Beschränkung der Vergütung für Hilfe und Betreuung zu Hause im Rahmen der jährlichen Krankheits- und Behinderungskosten; Verhältnis dieser Vergütung zum Assistenzbeitrag bei Bezug einer Hilflosenentschädigung schweren Grades (Bundesgerichtsurteil 8C_637/2023)

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 6. September 2023

Mitwirkende

Dr. G. Thomi (Vorsitz), lic. iur. S.

Bammatter-Glättli, Dr. med. F. W. Eymann

und Gerichtsschreiberin

Dr. B. Gruber

Parteien

A____

[...]

vertreten durch lic. iur. B____, [...]

Beschwerdeführer

Amt für Sozialbeiträge

Basel-Stadt

Rechtsdienst, Grenzacherstrasse 62,

Postfach, 4005 Basel

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

EL.2021.11

Einspracheentscheid vom 6. September

2021

Beschränkung der Vergütung für

Hilfe und Betreuung zu Hause im Rahmen der jährlichen Krankheits- und

Behinderungskosten; Verhältnis dieser Vergütung zum Assistenzbeitrag bei Bezug

einer Hilflosenentschädigung schweren Grades

Tatsachen

Sachverhalt

I.

Der Beschwerdeführer bezieht Ergänzungsleistungen zu seiner

Invalidenrente. Mit Verfügung vom 9. Juli 2021 (Beschwerdeantwortbeilage [BAB]

1) hat das Amt für Sozialbeiträge (ASB) dem Beschwerdeführer Krankheitskosten

für den Zeitraum Januar bis März 2021 vergütet. Der vom Beschwerdeführer

eingereichte Rechnungsbetrag für diese Hilfe betrug für Januar 2021 Fr. 1’257.15,

für Februar 2021 Fr. 1’166.20 und für März 2021 Fr. 1’293.15. Für den

Monat Januar 2021 wurde ihm eine Patientenbeteiligung von Fr. 237.15, für Februar

2021 Fr. 214.00 und für März 2021 von Fr. 237.15 vergütet, für die

«Haushaltshilfe anerkannte Institutionen» vergütete sie ihm jeweils Fr. 800.00

pro Monat. Demzufolge wurde dem Beschwerdeführer im Zeitraum vom Januar 2021

bis März 2021 ein Betrag von Fr. 628.00 nicht vergütet.

In der Einsprache vom 26. August 2021 beantragte der

Beschwerdeführer die Vergütung für die Haushaltshilfe in vollem Umfang. Das Amt

für Sozialbeiträge Basel-Stadt (ASB) wies die Einsprache mit Entscheid vom 6.

September 2021 ab.

Erwägungen

II.

Mit Beschwerde vom 7. Oktober 2021 beantragt der

Beschwerdeführer, vertreten durch C____, Advokatin, die Aufhebung des

Einspracheentscheids vom 6. September 2021 und die Ausrichtung der Kosten

für die Haushaltshilfe in der Höhe des Fehlbetrages für die Monate Januar,

Februar und März 2021 von Fr. 628.00 sowie die unentgeltliche

Rechtspflege.

In der Beschwerdeantwort vom 9. Dezember 2021 schliesst das ASB

auf Abweisung der Beschwerde. In der Replik vom 14. März 2022 hält der

Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest.

III.

Der Instruktionsrichter entspricht mit Verfügung vom 8.

Dezember 2021 dem Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege gemäss § 5 SVGG.

IV.

Mit Eingabe vom 31. März 2023 gibt der Beschwerdeführer als

neue Rechtsvertretung lic. iur. B____, Rechtsanwalt, bekannt.

V.

Nach einer ersten Urteilsberatung am 31. Mai 2022 entscheidet

das Sozialversicherungsgericht gemäss § 11 Abs. 5 des Gesetzes vom 9. Mai 2001

über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das

Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen [Sozialversicherungsgerichtsgesetz,

SVGG; SG 154.200] auf dem Zirkularweg.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Das angerufene Gericht ist zur Behandlung der vorliegenden

Beschwerde sachlich zuständig (Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes

über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1] in

Verbindung mit § 1 Abs. 1 SVGG und § 12a des Gesetzes über die Einführung des

Bundesgesetzes über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und

Invalidenversicherung sowie über die Ausrichtung von kantonalen Beilhilfen

[EG/ELG; SG 832.700]). Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs.

1.

ATSG.

1.2

Da die Beschwerde rechtzeitig erhoben wurde (Art. 60 ATSG) und auch

die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist darauf

einzutreten.

2.

2.1

Der Beschwerdeführer bringt vor, als Tetraplegiker erhalte er eine

ganze Invalidenrente, jährliche Ergänzungsleistungen und eine Hilflosenentschädigung

schweren Grades. Er lebe zu Hause und sei aufgrund seiner Einschränkungen auf

die Hilfe und Betreuung Dritter angewiesen. Regelmässig werde er von einer

anerkannten Institution mit Spitex-Bewilligung unterstützt. Deren Kosten für

die Haushaltshilfe seien ihm bis zum 31. Dezember 2020 vom ASB immer

vollumfänglich vergütet worden. Seine Krankheits- und Behinderungskosten würden

den gesetzlich festgelegten Mindestbetrag von Fr. 25’000 pro Kalenderjahr nicht

überschreiten.

Am 1. Januar 2021 sei der revidierte § 13 der Verordnung

über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei

Ergänzungsleistungen des Kantons Basel-Stadt (KBV; SG 832.720) in Kraft

getreten. Neu werde unter anderem die Vergütung der Kosten für Hilfe und

Betreuung zu Hause beschränkt, die Vergütung betrage neu höchstens Fr. 50.00

pro Stunde, Fr. 800.00 pro Monat und Fr. 9'600.00 pro Kalenderjahr. Mit

Verfügung vom 9. Juli 2021 habe das ASB dem Beschwerdeführer mitgeteilt, dass

für die Haushaltshilfe nun maximal Fr. 800.00 im Monat vergütet würden. Die

Gesetzesänderung sei erst im Dezember 2020 kommuniziert worden.

Der Regierungsrat habe mit der Begrenzung der Vergütung der

Kosten für Hilfe und Betreuung im Haushalt übergeordnetes Bundesrecht verletzt

und die ihm delegierte Rechtsetzungskompetenz überschritten, indem er die in

Art. 14 Abs. 3 und 4 ELG festgelegten Mindestbeträge unterschritten habe. Die

erforderlichen Ausgaben liessen sich unter dem Gesichtspunkt der

Zweckmässigkeit nicht abstrakt bestimmen, sondern seien im Einzelfall konkret

zu bestimmen.

2.2

Demgegenüber ist das ASB der Ansicht, die Beschränkung der Kosten

einzelner Dienstleistungen sei zulässig. Sollte die Hilflosenentschädigung

nicht ausreichen, um den persönlichen Bedarf an lebenspraktischer Begleitung zu

decken, könne bei der IV ein Assistenzbeitrag beantragt werden. Die Hilfe und

Betreuung für Menschen mit einer IV-Rente habe somit vorrangig durch Leistungen

der IV zu erfolgen und erst subsidiär durch die Finanzierung über Krankheits-

und Behinderungskosten der EL. Die Kantone könnten im Rahmen der

bundesrechtlichen Vorschriften selber bestimmen, welche Kosten sie im

Zusammenhang mit einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung

vergüten wollen (Botschaft vom 16. September 2016 zur EL-Reform, BBl 2016 7472).

Es sei ihnen somit belassen, einzelne Leistungen betragsmässig zu begrenzen. Dies

sei dann zulässig, wenn Alternativmöglichkeiten bestünden. Zuerst sei ein

weiterer Bedarf über den Assistenzbeitrag der IV abzudecken. Alternativ könne

auch der Eintritt in ein Pflegeheim oder die Beantragung eines persönlichen Budgets

gemäss § 16 Verordnung über die Behindertenhilfe (BHV; SG 869.710) erwogen

werden.

2.3

In der Replik antwortet der Beschwerdeführer, dass beim Vorliegen

einer mittleren oder schweren Hilflosigkeit der Assistenzbeitrag in Abzug zu

bringen sei, wenn der Mindestbetrag nach Art. 14 Abs. 3 ELG überschritten werde.

Unterhalb dieser Grenze sowie bei leichter Hilflosigkeit würden die Kantone

entscheiden, ob der Assistenzbeitrag und die Hilflosenentschädigung angerechnet

würden. Wenn sich eine versicherte Person nicht für den Bezug eines

Assistenzbeitrags anmelde, obwohl sie einen Anspruch darauf habe, oder wenn sie

Kosten, die sie über den Assistenzbeitrag abrechnen könne, ausschliesslich bei

den EL geltend mache, sei die EL-Stelle berechtigt, die Vergütung von Kosten

für Leistungen für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause nach der Einräumung

einer angemessenen Mahn- und Bedenkzeit einzustellen (Mitteilungen des

Eidgenössischen Departements des Inneren EDI an die AHV-Ausgleichskassen und

EL-Durchführungsstellen Nr. 323 vom 21. Dezember 2012).

Der Betrag nach Art. 14 Abs. 3 ELG werde nicht erreicht,

weshalb sich der Betrag der Kostenvergütung nicht nach Art. 14 Abs. 4 ELG

erhöhe. Art. 19b der Verordnung über die Ergänzungsleistungen zur Alters-,

Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) vom 15. Januar 1971 (SR 831.301)

sei nicht einschlägig. Dementsprechend seien die Hilflosenentschädigung der IV

und der Assistenzbeitrag der IV von den ausgewiesenen Pflege- und

Betreuungskosten nicht in Abzug zu bringen. Im Weiteren sei keine Mahn- und

Bedenkfrist für die Geltendmachung der Assistenzbeiträge eingeräumt worden. Der

Beschwerdeführer habe sich erst im September 2021 zum Bezug von Assistenzbeiträgen

angemeldet und es sei ihm erst mit Verfügung vom 23. Februar 2022 ein Anspruch

auf Assistenzbeiträge der IV ab September 2021 zugesprochen worden. Im Weiteren

seien Leistungen der Behindertenhilfe subsidiär zu zweckbestimmten Leistungen

der Sozialversicherungen (§ 2 Abs. 3 des Gesetzes über die

Behindertenhilfe, BHG; SG 869.700). Demgemäss seien Ergänzungsleistungen

vorrangig gegenüber Leistungen der Behindertenhilfe.

2.4

Zusammengefasst macht der Beschwerdeführer einerseits geltend, dass

die kantonalen Vorgaben bundesrechtswidrig seien, andererseits bringt er vor, dass

die Gesetzesänderung per 1. Januar 2021 ihm erst im Dezember 2020 und damit zu

kurzfristig kommuniziert worden sei und es einer angemessenen Übergangsfrist

bedurft hätte. Zudem sei ein Assistenzbeitrag nur im Fall einer Erhöhung nach

Art. 14 Abs. 4 ELG anzurechnen, das ASB hätte ihm aber für die Beantragung des

Assistenzbeitrages ohnehin eine angemessene Mahn- und Bedenkzeit einräumen

müssen.

3.

3.1

Art. 14 bis 16 ELG regeln die Vergütung der Krankheits- und

Behinderungskosten durch die Kantone. Die Kantone vergüten den Bezügerinnen und

Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung unter anderem die ausgewiesenen,

im laufenden Jahr entstandenen Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause

sowie in Tagesstrukturen (Art. 14 Abs. 1 lit. b ELG). Die Kantone bezeichnen die

Kosten, die nach Absatz 1 vergütet werden können. Sie können die Vergütung auf

im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung

erforderliche Ausgaben beschränken (Art. 14 Abs. 2 ELG). Für die zusätzlich zur

jährlichen Ergänzungsleistung vergüteten Krankheits- und Behinderungskosten

können die Kantone Höchstbeträge festlegen. Diese dürfen jedoch bei zu Hause

lebenden alleinstehenden Personen den Betrag von Fr. 25’000.00 pro Jahr

nicht unterschreiten (Art. 14 Abs. 3 lit. a Ziff. 1 ELG). Bei zu Hause lebenden

Personen mit einem Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung der IV oder der

Unfallversicherung erhöht sich der Mindestbetrag nach Absatz 3 Buchstabe a

Ziffer 1 bei schwerer Hilflosigkeit auf 90'000.00 Franken, soweit die Kosten für

Pflege und Betreuung durch die Hilflosenentschädigung und den Assistenzbeitrag

der AHV oder der IV nicht gedeckt sind. Der Bundesrat regelt die entsprechende

Erhöhung bei mittelschwerer Hilflosigkeit und die Erhöhung des Betrages für

Ehepaare (Art. 14 Abs. 4 ELG).

3.2

Der Kanton Basel-Stadt hat in § 6 Abs. 2 EG/ELG die Beschränkung auf

die wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungen vorgenommen (Satz 2), die

Bezeichnung der übernahmefähigen Krankheits- und Behinderungskosten im

Einzelnen aber an den Regierungsrat delegiert (Satz 1). Dabei entsprechen gemäss

§ 6 EG/ELG die kantonalen Höchstbeträge für die Krankheits- und

Behinderungskosten den in Art. 14 Abs. 3 bis 5 des Bundesgesetzes festgesetzten

Beträgen. Bei Bedarf kann der Regierungsrat die Höchstbeträge anpassen (Abs.

1).

Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Regierungsrat in § 13 KBV Vorschriften betreffend Kosten für Hilfe und Betreuung zu Hause und in

§ 14 betreffend die ambulante Pflege zu Hause erlassen.

3.3

Anspruch auf Vergütung der Kosten nach Art. 14 ELG besteht nur,

soweit nicht andere Versicherungen für die Kosten aufkommen. Der Bezug einer

Hilflosenentschädigung der AHV, der IV, der Unfall- oder der

Militärversicherung gilt nicht als Kostenvergütung einer anderen Versicherung

(§ 2 Abs. 1 KBV).

Erhöht sich der Betrag der Kostenvergütung nach Art. 14 Abs. 4

ELG oder Art. 19b ELV, so werden die Hilflosenentschädigung der IV und der

Unfallversicherung und der Assistenzbeitrag der AHV oder der IV von den

ausgewiesenen Pflege- und Betreuungskosten nach den §§ 13-16 dieser Verordnung

abgezogen. Der Höchstbetrag nach Art. 14 Abs. 3 lit. a ELG darf jedoch nicht

unterschritten werden (§ 2 Abs. 2 KBV).

3.4

§ 13 KBV regelt die Kosten für die Hilfe und Betreuung zu

Hause. Als Hilfe und Betreuung zu Hause gelten die im Anhang 1 erwähnten

Tätigkeiten des Grundbedarfs (Abs. 1). Organisationen oder Einzelpersonen mit

einer kantonalen Spitex-Bewilligung sind verpflichtet, die Tätigkeiten des Grundbedarfs

nach den im Anhang 2 genannten Grundsätzen zu leisten (Abs. 2). Nach Abs.

3.

werden Kosten für Hilfe und Betreuung im Haushalt vergütet, wenn die Hilfe

und Betreuung infolge Alter, Invalidität, Unfall oder Krankheit notwendig ist,

die Kosten nicht in den Geltungsbereich der Behindertenhilfe fallen und die

Hilfe und Betreuung erbracht wird: von einer Organisation oder einer

Einzelperson mit einer kantonalen Spitex-Bewilligung (lit. a); von einer

juristischen Person (lit. b); von einer natürlichen Person, die nicht im selben

Haushalt lebt (lit. c). Dabei betragen nach Abs. 4 die Vergütungen pro

Haushalt: im Fall von Abs. 3 lit. a höchstens 50.00 Franken pro Stunde,

höchstens 800.00 Franken pro Monat und höchstens 9’600.00 Franken pro

Kalenderjahr (lit. a); oder im Fall von Abs. 3 lit. b höchstens 38.00 Franken

pro Stunde, höchstens 608.00 Franken pro Monat und höchstens 7’296.00 Franken

pro Kalenderjahr (lit. b); oder im Fall von Abs. 3 lit. c höchstens 30.00

Franken pro Stunde, höchstens 480.00 Franken pro Monat und höchstens 5’760.00

Franken pro Kalenderjahr (lit. c).

3.5

Mit der am 1. Januar 2021 in Kraft getretenen Revision der KBV hat

der kantonale Gesetzgeber die bis anhin gemeinsam geregelte Vergütung der

Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause (§ 13 Abs. 1 aKBV) neu

aufgeteilt in eine Vergütung von Kosten für Hilfe und Betreuung zu Hause

(§ 13 KBV) und eine Vergütung von Kosten für die ambulante Pflege zu Hause

(§ 14 KBV). Die neue Regelung hatte zur Folge, dass die Kosten für

hauswirtschaftliche Leistungen bei Anbietern mit einer kantonalen Spitex-Bewilligung

bis maximal Fr. 59.39 pro Stunde sowie unter Berücksichtigung von Weg-, Nacht-

und Wochenendzuschlägen auf nunmehr maximal Fr. 50.00 pro Stunde reduziert

wurde (vgl. dazu Regierungsrat des Kantons Basel-Stadt, Erläuterungen zur

Änderung der Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und

Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen vom 18. Dezember 2007 [KBV, SG

832.720], Stand: 1. Juli 2017). Zusätzlich wurde mit dem neuen § 13 KBV ab

Januar 2021 ein monatlicher bzw. jährlicher Höchstbetrag für die Kosten

eingeführt.

4.

4.1

Zu prüfen ist zunächst, ob die kantonale Beschränkung für die Hilfe

und Betreuung zu Hause in § 13 KBV auf eine Höhe

von maximal Fr. 800.00 pro Monat bzw. von Fr. 9’600.00 im Jahr die bundesrechtlichen

Minimalvorgaben verletzt.

4.2

Die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und

Invalidenversicherung haben durch das am 1. Januar 2008 in Kraft getretene

Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über die Schaffung von Erlassen zur

Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und

Kantonen (AS 2007 5779) eine umfassende Neuregelung erfahren. Die vergütbaren

Krankheits- und Behinderungskosten werden seitdem im Rahmen bundesrechtlicher

Vorgaben (Art. 14 Abs. 1 und 3 ELG) durch die Kantone bezeichnet (Art. 14 Abs.

2.

ELG; Urteil des Bundesgerichts vom 27. Februar 2008, 8C_147/2007, E. 2.1).

4.3

Hinsichtlich der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten

hatte das Bundesgericht in Bezug auf Art. 14 Abs. 1 lit. g ELG (Kostenbeteiligung

nach Artikel 64 KVG) eine kantonale Regelung zu beurteilen, wonach eine

Kostenbeteiligung von höchstens Fr. 1’000.00 pro Jahr vergütet wird, wenn eine

Versicherung mit höherer Franchise gewählt wird. Diesbezüglich führte es aus: Die

bundesrechtliche Regelung lässt Einschränkungen durch das kantonale Recht in

zweierlei Hinsicht zu: Einerseits darf die Vergütung der Franchise auf deren

Minimalbetrag beschränkt werden, wenn für die Krankenversicherung eine erhöhte

Franchise gewählt wurde. Dies entspricht der früheren bundesrechtlichen Ordnung

(Art. 7 der bis 31. Dezember 2007 geltenden Verordnung vom 29. Dezember 1997

über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den

Ergänzungsleistungen [aELKV; AS 1998 239 resp. 2003 4299]), die in das

kantonale Recht übernommen wurde. Anderseits ist es zulässig, für die Vergütung

der gesamten jährlichen Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 14 Abs. 1 lit.

a-g ELG) einen Höchstbetrag festzulegen, wovon der kantonale Gesetz- resp.

Verordnungsgeber Gebrauch machte. Darüber hinaus belässt das Bundesrecht in

Bezug auf die hier interessierende Kostenbeteiligung keinen Raum für eine

Beschränkung der Vergütung; vorbehalten bleibt einzig das formelle Erfordernis

der rechtzeitigen Geltendmachung des Anspruchs (vgl. Art. 15 ELG). Das

Bundesgericht kam zum Schluss, es liesse sich nicht sachlich begründen, die im

Rahmen der Ergänzungsleistungen zu vergütende Kostenbeteiligung von vornherein

auf jährlich Fr. 1’000.00 zu beschränken. Solches Vorgehen sei

bundesrechtswidrig: Zulässig sei - unter Vorbehalt des Höchstbetrages gemäss

Art. 14 Abs. 3-5 ELG - lediglich die Verweigerung der Mehrkosten für eine

allfällig gewählte höhere Franchise, weshalb sich die Limitierung auf den

Betrag von Fr. 1’000.00 pro Jahr nur auf die Kostenbeteiligung gemäss KVG

beziehen könne, nicht aber auf deren Vergütung im Rahmen der Ergänzungsleistungen

(Urteil des Bundesgerichts vom 31. August 2013, 9C_406/2013, E. 3.2.1 und 3.2.2.).

4.4

Eine weitergehende Regelungszuständigkeit der Kantone besteht bei

den Krankheits- und Behinderungskosten insoweit, als in diesem Bereich das ELG

als Rahmengesetz dient (vgl. Botschaft zur Ausführungsgesetzgebung zur

Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und

Kantonen [NFA] vom 7. September 2005, BBl 2005 6029 S. 6225). Den Kantonen soll

die Kompetenz eingeräumt werden, Obergrenzen für die jährliche Vergütung der

Krankheits- und Behinderungskosten festzulegen, welche aber die heutigen

Höchstbeträge nicht unterschreiten dürfen (a.a.O., S. 6231). Mit der

Neugestaltung des Finanzausgleichs und den Änderungen des ELG, die insgesamt

eine Totalrevision des ELG bedeuten (vgl. a.a.O., S. 6225), hatten die Kantone

nunmehr in finanzieller Hinsicht für die Krankheits- und Behinderungskosten aufzukommen.

Denn die Ergänzungsleistungen zur Deckung der zusätzlichen Heimkosten sowie der

Krankheits- und Behinderungskosten gingen mit der Revision vollständig zu

Lasten der Kantone (vgl. a.a.O., S. 6223). In Artikel 14 ELG wird der Rahmen

für diese Zuständigkeit formuliert. So soll den Kantonen die Kompetenz

eingeräumt werden, Obergrenzen für die jährliche Vergütung der Krankheits- und

Behinderungskosten festzulegen, welche aber die bisher bestehenden

Höchstbeträge nicht unterschreiten sollen (vgl. a.a.O., S. 6224).

Im Zuge der Revision wurde die Verordnung vom 29. Dezember 1997

über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den EL (ELKV; SR

831.301.1) mit 1. Januar 2008 aufgehoben. Die Krankheits- und

Behinderungskosten werden ausschliesslich durch die Kantone finanziert. Soweit

aus der Sicht des Bundes ein Regelungsbedarf besteht, ist dieser deshalb auf

Gesetzesstufe wahrzunehmen. Weitergehende Regelungen liegen ausschliesslich in

kantonaler Kompetenz (a.a.O., S. 6225).

4.5

Das Bundesgericht ging in BGE 138 I 225 von einer bundesrechtlich festgelegten

Mindesthöhe in Art. 14 Abs. 3 und 4 ELG aus. Anlässlich der

Aufgabenneuverteilung sollte eine Verschlechterung der Stellung versicherter

Personen vermieden werden, indessen wurde den Kantonen auch keine

umfangreichere Leistungspflicht als die bisherige auferlegt (BGE 138 I 225 E.

3.3.2; Botschaft vom 7. September 2005 zur NFA-Ausführungsgesetzgebung, BBl

2005.

6224). Art. 14 Abs. 3 und 4 ELG sieht keine Höchstbeträge für

Kostenvergütungen vor, sondern setzt lediglich für kantonalrechtliche Leistungslimitierungen

untere Grenzen (BGE 138 I 225 E. 3.3.1).

4.6

Der Botschaft NFA ist zu entnehmen, dass für EL-Bezügerinnen und

EL-Bezüger gegenüber den bis dahin in Kraft stehenden Regelungen keine

Schlechterstellung erfolgen sollte. Nach Art. 13 Abs. 1 der bis 1. Januar 2008

in Kraft stehenden ELKV wurden Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung, die

infolge Alter, Invalidität, Unfall oder Krankheit notwendig ist und von

öffentlichen oder gemeinnützigen Trägern erbracht wird, vergütet. Eine

Beschränkung der Kosten war nur in Absatz 6 dieser Bestimmung vorgesehen:

Ausgewiesene Kosten für die notwendige Hilfe und Betreuung im Haushalt wurden

bis höchstens 4’800.00 Franken pro Kalenderjahr vergütet, wenn die Hilfe von

einer Person erbracht wird, welche nicht im gleichen Haushalt lebt (lit. a);

oder nicht über eine anerkannte Spitex-Organisation eingesetzt wird (lit. b).

Absatz 7 beschränkte die Vergütung der Kosten nach Absatz 6 sodann auf 25

Franken pro Stunde.

Eine Beschränkung der Kosten, wenn die Hilfe, Pflege und Betreuung von

öffentlichen oder gemeinnützigen Trägern erbracht wurde, sah die aELKV somit

nicht vor.

4.7

Als Zwischenergebnis ist festzuhalten, dass es lediglich zulässig

ist, für die Vergütung der gesamten jährlichen Krankheits- und

Behinderungskosten (Art. 14 Abs. 1 lit. a-g ELG) einen Höchstbetrag festzulegen.

Höchstbeträge für einzelne Leistungen sind nur dort zulässig, wo sie bereits

unter der aELKV vorgenommen wurden. Das ist bei den streitgegenständlichen Höchstbeträgen

nicht der Fall gewesen. Art. 14 Abs. 3 und 4 ELG sieht keine Höchstbeträge für

Kostenvergütungen vor, sondern setzt lediglich für kantonalrechtliche

Leistungslimitierungen untere Grenzen.

5.

5.1

Sodann ist der Einwand des ASB zu prüfen, dass der Beschwerdeführer

gehalten gewesen sei, im streitgegenständlichen Zeitraum den Assistenzbeitrag

nach Art. 42quater ff. IVG zu beantragen.

5.2

Der Beschwerdeführer bezieht eine Hilflosenentschädigung schweren

Grades. Dementsprechend ist danach zu fragen, ob Art. 14 Abs. 4 ELG bzw.

§ 2 Abs. 2 KBV zum Tragen kommt.

5.3

Art. 14 Abs. 4 ELG sieht vor, dass bei zu Hause lebenden Personen

mit einem Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung der IV oder der

Unfallversicherung sich der Mindestbetrag nach Absatz 3 Buchstabe a Ziffer 1 bei

schwerer Hilflosigkeit auf 90’000.00 Franken erhöht, soweit die Kosten für

Pflege und Betreuung durch die Hilflosenentschädigung und den Assistenzbeitrag

der AHV oder der IV nicht gedeckt sind.

5.4

Präzisierungen zu dieser Bestimmung finden sich in der Wegleitung

über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL), gültig ab 1. April 2011,

Stand: 1. Januar 2023. Die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten ist

beschränkt. Pro Kalenderjahr können zusätzlich zur jährlichen EL höchstens die

Beträge nach Artikel 14 Absatz 3 Buchstaben a und b ELG vergütet werden (vgl.

Anhang 5.7, Tab. 1). Eine höhere Vergütung ist möglich, wenn der Kanton

dies vorsieht (WEL Rz. 5310.01). Für zu Hause wohnende Personen mit einer

Hilflosenentschädigung der IV oder der UV für mittelschwere oder schwere

Hilflosigkeit erhöhen sich die Beträge nach Rz. 5310.01 gestützt auf Art. 14

Abs. 4 ELG und Art. 19b ELV (WEL Rz. 5310.02).

Eine Erhöhung nach Rz. 5310.02 ist vorzunehmen, wenn die

ausgewiesenen Pflege- und Betreuungskosten einerseits höher sind als die

Hilflosenentschädigung und der Assistenzbeitrag der AHV oder der IV, und andererseits

die Beträge nach Art. 14 Abs. 3 lit. a Ziff. 1 und 2 ELG vor Abzug der

Hilflosenentschädigung und des Assistenzbeitrages nicht ausreichen, um

sämtliche Krankheits- und Behinderungskosten zu vergüten (für Beispiele vgl.

AHI 2003 402 f.). Der erhöhte Betrag steht nur für die Vergütung von

Pflege- und Betreuungskosten zur Verfügung (WEL Rz. 5310.04). Aus den in der

AHI-Praxis 2003 402 f. angeführten Beispielen wird deutlich, dass der in

Art. 14 Abs. 3 lit. a festgelegte Betrag von Fr. 25’000.00 jedenfalls

nicht unterschritten werden darf (siehe auch Urs Müller, Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum ELG, 3. Aufl. 2015, S. 290 Rz. 850 ff.). Dies ist im

Übrigen auch der kantonalen Bestimmung in § 2 Abs. 2 KBV zu entnehmen, die

Art. 14 Abs. 4 ELG dahingehend präzisiert, dass der Assistenzbeitrag erst dann

abgezogen wird, wenn sich der Betrag der Kostenvergütung nach Art. 14 Abs. 4

ELG erhöht und der Höchstbetrag nach Art. 14 Abs. 3 lit. a ELG aber nicht

unterschritten werden darf. Der Unterschied zwischen der allgemeinen und der

besonderen Höchstgrenze liegt also darin, dass die Hilflosenentschädigung und

der Assistenzbeitrag nur bei der besonderen Höchstgrenze anrechenbar sind

(a.a.O. Rz. 853).

5.5

Das bedeutet, erst wenn sich der Mindestbetrag von Fr. 25’000.00 bei

schwerer Hilflosigkeit auf Fr. 90’000.00 erhöht, ist der Assistenzbetrag bei

den Pflege- und Betreuungskosten zu berücksichtigen. Da der Beschwerdeführer

den Mindestbetrag von Fr. 25’000.00 nicht erreicht hat, hat sich der Betrag

noch nicht auf Fr. 90’000.00 gemäss Art. 14 Abs. 4 ELG erhöht.

Entsprechend ist der Assistenzbetrag nicht zu berücksichtigen.

5.6

Hervorzuheben ist an dieser Stelle, dass mit der 4. IVG-Revision ab

1.

Januar 2004 die Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten für

Bezügerinnen und Bezüger einer Entschädigung für Hilflosigkeit schweren Grades,

die zu Hause leben, bis auf 90’000.00 Franken erhöht wurde. Dieser Entscheid

wurde im Bewusstsein der zukünftigen Aufgabenneuverteilung

(Finanzierungszuständigkeit durch die Kantone) getroffen. Diese Regelung soll

daher nicht wieder rückgängig gemacht oder eingeschränkt werden. Vorgeschlagen wurde

eine Lösung, die der kantonalen Hoheit in diesem Bereich Rechnung trägt, ohne

dass sie zu einer Verschlechterung der Stellung der versicherten Personen

führt. Den Kantonen soll die Kompetenz eingeräumt werden, Obergrenzen für die

jährliche Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten festzulegen, welche

aber die heutigen Höchstbeträge nicht unterschreiten (BBl 2005 6029 S. 6224;

Urs Müller, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum ELG, 3. Aufl. 2015, S. 279

Rz. 812).

5.7

Was das Vorbringen des ASB mit Verweis auf die Botschaft zur

Änderung des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-,

Hinterlassenen und Invalidenversicherung (EL-Reform) vom 16. September 2016, BBl

2016.

7465 S. 7472, betrifft, es sei ihnen als Kanton belassen, einzelne

Leistungen betragsmässig zu begrenzen, so ist darauf zu verweisen, dass die

Änderungen in Art. 14 ELG im Zuge der Reform für das vorliegende Verfahren

keine Relevanz haben und andererseits in der Botschaft ausgeführt wird, die

Kantone können innerhalb der bundesrechtlichen Rahmenvorschriften selbst

bestimmen, welche Kosten sie bis zu welcher Höhe vergüten wollen. Die

Rahmenvorschriften haben sich jedoch nicht geändert. Anlass für eine gegenüber

der Botschaft aus dem Jahr 2005 geänderte Sichtweise besteht daher nicht.

5.8

Des Weiteren bringt das ASB vor, alternativ könne auch der Eintritt

in ein Pflegeheim oder die Beantragung eines persönlichen Budgets gemäss

§ 16 BHV erwogen werden.

5.9

Der Botschaft EL-Reform ist zu entnehmen, dass eine tiefe Begrenzung

dazu führen könne, dass die Betreuungsmöglichkeiten zu Hause nicht voll

ausgeschöpft werden. Mit gut ausgebauten Vergütungsmöglichkeiten an die

ambulante Pflege können Heimeintritte zumindest teilweise vermieden oder

verzögert werden (BBl 2016 7465 S. 7473). Die Intention des Gesetzgebers,

Heimeintritte zu vermeiden, wird damit deutlich. Sie zeigt sich aber auch in

der Rechtsprechung unter der alten ELKV. Das Bundesgericht führte im Urteil

P 19/03 aus, der Sinn und Zweck des aArt. 13 ELKV bestehe darin, die

vergütungsfähigen Kosten für Pflege sowie Hilfe und Betreuung zu Hause zu

umschreiben, damit verhindert werde, dass EL-beziehende Personen, deren

Krankheits- und Behinderungskosten durch die jährliche Ergänzungsleistung nicht

gedeckt sind, sich für einen Heimaufenthalt entschliessen, obwohl sie bei der

entsprechenden Unterstützung weiterhin in ihrer gewohnten Umgebung zu Hause

bleiben möchten (Urteil des Bundesgerichts vom 20. Dezember 2004, P 19/03,

E. 4.4). Den zu Hause wohnenden Personen sollen unter dem Titel Kosten für

Hilfe, Pflege und Betreuung jene Defizite ausgeglichen werden, die daraus

resultieren, dass sie in förderungswerter, weil das Gemeinwesen entlastender

Weise, trotz ihren Beeinträchtigungen in ihrem gewohnten Umfeld verbleiben und

nicht in ein Heim wechseln (a.a.O. E. 5.2). Diese besondere Höchstgrenze von

Fr. 90’000.00 bezweckt, pflege- und betreuungsbedürftigen Personen die

Gelegenheit zu geben, möglichst lange selbstständig wohnen zu können und nicht

in ein Heim eintreten zu müssen (Urteil des Bundesgerichts vom 10. August 2009,

9C_84/2009, E. 4.2). Anhaltspunkte für eine Beschränkung der Kosten für Pflege,

Hilfe und Betreuung zu Hause lassen sich im Übrigen diesem Urteil nicht

entnehmen. Was den Verweis das ASB auf das kantonale BHV angeht, ist mit dem

Beschwerdeführer einig zu gehen, der einwendet, dass Leistungen der

Behindertenhilfe subsidiär zu zweckbestimmten Leistungen der

Sozialversicherungen finanziert werden (§ 2 Abs. 3 des Gesetzes über die

Behindertenhilfe, BHG; SG 869.700). Demgemäss sind Ansprüche nach dem ELG

vorrangig gegenüber Leistungen der Behindertenhilfe.

5.10

Als Ergebnis ist festzuhalten, dass der in Art. 14 Abs. 3 lit. a

Ziff. 1 ELG festgelegte Betrag von Fr. 25’000.00 bei der Festlegung der Vergütung

der Krankheits- und Behinderungskosten nicht unterschritten werden darf. Die in

§ 13 KBV vorgenommene Beschränkung der Vergütung der Krankheits- und

Behinderungskosten erweist sich damit als bundesrechtswidrig.

5.11

Das ASB hat gegen den eingeforderten Betrag an sich nichts

eingewendet, Hinweise dafür, dass der Beschwerdeführer diesen zu Unrecht

geltend macht, sind nicht ersichtlich. Weiter fehlen Anhaltspunkte dafür, dass

die bis zum Erlass der Verfügung vom 9. Juli 2021 insgesamt angefallenen

Krankheits- und Behinderungskosten den Höchstbetrag gemäss § 6 EG/ELG

resp. Art. 14 Abs. 3-5 ELG erreichten oder gar überschritten. Schliesslich

wurde die Vergütung rechtzeitig geltend gemacht (Art. 15 ELG). Der Beschwerdeführer

hat daher - über die bereits bezogene Kostenbeteiligung von Fr. 800.00 pro

Monat und dem Ersatz der Patientenbeteiligung - Anspruch auf Ergänzungsleistungen

im Umfang von Fr. 628.00 für den Zeitraum Januar bis März 2021.

6.

6.1

Die Beschwerde ist gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 6.

September 2021 aufzuheben, soweit er die Ablehnung der über den Betrag von

Fr. 800.00 pro Monat und der Patientenbeteiligung Spitex hinausgehenden

Kosten betrifft. Das ASB hat dem Beschwerdeführer für den Zeitraum Januar bis

März 2021 den Betrag von Fr. 628.00 unter dem Titel Behinderungs- und

Krankheitskosten nachzuzahlen.

6.2

Das Verfahren ist kostenlos.

6.3

Das ASB hat dem anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer eine

angemessene Parteientschädigung auszurichten. Das Sozialversicherungsgericht

spricht im Sinne einer Richtlinie in durchschnittlichen Fällen bei vollem

Obsiegen eine Parteientschädigung von Fr. 3’750.00 (inklusive Auslagen)

zuzüglich Mehrwertsteuer (7.7 %) zu. Vorliegend waren zwar keine

medizinischen Akten zu würdigen, die juristischen Fragestellungen sind aber als

komplex und ungewöhnlich einzustufen.

Demgemäss erkennt das

Sozialversicherungsgericht:

://: In Gutheissung der Beschwerde wird der

Einspracheentscheid vom 6. September 2021 aufgehoben, soweit er die Ablehnung

der über den Betrag von Fr. 800.00 pro Monat und der Patientenbeteiligung

Spitex hinausgehenden Kosten betrifft. Das ASB hat dem Beschwerdeführer für den

Zeitraum Januar bis März 2021 den Betrag von Fr. 628.00 nachzuzahlen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die Beschwerdegegnerin bezahlt dem

Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 3’750.00 (inklusive Auslagen)

zuzüglich Fr. 288.75 Mehrwertsteuer.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Der Präsident Die

Gerichtsschreiberin

Dr. G. Thomi Dr.

B. Gruber

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim

Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die

Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die

Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift

ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit

Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht

verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt

für Sozialversicherungen

Versandt am: