Aufgrund besonderer Umstände des Einzelfalls rechtfertigt sich eine Kostenübernahme des Hilfsmittels (Oberschenkelorthese) trotz kurzer Tragedauer (14 Tage).

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 12.

Januar 2021

Mitwirkende

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), Dr. med.

R. von Aarburg, lic. iur. S. Bammatter-Glättli und Gerichtsschreiberin Noëmi

Marbot

Parteien

A____

[...]

vertreten durch B____ und C____, [...]

Beschwerdeführer

IV-Stelle Basel-Stadt

Rechtsdienst, Lange Gasse 7,

Postfach, 4002 Basel

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

IV.2020.112

Verfügung vom 26. August 2020

Aufgrund besonderer Umstände des

Einzelfalls rechtfertigt sich eine Kostenübernahme des Hilfsmittels

(Oberschenkelorthese) trotz kurzer Tragedauer (14 Tage).

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a)

Der Beschwerdeführer kam am 9. November 2016 mit einem Klumpfuss auf der

rechten Seite zur Welt. Seine Eltern und gesetzlichen Vertretern meldeten ihn

daher mit Anmeldung vom 26. Januar 2017 (IV-Akte 1) zum Leistungsbezug bei der

Beschwerdegegnerin an.

b)

Die Beschwerdegegnerin sprach dem Beschwerdeführer in der Folge gemäss

Anhang der Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen (GgV [SR

831.232.21], nachfolgend: GgV-Anhang) medizinische Massnahmen zu Behandlung des

Geburtsgebrechens 182 (pes equinovarus congenitus [angeborener Klumpfuss]) zu

(vgl. Mitteilung vom 19. April 2017, IV-Akte 9). Es folgten diverse Kostengutsprachen

für Oberschenkelorthesen (IV-Akten 10, 20, 29, 39, 50, 55, 62, 74, 75).

c)

Nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens (vgl. Vorbescheid vom 8.

Juni 2020, IV-Akte 90) lehnte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 26.

August 2020 (IV-Akte 92) die Kostengutsprache für eine weitere, am 23. Oktober

2019 gelieferte Oberschenkelorthese ab. Zur Begründung führte sie im

Wesentlichen an, dass keine vorgängige ärztliche Verordnung für das Behandlungsgeräte

vorgelegen habe. Hinzu komme, dass der Beschwerdeführer die Orthese nur noch

bis zum 5. November 2019 und somit lediglich für zwei Wochen getragen habe. Die

Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit seien daher nicht

erfüllt. Eine Finanzierung der Orthesen zu Lasten der Invalidenversicherung

könne vor diesem Hintergrund nicht erfolgen.

Erwägungen

II.

a)

Mit Beschwerde vom 9. September

2020.

beantragen die gesetzlichen Vertreter des Beschwerdeführers sinngemäss die

Aufhebung der Verfügung vom 26. August 2020 (IV-Akte 92) und die

Kostenübernahme für die Oberschenkelorthesen.

b)

Mit Beschwerdeantwort vom 29. Oktober 2020 schliesst die

Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde.

III.

Da innert der angesetzten Frist keine der Parteien die Durchführung

einer mündlichen Parteiverhandlung beantragt hat, findet am 12. Januar 2021 die

Beratung vor der Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt statt.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale

Instanz zuständig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit (§ 82 Abs. 1

des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der

Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz, GOG; SG 154.100]). Die

örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 69 Abs. 1

des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG; SR

831.20).

1.2

Da auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt

sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin ist der Ansicht, die am 23. Oktober 2019 gelieferte

Oberschenkelorthese sei ohne vorgängige ärztliche Verschreibung angefertigt

worden. So sei der Kostenvoranschlag vom 18. Dezember 2019 (IV-Akte 76) nicht

ärztlich visiert worden. Ins Gewicht falle zudem, dass die Orthese lediglich

bis zum 5. November 2019 (vgl. Bericht des D____, nachfolgend D____, vom 6.

November 2019, IV-Akte 79) getragen worden sei. Angesichts der Kosten der

Oberschenkelorthese von rund CHF 4'200.00 (IV-Akte 76) sei eine Tragezeit von

kaum zwei Wochen nicht verhältnismässig. Die Kosten für die Orthese seien daher

nicht von der Invalidenversicherung zu tragen.

2.2

Der Beschwerdeführer macht demgegenüber geltend, die Orthese habe

aufgrund des Wachstums angefertigt werden müssen. Die entsprechenden Kosten

seien von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen.

2.3

Streitig und zu prüfen ist daher, ob die Beschwerdegegnerin die

Kostenübernahme für die am 23. Oktober 2019 gelieferte Oberschenkelorthese zu

Recht verneint hat.

3.

3.1

Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum

vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen

notwendigen medizinischen Massnahmen. Als Geburtsgebrechen gelten Gebrechen,

die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG [SR 830.1] und Art. 1

Abs. 1 Satz 1 GgV). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese

Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 Satz 1 IVG). Die Liste der

Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bildet Gegenstand einer besonderen

Verordnung (Art. 3 Verordnung über die Invalidenversicherung vom 17. Januar

1961.

[IVV; SR 831.201]). Sie ist im Anhang zur GgV aufgeführt (Art. 1 Abs. 2

Satz GgV). Bei der Fussfehlstellung in Form des

Klumpfusses (Pes equinovarus congenitus) handelt es sich um ein zu Lasten der

Invalidenversicherung zu behandelndes Geburtsgebrechen (GgV-Anhang Ziff. 182;

vgl. BGE 142 V 58, 59 E. 2.1).

3.2

Als Behandlung eines Geburtsgebrechens

gilt jede ärztliche oder ärztlich verantwortete medizinisch-therapeutische Vorkehr

zur Besserung oder Erhaltung des Gesundheitszustandes, dies unter Einschluss

(regelmässiger) Kontrollen. Der Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss

Art. 3 ATSG und Art. 13 IVG entsteht, sobald das Geburtsgebrechen

behandlungsbedürftig ist. Damit Massnahmen zur Behandlung von

Geburtsgebrechen seitens der IV-Stellen gewährt werden können, müssen diese

nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den

Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2

Abs. 1 IVV). Die Invalidenversicherung übernimmt die notwendigen und ärztlich

angeordneten medizinischen Massnahmen, welche wirksam, einfach und zweckmässig

(WZW-Kriterien) sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_289/2010 vom 6. Dezember 2010,

E. 2.1). Die medizinischen Massnahmen umfassen die Behandlung,

die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen

in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen

und psychomotorischen Therapien (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG), und die Abgabe der

vom Arzt verordneten Arzneien (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG, vgl. auch Urteil des

Bundesgerichts 8C_541/2018 vom 10. April 2019, E. 3.2.).

4.

4.1

4.1.1

Erhält die Invalidenversicherung die Anmeldung einer

versicherten Person zum Bezug von medizinischen Leistungen aufgrund eines

Geburtsgebrechens, so erlässt sie nach Abklärung des medizinischen

Sachverhaltes eine Leistungsverfügung. Diese Leistungsverfügung umfasst die

Angaben betreffend Art, Dauer (Zeithorizont), sowie Umfang und Ziel der

zugesprochenen Massnahmen. Die medizinischen Massnahmen können nicht für

unbestimmte Dauer verfügt werden. Sie enden spätestens am Ende des Monats, in

welchem die versicherte Person das 20. Altersjahr erreicht hat (Kreisschreiben

über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung

[KSME], Stand 1. Januar 2021, Ziff. 14).

4.1.2

Sollen im Rahmen der medizinischen Massnahmen

Behandlungsgeräte eingesetzt werden, so ist eine ärztliche Anordnung

erforderlich. Der zuständigen IV-Stelle ist zudem ein von der versicherten

Person oder deren gesetzlichen Vertretung, gegebenenfalls ein ärztlich

visierter Kostenvoranschlag einzureichen (KSME Ziff. 1217). Die

Invalidenversicherung hat daraufhin die Anspruchsvoraussetzungen (medizinische

Indikation, Einfachheit, Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) zu

prüfen. Dabei klärt die IV-Stelle vor jeder Zusprache ab, ob ein zweckmässiges

Hilfsmittel aus einem Depot bezogen werden kann. Die IV-Stelle hat dem

Lieferanten nach erfolgter Abklärung innerhalb von 60 Tagen nach Zustellung des

Kostengutsprachegesuchs mitzuteilen, ob die Kosten übernommen werden. Falls

diese Frist nicht eingehalten werden kann, ist der Lieferant schriftlich

darüber zu informieren (Kreisschreiben über die Abgabe von Hilfsmitteln durch

die Invalidenversicherung [KHMI], Stand 1. Januar 2021, Ziff. 1010).

4.1.3

Werden die Kosten für das Behandlungsgerät nicht

übernommen, so erlässt die IV-Stelle schliesslich eine anfechtbare Verfügung.

Die negative Verfügung ist der versicherten Person, respektive deren

gesetzlicher Vertretung zuzustellen. Die Ablehnung des Leistungsanspruchs ist

nur gegenüber der versicherten Person zu begründen.

4.2

Verwaltungsweisungen richten sich grundsätzlich nur an die

Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht

verbindlich. Indes berücksichtigt das Gericht die

Kreisschreiben insbesondere dann und weicht nicht ohne triftigen Grund davon

ab, wenn sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der

anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen und eine überzeugende Konkretisierung

der rechtlichen Vorgaben enthalten. Dadurch trägt es dem Bestreben der

Verwaltung Rechnung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche

Gesetzesanwendung zu gewährleisten. Auf dem Wege von Verwaltungsweisungen

dürfen keine über Gesetz und Verordnung hinausgehenden Einschränkungen eines

materiellen Rechtsanspruchs eingeführt werden (BGE 140 V 543, 547 f. E.

3.2.2.1; vgl. auch BGE 140 V 343, 346 E. 5.2, je mit Hinweisen).

5.

5.1

Vorliegend wurde mit Arztbericht des D____ vom 13. März 2017

festgestellt, dass beim Beschwerdeführer nach Abschluss der Gipsbehandlung am

26.

Januar 2017 die weitere Behandlung mittels Oberschenkelschiene für 3 Monate

Tag und Nacht sowie bis zum 4. Lebensjahr in der Nacht indiziert sei (IV-Akte 8

S. 2). Daraufhin erfolgte die Kostengutsprache für medizinische Massnahmen vom

17.

November 2016 bis 30. November 2021 und am 20. April 2017 die erste

Kostengutsprache für eine Oberschenkelorthese als Behandlungsgerät. Es folgten

weitere Kostengutsprachen, wobei die Beschwerdegegnerin jeweils auf die

zusätzliche Einholung eines ärztlich visierten Kostenvoranschlages verzichtete (vgl.

IV Akten Kostenvoranschlag vom 3. August 2017, IV-Akte 23; Kostenvoranschlag

vom 27. Oktober 2017, IV-Akte 30 Kostenvoranschlag vom 1. Februar 2018, IV-Akte

41; Kostenvoranschlag vom 24. Mai 2018, IV-Akte 51; Kostenvoranschlag vom 3.

Oktober 2018, IV-Akte 58; Kostenvoranschlag vom 16. Januar 2019, IV-Akte 60;

Kostenvoranschlag vom 23. Mai 2019, IV-Akte 68). Schliesslich erfolgte am 23.

Oktober 2019 die Lieferung des Hilfsmittels an den Beschwerdeführer und erst im

Anschluss daran erstellte die Firma E____ den Kostenvoranschlag vom 18.

Dezember 2019 (IV-Akte 89, S. 8). Der Kostenvoranschlag wurde in der Folge von

der Mutter des Beschwerdeführers am 9. Januar 2020 unterzeichnet und zusammen

mit dem ärztlichen Rezept für die fragliche Orthese vom 8. Januar 2020 (IV-Akte

89, S. 9) gemäss Posteingangsstempel am 16. Januar 2020 (IV-Akte 89, S. 8) bei

der Beschwerdegegnerin zwecks Kostenübernahmegesuchs eingereicht.

5.2

Zwar ergibt sich aus Ziff. 1217 des KSME, dass ein ärztliches Visum

des Kostenvoranschlages «gegebenenfalls» vorliegen muss. Damit soll

sichergestellt werden, dass das jeweilige Behandlungsgerät auf ärztliche

Anordnung hin hergestellt oder abgegeben wird. Bereits in der Vergangenheit

haben sich die Eltern des Beschwerdeführers gemäss eigenen Ausführungen aber direkt

an den Orthopädietechniker gewendet, welcher in der Folge eine neue, passende

Orthese gefertigt und diese dem Beschwerdeführer am 14. Juni 2017 abgegeben

hatte. Das Kostenübernahmegesuch mit den massgeblichen Unterlagen für die

bereits im Vorfeld gelieferte Orthese wurde der Beschwerdegegnerin erst am 21.

August 2017 eingereicht (vgl. Kostenvoranschlag vom 3. August 2017, IV-Akte 23).

Die Beschwerdegegnerin hatte die Kosten für das Behandlungsgerät in der Folge

mit Mitteilung vom 9. Oktober 2017 übernommen, ohne die Eltern des

Beschwerdeführers auf die massgeblichen Verfahrensvorschriften bei Abgabe von

Hilfsmitteln und allfälligen damit verbundenen für sie negativen Konsequenzen

bei Nichtbeachtung der Vorschriften hinzuweisen. Vor diesem Hintergrund wäre

eine Kostenübernahmeverweigerung unter Verweis auf die Verfahrensvorschriften

unbillig. Eine Ablehnung der Kostenübernahme aufgrund des nicht ärztlich

visierten Kostenvoranschlages vom 18. Dezember 2019 (IV-Akte 89, S. 8),

rechtfertigt sich vorliegend angesichts des Vorgehens der Beschwerdegegnerin in

den übrigen, vorangehenden Verfahren und angesichts der gemeinsam mit dem

Kostenvoranschlag eingereichten ärztlichen Verordnung vom 8. Januar 2020

(IV-Akte 89, S. 9) jedenfalls nicht.

5.3

Dass die Beschwerdegegnerin die

Kosten nicht hat übernehmen wollen, mag vielmehr an der kurzen Tragedauer von

lediglich zwei Wochen (23. Oktober 2019 bis 5. November 2019) liegen. Der Kostenvoranschlag

an sich, wäre gemäss Bericht SAHB vom 28. Mai 2020 tarifkonform und von der

Beschwerdegegnerin zu übernehmen. Bezüglich der kurzen Tragedauer kann folgendes

festgehalten werden:

5.3.2

Angesichts der hohen Kosten für massgefertigte

Orthesen erscheint eine effektive Tragezeit von vierzehn Tagen im Lichte des

Grundsatzes der Einfachheit und Zweckmässigkeit der medizinischen Massnahmen

(vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_289/2010 vom 6. Dezember 2010 E. 2.1.) fragwürdig.

Gleichwohl ist es in vorliegendem Einzelfall unter Würdigung der gesamten

Umstände und insbesondere aus den nachfolgend auszuführenden Gründen angemessen,

dass die Beschwerdegegnerin die Kosten der im Streit stehenden Orthese übernimmt.

5.3.3

Wie dem Bericht des D____ vom 13. März 2017 (IV-Akte 8) zu entnehmen

ist, erfolgte beim Beschwerdeführer zunächst eine Gips-Redressions-Therapie

nach Ponesti. Nach Anwendung von Oberschenkelschienen für drei Monate Tag und

Nacht, war im Anschluss daran ursprünglich eine nächtliche Anwendung der Oberschenkelorthese

bis zum 4. Lebensjahr vorgesehen (vgl. IV-Akte 8 S. 2). Bereits zum damaligen

Zeitpunkt wurde eine schöne Fussstellung erreicht, wobei die

Oberschenkelorthese lediglich noch zur Retention des Fusses verordnet wurde. Dem

Beschwerdeführer wurde eine gute Prognose vorausgesagt unter regelmässiger Nachkontrollen

bis zum Abschluss der Therapie im 4. Lebensjahr. Der weitere Verlauf der

Behandlung zeigte sich durchwegs positiv. So berichtete das D____ am 30. Mai

2018.

(IV-Akte 54, S. 2) von einem nach wie vor von sämtlichen

Klumpfusskomponenten korrigierten Fuss ohne Hinweis auf ein Rezidiv. Der

Beschwerdeführer könne zudem seit dem 13. Lebensmonat frei laufen und zeige

hierbei ein unauffälliges Gangbild. Mit Bericht des D____ vom 6. November 2019

(IV-Akte 79) bestätigte sich der am 30. Mai 2018 festgestellte Befund. Anlässlich

einer Arztvisite vom 5. November 2020 wurde beschlossen, dass aufgrund des

positiven Verlaufs und der schwierigen Trageakzeptanz die Nachtorthese ab sofort

weggelassen werden könne. Dadurch ergab sich, ex post, dass die mit

Kostenvoranschlag Nr. 007861 offerierte Orthese lediglich für 14 Tage vom

versicherten Kind getragen wurde. Gemäss Bericht des SAHB vom 28.5.2020 stellte

sich daher zu Recht die Frage, weshalb mit der Anfertigung der Orthese nicht

bis zur Arztvisite gewartet wurde bzw. die Verordnung vom Arzt am 8.1.2020

ausgestellt wurde.

Aufgrund des bereits erwähnten (E. 5.1.) und verzögerten Ablaufs war es für

die Eltern im Zeitpunkt der Lieferung der Orthesen im Sinne einer

ex-ante-Betrachtung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit wohl nicht erkennbar,

dass die Therapie mit der Oberschenkelorthese anlässlich der nächsten Kontrolle

(vgl. Bericht des D____ vom 6. November 2019 IV-Akte 79) vom Arzt eingestellt

werden würde. Wohl auch aus diesem Grund hat das D____spital die

Oberschenkel-Orthese mit ärztlicher Verordnung vom 8. Januar 2020 infolge

Wachstums erneut visiert. Dass sich die Tragedauer nun im Rahmen einer ex post-Betrachtung

als derart kurz herausstellte, ist wiederum als unglücklich zu bezeichnen. Da

aber wie dargelegt zum damaligen Zeitpunkt nicht davon ausgegangen werden

konnte, dass die Orthese nur zwei Wochen getragen werden würde, erscheint unter

diesem Aspekt eine Kostenablehnung in vorliegendem Zusammenhang als unbillig.

6.

6.1

Aus den vorstehenden Erwägungen folgt, dass die Beschwerde

gutzuheissen ist. Die Verfügung vom 26. August 2020 wird aufgehoben. Die

Beschwerdegegnerin hat demgemäss die Kosten in Höhe von CHF 4'357.80 für die am

23.

Oktober 2020 gelieferte Oberschenkelorthese zu übernehmen.

6.2

Entsprechend dem Verfahrensausgang hat die Beschwerdegegnerin die

ordentlichen Kosten zu tragen. Aufgrund der besonderen Umstände des vorliegenden

Falles wird die Gerichtsgebühr auf CHF 200.00 reduziert.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird gutgeheissen. Die Verfügung

vom 26. August 2020 wird aufgehoben. Die Beschwerdegegnerin hat demgemäss die

Kosten in Höhe von CHF 4'357.80 für die am 23. Oktober 2020 gelieferte Oberschenkelorthese

zu übernehmen.

Die Beschwerdegegnerin trägt eine reduzierte

Gerichtsgebühr von CHF 200.00.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Die Präsidentin Die

Gerichtsschreiberin

Dr. A. Pfleiderer MLaw

N. Marbot

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim

Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die

Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die

Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift

ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit

Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht

verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für

Sozialversicherungen

Versandt am: