ELG Prothetischen Versorgung als einfache, wirksame und zweckmässige Zahnbehandlung? (Bundesgerichtsurteil 8C_671/2025 vom 27.11.2025)

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 7.

Mai 2025

Mitwirkende

lic. iur. R. Schnyder (Vorsitz), P.

Waegeli, MLaw B. Fürbringer

und

Gerichtsschreiberin Dr. K. Zimmermann

Parteien

A____

[...]

vertreten durch Dr. Meret Rehmann,

Advokatin, Falknerstrasse 3, 4001 Basel

Beschwerdeführer

Amt für Sozialbeiträge

Basel-Stadt

Rechtsdienst, Grenzacherstrasse 62,

Postfach, 4005 Basel

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

EL.2024.9

Einspracheentscheid vom 10.

September 2024

Prothetischen Versorgung als

einfache, wirksame und zweckmässige Zahnbehandlung?

Tatsachen

Sachverhalt

I.

Der 1959 geborene bezieht seit 1980 eine ganze Rente der

Invalidenversicherung, welche 2024 in eine Altersrente umgewandelt wurde (vgl.

Aktennotiz EL, Vorakte S. 5). Zudem erhält er Ergänzungsleistungen (a.a.O.;

Berechnungsblatt, Vorakte S. 7).

Im Februar 2024 suchte der Beschwerdeführer Dr. med. dent. B____

auf. Diese er-stellte am 15. April 2024 (Eingang 19. April 2024) zu Handen der

Beschwerdegegnerin einen Kostenvoranschlag über Fr. 28'897.10 für zwei neue

Hybridprothesen (Pos. 4.6150) sowie je vier Implantate im Ober- und im

Unterkiefer, welche gaumenfrei eingesetzt werden können, mit Knochenaufbau

(Beschwerdeantwortbeilage [AB] 1). Im Zahnformular Sozialmedizin vom 15. April

2024 hielt sie als Behandlungsplan (D.2.) eine implantatgetragene

Hybridprothese verankert auf acht Implantaten fest. Als Sofortmassnahmen (D.1.)

gab die Zahnärztin diagnostische Massnahmen, therapeutische Sofortmassnahmen:

Befundaufnahme inklusive OPT und DVT an. In ihrem Begleitschreiben vom 15. März

2024 wies sie darauf hin, dass ein komplexer Fall vorliege vor dem Hintergrund

einer massiven Traumatisierung in der Kindheit. Die Prothesen würden nicht halten

und an eine Gaumenabdeckung sei nicht zu denken. Ihrem Schreiben legte sie ein

ärztliches Zeugnis der C____ vom 9. April 2024 bei (Vorakte S. 118 bis 128).

Die Beschwerdegegnerin legte das Dossier ihrem Vertrauenszahnarzt Dr. med.

dent. D____ vor (Vorakte S. 112). Dieser lehnte den Kostenvoranschlag mit

Schreiben vom 27. April 2024 ab und forderte Dr. med. dent. B____ auf, einen

neuen Kostenvoranschlag einzureichen bis 11. Mai 2024 (Vorakte S. 115; AB 2).

Mit Schreiben vom 6. Mai 2024 legte Dr. med. dent. B____ eine

neue Kostenschätzung in Höhe von insgesamt Fr. 5'213.20 für eine Ober- und

Unterkiefer-Immediatprothese vor (Vorakte S. 116 f.; AB 3), welche vom Vertrauenszahnarzt

des ASB mit Beurteilung vom 8. Mai 2024 für wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich

eingestuft wurde, wobei er festhielt, dass kein Attest für eine Narkose

vorliege (Vorakte S. 113 f.; AB 4).

Mit Entscheid Kostenvoranschlag LNr. 84111.00 vom 27. Mai 2024

genehmigte die Beschwerdegegnerin die neue Kostenschätzung (Vorakte S. 109; AB

5). Dagegen erhob der Beschwerdeführer mit Schreiben vom 12. Juni 2024

Einsprache (Vorakte S. 100 ff.; AB 6). Nachdem sich der Vertrauensarzt Dr. med.

dent. D____ mit Stellungnahme vom 29. Juni 2024 hierzu geäussert hatte (Vorakte

S. 82 ff.), wurde die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 10. September 2024

abgewiesen (Vorakte S. 30 ff.; AB 7).

Erwägungen

II.

Mit Beschwerde vom 9. Oktober 2024 werden beim

Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt folgende Rechtsbegehren gestellt:

1.

Es sei der

Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 10. Mai 2024 aufzuheben und dem

Beschwerdeführer die Zahnbehandlung gemäss dem Kostenvoranschlag von Dr. med.

dent. B____ vom 3. Mai 2024 in der Höhe von Fr. 28'897.10 zu bewilligen.

2.

Eventualiter sei

der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 10. Mai 2024 aufzuheben und

die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, wobei diese anzuweisen ist,

dem Beschwerdeführer in jedem Fall eine unter Vollnarkose eingesetzte

gaumenfreie Zahnprothese mit jeweils vier Implantaten im Unter- und Oberkiefer

zu bewilligen.

3.

Unter

o/e-Kostenfolge.

4.

Eventualiter sei

dem Beschwerdeführer die unentgeltliche Rechtspflege mit der unterzeichneten

Advokatin als unentgeltlicher Rechtsbeiständin zu bewilligen.

In der Beilage wird das Gutachten von Dr. med. E____ vom 4.

Oktober 1983 (Beschwerdebeilage/BB 3), der IV-Verlaufsbericht von Dr. med. F____

vom 14. März 2023 (BB 4) sowie ein Auszug von der Homepage von Dr. med. dent. G____

(BB 5) eingereicht.

Die Beschwerdegegnerin beantragt mit Beschwerdeantwort vom 14.

November 2024 die Abweisung der Beschwerde.

Der Beschwerdeführer hält mir Replik vom 17. Dezember 2024 an

den gestellten Rechtsbegehren fest und beantragt in verfahrensrechtlicher

Hinsicht die Durchführung einer Parteiverhandlung und die Anordnung eines

zahnmedizinischen Gerichtsgutachtens.

Die Beschwerdegegnerin hält mit Duplik vom 19. Februar 2025 an

der Beschwerdeabweisung fest.

Mit Instruktionsverfügung vom 10. März 2025 wird die

Beschwerdegegnerin aufgefordert, die vollständigen Akten zur Streitsache

einzureichen.

Die Beschwerdegegnerin reicht mit Kurzmitteilung vom 17. März

2025.

das Schreiben von Dr. med. dent. H____ vom 15. März 2024 sowie das ärztliche

Zeugnis der I____ vom 9. April 2024 ein (beide Gerichtsakte 12).

Mit Instruktionsverfügung vom 19. März 2025 wird die

Beschwerdegegnerin erneut aufgefordert, die vollständigen Akten einzureichen.

Zudem wird der Beschwerde-führer gebeten, den Entscheid der Opferhilfe beider

Basel über die Übernahme der Zahnbehandlungskosten sowie einen allfälligen Entscheid

der Krankenkasse beizubringen oder zu begründen, weswegen er kein Gesuch der

Krankenkasse (Unfall / Krankheit) unterbreitet hat.

Die Beschwerdegegnerin reicht mit Eingabe vom 27. März 2025 die

vollständigen Akten ein.

Der Beschwerdeführer reicht mit Schreiben vom 23. April 2025

die E-Mail vom 20. Januar 2025 (Gerichtsakte 16) und mit Schreiben vom 30.

April 2024 das Schreiben der Krankenkasse J____ vom 20. September 2024

(Gerichtsakte 18) ein.

Das Gericht fordert bei der Opferhilfe die Unterlagen zum

Entscheid der Opferhilfe vom 16. Januar 2025 ein. Diese werden von der

Opferhilfe mit Schreiben vom 30. April 2025 eingereicht (Gerichtakte 19b).

III.

Am 7. Mai 2025 findet die Hauptverhandlung der Kammer des

Sozialversicherungsgerichts statt. Der Beschwerdeführer wird befragt und die

Vertreter gelangen zum Vortrag. Für alle Ausführungen wird auf das Verhandlungsprotokoll

und die nachstehenden Entscheidungsgründe verwiesen. Der Rechtsvertreter des

Beschwerdeführers reicht an der Hauptverhandlung eine E-Mail vom K____) vom 6.

Mai 2025, ein Röntgenbild vom 9. Februar 2024 sowie seine Honorarnote ein.

IV.

Mit Instruktionsverfügung vom 8. Januar 2025 wird dem

Beschwerdeführer die unentgeltliche Rechtsvertretung mit Dr. Mehret Rehmann,

Advokatin, Basel, von Januar bis Juli 2025 substituiert durch Martin Lutz,

Advokat, Basel, bewilligt.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist nach § 82 Abs. 1 des

Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der

Staatsanwaltschaft (Gerichtsorganisationsgesetz [GOG]; SG 154.100) in

Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das

Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht

in Sozialversicherungssachen (Sozialversicherungsgerichtsgesetz [SVGG]; SG

154.200) in Verbindung mit Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6.

Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR

830.1) als einzige kantonale Instanz sachlich zuständig zum Entscheid über die

vorliegende EL-Streitigkeit. Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen

Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG resp. § 24a Abs. 1 des kantonalen

Gesetzes vom 11. November 1987 über die Einführung des ELG sowie über die

Ausrichtung von kantonalen BH (EG/ELG; SG 832.700).

1.2

Da neben der Rechtzeitigkeit (vgl. Art. 60 ATSG resp. § 24a Abs. 1 EG/ELG) auch die übrigen formellen Voraussetzungen gegeben sind, ist auf die

Beschwerde einzutreten.

2.

2.1

Mit Einspracheentscheid vom 10. September 2024 lehnte die

Beschwerdegegnerin den Kostenvoranschlag über Fr. 28'897.10 von Dr. med. dent. H____

vom 15. April 2024 ab. Zur Begründung verwies sie darauf, dass der

Beschwerdeführer bei Dr. med. dent. H____ Neupatient sei, weshalb die

18-monatige Karenzfrist mit positiv attestierter Mitarbeit noch nicht erfüllt

sei. Zudem verfüge er gemäss Zahnformular nur über eine mässige Mundhygiene (AB

7).

2.2

Der Beschwerdeführer lässt vorbringen, es müsse möglich sein, in

Ausnahmefällen gaumenfreie Prothesen trotz der höheren Kosten in der Sozialmedizin

zu bewilligen (Beschwerde, Rz. 17). Dabei verweist er auf das Urteil

9C_576/2013 vom 15. April 2014 (Beschwerde, Rz. 18). Vorliegend seien die

Umstände derart speziell gelagert, dass der Beschwerdeführer aufgrund seiner

psychiatrischen Diagnosen und Traumafolgen eine Prothesenlösung, die den Gaumen

bedecke, nicht dulden könne (Beschwerde, Rz. 19). Die von der

Beschwerdegegnerin bewilligte Variante sei daher nicht zweckmässig (a.a.O.).

Darüber hinaus sei das Vorgehen der Beschwerdegegnerin (auch unter dem

Blickwinkel von Art. 36 BV) nicht verhältnismässig (Beschwerde, Rz. 20 ff.).

Der Beschwerdeführer beruft sich ausserdem auf Art. 7 und Art. 12 BV

(Beschwerde, Rz. 35 ff.) und macht geltend, entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin

sei das Gleichbehandlungsgebot nicht verletzt (Beschwerde, Rz. 41 f.).

Schliesslich kritisiert er die Haltung der Beschwerdegegnerin, weitere

Implantate nur nach Ablauf einer Karenzfrist von 18 Monaten bewilligen (Beschwerde,

Rz. 32 f.).

2.3

Die Beschwerdegegnerin verweist in der Beschwerdeantwort auf die Behandlungsempfehlungen

der Vereinigung der Kantonszahnärzte und Kantonszahnärztinnen der Schweiz

(VKZS). Sie macht geltend, nach Ablauf der Karenzfrist könnten

Implantatlösungen bewilligt werden, wobei sich diese in der Sozialmedizin auf

maximal zwei Implantate im zahnlosen Unterkiefer beschränken müssten (Beschwerdeantwort,

Rz. 3 c) mit Verweis auf VKZS-Empfehlung K, Prothesen – ausschliesslich Pos.

4.6000). Als zusätzliche Voraussetzung müsse Kauunfähigkeit mit konventioneller

totaler Unterkiefer-Prothese gegeben sein (VKZS-Empfehlung K). Dies scheine

vorliegend nicht der Fall zu sein, weshalb bereits aus diesem Grund von einer

Implantatlösung abgesehen werden müsse (a.a.O.). Im Oberkiefer könnten in

Ausnahmefällen Prothesen mit Implantatunterstützung genehmigt werden,

allerdings nur mit Gaumenabdeckung und nur bei sehr guter Mundhygiene und

Mitarbeit des Patienten (a.a.O.). Aufgrund der Vorgeschichte des

Beschwerdeführers mit Periimplantitis und Zahnverlust aufgrund nicht behandelter

Parodontitis sei der Misserfolg einer Oberkieferprothese mit

Implantatunterstützung überwiegend wahrscheinlich. Unter diesen Voraussetzungen

sei auch die Haltedauer von 15 Jahren aus biologischen Gründen nicht erfüllbar.

Gaumenfreie Hybridprothesen (Pos. 4.6150) seien in der Sozialmedizin nie

bewilligungsfähig (a.a.O. mit Verweis auf VKZS-Empfehlung I).

2.4

Nachfolgend ist zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht den

Kostenvoranschlag von Dr. med. dent. H____ vom 6. Mai 2024 im Umfang von Fr.

5'213.20 für die Zahnsanierung genehmigt hat, während sie den ursprünglich

beantragten Kostenvoranschlag vom 15. April 2024 über Fr. 28'897.10 verwarf.

3.

3.1

Gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über

Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (SR

831.30; ELG) vergüten die Kantone den Bezügerinnen und Bezügern einer

jährlichen Ergänzungsleistung (EL) die ausgewiesenen, im laufenden Jahr

entstandenen Kosten für zahnärztliche Behandlungen. Die zu vergütenden Kosten

werden dabei von den Kantonen bezeichnet; sie können die Vergütung auf die im

Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung

erforderlichen Ausgaben beschränken (Art. 14 Abs. 2 ELG).

3.2

Der Kanton Basel-Stadt hat in § 6 Abs. 2 des Gesetzes über die

Einführung des Bundesgesetzes über die Ergänzungsleistungen zur Alters-,

Hinterlassenen- und Invalidenversicherung sowie über die Ausrichtung von

kantonalen Beihilfen (SG 832.700; EG ELG) dem Regierungsrat die Kompetenz zur

Bezeichnung der übernahmefähigen Krankheits- und Behinderungskosten übertragen.

Dabei hat er die Vergütung auf die Ausgaben für eine wirtschaftliche und

zweckmässige Leistungserbringung zu beschränken.

3.3

Der Regierungsrat hat diese Kompetenz in § 8 der Verordnung über die

Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen

(KBV) wahrgenommen. In § 8 Abs. 1 KBV beschränkt er die zu berücksichtigenden

Zahnbehandlungskosten auf diejenigen, welche einer einfachen, wirtschaftlichen

und zweckmässigen Behandlung und Ausführung entsprechen und verweist dabei auf

die Behandlungsempfehlungen der Vereinigung der Kantonszahnärzte und

Kantonszahnärztinnen der Schweiz (VKZS) im Bereich der EL (§ 8 Abs. 2 KBV).

Gemäss Bundesgericht ist das Abstellen auf die Richtlinien der VKSZ durch die

Delegationsnorm von Art. 14 Abs. 2 ELG gedeckt (Urteil des Bundesgerichts

9C_576/2013 vom 15. April 2014 E. 3.3.3.).

3.4

Das Erfordernis einer einfachen, wirtschaftlichen und zweckmässigen

Zahnbehandlung gemäss § 8 Abs. 1 KBV bezweckt ganz generell, dass luxuriöse,

aufwändige und kostenintensive Zahnbehandlungen nicht über die

Ergänzungsleistungen finanziert werden sollen (Carigiet

Erwin / Koch Uwe, Ergänzungsleistungen zur AHV und IV. 3. Aufl. 2021,

Rz. 749).

3.5

Einfach ist eine Behandlung, wenn sie mit geringem finanziellen

Aufwand die Funktionsfähigkeit erhält oder wiederherstellt. Wirtschaftlich ist

eine Behandlung mit günstiger Langzeitprognose und tiefen Nachsorgekosten oder

guter Ausbaubarkeit sowie geringem Risiko für Komplikationen. Zweckmässig ist

sie schliesslich, wenn die Behandlung den Bedarf der Patientin oder des Patienten

in funktioneller Hinsicht erfüllt (Carigiet

/ Koch, a.a.O.).

3.6

In ähnlicher Weise umschreiben VKZS-Empfehlungen in ihrer Einleitung

- in Anlehnung an die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und

Wirtschaftlichkeit im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

(vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG) - als zweckmässige Zahnbehandlung jene (wirksame)

Anwendung, welche den besten therapeutischen Nutzen aufweist. Als wirtschaftlich

wird diejenige Behandlung bezeichnet, welche unter den als zweckmässig

erscheinenden Alternativen mit vergleichbarem medizinischem Nutzen die

kostengünstigste Variante darstellt.

3.7

In der Sozialmedizin ist auf die Behandlungsempfehlungen der

Vereinigung der Kantonszahnärztinnen und Kantonszahnärzte der Schweiz

abzustellen (§ 8 Abs. 2 KBV). Diese sehen bei Neupatienten eine Karenzfrist von

18.

Monaten vor, während welcher nur Schmerzbehandlungen, einfacher

Volumenersatz und Hygienemassnahmen vergütet werden können. Nach Ablauf der 18

Monate und einer erfolgreichen aktiven Mitarbeit des Patienten an seiner oralen

Gesundheit (Compliance-Attest) können weitere zahnärztliche Behandlungen gemäss

den VKZS-Richtlinien B- L erfolgen.

4.

4.1

In Bezug auf die vorliegend interessierende Frage der prothetischen

Versorgung präsentiert sich die Aktenlage wie folgt:

4.2

4.2.1

Dr. med. dent. B____ wies in ihrem Schreiben vom 15. März

2024.

an die Beschwerdegegnerin darauf hin, dass ein komplexer Fall vorliege.

Der Patient scheine aufgrund seiner Erkrankung und seiner Missbrauchsgeschichte

in der Kindheit massiv traumatisiert zu sein (Vorakte S. 129). Die Prothesen

würden nicht halten und an eine Gaumenabdeckung sei nicht zu denken (a.a.O.). Diesem

Schreiben legte sie das Zahnformular Sozialmedizin, welches vom

Beschwerdeführer am 27. Februar 2024 unterzeichnet worden war (Vorakte S.

125-127), ein Röntgenbild (Vorakte S. 128) sowie einen Kostenvoranschlag vom

15.

März 2024 über Fr. 28'897.10 für zwei neue Hybridprothesen (Pos. 4.6150) sowie

je vier Implantate im Ober- und im Unterkiefer (Vorakte 121-122) bei, darin

enthalten (Labor extern) und als Beilage der Kostenvoranschlag der L____ AG vom

11.

März 2024 über Fr. 7'945.35 (Vorakte 123-124). Zudem reichte sie ein ärztliches

Zeugnis der C____ vom 9. April 2024 (Vorakte S. 130) ein, worin die I____

bestätigt, dass beim Beschwerdeführer aus psychiatrische Gründen eine

gaumenfreie zahnärztliche Versorgung und eine Behandlung in Vollnarkose

erforderlich sei (a.a.O.). Ergänzend legte sie die Preistabelle

Anästhesiekosten ab 1. Mai 2023 vor (Vorakten S. 130).

4.2.2

Der Vertrauensarzt Dr. med. dent. D____ führte in seiner

Stellungnahme vom 27. April 2024 aus, bei allem Verständnis für die Situation

des Patienten, seien die Richtlinien der VKZS vielfach verletzt. Die EL könne

zwei Extraktionen sowie zwei Immediatprothesen bewilligen (AB 2).

4.3

4.3.1

Am 6. Mai 2024 erstellte Dr. med. dent. H____ einen neuen Kostenvoranschlag

über Fr. 5'213.20 für eine Oberkiefer- und Unterkiefer-Immediattotalprothesen (AB

3). Zum Beleg der von ihr veranschlagten Laborkosten reichte sie den

Kostenvoranschlag der L____ AG vom 2. Mai 2024 über Fr. 2’573.70 ein (a.a.O.).

4.3.2

Mit Stellungnahme vom 8. Mai 2024 führte Dr. med. dent. D____

aus, der Kostenvoranschlag von Dr. med. dent. H____ vom 6. Mai 2024 entspreche

den Richtlinien der VKZS (AB 4). Er habe keine Korrekturen. Der ursprüngliche

Kostenvoranschlag über Fr. 28'897.10 müsse wegen der Karenzphase sowie

fehlender Compliance und Kooperation abgelehnt werden. Ein Attest für die

Narkose liege nicht vor (a.a.O.).

4.4

Mit Entscheid Kostenvoranschlag LNr. 84111.00 vom 27. Mai 2024

genehmigte das ASB die Kostenschätzung über Fr. 5'213.20 (AB 5; Vorakte S. 59).

4.5

4.5.1

Nachdem der Beschwerdeführer Einsprache (AB 6) erhoben hatte,

führte Dr. med. dent. D____ in der Stellungnahme vom 29. Juni 2024 aus, seine

Prüfungen müssten immer streng innerhalb der Richtlinien VKZS sowie nach dem

Prinzip einfach, wirtschaftlich und zweckmässig erfolgen (Vorakte S. 85). Die

Prüfung müsse rein faktenbasiert stattfinden. Es bestehe sicher ein kleiner

Spielraum für Auslegung, je nach Situation. Aber auf persönliche Belange

einzugehen, die den Richtlinien VKZS widersprechen, sei nicht möglich. Somit

könne er sich lediglich zu den Fakten, d.h. den korrekten Abläufen innerhalb

der Richtlinien VKZS und den konkreten Positionen äussern, wieso der

Kostenvoranschlag über Fr. 28’897.10 vom 15. April 2024 ausgestellt durch Dr.

med. dent. H____ nicht bewilligt werden könne (a.a.O.). Hingegen habe er

fälschlicherweise geschrieben, dass kein Attest für eine Behandlung in

Vollnarkose vorliege. Dieses Attest sei zusammen mit dem Antrag auf eine gaumenfreie

Prothese beiliegend. Das habe er übersehen, wofür er sich entschuldigen möchte

(a.a.O.).

4.5.2

Zur Ablehnung führte Dr. med. dent. D____ im Einzelnen

aus, verschiedene Punkte seien einzeln bereits im Widerspruch zu den

Richtlinien VKZS (z.B. Pos. 5001, Pos. 46370, 46374). Als Gesamtplanung seien

sie zum jetzigen Zeitpunkt absolut nicht bewilligungsfähig (Vorakte S. 85).

Aktuell bewilligungsfähig und innerhalb der Richtlinien VKZS Anhang A/B/G/l/K

seien die Extraktionen und 2 Immediatprothesen wie im 2. Kostenvoranschlag vom

6.

Mai 2024 über Fr. 5’213.20 (a.a.O.). Nach Ablauf der Karenzphase von 18

Monaten seien bei positivem Hygieneattest und wenn möglich Nikotinstopp

niederschwellig einfache implantologische Lösungen (d.h. 2 Implantate im

Unterkiefer) nach Abklärung der allfälligen Kostenübernahme durch die

Krankenkasse neu eingabefähig (a.a.O.).

4.6

4.6.1

Die Beschwerdegegnerin hielt daraufhin mit

Einspracheentscheid vom 10. September 2024 an der Ablehnung des ersten Kostenvoranschlags

über Fr. 28'897.10 von Dr. med. dent. B____ vom 15. April 2024 fest wegen der

Karenzphase sowie des totalen kariösen Gebisses und des Nikotinabusus. Stattdessen

bewilligte sie gestützt auf die Einschätzungen ihres Vertrauenszahnarztes Dr.

med. dent. D____ die Extraktion und zwei Immediatprothesen in der Höhe von Fr.

5'213.20 gemäss dem zweiten Kostenvoranschlag von Dr. med. dent. H____. Diese

Immediatprothesen würden allerdings den Gaumen des Beschwerdeführers bedecken.

Weiter führte die Beschwerdegegnerin aus, nach Ablauf der Karenzfrist könnten

Implantatlösungen bewilligt werden, wobei sich diese in der Sozialmedizin auf

maximal zwei Implantate im zahnlosen Unterkiefer beschränken müssten (VKZS-

Empfehlung K, Prothesen - ausschliesslich Pos. 4.6000). Als zusätzliche

Voraussetzung müsse Kauunfähigkeit mit konventioneller totaler

Unterkiefer-Prothese gegeben sein (VKZS-Empfehlung K).

4.6.2

Gemäss Schreiben vom 20. September 2024 lehnte die J____ die Kosten

für die vorliegend in Frage stehende Zahnbehandlung aus der Grundversicherung

(KVG) ab (Gerichtsakte 18).

4.7

4.7.1

Nachdem der Beschwerdeführer mit Instruktionsverfügung vom

18.

März 2025 aufgefordert worden war, den Entscheid der Opferhilfe beider

Basel über die Übernahme der Zahnbehandlungskosten einzureichen, gab sein

Rechtsvertreter mit Eingabe vom 23. April 2025 das E-Mail der Opferhilfe vom 1.

April 2025 zu den Akten, wonach die Finanzierung der Vorbehandlung und

Hygienephase (ca. Fr. 5'000.- bis 6'000.-) bewilligt worden sei. Auf

Aufforderung der Instruktionsrichterin reichte die Opferhilfe mit Schreiben vom

30.

April 2025 den Zuspracheentscheid der Opferhilfekommission vom 16. Januar

2025.

und den Bericht des K____ vom 7. Januar 2025 ein (Gerichtsakte 19b).

4.7.2

Das K____ führte im Bericht vom 7. Januar 2025 aus, dass der

Beschwerdeführer am 17. Dezember 2024 für eine Befundaufnahme auf der Klinik

für Rekonstruktive Zahnmedizin gewesen sei. Die Befunde würden eine

insuffiziente Mundhygiene, kariöse Läsionen an fast allen Zähnen sowie eine

parodontale Erkrankung zeigen. Die bestehenden Prothesen seien 20 (Oberkiefer)

bzw. rund 10 Jahre alt und würden einen Retentionsverlust aufweisen, da die

Retentionselemente infolge Abnutzung nicht mehr in Funktion seien (Gerichtsakte

19b). Zur Frage der Dringlichkeit führte es aus, zunächst bedürfe es einer

Optimierung der Mundhygiene zur Etablierung entzündungsfreier intraoraler

Verhältnisse. Diese Massnahmen seien als dringlich einzustufen. Der

Therapiestart sollte sofort erfolgen. Nach Abschluss der

Vorbehandlung/Hygienephase könne die Gesamtsanierung definitiv geplant werden,

dies ggf. unter Einbezug von Implantaten als zusätzlichen Retentionselementen.

Der Therapiestart der definitiven Versorgung werde frühestens nach 3 bzw. 6

Monaten empfohlen und abhängig von der Compliance des Patienten (a.a.O.).

4.7.3

Den Therapievorschlag mit Zeithorizont schilderte das K____

wie folgt: Zunächst sei eine Mundhygiene-Instruktion sowie Reinigung (Sc/Rp) an

der Restdentition mit guter oder fraglicher Prognose und Extraktion der Zähne

mit schlechter Prognose, i.e. Zahn 13,23,35 erforderlich. Danach erfolge eine Evaluation

der Kariesextension bei den Zähnen 33 und 43 sowie der Erhalt mit

Wurzelstiftkappen oder die Extraktion dieser Zähne (a.a.O.). Im Oberkiefer sei

eine Extraktion der stark zerstörten Zähne 13 und 23 sowie eine Erweiterung und

Unterfütterung der bestehenden Prothese notwendig. Grundsätzlich sei die

Therapie mit einer Totalprothese im Oberkiefer in der überwiegenden Mehrzahl

der Fälle eine suffiziente Versorgung, welche durch die grossflächige

Gaumenabdeckung einen Saugeffekt mit ausreichendem Halt ermögliche. Dazu

könnten die beiden erhaltbaren Elemente (Zahn 12 und Implantat 24) belassen

werden (a.a.O.). Nur wenn die Totalprothese keinen ausreichenden Halt aufweisen

würden, könnten bei 12 und 24 neue Retentionseinsätze eingebracht werden und

zusätzliche Implantate als Verankerung geplant werden. Das schrittweise

Vorgehen (Extraktion und Erweiterung der bestehenden Prothese zur

Totalprothese, Reevaluation; erst dann Entscheid, ob zusätzliche Verankerungen

erforderlich sind) sollte zeitnah begonnen werden. Eine eventuelle Implantation

sei erst sinnvoll, wenn die Totalprothese nicht funktioniere und eine

ausreichende Mundhygiene mit stabilen parodontalen Verhältnissen etabliert sei

(a.a.O.). Am Unterkiefer sei der Versuch der Kariestherapie lingual an den

Zähnen 33 und 43 (ggf. WKB und Kugelabutment oder Extraktion), die Extraktion

Zahn 35, die Unterfütterung der Prothese und die Erweiterung mit Klammern an

den Zähnen 32 und 42 notwendig. Sofern die die Zähne 33 und 43 nicht erhaltbar

seien, so könnten 2 Implantate in Regio 33 und 43 als sinnvolle Verankerung

dienen (a.a.O.).

4.7.4

Auf die Frage, welche Behandlung aus rein

fachlich-technischer Sicht die optimalste wäre, nannte das K____ eine

Oberkiefer Totalprothese und eine Unterkiefer Modellgussprothese voraussichtlich

mit 2 Implantaten Regio 33 und 43 (a.a.O.). Als Kosten für die Vorbehandlung

(Extraktionen, Unterfütterung Prothesen, Kariestherapie ggf. WKB 33/43,

Retentionselemente) schätzten sie ca. Fr. 5’000-6’000 (je nach

WKB/Retentionselementen, a.a.O.).

4.7.5

Auf die Frage, welche Behandlung den Empfehlungen der

VKZS / EL entspreche und wie hoch hierfür die Kosten seien, gab das K____ an,

beim Oberkiefer sei dies eine Totalprothese (Beibehalten des Implantates Regio

24, Zähne 13,12,23 ad Extractionem) – Kosten ca. Fr. 2'800, beim Unterkiefer sei

es eine Modellgussprothese mit Klammern an den Zähnen 32 und 42 und 37 (Zähne

35, 33 sowie 43 ad Extractionem) – Kosten ca. Fr. 3’500.

4.7.6

Weiter führte das K____ aus, es gebe innerhalb der

Richtlinien der VKZS keine Möglichkeit, mit dem Zahnstatus und den vorhandenen

Retentionselementen eine gaumenfreie Prothese zu gestalten (a.a.O.).

4.7.7

Ferner wurde das K____ gefragt, welche Behandlung sie

unter Berücksichtigung der Intoleranz von gaumendeckenden Prothesen empfehlen

würden. Dabei nannte es am Oberkiefer eine Hybridprothese auf 4 Implantaten mit

einem Palatinalband (wie dies der Patient seit 20 Jahren habe) - unter der

Voraussetzung, dass die Vorbehandlung mit dem Ziel «entzündungsfreier

Verhältnisse» erreicht werden könne (a.a.O.). Die Kosten für weitere 3 (sofern

Implantat 24 entzündungsfrei sei) Implantate sowie eine Hybridprothese würden

sich auf ca. Fr. 22'000 belaufen, hinzu würden im Unterkiefer Implantate Regio

33, 43 mit neuer Hybridprothese von ca. Fr. 10'000 kommen (a.a.O.). Weiter führte

es aus, die Vorbehandlung sei Voraussetzung für den Therapieerfolg. Hierfür

müssten ca. Fr. 5’000-6'000 (je nach WKB/Retentionselementen) zusätzlich mit

einberechnet werden (a.a.O.).

4.7.8

Nach den Erfolgsaussichten der von der behandelnden

Ärztin vorgeschlagenen Behandlung einer implantatgetragenen Hybridprothese gefragt

führte das K____ aus, mit ca. 50% nach 5 Jahren und ca. 80% nach 10 Jahren sei

die Prävalenz der periimplantären Mukositis insbesondere bei Rauchern als

relativ hoch einzuschätzen (a.a.O.). Ebenso sei die Prävalenz der

Periimplantitits (Entzündung mit Knochenverlust) mit 12% bis 43% bei einem

Beobachtungszeitraum von 9-11 Jahren eine häufige biologische Komplikation bei

Implantaten (Zitzmann 2008, a.a.O.). Patienten mit einer parodontalen

Vorerkrankung und Raucheranamnese würden zudem ein erhöhtes

Periimplantitisrisiko aufweisen (a.a.O.). Da die vorliegende Ausgangslage mit

Extraktionsnotwendigkeit im Oberkiefer und Augmentationsbedarf (Knochenaufbau

im Bereich der Sinus maxillares) ohnehin eine Erweiterung der Prothese mit

Gaumenabdeckung erfordere, sollte die Möglichkeit der Gewöhnung an das

Totalprothesendesign evaluiert werden. Erst wenn diese Therapie nicht

erfolgreich sei, könne unter den Voraussetzungen, dass entzündungsfreie Verhältnisse

sowie eine suffiziente Mundhygiene erreicht werden könnten, eine

Implantattherapie angestrebt werden. Eine suffiziente persönliche Mundhygiene

und regelmässige Besuche bei der Dentalhygienikerin seien wesentlich. Auch

sollte jegliche Art von Tabakkonsum während der gesamten Therapie und im Anschluss

möglichst reduziert werden (a.a.O.).

4.8

Mit seiner Beschwerde reichte der Beschwerdeführer das Gutachten von

Dr. E____ vom 4. Oktober 1983 ein, welches Grundlage für die Zusprache seiner

Invalidenrente bildete. Mit dem Gutachten untermauert er seine psychische

Beeinträchtigung aufgrund der Traumatisierung in der Kindheit. Dem Gutachten

kann entnommen werden, dass der Beschwerdeführer in den Jahren 1979, 1980 und

1982.

zweimal psychiatrisch hospitalisiert werden musste, zuletzt wegen

erheblicher Angstzustände (BB 3). Diagnostisch wurde eine schwerste

narzisstische Neurose festgestellt, wobei angesichts der Schwere des

Krankheitsbildes differentialdiagnostisch auch das Vorliegen einer

Borderline-Persönlichkeitsstörung in Betracht gezogen wurde (a.a.O.). Vor

diesem Hintergrund wurde eine Arbeitsunfähigkeit von über 75% festgestellt

(a.a.O.).

5.

5.1

Gemäss vorstehenden Ausführungen hat sich die Sachlage im Laufe des

Gerichtsverfahrens um den K____-Bericht vom 7. Januar 2025 erweitert. Die

Beschwerdegegnerin führt zu diesem Bericht aus (Eingabe vom 6. Mai 2025;

Gerichtsakte 20), dass das vom K____ vorgeschlagene Vorgehen weitgehend dem

Kostenvoranschlag von Dr. med. dent. H____ vom 6. Mai 2024 entsprechen würde,

welchen sie im angefochtenen Einspracheentscheid im Rahmen der

Austauschbefugnis genehmigt habe. Dies wiederholt sie an der Hauptverhandlung

und gibt an, diesbezüglich mit Dr. med. dent. D____ Rücksprache gehalten zu

haben (Protokoll HV, S. 6). Der Beschwerdeführer bestätigt anlässlich der

Hauptverhandlung, dass er beim K____ in Behandlung sei (Protokoll HV, S. 2 f.).

Ferner bleibt er bei seinem beschwerdeweise gestellten Antrag (Protokoll HV S.

5) und bestätigt damit im Wesentlichen, dass er eine gaumenbedeckende Prothese

nicht vertragen würde, da diese zu einem Würgereflex, zuweilen Brechreiz, führen

würde (vgl. Beschwerde Rz. 11).

5.2

Das K____ schlägt aus rein fachlich-technischer Sicht optimalste

Lösung eine Totalprothese im Oberkiefer unter Beibehaltung des Implantates

Regio 24 und eine Unterkiefer Modellgussprothese mit Klammern im Unterkiefer vor.

Die Kosten dafür belaufen sich auf insgesamt rund Fr. 6'300 (E. 4.7.5.).

5.3

Nach einer Lösung bei Intoleranz von Gaumenabdeckungen gefragt,

schlägt das K____ im Oberkiefer eine von vier Implantaten getragene Hybridprothese

mit einem Palatinalband vor (E. 4.7.7.). Die Kosten für den Oberkiefer belaufen

sich auf Fr. 22'000 und im Unterkiefer auf Fr. 10'000, total somit auf Fr.

32'000 (E. 4.7.7.). Dies entspricht Fr. 3’102.90 mehr als bei Dr. med. dent. H____

(vgl. E. 4.2.1). Das K____ hält zum Palatinalband fest, dass der

Beschwerdeführer dies bereits seit 20 Jahren habe. Bei vorliegender

Ausgangslage priorisiert das K____ indessen die Totalprothese im Oberkiefer (E.

4.7.8.), indem es am Schluss des Berichts ausführt, dass erst, wenn die

Totalprothese nicht erfolgreich wäre sowie die Voraussetzungen der

entzündungsfreien Verhältnisse und der suffizienten persönlichen Mundhygiene

und regelmässigen Besuche bei der Dentalhygiene sowie Reduktion des

Tabakkonsums während und danach gegeben wären, eine Implantattherapie in Frage

käme (E. 4.7.8.). In jedem Fall sieht das K____ eine Vorbehandlung für

angezeigt (E. 4.7.7.).

5.4

Im Ergebnis bestätigt der K____-Bericht in der streitigen Frage Dr.

med. dent. D____. Hervorzuheben ist, dass das K____ nicht nur eine

Aktenbeurteilung vornahm, sondern am 17. Dezember 2024 eine zahnmedizinische

Befundaufnahme beim Beschwerdeführer durchgeführt hat. Dabei stellte es unter

anderem fest, dass eine insuffiziente Mundhygiene, kariöse Läsionen an fast

allen Zähnen sowie eine parodontale Erkrankung vorliege. Während Dr. med. dent.

D____ zwei Immediatprothesen als bewilligungsfähig betrachtet, priorisiert das K____

eine Totalprothese im Oberkiefer sowie eine Modelgussprothese im Unterkiefer.

Bei beiden Oberkieferversorgungen wird jedoch der Gaumen bedeckt. Ausserdem

wird von beiden Seiten eine Implantattherapie – in unterschiedlichem Ausmass -

als nachrangig betrachtet. Es sind keine zahnmedizinischen Akten ersichtlich,

welche eine andere Beurteilung nahelegen würden. Dr. med. dent. H____ äussert

sich weder zur ungünstigen Ausgangslage im Mund noch zu entsprechenden

Vorbereitungsbehandlungen, welche sie auch nicht veranschlagt, ebensowenig hält

sie mit zahnmedizinischen Argumenten dagegen. Im Begleitschreiben weist Dr.

med. dent. H____ vielmehr auf eine massive Traumatisierung in der Kindheit hin (E.

4.2.1.) und legt eine Bestätigung der I____ bei, welche eine unbegründete

psychiatrische Indikation für eine gaumenfreie Versorgung und Vollnarkose darstellt

(E. 4.2.1.). Dem psychiatrischen Gutachten von Dr. med. E____, welches der

Beschwerdeführer mit seiner Beschwerde einreicht (BB 3), ist zu entnehmen, dass

der Beschwerdeführer in traumatisierenden Verhältnissen aufgewachsen sei. Der

Beschwerdeführer schilderte anlässlich der Hauptverhandlung eindrücklich, dass

er aufgrund der erlittenen sexuellen Gewalt in seiner Kindheit es nicht

erträgt, wenn etwas seinen Gaumen berührt (Protokoll HV, S. 3 f.). Ist dies der

Fall, komme es zu einem Würgereflex oder sogar Brechreiz (Protokoll HV, S. 3). Ebenfalls

müssten bei ihm Operationen im Mundbereich unter Vollnarkose durchgeführt

werden (Protokoll HV, S. 4).

5.5

Unbesehen der Vorgaben der VKZS-Richtlinien präsentiert sich aufgrund

der vorliegenden zahnmedizinischen Aktenlage die Mundsituation derart, dass dem

Anliegen des Beschwerdeführers, sein zahnmedizinisches Leiden mit einer Lösung

ohne Gaumenbedeckung anzugehen, nicht entsprochen werden kann. Dabei ist darauf

hinzuweisen, dass bereits jetzt ein Palatinalband über den Gaumen führt, wie

vom K____ erwähnt (E. 4.7.7.). Da das K____ die implantatgetragene Hybridprothese

- erneut versehen mit einem Palatinalband - zudem nicht als optimalste und

prioritäre Lösung erachtet und diese nur unter der Voraussetzung von

entzündungsfreien Verhältnissen und einer verbesserten Mundhygiene sowie

nachhaltig reduziertem Tabakkonsum in Betracht zieht, muss nach derzeitigem

Kenntnisstand festgehalten werden, dass die mit erstem Kostenvoranschlag und

beschwerdeweise beantragte Hybridprothese auf acht Implantaten aus

zahnmedizinischer Sicht gestützt auf die vorliegende Aktenlage nicht vertretbar

ist. Da der Sanierungsbedarf unbestritten ist, bleibt zu hoffen, dass der

Beschwerdeführer sich auf die zahnmedizinisch prioritär empfohlene Versorgung

einlassen kann, allenfalls unter Zuhilfenahme einer psychotherapeutischen

Begleitung. An diesem Ergebnis vermögen auch die verfassungsrechtlich

abgestützten Einwände des Beschwerdeführers nichts zu ändern, fehlt es nach vorliegender

Aktenlage doch an der Geeignetheit der von ihm geforderten Zahnsanierung.

5.6

Basierend auf vorliegender Aktenlage ist im Grundsatz Dr. med. dent.

D____ und dem K____ zu folgen, jedoch hat die Beschwerdegegnerin nochmals zu

klären, ob die vom K____ in fachlich-technischer Hinsicht als (prioritäre) optimalste

Lösung (Ziffer 4 im Schreiben vom 7. Januar 2025) vorgeschlagene teurere

Behandlung die im konkreten Fall einfachste, wirksamste und zweckmässigte

Behandlung darstellt, anstelle der bewilligten Kostengutsprache auf Basis des

zweiten Kostenvoranschlags von Dr. med. dent. H____. Bei dieser Lösung sind

auch die bislang anerkannte, aber im Einspracheentscheid nicht erwähnte Narkosebedarf

sowie die weiteren Entwicklungen und Erkenntnisse im Zuge der

Vorbereitungsbehandlungen des K____ miteinzubeziehen, dies auch mit Blick auf

die Karenzfrist von 18 Monaten gemäss VKZS-Empfehlung A/Einleitung).

5.7

Über die Kosten der Vorbereitungsbehandlung hat die

Beschwerdegegnerin noch nicht verfügt. Sie können daher nicht Gegenstand des

vorliegenden Verfahrens sein. Insoweit kann auch die Frage der Subsidiarität

der Opferhilfe im Verhältnis zur EL vorliegend offen gelassen werden.

6.

6.1

Den obigen Ausführungen zufolge ist die Beschwerde somit

gutzuheissen und es ist der Einspracheentscheid vom 10. September 2024

aufzuheben. Die Beschwerdegegnerin wird zu weiteren Abklärungen im Sinne der

Erwägungen verpflichtet.

6.2

Verfahren ist kostenlos.

6.3

Die Beschwerdegegnerin hat dem anwaltlich vertretenen

Beschwerdeführer eine angemessene Parteientschädigung auszurichten. Das

Sozialversicherungsgericht spricht im Sinne einer Richtlinie – in

durchschnittlichen Fällen mit doppeltem Schriftenwechsel – bei vollem Obsiegen

eine Parteientschädigung von Fr. 3'750.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich

Mehrwertsteuer zu. Im vorliegenden Fall ist in Anbetracht der sich stellenden

Sachverhalts- und Rechtsfragen insgesamt von einem durchschnittlichen Fall

auszugehen. Zusätzlich ist jedoch die Hauptverhandlung im Umfang von Fr. 750.--

zu vergüten. Daher ist ein Honorar von Fr. 4'500.-- (inklusive Auslagen)

zuzüglich Mehrwertsteuer (8.1%) zuzusprechen. Von den Fr. 4’500.-- gehen Fr.

850.-- an RA Martin Lutz (10% zuzüglich Pauschale für die Hauptverhandlung von

Fr. 400.--) und der Rest an RA Dr. Meret Rehmann.

Demgemäss erkennt das

Sozialversicherungsgericht:

://: In Gutheissung der Beschwerde wird der

Einspracheentscheid vom 10. Sep-tember 2024 aufgehoben und die Sache zu

weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die Beschwerdegegnerin bezahlt dem

Beschwerdeführer eine Parteient-schädigung von Fr. 4'500.-- (inkl. Auslagen)

zuzüglich Fr. 364.50 (8.1%) Mehrwertsteuer. Von den Fr. 4’500.-- gehen Fr.

850.-- an RA Martin Lutz und der Rest an Dr. Meret Rehmann.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Die Präsidentin Die

Gerichtsschreiberin

lic. iur. R. Schnyder Dr. K.

Zimmermann

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim

Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die

Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die

Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift

ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit

Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht

verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt

für Sozialversicherungen

Versandt am: