Keine Kostenübernahme für Laserbehandlung zur Entfernung eines Feuermals bei rein ästhetischer Indikation

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 8.

Dezember 2020

Mitwirkende

lic. iur. K. Zehnder (Vorsitz), C.

Müller , Dr. med. R. von Aarburg

und

Gerichtsschreiberin MLaw N. Marbot

Parteien

A____

[...]

vertreten durch B____ [...]

Beschwerdeführerin

IV-Stelle Basel-Stadt

Rechtsdienst, Lange Gasse 7,

Postfach, 4002 Basel

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

IV.2020.34

Verfügung vom 21. Februar 202

Keine Kostenübernahme für

Laserbehandlung zur Entfernung eines Feuermals bei rein ästhetischer

Indikation.

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a)

Die am 2. Februar 2019 geborene Beschwerdeführerin kam mit einer

kapillären Malformation (Naevus flammeus), einem so genannten Feuermal auf der

linken Wange und des Philtrums zur Welt (vgl. Arztbericht C____, Fachärztin

Kinder- und Jugendmedizin, FMH, vom 21. August 2019, IV-Akte 7).

b)

Die Eltern als gesetzliche Vertreter der Beschwerdeführerin, meldeten diese

daraufhin am 23. Juli 2019 für medizinische Massnahmen aufgrund eines

Geburtsgebrechens 109 (Naevus, congentius, angeborene Muttermale) oder 313

(Angeborene Herz- und Gefässmissbildungen) zum Leistungsbezug an (IV-Akte 2).

c)

Nach Einholung der medizinischen Unterlagen, Vorlage der Angelegenheit

an den Regionalen Ärztlichen Dienst (nachfolgend RAD; Bericht D____, Fachärztin

für Kinder- und Jugendmedizin, FMH, vom 18. Juni 2020, IV-Akte 29) und

Einholung einer Stellungnahme des Bundesamtes für Sozialversicherungen vom 16.

Juli 2020 (nachfolgend BSV, IV-Akte 33), lehnte die Beschwerdegegnerin nach

Durchführung des Vorbescheidverfahrens (Vorbescheid vom 1. September 2019,

IV-Akte 9; Einwand vom 4. Oktober 2019, IV-Akte 10) mit Verfügung vom 21.

Februar 2020 (IV-Akte 16) das Leistungsbegehren ab.

Erwägungen

II.

a)

Mit Beschwerde vom 20. März 2020 beantragt die erziehungsberechtigte

Mutter der Beschwerdeführerin die Aufhebung der Verfügung vom 21. Februar 2020

und die Kostenübernahme der medizinischen Massnahmen für das Geburtsgebrechen

109.

zu gewähren.

b)

Mit Beschwerdeantwort vom 24. Juli 2020 schliesst die Beschwerdegegnerin

auf Abweisung der Beschwerde.

III.

Da innert der angesetzten Frist keine der Parteien

die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung beantragt hat, findet am 8.

Dezember 2020 die Beratung vor der Kammer des Sozialversicherungsgerichts

statt.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale

Instanz zuständig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit (§ 82 Abs. 1

des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der

Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz, GOG; SG 154.100]). Die

örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 69 Abs. 1

des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG; SR

831.20).

1.2

Da auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt

sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.

2.1

Die gesetzliche Vertreterin der Beschwerdeführerin bringt anlässlich

ihrer Beschwerde vor, das Feuermal der Beschwerdeführerin stelle ein

Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 109 GgV dar. Da das Feuermal nicht durch

eine einfache Excision, sondern nur mittels einer Farblasertherapie entfernt

werden könne, bestehe eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin.

2.2

Die Beschwerdegegnerin vertritt demgegenüber die Auffassung, die

Kosten seien von ihr nicht zu übernehmen. Es handle sich beim Feuermal der

Beschwerdeführerin nicht um eine maligne Entartung. Zudem erfolge die

Farblasertherapie aus rein ästhetischer Indikation.

2.3

Streitig und zu prüfen ist somit, ob die Beschwerdegegnerin die

Kosten für eine Farblasertherapie aufgrund eines Geburtsgebrechens zu Recht

abgelehnt hat.

3.

3.1

Nach Art. 13 IVG haben

Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung

von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 3 Abs. 1 des

Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des

Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]) Als Geburtsgebrechen gelten

Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) Der

Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden.

Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger

Bedeutung ist (Abs. 2). Der Bundesrat hat von dieser Kompetenz Gebrauch gemacht

und in der Liste im Anhang zur einschlägigen Verordnung die in Betracht

fallenden Geburtsgebrechen aufgeführt (Art. 1 Abs. 2 der Verordnung vom 9.

Dezember 1985 über Geburtsgebrechen [GgV; SR 831.232.21] in

Verbindung mit Art. 3 der Verordnung vom 17. Januar 1961 über die

Invalidenversicherung [IVV; SR 831.201]).

Die IV kann nur dann Leistungen gemäss Art. 3 ATSG;

Art. 13 IVG erbringen, wenn es sich um

Geburtsgebrechen handelt, die im Anhang zur GgV enthalten sind oder gemäss Art.

1.

Abs. 2 GgV durch das Eidgenössische Departement des Innern als solche

bezeichnet wurden. Die Liste der Geburtsgebrechen hat (unter Vorbehalt von

Erweiterungen gemäss Art. 1 Abs. 2 Satz 2 GgV) abschliessenden

Charakter (BGE 122 V 113 E. 3a/cc).

3.2

Nach Ziff. 109 GgV Anhang gelten als Geburtsgebrechen «Naevus

Congenitus (Muttermale), sofern eine Behandlung wegen maligner Entartung

notwendig ist oder wegen der Grösse der Lokalisation eine einfache Excision

nicht genügt.». Gemäss RZ 109 des Kreisschreibens über die medizinischen

Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (nachfolgend: KSME, Stand:

1.

Juli 2020) muss der Naevus bereits bei Geburt vorhanden sein. Unter diese

Ziffer fallen auch die Naevi flammei. Sowohl die chirurgische Excision in zwei

oder mehr Etappen als auch eine unerlässliche Laserbehandlung bei einem

Feuermal gelten nicht als einfache Excision.

3.3

Verwaltungsweisungen richten sich grundsätzlich nur an die

Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht

verbindlich. Indes berücksichtigt das Gericht die

Kreisschreiben insbesondere dann und weicht nicht ohne triftigen Grund davon

ab, wenn sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der

anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen und eine überzeugende

Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben enthalten. Dadurch trägt es dem

Bestreben der Verwaltung Rechnung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche

Gesetzesanwendung zu gewährleisten. Auf dem Wege von Verwaltungsweisungen

dürfen keine über Gesetz und Verordnung hinausgehenden Einschränkungen eines

materiellen Rechtsanspruchs eingeführt werden (BGE 140 V 543, 547 f. E.

3.2.2.1; vgl. auch BGE 140 V 343, 346 E. 5.2, je mit Hinweisen).

3.4

Um den

medizinischen Sachverhalt beurteilen zu können, ist die Verwaltung (und im

Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und

gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe

des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und

dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten

die versicherte Person arbeitsunfähig ist. Im Weiteren sind die ärztlichen

Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche

Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256, 261 E. 4).

Hinsichtlich des Beweiswertes eines

ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen

Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die

geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)

abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in

der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die

Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231, 232 E. 5.1,

125.

V 351, 352 E. 3a, 122 V 157, 160 E. 1c und ob der Arzt über die notwendigen

fachlichen Qualifikationen verfügt, Urteil des Bundesgerichts 9C_736/2009 vom

26.

Januar 2010 E. 2.1).

4.

4.1

Zur Beurteilung der medizinischen Situation liegen unter anderem

folgende ärztlichen Unterlagen vor:

4.2

Mit Bericht vom 21. Mai 2019 des Kinderspitals [...] (IV-Akte 15, S.

2) diagnostiziert E____, Fachärztin für Dermatologie, Venerologie und Kinder-

und Jugendmedizin, FMH, einen «Naevus flammeus» Wange/Philtrum links, ohne

Hinweise für assoziierte Anomalien, Augenuntersuchung geplant, IV-Anmeldung

unter GGV Ziffer 313 oder 109 veranlasst und Farbstofflasertherapie ab dem

Alter von 10 bis 11 Monaten.

Hinsichtlich der Beurteilung und des Procederes führte E____

aus, es bestehe aktuell kein Hinweis auf eine Gewebeverdickung der kapillären

Malformation. Eine solche sei in den ersten Jahren auch nicht zu erwarten. Die

Therapie der Wahl sei aus ästhetischer Indikation eine Farbstofflasertherapie

(repetitiv), auch um eine Gewebeverdickung und einem angiomatösen Umbau im

Oberlippenbereich entgegenzuwirken. Das Ansprechen auf diese Therapie sei im

früheren Kindesalter besser geeignet als später. In der Regel seien fünf bis

zehn Behandlungen mit Kurznarkosen/Sedationen notwendig, um ein gutes

Ansprechen und deutlicher Aufhellung ins Kindergartenalter erreichen zu können.

4.3

E____ hält mit ergänzender Stellungnahme vom 18. Mai 2020 (einzige

Beschwerdebeilage) fest, das Feuermal der Beschwerdeführerin müsse mittels

Farblasertherapie behandelt werden, um einer Gewebeverdickung, der Entstehung

funktioneller Einschränkungen, Granuloma pyogenica und späterer Blutungsneigungen

entgegen zu wirken. Die (bereits begonnene) Laserbehandlung sei daher

unerlässlich.

4.4

Mit Bericht vom 18. Juni 2020 führte D____ des RAD in Bezug auf die

beiden Berichte von E____ aus, diese seien nicht konkludent. Während mit

Bericht vom 21. Mai 2019 von einer rein ästhetischen Indikation für die

Farblasertherapie gesprochen wird, ist andererseits mit Bericht vom 18. Mai

2020.

von einer im Hinblick auf mögliche Komplikationen unerlässlichen Therapie

die Rede. Die Berichte würden sich somit widersprechen. D____ vertritt die

Auffassung, dass zum jetzigen Zeitpunkt die Laserbehandlung überwiegend aus ästhetischen

und prophylaktischen Gründen erfolgte. Eine künftige Gewebeverdickung lasse

sich heute nicht feststellen, sei jedoch theoretisch möglich.

5.

5.1

Die vorliegend infrage stehende Weisungsbestimmung, auf welche sich

die Beschwerdegegnerin für die Ablehnung der Kostenübernahme stützt, ist mit

Blick auf die zitierte Rechtsprechung des Bundesgerichts (vgl. Ziff. 3.3.

hiervor) nicht zu beanstanden. Insbesondere wurde mit ihr keine Einschränkung

eines gesetzlichen Anspruches eingeführt. Die Beschwerdeführerin rügt somit zu

Recht nicht, dass von der Beschwerdegegnerin grundsätzlich nur die Kosten für

unerlässliche Lasertherapien zu tragen sind. Während die Beschwerdeführerin

jedoch vorliegend von der Unerlässlichkeit der Farblasertherapie ausgeht,

vertritt die Beschwerdegegnerin dagegen die Ansicht, die Therapieindikation sei

ästhetisch und prophylaktisch. Es ist daher im Folgenden zu prüfen, ob die

Farblasertherapie als unerlässlich im Sinne des Kreisschreibens anzusehen ist.

5.2

Aus den Akten geht hervor, dass die behandelnde Ärztin mit

Bericht vom 18. Mai 2019 ursprünglich eine rein ästhetische Indikation für die

Farblasertherapie angab. Erst nach Vorliegen der leistungsverweigernden

Verfügung vom 21. Februar 2020, wurde im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die

Unerlässlichkeit der Therapie mit Bericht vom 18. Mai 2020 geltend gemacht. Aus

den übrigen Akten, insbesondere dem Bericht der behandelnden Kinderärztin, C____

vom 21. August 2019 (IV-Akte 7), ergeben sich jedoch keine Hinweise auf

anderweitigen Indikationen für die Farblasertherapie. Vielmehr gehen sowohl D____

mit Bericht vom 18. Juni 2020 und auch das Bundesamt für Sozialversicherungen

mit Schreiben vom 16. Juli 2020 in nachvollziehbarer Weise davon aus, dass

mangels maligner Entartung des Gewebes und mangels Vorliegen einer

Gewebeverdickung die Farblasertherapie nicht als unerlässlich anzusehen ist. BGE 125 V 351 E. 3a S. 352. Da die Berichte des RAD und des Bundesamtes für

Sozialversicherungen zudem vorliegend den bundesgerichtlichen Anforderungen an

den Beweiswert von ärztlichen Berichten genügen, (vgl. Ziff. 3.4 hiervor), ist

auf diese abzustellen. Anzuführen ist, dass die behandelnden Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche

Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3a/cc S. 353 mit weiteren

Hinweisen) und sich zudem in erster Linie auf die Behandlung

zu konzentrieren haben. Ihre Berichte verfolgen nicht den Zweck einer den

abschliessenden Entscheid über die Versicherungsansprüche erlaubenden

objektiven Beurteilung

des Gesundheitszustandes und erfüllen deshalb, wie vorliegend kaum je die

materiellen Anforderungen an ein Gutachten (BGE 135 V 465, 470 E. 4.5).

5.3

Zusammenfassend ist daher festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin

mit Verfügung vom 21. Februar 2020 zu Recht die Kostenübernahme für die

Farblasertherapie abgelehnt hat.

6.

6.1

Somit ist die Beschwerde abzuweisen.

6.2

Entsprechend dem Verfahrensausgang hat die Beschwerdeführerin die

ordentlichen Kosten, bestehend aus einer Gebühr von CHF 800.00 zu tragen (Art.

69.

Abs.1bis IVG).

6.3

Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird abgewiesen.

Die Beschwerdeführerin hat die ordentlichen

Kosten, bestehend aus einer Gerichtsgebühr von CHF 800.00 zu tragen.

Die ordentlichen Kosten werden

wettgeschlagen.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Die Präsidentin Die

Gerichtsschreiberin

lic. iur. K. Zehnder MLaw N.

Marbot

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim

Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die

Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die

Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift

ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit

Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht

verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführerin

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt

für Sozialversicherungen

Versandt am: