Liposuktion – Keine Übernahme bei Lipödem im Stadium II

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 9.

August 2021

Mitwirkende

Dr. G. Thomi (Vorsitz), lic. iur. M.

Spöndlin , P. Kaderli

und

Gerichtsschreiber lic. iur. H. Dikenmann

Parteien

A____

vertreten durch B____

Beschwerdeführerin

C____

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2020.17

Einspracheentscheid 16. November

2020

Liposuktion – Keine Übernahme bei

Lipödem im Stadium II

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a) Die Beschwerdeführerin ist bei der Beschwerdegegnerin

obligatorisch krankenversichert (vgl. «insurance policy 2020»,

Beschwerdebeilage 5).

Mit Gesuch vom 11. Dezember 2019 (Beschwerdeantwortbeilage/AB

2) beantragte D____, FMH Chirurgie, zugunsten der Beschwerdeführerin bei der

Beschwerdegegnerin Kostengutsprache für eine geplante Operation («Liposuction

Reiterhosen Oberschenkel Knie Unterschenkel in 2-3 Sitzungen»). Das Gesuch nennt

als Diagnose ein symptomatisch-progredientes Lipödem Stadium II vom Ganzbeintyp

und Oberarmtyp (Stadium I).

Der vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegegnerin

(Vertrauensarzt E____, FMH allgemeine Medizin) hielt mit Stellungnahme vom 21.

Januar 2020 (AB 3) fest, die Kostengutsprache für die beantragte Therapie könne

nicht empfohlen werden. Eine weitere Stellungnahme des vertrauensärztlichen

Dienstes vom 23. Juni 2020 hielt an dieser Empfehlung, es sei die

Kostengutsprache abzulehnen, fest (AB 11).

b) Mit Verfügung vom 23. Juni 2020 (AB 12) lehnte die

Beschwerdegegnerin eine Liposuktion der «im Erstgesuch vom 11. Dezember 2019

genannten Körperbereiche» zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung ab.

Die Beschwerdeführerin erhob hiergegen am 25. August 2020 Einsprache (AB 13).

Mit Einspracheentscheid vom 16. November 2020 (AB 17) wies die

Beschwerdegegnerin die Einsprache ab.

Erwägungen

II.

a) Mit Beschwerde vom 17. Dezember 2020 beantragt die

Versicherte, es sei der Einspracheentscheid vom 16. November 2020 aufzuheben

und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, für die Liposuktion an

beiden Oberschenkeln, Knien und Unterschenkeln Kostengutsprache zu erteilen.

Eventualiter sei vom Gericht ein medizinisches Gutachten bei einem unabhängigen

externen orthopädischen Gutachter bzw. Gefässchirurgen einzuholen.

Subeventualiter sei die Streitsache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen

und diese zu verpflichten, ein medizinisches Gutachten bei einem unabhängigen

externen orthopädischen Gutachter bzw. Gefässchirurgen einzuholen, und es sei

nach Vorliegen des Gutachtens neu über den Leistungsanspruch zu entscheiden.

b) Mit Beschwerdeantwort vom 9. Februar 2021 wird die

Abweisung der Beschwerde beantragt.

c) Mit Replik vom 12. April 2021 und mit Duplik vom 10.

Mai 2021 halten die Parteien an ihren im ersten Schriftenwechsel gestellten

Rechtsbegehren fest.

III.

Die Urteilsberatung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts

des Kantons Basel-Stadt findet am 9. August 2021 statt.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1

und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des

Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des

basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG

154.100) und § 1 Abs. 1 SVGG als einzige kantonale Instanz in sachlicher

Hinsicht zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Die örtliche

Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG.

1.2

Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG) und auch die

übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen sind erfüllt. Infolgedessen ist auf

die Beschwerde einzutreten.

2.

Die Beschwerdegegnerin hat die Übernahme der Kosten gemäss Gesuch

vom 11. Dezember 2019 (AB 2) für eine geplante Operation («Liposuction Reiterhosen

Oberschenkel Knie Unterschenkel In 2-3 Sitzungen») zu Lasten der

Obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgelehnt. Strittig ist, ob diese

auch mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 16. November 2020 bestätigte

Ablehnung zu schützen ist.

3.

3.1

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt - unter

Vorbehalt der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs.

1.

des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR

832.10]) - die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung

einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Krankheit ist

jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit,

die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder

Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1

ATSG).

Anhang 1 zur Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über

Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR

832.112.31) bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a

und c der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR

832.102) von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren

Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter

bestimmten Voraussetzungen übernommen oder aber nicht übernommen werden (Art. 1

KLV).

Die Liposuktion (Fettabsaugung) wird darin nicht aufgeführt. Da

Anhang 1 KLV keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder

Nichtpflichtleistungen enthält (einleitende Bemerkung zu Anhang 1 KLV), ergibt

sich daraus, wie auch aus der KLV selber, noch nichts für die Beurteilung der

umstrittenen Leistungspflicht.

Das Bundesgericht erwog diesbezüglich, im Zusammenhang mit der

Korrektur einer Mammahypertrophie stelle die operative Brustreduktion dann eine

Pflichtleistung der Krankenkassen dar, wenn die Hypertrophie körperliche oder

psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursache und Ziel des Eingriffs die

Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen

Krankheitsursache sei. Entscheidend sei nicht das Vorliegen eines bestimmten

Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich seien und andere, vor

allem ästhetische Motive genügend zurückdrängten (BGE 121 V 211 E. 4 mit

Hinweisen). Eine Orientierung an diesen Grund­sätzen, wenn es um die Frage der

Leistungspflicht für eine Liposuktion bei Lipödemen gehe, erscheine vor allem

im Hinblick darauf, dass nicht der ästhetische Aspekt im Vordergrund stehen

dürfe, als sachgerecht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom 14.

April 2016 E. 3.2 und 3.3).

3.2

3.2.1

Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam,

zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach

wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den

in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und

Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu

erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung.

3.2.2

Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie

objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen

oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig

zu beeinflussen (BGE 143 V 95 E. 3.1; 137 V 295 E. 6.1; 133 V 115 E. 3.1).

3.2.3

Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung

voraus (BGE 137 V 295 E. 6.2). Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig,

welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken

den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 139 V 135

E. 4.4.2; 137 V 295 E. 6.2; 130 V 299 E. 6.1; 127 V 138 E. 5).

3.2.4

Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und

Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in

seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der

Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch

Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat

vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall

mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind.

Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme

abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich

kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre,

hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der

teureren Massnahme (BGE 142 V 26 E. 5.2.1; 139 V 135 E. 4.4.3; 136 V 395 E.

7.4). Demgegenüber kann eine vergleichsweise grössere medizinische

Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht

wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere

Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Übernahme einer teureren

Massnahme rechtfertigen (BGE 142 V 26 E. 5.2.1; 137 V 295 E. 6.3.2). Die Frage

der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine

Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt, weil sich das in

Art. 32 Abs. 1 KVG verankerte Erfordernis auf die Wahl unter mehreren

zweckmässigen Behandlungsalternativen bezieht (BGE 142 V 144 E. 6; 139 V 135 E.

4.4.3; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 9C_744/2018 vom 1. April 2019 E.

3.2.1-3.2.3).

4.

4.1

Das Lipödem wird umschrieben als lokalisierte schmerzhafte

symmetrische Lipohypertrophie der Extremitäten mit Ödem - im Stadium II mit

unebener, wellenartiger Hautoberfläche, mit knotigen Strukturen in verdickter

Subkutis (ICD-10: E88.21) – im Stadium III mit ausgeprägter Umfangsvermehrung

und grosslappig überhängenden Gewebeanteilen von Haut und Subkutis (ICD-10:

E88.22, vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich

KV.2020.00007 vom 19. März 2021 E. 4.3, sowie ICD-10 GM [German Modification]

Version 2021, Pos. E88.21 und E88.22, abrufbar unter https://www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm/kode-suche/htmlgm2021/block-e70-e90.htm,

eingesehen am 11. August 2021).

Die von der behandelnden Ärztin D____ erhobene Diagnose eines

symptomatisch-progredienten Lipödems vom Stadium II vom Ganzbeintyp (vgl.

Antrag auf Kostengutsprache vom 11. Dezember 2019, AB 2), für deren Behandlung

um Kostengursprache ersucht wird, ist als solche nicht strittig. Auch die

Beschwerdeführerin macht nicht das Stadium III dieser Erkrankung geltend.

4.2

Ebenso ist nicht strittig, dass bei der Beschwerdeführerin

Knieprobleme vorliegen (Streckdefizit mit Blockaden bei einem freien

Gelenkkörper lateral links und Riss am Aussenmeniskus des linken Knies, vgl.

Beschwerdeantwort S. 3 Ziff. 2 sowie S. 6 Ziff. 13). Strittig ist hingegen, ob zwischen

diesen Knieproblemen und dem diagnostizierten Lipödem im Bereich der unteren

Extremitäten im Stadium II ein Kausalzusammenhang besteht.

Die Kniebeschwerden werden aufgrund eines Arztberichts der

OrthoPraxis F____ vom 19. Oktober 2020 (AB 15) zwar belegt. In diesem Bericht

findet sich auch die Bemerkung, die Versicherte habe «begleitend ein Lipödem,

was die Situation verschlechtert». Im Schreiben vom 4. März 2021 (Replikbeilage

6) wird ausgeführt, die Versicherte werde von einer Liposuktion «enorm

profitieren». Weiter wird ausgeführt, «gegebenenfalls» werde die Intensität der

ambulanten physiotherapeutischen Behandlungen dadurch auch reduziert und

mögliche weitere Eingriffe am Kniegelenk verzögern. Damit wird jedoch zur

Kausalität, d.h. dass die Kniebeschwerden infolge des Lipödems

entstanden seien, keine Aussage gemacht. Die Orthopäden machen im Schreiben vom

19.

Oktober 2020 sodann Ausführungen zur Therapie in Form einer Arthroskopie

sowie einer anschliessenden Umstellungsosteotomie. Es kann folglich aus dem

Bericht nicht abgeleitet werden, dass die von der Versicherten angestrebte

Liposuktion aus Sicht der Orthopäden das therapeutische Mittel der Wahl zu

Behandlung ihrer Kniebeschwerden darstellt. Ihrerseits schlagen sie wie erwähnt

chirurgische Eingriffe vor. Die Orthopäden bewerten das Lipödem sinngemäss

einzig als die orthopädischen Befunde mit einer gewissen, jedoch nicht

überwiegenden Wahrscheinlichkeit beeinflussenden Faktor. Aus den

Kniebeschwerden kann die Versicherte somit keine unmittelbare Indikation für

die Durchführung einer Liposuktion im Bereich der unteren Extremitäten ableiten.

Wie die Beschwerdegegnerin insofern zutreffend ausführt, erübrigt sich unter

diesem Gesichtspunkt auch eine persönliche vertrauensärztliche Untersuchung der

Versicherten (vgl. Beschwerdeantwort S. 6 Ziff. 13).

5.

5.1

Mit dem von der Beschwerdegegnerin angeführten (Beschwerdeantwort S.

6.

Ziff. 11) Urteil 9C_508/2020 vom 19. November 2020, E. 3.3, hatte das

Bundesgericht die Feststellung der Vorinstanz, wonach der Beweis der

Wirksamkeit der vibrationsassistierten Liposuktion bei Lipödem nicht mit dem

erforderlichen Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erbracht sei, als

weder offensichtlich unrichtig noch sonstwie bundesrechtswidrig bezeichnet.

Das Bundesgericht erwog (Urteil 9C_508/2020 E: 3.3), die

Vorinstanz habe die Wirksamkeit der Liposuktion bei Lipödem insbesondere

gestützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung verneint. Der Vertrauensarzt

habe festgehalten, dass sich aufgrund der mangelnden Evidenz noch kein klares

Bild zu Nutzen und Risiken ergebe, es in den wenigen durchgeführten Studien an

Kontroll- bzw. Vergleichsgruppen zur konservativen Therapie gefehlt habe und

insbesondere die langfristige Wirksamkeit und die Nachhaltigkeit nicht belegt

seien. Da in der vertrauensärztlichen Stellungnahme abschliessend auf die damit

übereinstimmende Auffassung des Gemeinsamen Bundesausschusses hingewiesen

worden sei, welcher in Deutschland die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

auf eine ausreichende, zweckmässige und wirtschaftliche Versorgung prüfe, habe sich

die Vorinstanz auch mit den entsprechenden deutschen Unterlagen

auseinandergesetzt. Weiter habe sie berücksichtigt, dass auch nach der

Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV)

Studien nur mit mässiger Evidenz eine Verbesserung von Spontan- und Druckschmerz,

Ödem- sowie Hämatomneigung bis hin zur vollständigen Beschwerdefreiheit belegen

würden und die wissenschaftliche Evidenz der Liposuktion bei Lipödem insofern

unbefriedigend sei, wofür im Manual der SGV wiederum auf die Grundlagen zu

einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses hingewiesen werde (vgl. auch die

Wiedergabe von E. 3.3 im Urteil KV. 2020.00007 des Sozialversicherungsgerichts

des Kantons Zürich vom 19. März 2021, E. 6.2).

5.2

Auch vorliegend verweist der Vertrauensärztliche Dienst der

Beschwerdegegnerin in seiner Stellungnahme vom 23. Juni 2020 (AB 11) auf

Unterlagen des im Urteil 9C_508/2020 des Bundesgerichts erwähnten deutschen

Gemeinsamen Bundesausschusses. Dieser hatte eine von ihm erlassene «S1-Leitlinie

Lipödem» per 30. Juni 2020 ausser Kraft gesetzt (vgl. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/037-012.html,

besucht am 11. August 2021: Vermerk: «Stand 31.10.2015 [in Überarbeitung],

gültig bis 30.06.2020») und am 18. Januar 2018 eine Richtlinie zur Erprobung

der Liposuktion beim Lipödem beschlossen (Beschluss des Gemeinsamen

Bundesausschusses über eine Richtlinie zur Erprobung der Liposuktion beim

Lipödem vom 18. Januar 2018, abrufbar unter https://www.g-ba.de/downloads/39-261-3202/2018-01-18_Erp-RL_Liposuktion_BAnz.pdf,

besucht am 11. August 2021). In den Tragenden Gründen zum Beschluss vom 18.

Januar 2018 (abrufbar unter https://www.g-ba.de/downloads/40-268-4768/2018-01-18_Erp-RL_Liposuktion_TrG.pdf,

besucht am 11. August 2021) wird erläutert, die Voraussetzungen für einen

hinreichenden Nutzenbeleg für die Liposuktion bei Lipödem seien nicht erfüllt.

Die wenigen gefundenen Studien entsprächen der Evidenzklasse IV. Die darin

beschriebenen Ergebnisse würden vom Gemeinsamen Bundesausschuss in ihrer

Ergebnissicherheit als nicht ausreichend bewertet, um daraus bereits einen

Nutzen ableiten zu können (S. 2; Dokumente zum Erprobungsbeschluss abrufbar

unter https://www.g-ba.de/beschluesse/3202/, besucht am 11. August 2021). Mit

Beschluss über eine Änderung der «Richtlinie Methoden vertragsärztliche

Versorgung: Liposuktion bei Lipödem im Stadium III» schuf der Gemeinsame

Bundesausschuss inzwischen eine bis 31. Dezember 2024 befristete

Rechtsgrundlage, um dennoch eine Kostenübernahme für eine Liposuktion bei

Patientinnen im Stadium III durch die Krankenkasse zu ermöglichen (vgl. die

Wiedergabe des Beschlusses im Urteil KV.2020.00007 des

Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich, E. 6.3.).

5.3

Den Tragenden Gründen zu jenem Beschluss ist im Wesentlichen zu

entnehmen, die Erprobungsstudie, die Lipödem-Patientinnen in den Stadien I bis

III einschliessen werde, befinde sich aktuell in der Vorbereitungsphase. Nach

derzeitiger Planung würden die ersten Patientinnen nicht vor dem 4. Quartal

2019.

eingeschlossen werden können […]. Die Erprobungsstudie werde […]

mindestens fünf Jahre benötigen, um die benötigten sicheren Erkenntnisse zum

Nutzen und Schaden der Methode zu liefern (S. 2). Gleichwohl ergebe sich im

Lichte der genannten Umstände für das Lipödem im Stadium III eine geänderte

Bewertung. Unter der nunmehr gewichtigeren Bedeutung der medizinischen

Notwendigkeit (insbesondere mangelnde Behandlungsalternativen, Seltenheit und

Schwere der Erkrankung im Stadium III) komme man zu dem Ergebnis, dass derzeit

die Voraussetzungen für eine Anerkennung des Nutzens gegeben seien (S. 5). Dazu

wurde im Detail erläutert, die Minderung der Extremitätenvolumina mittels

physikalischer Massnahmen sei begrenzt. Die einzige bekannte und verfügbare

Therapie mit einem belegbaren Nutzenprofil, durch die die krankhaften

Fettgewebszellen entfernt und damit das progrediente Wachstum des

Unterhautfettgewebes eingedämmt werden könne, sei zum gegenwärtigen Zeitpunkt

die Liposuktion (vgl. die Wiedergabe im Urteil KV.2020.00007 des

Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich, E. 6.3.).

Wenngleich diese die Ursache der Erkrankung im eigentlichen

Sinne nicht beseitigen und damit aller Wahrscheinlichkeit nach auch nicht zu

einer vollständigen Heilung führen könne, liessen die vorliegenden Studien den

Schluss zu, dass der Einsatz der Liposuktion bei Lipödem bei anderweitig nicht

beherrschbarer Symptomatik regelhaft sowohl zu einer patientinnenrelevanten

Linderung der Beschwerdesymptomatik als auch zu einer Eindämmung der

Progredienz führe. Die Beschwerdesymptomatik sei bei fortgeschrittener

Erkrankung im Stadium III besonders stark ausgeprägt, zudem werde die Situation

der Betroffenen häufig durch relevante Bewegungseinschränkungen und

Folgeerkrankungen wesentlich erschwert. Der trotz Einsatz konservativer

Massnahmen feststellbare Eintritt in Stadium III könne als Situation angesehen

werden, in der keine therapeutischen Alternativen zur Liposuktion mehr

verfügbar seien und deshalb aufgrund der Schwere der Erkrankung mangels

Versorgungsalternativen ein Versorgungsnotstand bestehe. Damit sei die

medizinische Notwendigkeit der Liposuktion angesichts der gegebenen

medizinischen Relevanz der Symptomatik und der bislang fehlenden effektiven und

nachhaltigen therapeutischen Alternativen beim Lipödem im Stadium III in

besonders hohem Masse gegeben (S. 6; Dokumente zum Beschluss einer befristeten

Kassenleistung abrufbar unter https://www.g-ba.de/beschluesse/3960/, besucht am

11.

August 2021, vgl. die Wiedergabe im Urteil KV.2020.00007 des

Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich, E. 6.3).

5.4

Das Gesuch vom 11. Dezember 2019 (AB 2) führt wie erwähnt als

Diagnose ein symptomatisch-progredientes Lipödem Stadium II vom Ganzbeintyp und

Oberarmtyp (Stadium I). Die geplante Operation betrifft wie erwähnt einzig Eingriffe

an den unteren Extremitäten, bezüglich deren ein Lipödem im Stadium II

diagnostiziert sind.

Aufgrund dieser auch im Urteil des Bundesgerichts 9C_508/2020

(E. 3.3.) angesprochenen Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses ist

festzuhalten, dass die Wirksamkeit einer Liposuktion bei Lipödem mangels

hinreichender Studien nach dem aktuellen Stand nur bei Patientinnen im Stadium

III in Betracht fällt. Für das auch vorliegend gegebene Stadium II liegen nach

der Aktenlage dagegen keine Erkenntnisse aus Studien vor, die eine zuverlässige

Grundlage für die Anerkennung der Wirksamkeit bilden könnten.

6.

6.1

Nach dem aktuellen Stand der Akten bestehen zudem Zweifel, ob das

Anspruchsmerkmal der Wirtschaftlichkeit erfüllt wäre.

Als im Vergleich zu einer Liposuktion kostengünstigere Variante

nennt die Praxis (vgl. Urteil KV.2020.00007 des Sozialversicherungsgerichts des

Kantons Zürich E. 6.5) eine leitliniengerechte komplexe Entstauungstherapie.

Auf die initiale Entstauungsphase mit Verbänden folgt eine Erhaltungsphase mit

Kompressionsstrümpfen (vgl. Hinweis im Urteil KV 2020.00007 E. 6.5. auf die S1-Leitlinie

Lipödem S. 11 Mitte).

Die Beschwerdegegnerin (Beschwerdeantwort S. 2 ad Rz. 8) verweist

darauf, dass die Beschwerdeführerin konservative Therapieversuche in Gestalt

einer Lymphdrainage bzw. Physiotherapie) über längere Zeit (6 Monate oder

länger) nicht geltend mache.

6.2

6.2.1

Im Einspracheentscheid (AB 17 S. 7 Erw. 2) hat die

Beschwerdegegnerin ausgeführt, es könne den Leistungsabrechnungen, welche der

Beschwerdegegnerin vorlägen, zwar entnommen werden, dass die Beschwerdeführerin

gewisse konservative Behandlungsmassnahmen (Physiotherapie, Lymphdrainage)

vorgenommen habe. Es bestehe auch «kein Anlass zu Zweifeln, dass eine

Applikation von Kompressionsstrümpfen erfolgt ist». Dass diese konventionellen

Massnahmen nicht nur ohne Erfolg geblieben seien, sondern sogar eine

Umfangsvergrösserung bzw. eine Zunahme der Schwellungen nicht verhindert haben

sollen, sei aber nicht belegt und eher unwahrscheinlich. Ebenso fehlten Angaben

über den Zeitraum, während welchem die Versicherte konsequent Kompressionsstrümpfe

angelegt habe. Der Eispracheentscheid hält zudem fest, die Akzeptanz dieser

Therapieform erscheine als fraglich, nachdem die Beschwerdegegnerin die

Kompressionsstrümpfe mit Schmerzen in den Kniekehlen und oberhalb der Füsse in

Verbindung bringe. Überdies widerspreche es dem Konzept einer konsequenten

konservativen Behandlung, diese nach kurzer Zeit wieder zu sistieren, um ein

Wiederauftreten der beklagten Beschwerden zu konstatieren.

Bezüglich des Tragens von Kompressionsstrümpfen stellt die Beschwerdegegnerin

auch im vorliegenden Verfahren (Beschwerdeantwort S. 2 ad Rz. 8) die Compliance

der Versicherten in Frage. Sie mache nun im Beschwerdeverfahren geltend, sie

trage seit über 10 Jahren Kompressionsstrümpfe (Beschwerde S. 5 Ziff. 8). Im

Verwaltungsverfahren hätten die Darlegungen der Beschwerdeführerin bzw. der

behandelnden Ärztin demgegenüber den Eindruck erweckt, es sei nur kurze Zeit

und dies jeweils nur sporadisch eine Behandlung mit Kompressionsstrümpfen

versucht worden, habe sie doch die Kompressionstrümpfe mit Schmerzen in den

Kniekehlen und oberhalb der Füsse in Verbindung gebracht. In der Beschwerde

werde nun jedoch nicht angeführt, dass die Versicherte die Kompressionsstrümpfe

nur unter erheblichen Schmerzen tragen könne.

6.2.2

In der Replik (S. 2 f. Ziff. 3) wird demgegenüber

ausgeführt, die Beschwerdeführerin habe sowohl im Verwaltungs- als auch im

Beschwerdeverfahren dargelegt, dass das Tragen der Kompressionsstrümpfe

unangenehm sei und ihr Schmerzen bereiten würden (durch das Abschnüren an den

Kniegelenken und an den Füssen). Kompressionsstrümpfe trage sie (dennoch)

bereits seit rund 10 Jahren konsequent (seit der zweiten Schwangerschaft). Seit

der Diagnose des progredienten Lipödems des Stadiums II vom Ganzbeintyp durch D____

vor etwas mehr als 1,5 Jahren trage die Beschwerdeführerin konsequent die von D____

verordneten medizinisch korrekten Kompressionsstrümpfe mit

Flachstrickkompression. Zudem sei die Behauptung der Beschwerdegegnerin falsch,

dass die Beschwerdeführerin andere konservative Therapien nicht über längere

Zeit (mindestens sechs Monate) unternommen habe. Seit August 2019 gehe die

Beschwerdeführerin regelmässig in Bewegungstherapie, wo sie hauptsächlich mit

Lymphdrainage behandelt werde. Sie sei somit mittlerweile über 1,5 Jahre in

Bewegungstherapie wegen des Lipödems. Diese Behandlung habe jedoch weder eine

Fettreduktion noch eine nachhaltige Linderung der Beschwerden herbeiführen

können.

6.2.3

Wie erwähnt, hat die Beschwerdegegnerin bereits im

Einspracheentscheid anerkannt, dass die Versicherte gemäss vorgelegen

Leistungsabrechnungen konservative Behandlungsmassnahmen vorgenommen hat. Der

Einspracheentscheid datiert vom 16. November 2020. Die ins Recht gelegten

Verordnungen von D____ zur Entstauung bzw. zur lymphologischen Physiotherapie

datieren vom 6. Oktober 2020, 18. Januar 2021 und vom 19. März 2021. Zum

Zeitpunkt des Einspracheentscheides hatten somit diese von diesen Verordnungen

erfassten Therapien erst etwas mehr als einen Monat angedauert. Die

Abrechnungen für Bewegungstherapie umfassen einen längeren Zeitraum ab 14.

August 2019 (Replikbeilagen 1 bis 3). Auf diese nehmen offensichtlich die

Ausführungen in der Beschwerde Bezug, wonach die Versicherte «gewisse»

konservative Behandlungsmassnahmen vorgenommen habe. Belegt sind dadurch die

regelmässigen Sitzungen in diesem Zeitintervall. Diesen Unterlagen lässt sich

jedoch nicht entnehmen, ob die Compliance auch das konsequente Tragen von

Kompressionsstrümpfen in diesem Zeitraumen umfasst. In einem Antwortschreiben

vom 7. Juni 2020 (AB 9) zu Fragen der Rechtsvertreterin der Versicherten zur

bisherigen Behandlung hält die behandelnde Ärztin, D____, fest, eine Behandlung

sei in Form einer konsequenten KPE (komplexe physikalische Entstauungstherapie)

mit Flachstrickkompression entsprechend der Leitlinien der Fachgesellschaften

erfolgt. Eine genaue zeitliche Angabe fehlt auch hier. Anlass zu Zweifeln gibt zudem

die darauffolgende Feststellung der behandelnden Ärztin, dadurch sei weder eine

Fettreduktion noch eine nachhaltige positive Beeinflussung der Beschwerde zu

erwarten. Für diese apodiktische Feststellung findet sich keine nähere

Begründung in diesem Bericht. Hinzuweisen ist zudem auf die Praxis (Urteil

KV:2020.00007 des Sozialversicherungsgerichts Zürich E. 6.5. a.E.), wonach eine

leitliniengerechte komplexe Entstauungstherapie als kostengünstigere Variante,

sofern ein Therapieerfolg ambulant nicht zu erzielen sei, im Rahmen einer stationären

Behandlung erfolgen sollte (vgl. Hinweis a.a.O. auf die S1-Leitlinie Lipödem S.

11.

unten). Sodann hält das Gericht (a.a.O.) fest, dass diese Überlegungen zum Kosten-Nutzen-Verhältnis

auch dann noch Geltung beanspruchen, wenn konservative Massnahmen nicht zu

einer vollständigen Beschwerde- und Therapiefreiheit führen.

Nach der Aktenlage ist zusammenfassend nicht erstellt, dass die

Beschwerdeführerin die angeführten konservativen Massnahmen bereits voll

ausgeschöpft hat. Somit ist auch das Anspruchsmerkmal der Wirtschaftlichkeit

nicht erfüllt.

7.

Nach dem Dargelegten hat die Beschwerdegegnerin zu Recht die

Übernahme der Kosten für eine Liposuktion gemäss dem Kostengutsprachegesuch vom

11.

Dezember 2019 (AB 2) abgelehnt. Die Beschwerde ist deshalb abzuweisen.

8.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die ausserordentlichen Kosten sind wettzuschlagen.

Demgemäss erkennt das

Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird abgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die ausserordentlichen Kosten werden

wettgeschlagen.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Der Präsident Der

Gerichtsschreiber

Dr. G. Thomi lic.

iur. H. Dikenmann

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim

Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die

Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die

Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift

ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit

Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht

verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Gesundheit

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