4.1750

Tiefziehschiene, pro Kiefer

104.60

4.7770

Nachkontrolle Kr.Br.

73.20

4.0300

Grundtaxe für

Arbeitsplatzdesinfektion

13.90

Zwischentotal Zahnarztkosten

1'141.70

Total Leistungen I Medikamente I

Material

1'751.00

Die Beschwerdegegnerin hat diese Rechnung dem Vertrauensarzt C____

vorgelegt. Gestützt auf dessen Stellungnahme wurde im Rahmen der

Austauschbefugnis die Position 4.7080 "Teilkrone Gold" (CHF 652.00)

ersetzt durch die Position 4.5730 "Teilkrone Cerec-Overlay" (in die

der Verfügung vom 14. Mai 2021 zugrunde gelegten Berechnung wurden dafür

ebenfalls CHF 652.00 eingesetzt). Gestrichen wurden hingegen die Positionen 912

"Laborarbeit E____ 210 1001" (CHF 489.75), die Position 4.7240 "prov.

Kunststoffkrone direkt" (CHF 132.50) sowie einmal die Position 4.0300

"Grundtaxe für Arbeitsplatzdesinfektion" (CHF 13.90). Gestützt darauf

gelangte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 14. Mai 2021 (AB 7) auf einen

zu vergütenden Betrag von restlich CHF 1'114.85.

Der Vertrauensarzt C____ hatte mit Beurteilung vom 11. April

2021.

(AB 6) ausgeführt, es könne im Sinne einer Austauschbefugnis ausnahmsweise

wegen dem ausgeprägten Bruxismus eine Keramik-Teilkrone an (Zahn) 27 bewilligt

werden. Wirtschaftlich und den Behandlungsempfehlungen der Vereinigung der

Kantonszahnärzte und Kantonszahnärztinnen der Schweiz (VKZS) entsprechend sei

aber nur eine Teilkrone "Cerec-Overlay". Gelange eine solche Keramik-Teilkrone

im Rahmen der Austauschbefugnis zur Anwendung, so könnten die Laborkosten für

die Gold-Teilkrone, sowie die provisorische Kunststoffkrone nicht durch die EL

übernommen werden. Ebenso entfalle einmal die Grundtaxe für

Arbeitsplatzdesinfektion, da kein chirurgischer oder aerosollastiger Eingriff

stattgefunden habe.

Der Beschwerdeführer wehrt sich gegen diese Beurteilung von C____,

welche die Beschwerdegegnerin nicht nur der Verfügung vom 11. April 2021,

sondern auch dem Einspracheentscheid vom 23. August 2021 (AB 9) zu Grunde gelegt

hat. Im Wesentlichen begründet er dies damit, in seinem Fall sei der Einsatz

des Materials Gold zahnmedizinisch alternativlos (vgl. u.a. Einsprache vom 15.

Juni 2021, AB 8 S. 2, Beschwerde, insbesondere Ziff. V).

Ob der von der Beschwerdegegnerin vertretene Standpunkt der

Beschwerdegegnerin zutrifft, es sei nur eine Keramik-Teilkrone wirtschaftlich,

ist nachfolgend zu prüfen.

3.

3.1

Nach Art. 14 Abs. 1 lit. a ELG vergüten die Kantone Bezügern einer

jährlichen Ergänzungsleistung u.a. ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene

Kosten für zahnärztliche Behandlung. Gemäss Art. 14 Abs. 2 ELG bezeichnen die

Kantone die Kosten, die nach Abs. 1 vergütet werden können. Sie können die

Vergütung auf die im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung

erforderliche Ausgaben beschränken.

Der Kanton Basel-Stadt hat in § 6 Abs. 2 EG/ELG die

Beschränkung auf die wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungen vorgenommen

(Satz 2), die Bezeichnung der übernahmefähigen Krankheits- und

Behinderungskosten im Einzelnen aber an den Regierungsrat delegiert (Satz 1).

3.2

Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Regierungsrat in § 8 der

Ver-ordnung vom 18. Dezember 2007 über die Vergütung von Krankheits- und

Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (KBV, SG 832.720) Vorschriften

betreffend Zahnbehandlungskosten (Zahnarztkosten, Kosten der zahntechnischen

Arbeiten, Material, Medikamente) erlassen.

Nach Abs. 1 dieser Bestimmung sind diese nur soweit zu

berücksichtigen, als sie einer einfachen, wirtschaftlichen und zweckmässigen

Behandlung und Ausführung entsprechen. Ob eine einfache, wirtschaftliche und

zweckmässige Behandlung und Ausführung vorliegt, bestimmt sich dabei nach den

Behandlungsempfehlungen der VKZS im Bereich Ergänzungsleistungen (§ 8 Abs. 2 KBV; abrufbar im Internet unter dem Link: http://www.kantonszahnaerzte.ch,

eingereicht als AB 11).

Unter Einfachheit versteht man eine Behandlung mit geringem

finanziellem Aufwand, welche die Funktionsfähigkeit erhält oder

wiederherstellt. Wirtschaftlich ist eine Behandlung mit günstiger

Langzeitprognose und tiefen Nachsorgekosten oder guter Ausbaubarkeit sowie

geringem Risiko für Komplikationen. Zweckmässigkeit ist gegeben, wenn die

Behandlung den Bedarf der Patientin bzw. des Patienten in funktioneller

Hinsicht erfüllt (Koch Uwe, Nicht

gedeckte Zahnarztkosten – wer bezahlt? Ergänzungs- und Sozialhilfeleistungen,

in: Der Zahnarztpatient – sozial-ver­sicherungs­recht­liche und

sozialhilferechtliche Fragen, Hrsg: Riemer-Kafka

Gabriela, Zürich 2008, S. 131).

4.

4.1

Macht eine Person aus schützenswerten Gründen von einem gesetzlichen

Leistungsanspruch keinen Gebrauch und wählt stattdessen einen funktionell

gleichen Behelf zur Erreichung desselben gesetzlichen Zieles, können dessen

Kosten unter Umständen über die Rechtsfigur der Austauschbefugnis

vergütet werden. Im Bereich der Hilfsmittel in der Invalidenversicherung, wo

die Austauschbefugnis in Art. 2 Abs. 5 HVI normiert ist, hat das Bundesgericht

folgenden Grundsatz aufgestellt: «Umfasst das vom Versicherten selber

angeschaffte Hilfsmittel auch die Funktion eines ihm an sich zustehenden

Hilfsmittels, so steht einer Gewährung von Amortisations- und Kostenbeiträgen

nichts entgegen: Diese sind alsdann auf der Basis der Anschaffungskosten des

Hilfsmittels zu berechnen, auf das der Versicherte an sich Anspruch hat.» Carigiet Erwin/Koch Uwe,

Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 3. Aufl., Zürich - Basel - Genf 2021, S. 295

Rz 761 mit Hinweis auf BGE 120 V 292).

Die Austauschbefugnis kommt nur zum Tragen, wenn zwei

unterschiedliche, aber von der Funktion her austauschbare Leistungen infrage

stehen. Vorausgesetzt wird mithin neben einem substitutionsfähigen, aktuellen

Leistungsanspruch auch die funktionelle Gleichartigkeit der Hilfsmittel. Die

Austauschbefugnis darf aber gemäss ständiger Rechtsprechung nicht dazu führen,

dass Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen ersetzt werden (Carigiet/Koch, a.a.O. S. 295 Ziff. 762

mit Hinweis auf BGE 127 V 123).

4.2

Mit Hinweis auf die angeführten Grundsätze zur Austauschbefugnis

argumentiert die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid (AB 9 S. 4 Ziff. 5).

Der Vertrauensarzt C____ habe die Voraussetzungen für die Vergütung der Kosten

einer Keramik-Teilkrone bejaht, denn im Falle des Beschwerdeführers liege ein Ausnahmefall

aufgrund des ausgeprägten Bruxismus vor. Die Behandlung mit einer Keramik-Teilkrone

für den Zahn 27 entspreche sowohl der VKZS-Empfehlung G: Kronen, Brücken,

Implantatprothetik (AB 12), als auch den Voraussetzungen der Einfachheit,

Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Da die eingesetzte Gold-Teilkrone am

Zahn 27 die gleiche Funktion wie die bewilligungsfähige Keramik-Teilkrone umfasse

und zudem auch zweckmässig sei, komme hier die Austauschbefugnis zur Anwendung.

4.3

Die Beschwerdegegnerin gibt im Einspracheentscheid (AB 9 S. 3 Ziff.

4/a, ebenso Beschwerdeantwort S. 8 lit. b) detailliert wieder, auf welche

Punkte in der VKZS-Empfehlung G das von C____ als bewilligungsfähig bezeichnete

Behandlungsmittel abzustützen ist. Sie legt dar, festsitzende prothetische

Behandlungsmittel seien nur im Ausnahmefall bewilligungsfähig. Behandlungsindikation

sei dabei "der Aufbau eines stark zerstörten Einzelzahnes, der nicht

mittels Füllung restaurierbar ist". Als Planungsvariante sei dabei

als Standardversorgung der Kompositaufbau vorgesehen und "in speziell

definierten und begründeten Ausnahmesituationen" sei eine "Kunststoff-,

oder Keramikkrone (aus einem Stück gefräst und poliert, aber ohne zusätzliche

Verblendung/ ohne Charakterisierung)", worunter eine Keramik-Teilkrone falle.

Sowohl im Einspracheentscheid als auch in der Beschwerdeantwort

hält die Beschwerdegegnerin somit klar fest, dass sie im Falle des

Beschwerdeführers die Keramik-Teilkrone für Zahn 27 als bewilligungsfähig

erachtet und sie legt auch unmissverständlich dar, dass sie die Keramik-Teilkrone

in der mit "Ankerzahn für Teilprothetik" betitelten Planungsvariante als

übernahmefähig erachtet.

4.4

4.4.1

Nach dem Dargelegten hat die Beschwerdegegnerin ihren

Einspracheentscheid vom 23. August 2021 auf die nach ihrer Auffassung

beweiskräftige Beurteilung von C____ gestützt. Mit der Duplik hat die

Beschwerdegegnerin jedoch die Beurteilung eines weiteren Vertrauensarztes vom

22.

Februar 2022 (Duplik­beilage 5, sig. D____) ins Recht gelegt. Dieser

gelangt zum Ergebnis, es seien Behandlungskosten lediglich im Umfang von CHF

804.-- übernahmefähig.

Die Beschwerdegegnerin hat diese zweite vertrauenszahnärztliche

Beurteilung gemäss ihren Darlegungen in der Duplik allerdings einzig vorgelegt,

um den Vorwurf des Beschwerdeführers zu widerlegen, dass es der Beurteilung des

Vertrauenszahnarztes C____ an Objektivität mangle (Duplik S. 5 f. Ziff. 7). Bereits

vor diesem Hintergrund besteht kein Anlass, näher auf die Beurteilung von D____

einzugehen, denn auch die Beschwerdegegnerin will offensichtlich nicht

ernsthaft dartun, dass die Einschätzung von D____ gegenüber derjenigen von C____

vorzuziehen sei.

Ohnedies stellt der nachträgliche Beizug eines weiteren

Vertrauenszahnarztes durch die Beschwerdegegnerin eine Missachtung der mit der

Rechtshängigkeit der Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht übergangenen

Zuständigkeit zur Abklärung des Sachverhalts dar. Mit Einreichung der

Beschwerde wird die Beschwerdeinstanz zum Entscheid über die angefochtene Verfügung

zuständig (sogenannter Devolutiveffekt). Die Devolution, d.h. die Überwälzung

der Zuständigkeit, ist ein Resultat des hierarchischen Aufbaus der

Verwaltungsbehörden. Folgerichtig ist es der Verwaltung grundsätzlich verwehrt,

nach Einreichung des Rechtsmittels weitere oder zusätzliche Abklärungen

vorzunehmen, soweit sie den Streitgegenstand betreffen und auf eine allfällige

Änderung der angefochtenen Verfügung durch Erlass einer neuen abzielen (vgl.

Urteil des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt IV.2018.94 vom 24. September

2018.

E. 3.6 mit Hinweis auf BGE 127 V 228 E. 2.b/aa; 130 V 138 E. 4.2). Es

besteht somit auch aus formellen Gründen kein Anlass zu weiteren Ausführungen

hinsichtlich der Einschätzung von D____.

4.4.2

Wenn die Beschwerdegegnerin der Beurteilung des von ihr

beigezogenen Vertrauenszahnarztes C____ abweichende Gegenäusserungen eines

anderen Vertrauensarztes, D____, gegenüberzustellt, so ist dies offensichtlich

ungeeignet, die Beweiskraft der Einschätzung von C____ zu stützen, vielmehr ist

das Vorgehen geeignet, Zweifel an der Beweistauglichkeit der

vertrauenszahnärztlichen Beurteilung zu wecken. Hinzuweisen ist an dieser

Stelle auch darauf, dass der Vertrauenszahnarzt C____ sich stellenweise einer

doch burschikosen, aber auch mit Blick auf die versicherte Person

herablassenden Ausdrucksweise (vgl. AB 13, 16), bedient, welche eher ungeeignet

ist, das Vertrauen in die Objektivität seiner vertrauenszahnärztlichen

Beurteilung zu bestärken.

4.4.3

Ob mit Rücksicht auch auf diese Umstände auf die

Beurteilung von C____ abgestellt werden kann, ist nachfolgend zu prüfen.

5.

5.1

Die Beschwerdegegnerin bezeichnet im Einspracheentscheid (AB 9 S. 3

Ziff. 4/a) die Aufzählung in der Behandlungsempfehlung als abschliessend.

Sinngemäss macht sie geltend, wenn die VKZS-Empfehlung G eine Krone aus Gold

nicht erwähne, sei eine solche auch nicht bewilligungsfähig.

Dazu ist jedoch zu sagen, dass Zweck der Verweisung in § 8 KBV

auf die VKZS-Empfehlungen nicht darin besteht, die Leistungspflicht der

EL-Durchführungsstellen zusätzlich einzuschränken, sondern dass die VKZS-Empfehlungen

vielmehr im Sinne einer Richtlinie der Auslegung und Konkretisierung der

unbestimmten Rechtsbegriffe "einfach", "wirtschaftlich" und

"zweckmässig" im Bereich der Zahnbehandlungen zu verstehen sind (vgl.

Urteil des Bundesgerichts 9C_576/2013 vom 15. April 2014 E. 3.3.2; Carigiet Erwin/Koch Uwe, a.a.O., S. 291).

Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin darf darum nicht bereits deshalb

auf ein qualifiziertes Schweigen geschlossen werden, weil in der VKZS

Empfehlung G Kronen aus Gold nicht als Behandlungsmittel erwähnt werden.

5.2

B____ hat als Behandler in seinem Auskunftsschreiben vom 23. Mai

2022.

im Rahmen der amtlichen Erkundigung ausgeführt, aus der Erfahrung, dass

der Beschwerdeführer "harte" Keramikkauflächen aufgrund seines

Bruxismus nicht vertrage, sei eine Restauration mit einer "weicheren"

Goldkaufläche (hier Goldkrone) gewählt worden. Eine Keramikverblendkrone sei

infolge des Bruxismus zu einem früheren Zeitpunkt bereits einmal entfernt und

gleichfalls mit einer Krone mit Goldkaufläche ersetzt worden. Diese habe der

Beschwerdeführer schliesslich toleriert. Abschliessend erwähnt B____, die

dentale Situation sei "sehr selten", da beim Beschwerdeführer

intakte, gesunde Zähne (hier 16 und 26) so tief frakturiert hätten, dass deren

Extraktion erforderlich gewesen sei. B____ erachtet mit dieser Begründung bei

den gegebenen klinischen Prämissen das Einsetzen einer Goldkrone "auch bei

nochmaliger Überlegung" für richtig.

Die Beschwerdegegnerin argumentiert (Beschwerdeantwort S. 8

lit. c), dass sofern eine Behandlung mit einer Gold-Teilkrone in Fällen von

starkem Bruxismus tatsächlich alternativlos indiziert wäre, diese

Behandlungsvariante ebenfalls in den Behandlungsempfehlungen der VKZS aufgeführt

wäre. Die Beschwerdegegnerin verweist darauf, dass der Fall des

Beschwerdeführers "nicht ein derartiger Einzel- oder Sonderfall" sei,

dass deswegen von der Behandlungsempfehlung G der VKZS abgewichen werden

könnte. Auch der Behandler B____ stelle sich nicht auf den Standpunkt, dass eine

Gold-Teilkrone alternativlos sei. Dagegen verweise der Vertrauenszahnarzt C____

darauf, dass nicht allein der Bruxismus des Beschwerdeführers ursächlich für

die Abplatzungen/Spaltungen sei, sondern vielmehr vorbestehende Schädigungen

bestünden, was sich an ausgedehnten Seitenzahnfüllungen zeige. Ausserdem lehne

der Beschwerdeführer gemäss Ausführungen von C____ den Ersatz der

verlorengegangenen Zähne ab, was dazu führe, dass die offenbar grossen

Kaukräfte nun auf immer weniger Kaueinheiten mit zum Teil grossen Füllungen

lasteten und dadurch weitere Probleme verursacht würden. Dementsprechend seien

Behandlungsalternativen zur Gold-Teilkrone vorhanden.

5.3

5.3.1

Die Beschwerdegegnerin bestreitet mit dieser Argumentation nicht

substantiiert, dass das Merkmal der weicheren Beschaffenheit des Materials für

die Planungsvariante einer Gold-Teilkrone spricht, wie dies von B____ bestätigt

wird. Jedoch argumentiert sie (Beschwerdeantwort S. 9 lit. e sowie

Einspspracheentscheid vom 23. August 201, S. 4 E. 4/c), nach Einschätzung des

Vertrauenszahnarztes C____ habe diese Behandlungsvariante keine günstige

Langzeitprognose, weil aufgrund der bereits verlorenen Zähne, deren Ersatz der Beschwerdeführer

ablehne, die Belastung wegen des ausgeprägten Bruxismus auf die noch

vorhandenen Zähne verteilt werde, was eine höhere Belastung zur Folge habe und

die Zähne schädige. Das führe dazu, dass sich die gesamte Kaukraft auf immer

weniger Kaueinheiten mit zum Teil grossen Füllungen verteile, was gemäss den

Angaben von C____ zu weiteren Problemen führen werde. Somit sei das Kriterium

der Wirtschaftlichkeit nicht erfüllt.

Wirtschaftlich ist eine Behandlung mit günstiger

Langzeitprognose und tiefen Nachsorgekosten oder guter Ausbaubarkeit sowie geringem

Risiko für Komplikationen (Carigiet/Koch,

a.a.O., S. 291, RZ 749). Mit Blick auf diese Definition leuchtet die

Argumentation der Beschwerdegegnerin nicht ein, denn die Beschwerdegegnerin

macht weder geltend, noch belegt sie, dass eine Keramik-Teilkrone im Vergleich

zu einer Gold-Teilkrone im Falle des ausbleibenden Ersatzes bereits verlorener

Zähne zu einer besseren Langzeitprognose führen würde. Da die

Beschwerdegegnerin die Wirtschaftlichkeit für die Keramik-Teilkrone bejaht, ist

nicht ersichtlich, aus welchen Gründen dieses Kriterium nicht auch für eine Gold-Teilkrone

zu bejahen wäre.

5.3.2

Zweckmässigkeit ist gegeben, wenn die Behandlung den

Bedarf der Patientin bzw. des Patienten in funktioneller Hinsicht erfüllt (Carigiet/Koch, a.a.O., S. 291, RZ 749).

Dass auch die Behandlungsvariante mit einer Gold-Teilkrone zweckmässig

ist, ist von der Beschwerdegegnerin grundsätzlich anerkannt, führt sie doch

aus, einzig "zweckmässig ist die Gold-Teilkrone, weil sie die Kaufähigkeit

am Zahn 27 wiederherstellt, was jedoch auch auf eine Cerec-Overlay zutreffen

würde" (Beschwerdeant­wort S. 9 lit. e a.E.).

5.3.3

Somit bleibt einzig abzuwägen, ob sich das Kriterium

der Einfachheit der Übernahme der Kosten für eine Gold-Teilkrone

entgegensteht. Die Beschwerdegegnerin legt dar, einfach sei eine Behandlung mit

geringem finanziellen Aufwand, die die Funktionsfähigkeit erhalte oder

wiederherstelle (Beschwerdeantwort S. 9 lit. e, vgl. Carigiet/Koch, a.a.O., S. 291 Rz 749).

Die Beschwerdegegnerin argumentiert, die Gold-Teilkrone am Zahn

27.

erfülle das Kriterium der Einfachheit nicht, da diese Behandlung nicht mit

geringem finanziellen Aufwand verbunden sei, auch wenn sie die

Funktionsfähigkeit wiederherstellen würde.

Für die Abgrenzung ob das Kriterium der Einfachheit erfüllt

ist, stellt die Lehre (Carigiet/Koch,

Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 3. Aufl., Zürich - Basel - Genf 2021, S. 291

Rz 750) die Entfernung nicht erhaltenswürdiger Zähne und Wurzelreste, die Erhaltung

strategisch wichtiger Zähne und das Legen von Füllungen (einfach) den Kronen

und Brückenversorgungen (nicht einfach) gegenüber. Da gemäss der angeführten

Literaturstelle somit Teilkronen, seien sie nun aus Keramik oder aus Gold, als

"nicht einfach" einzuordnen sind, verliert das Kriterium der

Einfachheit vorliegend seine Unterscheidungskraft.

Es bleibt damit einzig noch, den im Vergleich zu einer Gold-Teilkrone

geringeren finanziellen Aufwand für eine Keramik-Teilkrone vor dem Hintergrund

des hier gegebenen Bruxismus einzuordnen. Bruxismus hat im Fall des Beschwerdeführers

unstrittig zur Schädigung auch ansonsten gesunder Zähne geführt. Wie bereits

erwähnt, hat B____ dargelegt, aus der Erfahrung, dass der Beschwerdeführer

"harte" Keramikkauflächen aufgrund seines Bruxismus nicht vertrage,

sei eine Restauration mit einer "weicheren" Goldkaufläche (hier

Goldkrone) gewählt worden. Nach den Darlegungen des Behandlers B____ erweist

sich die Gold-Teilkrone bei Bruxismus somit im besonderen, hier zutreffenden

Ausnahmefall in zeitlicher Hinsicht als beständiger, d.h. der angesichts der

Anamnese erwartbare Zeitraum bis zum Austausch ist länger als bei einer Keramik-Teilkrone.

Somit erweist sich unter einem prognostisch ausgerichteten Blickwinkel der

finanzielle Aufwand für die vorliegend gewählte Behandlungsvariante als unverzichtbar,

sodass auch dem Kriterium der Einfachheit Genüge getan ist.

Den überzeugenden Ausführungen von B____ im Auskunftsschreiben

vom 23. Mai 2022 ist somit gegenüber der mit Zweifeln behafteten Beurteilung

von C____ (vgl. Erw. 4.4.2.) der Vorzug zu geben.

6.

6.1

Zusammenfassend ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin die

vollständige Übernahme der für die Behandlung vom 6. Januar 2021 bis 21. Januar

2021.

erstellten Rechnung vom 1. Februar 2021 (AB 2) zu Unrecht abgelehnt hat.

Der Einspracherentscheid vom 23. August 2021 ist darum in

Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu

verpflichten, die zahnärztliche Rechnung vom 1. Februar 2021 zum Betrag von CHF

1'751.-- zu übernehmen.

6.2

Die Zahnarztrechnung vom 1. Februar 2021 enthält die Position

"912 Laborarbeit E____ Nr. 210 1001" über CHF 489.75 (vgl. vorstehend

Erw. 2), welche nach dem Dargelegten als Teil der gesamten Rechnung von der

Beschwerdegegnerin zu übernehmen ist. Dieser Betrag entspricht dem mit

Laborrechnung vom 13. Januar 2021 fakturierten Betrag von CHF 489.75 (AB 3).

Die Beschwerdegegnerin hatte den Beschwerdeführer mit Schreiben

vom 18. Februar 2021 (AB 4) aufgefordert, eine neue Laborrechnung mit den korrekten

Taxpunktwerten einzureichen (Taxpunktwert CHF 1.00 und nicht CHF 5.55). Der

Beschwerdeführer hat in der Folge eine diesem korrekten Taxpunktwert von CHF

1.00

entsprechende Laborrechnung über CHF 611.05 vom 4. März 2021 nachgereicht.

Die Betragsdifferenz von 121.30 (CHF 611.05 ./. CHF 489.75) ist folglich von der

Beschwerdegegnerin ebenfalls zu übernehmen. Die Beschwerdegegnerin hat folglich

dem Beschwerdeführer total den Betrag von CHF 1'872.30 zu vergüten (CHF

1'751.-- + CHF 121.30).

Anzurechnen an diesen Betrag von CHF 1'872.30 sind, sofern

bereits ausbezahlt,

-

der Betrag von CHF 1'114.85 gemäss Verfügung vom 14. Mai 2021 (AB

7) sowie der

-

Betrag von CHF 115.-- gemäss Abrechnung vom 19. Oktober 2021 (AB

17).

Zum Betrag von CHF 115.-- ist anzumerken, dass im Rahmen der

Austauschbefugnis für die Position 4.5730 "Teilkrone Cerec-Overlay"

richtigerweise der Betrag von CHF 767.-- anstelle der Position 4.7080

"Teilkrone Gold" über CHF 652.-- einzusetzen ist. Dementsprechend hat

die Beschwerdegegnerin gemäss ihrer Abrechnung vom 19. Oktober 2021 (AB 17)

gegenüber dem Beschwerdeführer die Vergütung des Differenzbetrags von CHF

115.-- angekündigt.

6.3

Im Einspracheentscheid vom 23. August 2021 (AB 7) hat die

Beschwerdegegnerin die Korrektur einer weiteren in der Zahnarztrechnung vom 1.

Februar 2021 enthaltenen Position "912 Laborarbeit Link AG Nr. 210 2002"

berücksichtigt. Diese Position war in der Zahnarztrechnung vom 1. Februar 2021

mit CHF 119.55 aufgeführt. In Anwendung der korrekten Taxpunktwerte (vgl.

Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 18. Februar 2021 (AB 4) war diese Position

richtigerwiese mit CHF 141.40 zu fakturieren (vgl. Laborrechnung vom 25.

Februar 2021, AB 5).

Bereits gemäss Einspracheentscheid vom 23. August 2021 hat die

Beschwerdegegnerin aufgrund der Korrektur der Position "912 Laborarbeit

Link AG Nr 210 2002" dem Beschwerdeführer den Betrag von CHF 21.95

(Vergütung von CHF 141.40 statt CHF 119.55) zugesprochen und in der Folge vergütet

(vgl. Abrechnung vom 20. August 2021, AB 10). Davon ist vorliegend im

Dispositiv dieses Urteils Vormerk zu nehmen.

7.

7.1

Der Beschwerdeführer hat mit der Beschwerde aber auch in seinen

weiteren Eingaben eine Reihe formeller, verfahrensrechtlicher Rügen (Verletzung

des rechtlichen Gehörs, unzulässige Noven, Verletzung von Treu und Glauben)

erhoben. Er macht auch Willkür geltend.

Da vorliegend nach dem Dargelegten der angefochtene

Einspracheentscheid ohnedies aus materiellen Gründen aufzuheben und die

Beschwerde gutzuheissen ist, erübrigen sich eingehendere Erörterungen zu diesen

Rügen.

7.2

Der Beschwerdeführer äussert sich zu angeblich strafrechtlich

relevantem Verhalten von Mitarbeitenden der Beschwerdegegnerin bzw. des

Vertrauenszahnarztes (vgl. Eingabe vom 21. Dezember 2021 S. 2 f.). Darauf ist mangels

sachlicher Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts nicht einzutreten. Die

Behandlung eines solchen Antrags ist Sache der Strafverfolgungsbehörden.

7.3

Stellung ist noch zu dem von der Beschwerdegegnerin erhobenen

Vorwurf zu nehmen, der Beschwerdeführer habe sich nicht korrekt verhalten, weil

er seinem Zahnarzt nicht von Beginn weg mitgeteilt habe, dass er EL-Bezüger sei.

Mit Blick auf das materielle Ergebnis des vorliegenden Verfahrens ist auch

diese Frage nicht von Belang, zumal es nicht überwiegend wahrscheinlich

erscheint, dass sich der Beschwerdeführer nicht korrekt verhalten hat.

8.

Das Verfahren ist kostenlos.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: Der Einspracheentscheid vom 23. August 2021 wird

in Gutheissung der Be-schwerde aufgehoben und die Beschwerdegegnerin wird

verpflichtet, für die zahnärztliche Behandlung den Betrag von CHF 1'872.30 zu

übernehmen, dies unter Anrechnung allfällig bereits überwiesener Beträge von

CHF 1'114.85 sowie CHF 115.-- gemäss den vorstehenden Erwägungen.

Ferner wird von der Vergütung des Betrags von

CHF 21.95 gemäss Abrechnung vom 20. August 2021 Vormerk genommen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Die Präsidentin Der

Gerichtsschreiber

lic. iur. R. Schnyder lic. iur.

H. Dikenmann

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann

innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim

Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die

Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die

Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift

ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit

Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht

verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Sozialversicherungen

Versandt am: