IV.2020.79
Beschwerde abgewiesen. Keine medizinische Indikation mehr gegeben für die Hilfsmittelbehandlung (Oberschenkelorthesen)
14. Dezember 2020Deutsch10 min
I.
Source bs.ch
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 14.
Dezember 2020
Mitwirkende
Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), lic.
iur. M. Prack Hoenen, MLaw T. Conti
und
Gerichtsschreiberin MLaw N. Marbot
Parteien
A____
[...]
vertreten durch B____, [...]
Beschwerdeführerin
IV-Stelle Basel-Stadt
Rechtsdienst, Lange Gasse 7,
Postfach, 4002 Basel
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
IV.2020.79
Verfügung vom 8. Juni 2020
Beschwerde abgewiesen. Keine
medizinische Indikation mehr gegeben für die Hilfsmittelbehandlung
(Oberschenkelorthesen).
Tatsachen
Sachverhalt
I.
a)
Die im Jahr 2015 geborene Beschwerdeführerin
leidet an verschiedenen geburtsbedingten Gesundheitsschädigungen (angeborene
Herz- und Gefässmissbildungen, angeborene Darmfehlbildung, angeborene
Klumpfüsse beidseitig, vgl. Bericht C____ [nachfolgend: C____] vom 20. November
2015 [IV-Akte 9, S. 17]). Die Beschwerdegegnerin sprach ihr in der Folge auf
Anmeldung vom 5. September 2015 (IV-Akte 2) gemäss Anhang der Verordnung vom 9.
Dezember 1985 über Geburtsgebrechen (GgV [SR 831.232.21], nachfolgend
GgV-Anhang) unter anderem medizinische Massnahmen zur Behandlung des
Geburtsgebrechens 182 (pes equinovarus congenitus [angeborener Klumpfuss]) zu
(vgl. Mitteilung vom 30. Oktober 2015, IV-Akte 11). Namentlich erhielt die
Beschwerdeführerin diverse Kostengutsprachen für Klumpfuss-Orthesen (IV-Akten
38, 54, 73, 86) und Oberschenkelorthesen (IV-Akte 150 - 152, 154, 156 - 158).
b)
Mit Verfügung vom 7. Mai 2019 (IV-Akte 162) und Verfügung vom 24.
September 2019 (IV-Akte 170) lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme
für weitere Oberschenkelorthesen ab. Beide Verfügungen sind unangefochten in
Rechtskraft erwachsen.
c)
Die mit Gesuch vom 17. Februar 2020 (IV-Akte 172) beantragte Kostengutsprache
für weitere Oberschenkelorthesen (bereits geliefert am 12. Juli 2019) lehnte
die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 8. Juni 2020 (IV-Akte 180) ab.
Erwägungen
II.
a)
Mit Beschwerde vom 17. Juni 2020 beantragt die Beschwerdeführerin
sinngemäss die Aufhebung der Verfügung vom 8. Juni 2020 und die Kostenübernahme
für die Oberschenkelorthesen.
b)
Mit Beschwerdeantwort vom 18. September 2020 schliesst die
Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde.
III.
Da innert Frist keine der Parteien die Durchführung
einer mündlichen Parteiverhandlung beantragt hat, erfolgt am 14. Dezember 2020
die Beratung vor der Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt. Anlässlich
der Beratung vom 14. Dezember 2020 wurde der Beschwerdeführerin die
unentgeltliche Prozessführung bewilligt.
Entscheidungsgründe
1.
1.1
Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale
Instanz zuständig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit (§ 82 Abs. 1
des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der
Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz/GOG]; SG 154.100). Die örtliche
Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 69 Abs. 1 des
Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG; SR
831.20).
1.2
Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind, ist auf
die rechtzeitig erhobene Beschwerde einzutreten.
2.
2.1
Mit Verfügung vom 8. Juni 2020 lehnte die Beschwerdegegnerin
die Kostenübernahme für die am 12. Juli 2019 gelieferten Oberschenkelorthesen
mangels Vorliegen einer medizinischen Indikation ab. Die Beschwerdegegnerin
stützte sich hierbei im Wesentlichen auf den Bericht der Schweizerischen
Arbeitsgemeinschaft Hilfsmittelberatung für Behinderte und Betagte
(nachfolgend: SAHB) vom 12. Februar 2019 (IV-Akte 149).
2.2
Die Beschwerdeführerin vertritt dagegen die Ansicht, die
Beschwerdegegnerin hätte die Abklärungen betreffend die Kostenübernahme für die
Oberschenkelorthesen statt beim C____ bei der behandelnden Ärztin, D____,
Fachärztin für orthopädische Chirurgie und Traumatologie, FMH, einholen müssen.
Die ablehnende Verfügung vom 8. Juni 2020 sei daher nicht haltbar und die
Kosten für die Oberschenkelorthesen seien von der Beschwerdegegnerin zu tragen.
2.3
Streitig und zu prüfen ist daher, ob die Beschwerdegegnerin die
Kostenübernahme für die am 12. Juli 2019 gelieferten Oberschenkelorthesen zu
Recht abgelehnt hat.
3.
3.1
Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis
zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von
Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Als Geburtsgebrechen
gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 Bundesgesetz
vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrecht; ATSG
[SR 830.1] und Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Der Bundesrat bezeichnet die
Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 Satz 1
IVG). Die Liste der Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bildet Gegenstand
einer besonderen Verordnung (Art. 3 Verordnung über die Invalidenversicherung
vom 17. Januar 1961; IVV [SR 831.201]). Sie ist im Anhang zur GgV aufgeführt (vgl.
Art. 1 Abs. 2 Satz GgV]). Bei der Fussfehlstellung in Form
des Klumpfusses (Pes equinovarus congenitus) handelt es sich um ein zu Lasten
der Invalidenversicherung zu behandelndes Geburtsgebrechen (GgV-Anhang Ziff.
182; vgl. BGE 142 V 58, 59 E. 2.1).
3.2
Damit Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen seitens
der IV-Stellen gewährt werden können, müssen diese nach bewährter
Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den
Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2
Abs. 1 IVV; Urteil des Bundesgerichts 8C_289/2010 vom 6. Dezember 2010 E. 2.1.).
3.3
Um den medizinischen Sachverhalt beurteilen zu können, ist
die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen,
die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen
haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es unter anderem, den
Gesundheitszustand zu beurteilen (BGE 125 V 256, 261 E. 4).
Hinsichtlich des Beweiswertes eines
ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben
worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der
Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die
Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231, 232 E. 5.1,
125.
V 351, 352 E. 3a, 122 V 157, 160 E. 1c und ob der Arzt über die notwendigen
fachlichen Qualifikationen verfügt, Urteil des Bundesgerichts 9C_736/2009 vom
26.
Januar 2010 E. 2.1).
4.
4.1
Die SAHB geht mit Bericht vom 22. November 2017 (IV-Akte 128)
zunächst im Einklang mit den behandelnden Ärzten des C____ (vgl. Bericht vom
20.
Februar 2017 des C____ [IV-Akte 104] davon aus, dass die Umstellung des
orthetischen Behandlungskonzeptes von «Alfa-Flex»/»Ponseti»-Orthesen auf
massgefertigte «Kopenhagener» (Oberschenkelorthesen) aufgrund der Notwendigkeit
der Miterfassung des Oberschenkels zur weiteren Redression und Konsolidierung
des Therapiererfolges zunächst medizinisch indiziert gewesen sei. Nach Ansicht
der SAHB kämen aber künftig aufgrund des Alters der Beschwerdeführerin «Kopenhagener»
als Nachtorthesen kaum mehr in Frage.
4.2
Mit Bericht vom 12. Februar 2019
(IV-Akte 149) gelangt die SAHB zum Schluss, dass unter Berücksichtigung der
Angaben der Mutter der Beschwerdeführerin, dem ärztlichen Befund (Bericht des C____
vom 20. September 2018, IV-Akte 140) und der Meinung der Physiotherapeutin vom
funktionellen Nutzen her die medizinische Indikation zur Abgabe des
Behandlungsgerätes «Kopenhagener» nicht mehr gegeben sei. Für eine
weiterführende orthetische Behandlung in der Nacht reiche eine Unterschenkelorthese
aus und sei einfach und zweckmässig.
4.3
Der Bericht des C____, verfasst von der
behandelnden Ärztin, Dr. D____, vom 20. September 2018 (IV-Akte 140) hält
als Befund im Zusammenhang mit den beidseitigen Klumpfüssen der
Beschwerdeführerin ein sicheres freies Gehen, mit leichtem Toeing-in und
Kneeing-in beidseits, eine sehr schöne Fussform und sehr schön weiche Füsse, Rückfuss
plantigrad, fest. Die Dorsalextension betrage rechts mit gestreckten Knien 20°
und links 25°. Bei im Wesentlichen unveränderten Befund stellte Dr. D____ mit Verlaufsbericht
des C____ vom 25. Februar 2019 (IV-Akte 160) zusätzlich gerade Beinachsen und
unauffällige Knie- und Hüftgelenke fest. Hinweise auf eine medizinische
Notwendigkeit der Behandlung des Geburtsgebrechens 182 ergeben sich aus den
vorgenannten Berichten nicht.
4.4
E____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und
Traumatologie des Bewegungsapparates, FMH, des Regionalen Ärztlichen Dienstes
(nachfolgend: RAD) geht mit Stellungnahme vom 5. Juli 2019 (IV-Akte 168) in Übereinstimmung
mit der SAHB davon aus, dass angesichts der medizinischen Eckdaten im
Arztbericht des C____ vom 20. September 2018 (IV-Akte 140), mit «sicherem
freien Gehen, plantigradem Rückfuss», einer freien Dorsalextension von 20° bei
gestrecktem und 25° bei gebeugtem Kniegelenk, eine fortlaufende Versorgung mit der
bezeichneten Oberschenkelorthese medizinisch nicht mehr indiziert sei. Die entsprechende
Behandlung sei daher auch nicht mehr wirtschaftlich und zweckmässig. Die im Februar
2019.
von Dr. D____ festgestellte «leichte toeing in Stellung» (vgl. IV-Akte
168) deute zwar auf eine leichte Innenrotation der Beine hin. Diese sei aber
nicht derart ausgeprägt, um im Fokus einer orthetischen Behandlung zu stehen
(Stellungnahme Dr. E____ vom 28. Mai 2020, IV-Akte 179). Eine spezielle
Schienenbehandlung im Sinne einer korrekturbedürftigen Innenrotation der Beine
sei somit nicht ausgewiesen. Es bedürfe bei messtechnisch gutem Resultat keiner
speziellen Versorgung mittels Oberschenkelorthesen mehr.
4.5
Auch die übrigen medizinischen Akten lassen den Rückschluss
auf eine medizinische Indikation für die Behandlung mit den in Streit stehenden
Orthesen nicht zu. Mit Bericht vom 10. August 2020 des C____ (IV-Akte 182)
drückt Dr. F____, Spezialarzt Kinder und Neuroorthopädie, zwar seine
grundsätzliche Verwunderung über den ablehnenden Kostenentscheid der
Beschwerdegegnerin aus. Eine Begründung hinsichtlich der medizinischen
Gebotenheit des in Frage stehenden Behandlungsgeräts ist aber auch dem Bericht
vom 10. August 2020 nicht zu entnehmen.
4.6
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass neben dem RAD, dessen
Stellungnahme bereits für sich allein genommen den an ein Gutachten gestellten
Anforderungen genügt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_764/2012 vom 7. Juni
2013.
E. 1.2.2.; BGE 125 V 351, 352 E. 3a), vorliegend auch die SAHB mit Bericht
vom 12. Februar 2019 davon ausgeht, dass die Abgabe von Oberschenkelorthesen
medizinisch nicht mehr notwendig und daher auch nicht mehr einfach und
zweckmässig ist. Bei der SAHB handelt es sich um eine neutrale
und unabhängige Fachstelle, deren Kernaufgabe es ist, die IV-Stellen bei der
Überprüfung der Hilfsmittelversorgung auf deren Einfachheit und Zweckmässigkeit
hin zu unterstützen (Kreisschreiben über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die
Invalidenversicherung [KHMI], Stand 1. Januar 2021, Rz. 3009 ff.). Die Beschwerdegegnerin liess die Frage nach
der Einfachheit und Zweckmässigkeit der Hilfsmittelversorgung vorliegend nicht
nur vom RAD sondern zusätzlich von einem neutralen und unabhängigen Fachorgan
prüfen. Die Schlussfolgerungen der SAHB erscheinen im Übrigen angesichts der
vorliegenden medizinischen Berichte plausibel und genügen den beweisrechtlichen
Anforderungen gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung. Unter Würdigung der
gesamten Aktenlage ist nach dem Gesagten ab dem Jahr 2018 (vgl. Bericht SAHB
vom 22. November 2017, IV-Akte 128) eine medizinische Indikation für die Abgabe
von Oberschenkelorthesen nicht mehr gegeben, die Abgabe der
Oberschenkelorthesen somit auch nicht mehr einfach und zweckmässig.
5.
5.1
Aus diesen Erwägungen folgt, dass die Beschwerde abzuweisen
ist.
5.2
Entsprechend dem Verfahrensausgang hat die Beschwerdeführerin
die ordentlichen Kosten, bestehend aus einer Gebührt von CHF 800.00 zu tragen.
Da ihr anlässlich der Beratung vom 14. Dezember 2020 die unentgeltliche
Rechtspflege bewilligt wurde, gehen die Kosten zu Lasten des Staates.
Demgemäss erkennt das
Sozialversicherungsgericht:
://: Die Beschwerde wird abgewiesen.
Die Beschwerdeführerin trägt die ordentlichen
Kosten, bestehend aus einer Gerichtsgebühr von CHF 800.00. Sie gehen zufolge
Bewilligung des Kostenerlasses zu Lasten des Staates.
Sozialversicherungsgericht
BASEL-STADT
Die Präsidentin Die
Gerichtsschreiberin
Dr. A. Pfleiderer MLaw N. Marbot
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid
kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes
vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die
Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die
Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist
dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung
zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu
genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift
ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit
Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in
gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht
verletzt;
c) die Urkunden, auf die
sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie
in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführerin
– Beschwerdegegnerin
– Bundesamt für
Sozialversicherungen
Versandt am: