Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer hochfrequenten Psychotherapie à vier Stunden pro Woche bejaht.

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 13.

Oktober 2020

Mitwirkende

lic. iur. K. Zehnder (Vorsitz), C.

Müller, Dr. med. R. von Aarburg

und

Gerichtsschreiberin MLaw N. Marbot

Parteien

A____

[...]

Beschwerdeführerin

B____

[...]

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2020.2

Einspracheentscheid vom 18.

Dezember 2019

Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer

hochfrequenten Psychotherapie à vier Stunden pro Woche bejaht.

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a) Die im

Jahr 1964 geborene Beschwerdeführerin ist seit dem Jahr 2014 bei der

Beschwerdegegnerin obligatorisch krankenpflegeversichert (Antwortbeilage, AB

1). Diagnostiziert wurden schwere rezidivierende depressive Episoden mit

psychotischen Symptomen und eine kombinierte Persönlichkeitsstörung. Nach einem

Suizidversuch am 19. Juni 2011 und anschliessender fast zweijähriger

stationärer Behandlung (vgl. Austrittsbericht C____ vom 1. Dezember 2011;

Austrittsbericht D____ Zug vom 30. August 2012; Austrittsbericht E____ vom 5.

November 2012 Replikbeilagen, RB nicht nummeriert), befindet sich die

Beschwerdeführerin seit dem 25. März 2013 bei F____, Facharzt für Psychiatrie

und Psychotherapie, FMH, in ambulanter psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung.

b) Nachdem

anfänglich 40 Therapiesitzungen bei zwei Therapiesitzungen pro Woche (vgl.

Schreiben F____ vom 17. Oktober 2019, Beschwerdebeilage, BB 1) gewährt worden

waren, beantragte F____ mit Schreiben vom 4. März 2016 die Fortsetzung der Kostenübernahme

von zwei wöchentlichen Sitzungen (AB 3). Der entsprechende Kostenantrag wurde

seitens der Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 24. April 2016 (AB 4) bewilligt.

c) Ab dem 19.

Januar 2017 wurde die Behandlung auf drei wöchentliche Sitzungen erhöht (vgl.

Schreiben F____ vom 17. Oktober 2019, BB 1). In der Folge ersuchte F____ mit

Schreiben vom 2. Februar 2017 (AB 5) um Kostenübernahme für die nunmehr drei wöchentlichen

Therapiesitzungen. Auch diesem Gesuch entsprach die Beschwerdegegnerin mit

Schreiben vom 16. Februar 2017 (AB 5).

d) Mit

Schreiben vom 26. November 2018 beantragte F____ die Kostenübernahme von vier,

statt der bis anhin drei wöchentlichen Therapiestunden (AB 6). Zur Begründung

führte er an, dass mit einer Erhöhung der Therapiefrequenz eine Dekompensation

bzw. eine (psychiatrische) Hospitalisation vermieden werden könne. Trotz

ausstehendem Kostenentscheid erfolgte ab dem 16. Oktober 2018 eine Behandlung

mit vier Therapiesitzungen pro Woche (vgl. Schreiben F____ vom 17. Oktober 2019,

BB 1).

e) Nach

Prüfung des Sachverhalts verneinte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 19.

September 2019 (AB 20) den Anspruch der Beschwerdeführerin auf vier

wöchentliche Therapiesitzungen und stellte unter Hinweis auf ihren

Vertrauensarzt (vgl. Stellungnahe an den Versicherer vom 20. November 2019 von G____,

Facharzt für Innere Medizin, FMH, AB 23) ab dem 19. September 2019 nur noch die

Kostenübernahme aus der obligatorischen Krankenpflege für zwei

Therapiesitzungen pro Woche in Aussicht. Die dagegen erhobene Einsprache vom

23. Oktober 2019 (AB 22) wies die Beklagte mit Einspracheentscheid vom 18.

Dezember 2019 (AB 25) ab.

Erwägungen

II.

a) Gegen den

Einspracheentscheid vom 18. Dezember 2019 erhob die Beschwerdeführerin am 3.

Februar 2020 Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht des Kantons

Basel-Stadt. Sie beantragt die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 18.

Dezember 2019 und die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zu einer

Kostenübernahme für vier wöchentliche Therapiesitzungen bei F____ ab November

2018.

b) Mit

Beschwerdeantwort vom 9. April 2020 schliesst die Beschwerdegegnerin auf

Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei.

c) Mit Replik

vom 16. Juni 2020 und Duplik vom 12. August 2020 halten die Parteien an ihren

Anträgen fest.

III.

Da innert Frist keine der Parteien die Durchführung

einer mündlichen Parteiverhandlung beantragt hat, findet am 13. Oktober 2020

die Beratung vor der Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt statt.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1

und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil

des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1

des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG

154.100) und § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgesetzes vom 9. Mai

2001.

(SVGG; SG 154.200) als einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht

zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Die örtliche

Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG in

Verbindung mit § 54 des Gesetzes über die Krankenversicherung im Kanton

Basel-Stadt vom 15. November 1989 (GKV; SG 834.400).

1.2

Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind und die

Beschwerde insbesondere rechtzeitig (Art. 60 ATSG) erfolgte, ist auf die

Beschwerde einzutreten.

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin ist der Ansicht (vgl. Stellungnahme an den

Versicherer von G____ vom 20. November 2019, AB 23; Kurzgutachten von H____,

Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, FMH, vom 2. April 2020, AB 26),

eine Behandlung mit vier Therapiesitzungen pro Woche sei weder zweckmässig noch

wirksam oder wirtschaftlich. Trotz des engen Settings an (drei)

Therapiesitzungen sei es im Januar 2019 zu einem Rezidiv der schweren Depression

gekommen. Eine stationäre Behandlung werde aus diesem Grund als zweckmässiger

betrachtet. Zudem sei auch die Wirksamkeit der Behandlung in Abrede zu stellen,

da trotz der drei wöchentlichen Sitzungen der Gesundheitszustand der

Beschwerdeführerin keine namhafte Verbesserung erfahren habe. Aus diesen

Gründen könne nur noch eine Kostengutsprache von zwei Therapiesetzungen pro

Woche ab dem 16. September 2019 bis auf Weiteres gewährt werden.

2.2

Die Beschwerdeführerin vertritt demgegenüber die Ansicht, die hochfrequente

Therapie von vier wöchentlichen Sitzungen sei sowohl zweckmässig als auch

wirksam und wirtschaftlich. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe

sich unter der hochfrequenten Therapie deutlich verbessert. Mit einem Setting

von vier Sitzungen bestünden bestmögliche Bedingungen zur Stabilisierung des

psychischen Funktionierens. Die Beschwerdeführerin ist weiter der Ansicht, auf

die Ausführungen des Vertrauensarztes könne nicht abgestellt werden. Diese

setzen sich nicht mit gegenläufigen Stellungnahmen auseinander und würden keine

Begründung aufweisen.

2.3

Dispositiv

Streitig und zu prüfen ist demnach, in welchem zeitlichen Umfang ab

dem 16. September 2019 die Kosten für die psychiatrisch-psychotherapeutische

Behandlung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen

sind.

3.

3.1.

Nach Massgabe der in Art. 23 bis 34 des Bundesgesetzes über die

Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) festgelegten Voraussetzungen übernimmt die

obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der

Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 24 KVG

i.V.m. Art. 25 Abs. 1 KVG).

3.2.

Art. 32 Abs. 1 KVG statuiert darüber hinaus, dass die Leistungen

nach Art. 25 bis 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Die

Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Eine

Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv

geeignet ist, auf den angestrebten medizinischen Nutzen hinzuwirken,

beziehungsweise den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116, 120 E. 3.2.1 mit Hinweisen auf BGE 143 V 95, 98 E. 3.1.; BGE 137 V 295, 301 E. 6.1;

BGE 133 V 115, 116).

Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus und beurteilt sich grundsätzlich

nach medizinischen Kriterien. Zweckmässig ist jene Anwendung, die den besten diagnostischen

oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 130 V 299, 304 E. 6.1 und BGE 127 V 138, 146 f. E. 5; vgl. auch BGE 143 V 95, 98 E. 3.1) Nach denselben Kriterien

beurteilt sich, welche von zwei unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit

alternativ in Betracht fallenden medizinischen Massnahmen die zweckmässigere

ist und im Hinblick auf den Umfang der Kostendeckung durch die obligatorische

Krankenpflegeversicherung grundsätzlich zu wählen ist (BGE 130 V 299, 304 E.

6.1, BGE 127 V 138, 146 E. 5). Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit spielt eine

Rolle, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische

Alternativen zweckmässig sind. Dann ist das Verhältnis zwischen Kosten und

Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Wenn die eine dieser Massnahmen ermöglicht,

den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mittels

der anderen Massnahmen möglich wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch

auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (BGE 139 V 135, 140 E.

4.4.3 mit Hinweisen = Praxis 2014 Nr. 52, BGE 136 V 395, 407 E. 7.4). Bei nur

einer Behandlungsmöglichkeit stellt sich die Frage nach der Wirtschaftlichkeit

nicht.

Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit muss

nach dem Wissen im Zeitpunkt der Therapie beurteilt werden (Urteil des

Bundesgerichts vom 25. September 2008 9C_567/2007 E. 1.2). Den Ärzten steht dabei

ein gewisse Ermessensspielraum zu (Urteil des Bundesgerichts vom 11. September

2009 9C_224/2009 E. 1.1).

3.3.

Länger dauernde

Psychotherapien sind einem in Art. 3b KLV geregelten vorgängigen Kontroll-

und Bewilligungsverfahren unterworfen, welches zum Ziel hat, unnötige

Langzeitbehandlungen zu vermeiden (Gebhard Eugster,

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht,

Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Auflage, Basel 2016., S. 529 RZ 403). Das

Verfahren nach Art. 3b KLV dient einzig der Sicherstellung einer

wirtschaftlichen psychotherapeutischen Langzeitbehandlung. Art. 3b Abs. 3 und 4 KLV darf nicht

dahingehend verstanden werden, dass nach den ersten 40 Sitzungen (Art. 3

KLV) nur noch eine einzige weitere Behandlungsperiode möglich und zulässig ist.

Ziel ist nicht eine Leistungsrationierung. Vielmehr hat der Vertrauensarzt die

Möglichkeit, weitere Behandlungsetappen festzulegen und die

Behandlungsbedürftigkeit im Sinne eines Case-Managements regelmässiger

Kontrollen zu unterwerfen. Sind die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit

und der Wirtschaftlichkeit erfüllt, ist die Kostenübernahmepflicht für

ärztliche Psychotherapie weder bezüglich der Dauer noch der Sitzungsfrequenz

begrenzt (Gebhard Eugster, a.a.O., S. 529 Randziffer 404).

3.4.

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen

Berichts ist entscheiden, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend

ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden

berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in

der Darlegung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die

Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E 3a).

4.

4.1.

Die vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen werden in der Folge kurz

zusammenfassend dargelegt.

4.2.

4.2.1. Mit Schreiben vom 26. November 2018 (AB 6) an die

Beschwerdebeklagte beantragte F____ die Erhöhung der Therapiefrequenz von drei

auf vier Stunden pro Woche zur Abwendung einer Chronifizierung bei hartnäckig

persistierenden Migränebeschwerden und zur Vermeidung einer erneuten

Dekompensation beziehungsweise einer psychiatrischen Hospitalisation. Hinsichtlich

der Diagnosestellung verweist F____ auf seine Schreiben an die

Beschwerdegegnerin vom 4. März 2016 (AB 3) und vom 2. Februar 2017 (AB 5),

wonach er eine kombinierte Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61), eine schwere

depressive Episode mit psychotischen Symptomen (ICD-10 F 32.3), einen therapeutischen

Gebrauch von Benzodiazepinpharmaka (ICD-10 F 13.2), sowie Status nach einem

Suizidversuch nach Mischintoxikation vom 19. Juni 2011 und suizidal beurteiltem

Verhalten im Mai 2012 diagnostiziert.

Der behandelnde Psychiater führt weiter aus, es bestehe aus

psychiatrisch-therapeutischer Sicht momentan ein Trennungskonflikt. Die

therapeutische Aufgabe liege nun darin, die Person der Beschwerdeführerin zu

stärken beziehungsweise eine gelingende Subjektivierung zu erreichen. Dadurch

dürften künftig grössere Spannungszustände toleriert werden können. Seit der

Erhöhung der Therapiefrequenz von zwei auf drei Stunden wöchentlich seit

Februar 2017 (vgl. Bericht vom 2. Februar 2017 und Bestätigung der

Kostenübernahme vom 16. Februar 2017, AB 5) sei bereits eine Besserung des

Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin zu verzeichnen gewesen und eine Abnahme

der Aktivitäten der manischen Abwehr festgestellt worden. Anstelle von

namenlosen Ängsten seien sukzessive Worte und Gedanken getreten, die zunehmend

artikuliert werden konnten und an die Stelle einer unkontrollierten hektischen

Aktivität in Erscheinung getreten seien. In der aktuellen Phase bestehe daher

die Notwendigkeit einer vierten Therapiestunde, damit der durch die

Somatisierung, die Depression oder die manische Abwehr gefährdete

therapeutische Vorgang genügen stabil verlaufen könne und somit eine soziale

Dekompensation und eine erneute Hospitalisation vermieden werden könne.

4.2.2 Die Beschwerdebeklagte hat das Kostengutsprachegesuch

vom 26. November 2018 zunächst ihrem Vertrauensarzt G____, Facharzt für Innere

Medizin, FMH, vorgelegt. Dieser listete mit Stellungnahe vom 20. November 2019

(AB 23) als Diagnosen eine rezidivierende schwere depressive Episode mit

psychotischen Symptomen bei kombinierter Persönlichkeitsstörung, eine Migräne

und eine somatoforme Schmerzstörung auf. Weiter führt er aus, die

Weiterbehandlung der Beschwerdeführerin sei medizinisch indiziert. Er erachte

jedoch eine psychiatrisch-therapeutische Behandlung von vier bis fünf Sitzungen

pro Woche auf eine Dauer über ein Jahr nicht als zweckmässig. Dies, da es trotz

stetiger Erhöhung der Sitzungsfrequenz im Januar 2019 zu einem Rezidiv der

schweren depressiven Episoden gekommen sei. Es könne daher an der Wirksamkeit

der gewählten Behandlungsmethode gezweifelt werden. Dr. med. Schneller erachtet

in dieser schwierigen psychiatrischen Situation eine intensive stationäre

Behandlung und Betreuung als angezeigt.

4.2.3. Mit Bericht vom 9. Juli 2019 (AB 16) hält der

behandelnde Psychiater mit gleicher Begründung wie mit Schreiben vom 28.

November 2018 an einer Erhöhung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Therapie

fest. Er führte ferner aus, das schwere Rezidiv im Januar 2019 der bekannten

rezidivierenden depressiven Störung mit psychotischen Symptomen sei vornehmlich

auf den Umstand zurück zu führen, dass bis heute nicht klar sei, ob die

Therapiekosten von der Beschwerdegegnerin übernommen würden. Dies habe die

Beschwerdeführerin stark destabilisiert. Seit November 2018 könne im Rahmen der

hochfrequenten Therapie eine Hospitalisation der Beschwerdeführerin vermieden

werden. Mit einer niederschwelligen Sitzungsfrequenz hätte dies nicht erreicht

werden können und es sei wohl, wie bereits vielfach zuvor, zu einer

tagesklinischen und stationären Behandlung gekommen.

Mit Bericht vom 17. Oktober 2019, an die dannzumalige

Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin (BB 3) beschreibt F____ eine deutliche

Verbesserung des Zustandes der Beschwerdeführerin im Rahmen des Settings von

vier Sitzungen pro Woche gegenüber zwei Sitzungen pro Woche. Der Alltag und das

Sozialleben der Beschwerdeführerin habe in Ansätzen wieder stattfinden können.

Die Gedankentätigkeit sei besser geworden und die Stimmung ausgeglichener, was

zu einer Reduktion der Antidepressiva geführt habe. Die quälende Symptomatik,

keine Gefühle mehr zu empfinden, körperliche Exkretionsfunktionen zu 100%

eingebüsst zu haben, nicht mehr schlafen zu können sei deutlich reduziert

gewesen.

Mit Schreiben vom 30. Januar 2020 (BB 4) schilderte der

behandelnde Psychiater ein aufgrund der Auseinandersetzung mit der

Beschwerdegegnerin weniger stabilen Zustand im Vergleich zu den Wochen davor.

Es sei umso wichtiger die hochfrequente Therapie im Umfang von vier

wöchentlichen Sitzungen beizubehalten um die Beschwerdeführerin weiter zu

stabilisieren.

4.2.4. Mit Kurzgutachten vom 2. April 2020 (AB 26) zu

Handen der Beschwerdegegnerin führte H____ aus, aus fachärztlicher und

versicherungsmedizinischer Sicht, sei eine teil- bzw. vollstationäre Behandlung

wegen deren multidimensionaler Struktur wesentlich besser und effektiver, somit

zweckmässiger und wirksamer als die blosse ambulante Behandlung über einen

solchen langen Zeitraum. Es sei trotz der hochfrequenten Behandlung keine

vertretbare (Teil-)remission eingetreten. Zu kritisieren sei zudem die

verabreichte Medikation. Es sei davon auszugehen, dass das Migränemittel

Trazodon in einer negativen Wechselwirkung mit dem eingenommenen

Antidepressivum Trittico stehe.

5.

5.1.

Aus den medizinischen Akten ergibt sich, dass die Ärzte übereinstimmend

davon ausgehen, die Beschwerdeführerin leide an einer schweren psychischen

Störung (vgl. auch Austrittsbericht C____ vom 1. Dezember 2011,

Austrittsbericht D____ vom 30. August 2012, Austrittsbericht I____ vom 5.

November 2011, bei den Replikbeilagen). Auch wenn nicht alle die gleichlautenden

Diagnosen nennen, besteht zumindest Einigkeit darüber, dass die

Beschwerdeführerin klar behandlungsbedürftig ist. Davon ging sowohl der

Vertrauensarzt G____ mit Bericht vom 20. November 2019 (AB 23), als auch H____,

mit Bericht vom 2. April 2020 (AB 25) aus.

Aufgrund der Darstellungen des behandelnden Psychiaters und

auch gemäss den subjektiven Eindrücken der Beschwerdeführerin (vgl. Replik vom

16. Juni 2020) kann davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin dank

der kontinuierlich durchgeführten psychiatrisch-psychotherapeutischen Therapie

im Verlaufe der Zeit gewisse Fortschritte erzielen konnte. Insbesondere konnten

das Sozialleben und der Alltag der Beschwerdeführerin wieder ansatzweise stattfinden

und die manische Abwehr konnte vermindert werden. Schliesslich war eine

Reduktion der Antidepressiva aufgrund des gebesserten Zustandsbildes möglich

gewesen (vgl. Schreiben F____ vom 17. Oktober 20419, BB 3).

Vor diesem Hintergrund kann der bis anhin durchgeführten

Psychotherapie, welche den Krankheitsverlauf der Beschwerdeführerin

augenscheinlich günstig zu beeinflussen vermochte, die Wirksamkeit nicht

abgesprochen werden.

5.2.

Wenn Dr. med. G____ und Dr. med. H____ eine stationäre

Behandlung als indiziert bezeichnen, so legen sie dieser Einschätzung ganz

offensichtlich sowohl in zeitlicher Hinsicht hohen als auch hinsichtlich der

Intensität der Behandlung eine sehr hohe und dringende Behandlungsbedürftigkeit

der Beschwerdeführerin zugrunde. Ganz allgemein sind stationäre Behandlungen als

einschneidender als ambulante zu werten. Diese Ansicht scheint auch die Beschwerdegegnerin

zu teilen, welche in ihrem Einspracheentscheid vom 18. Dezember 2019 und auch

im Rahmen ihrer Beschwerde vom 9. April 2020 zum Schluss gelangt, eine

intensive stationäre Behandlung sei in der vorliegenden psychiatrischen

Situation wirksamer als die (niederschwelligere) hochfrequente Therapie. Bei

dieser Ausgangslage erscheint es nicht schlüssig und nachvollziehbar, inwiefern

die von der Beschwerdegegnerin zugebilligten zwei Therapiestunden wöchentlich

objektiv geeignet sein sollen auf den angestrebten medizinischen Nutzen

hinzuwirken und den besten diagnostischen oder therapeutischen Zweck

aufzuweisen. Da sich alle in den Akten befindlichen Arztberichte für eine hohe

Behandlungsbedürftigkeit der Beschwerdeführerin aussprechen, ist die von der Beschwerdeführerin

beantragte Therapie im Umfang von vier wöchentlichen Stunden gegenüber einer,

wie von der Beschwerdegegnerin zugestandenen Therapie von zwei Stunden

wöchentlich als zweckmässiger zu betrachten. Daran

ändern auch die die von H____ angebrachten Zweifel an der Medikation der

Beschwerdeführerin nichts, welche sich angesichts der Tatsache, dass die Dosis

der täglich eingenommenen Psychopharmaka Ende 2018 reduziert werden konnte,

nicht erhärten.

Es bleibt anzufügen, dass G____ mit Bericht vom 20. November 2019 und H____

mit Bericht vom 2. April 2020 ihre Auffassung, eine ambulante

psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung mit einer Frequenz von vier

Wochenstunden sei nicht indiziert, nicht näher begründen. Insbesondere setzen sie sich nicht mit dem von F____

geschilderten Behandlungserfolgen und den bereits erfolgten stationären

Aufenthalten der Beschwerdeführerin auseinander. Ebenso wenig zeigen die

Vertrauensärzte in ihren Berichten auf, welche Ziele die Beschwerdeführerin in

einer ihrer Meinung nach adäquaten Therapie hätte erreichen können. Abgesehen

davon, ist den erwähnten Berichten von G____ und H____ nicht zu entnehmen,

inwiefern ein (teil-) stationärer Aufenthalt vor dem Hintergrund der

«schwierigen psychiatrischen Situation» ausser einem multimodalen Setting eine

wesentliche Besserung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin mit sich

bringen würde.

5.3.

Unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit ist ferner zu

berücksichtigen, dass vorliegend mit einer Behandlung

in einer hohen Frequenz eine Stabilisierung der Beschwerdeführerin erreicht und

damit eine Hospitalisation vermieden werden kann. Allfällige weitere

Kosten, insbesondere stationäre Spitalaufenthalte, können so verhindert werden.

Vergleicht man die im Rahmen eines stationären Aufenthaltes anfallenden Kosten,

welche gemäss Angaben der C____ CHF 22'800.00 für 30 Tage betragen (vgl. E-Mail

von J____, Leiter Patientenadministration der C____, vom 7. Mai 2020 samt

Taxordnung ab dem 1. Januar 2020 für Akutpatientinnen, bei den Verfahrensakten)

mit den Kosten für die ambulante psychiatrisch-therapeutische Behandlung,

welche gerichtsnotorisch bei ca. CHF 40'000.00 jährlich bei vier Sitzungen pro

Woche liegen, so ist eine ambulante Behandlung zur Vermeidung einer

Hospitalisation als wirtschaftlicher anzusehen. Damit ist auch die

Wirtschaftlichkeit der beantragten hochfrequenten Behandlung zu bejahen.

Insbesondere kann beim vorliegenden Beschwerdebild nicht davon ausgegangen

werden, dass die Beschwerdeführerin nach einer stationären Behandlung

vollständig geheilt ist und keinerlei weiteren ambulanten Betreuung mehr

bedarf.

5.4.

Der Beschwerdegegnerin kann somit

nicht gefolgt werden, wenn sie im Zeitpunkt des Einspracheentscheids davon

ausging, die hochfrequente Psychotherapie sei unwirksam, unzweckmässig und

unwirtschaftlich. Es rechtfertigt sich – zumindest in einem zeitlich

befristeten Rahmen – die Kostengutsprache für eine Therapie von viermal 60

Minuten pro Woche. Die Beschwerdebeklagte hat die Kosten dieser Behandlung seit

dem 16. Oktober 2018 und somit seit Beginn der geleisteten hochfrequenten

Behandlung von vier Stunden wöchentlich (vgl. Schreiben von F____ vom 17.

Oktober 2019, BB 3) bis zum den gerichtlichen Prüfungszeitraum beendenden

Einschpracheentscheid vom 18. Dezember 2019 (vgl. BGE 131 V 353, 354 E. 2 mit

Hinweis auf BGE 116 V 248 E. 1a) zu übernehmen. Um

den Umfang der Leistungspflicht der Beschwerdebeklagten für den Zeitraum nach

dem 18. Dezember 2019 abzuklären, wird das Einholen einer externen neutralen fachärztlichen

Expertise durch die Beschwerdegegnerin begrüsst.

6.

6.1.

Bleibt anzufügen, dass auch einer

(teil-)stationäre Behandlung gegenüber der beantragten ambulanten Behandlung à

vier Stunden pro Woche nicht den Vorzug zu gewähren wäre.

6.2.

Die Beschwerdeführerin befand sich

in der Vergangenheit bereits mehrfach, nach ihrem Suizidversuch im Sommer 2011 insgesamt

nahezu zwei Jahre, in stationärer Behandlung. So war sie etwa zwischen dem 20.

Juni 2011 und dem 9. November 2011 in der C____ hospitalisiert

(Austrittsbericht C____ vom 1. Dezember 2011, bei den Replikbeilagen). Dem

Austrittsbericht ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin sich nur

schlecht in das Abteilungsleben integrieren konnte und wenig Bereitschaft zur

Teilnahme an den Alltagsaktivitäten zeigte. Es folgten Verstösse gegen die

Hausordnung, wobei der Verdacht bestand, dass sich die Beschwerdeführerin

dadurch die Aufnahme in die mütterliche Wohnung und somit die Entlassung aus

dem stationären Setting sichern wollte. Während des Klinikaufenthaltes in der D____

für den Zeitraum vom 13. Januar 2013 bis zum 17. Juli 2012 (vgl.

Austrittsbericht vom 30. August 2012, bei den Replikbeilagen), kam es trotz des

stationären Settings zu einem Suizidversuch. Die Beschwerdeführerin selbst

äusserte in ihrer Replik vom 16. Juni 2020 ihre Abneigung gegenüber einer (teil-)

stationären therapeutischen Behandlung. Sie schilderte den totalen Verlust von

Hoffnung während der für sie sinnlosen und langen Aufenthalte. Sie habe sich

trotz des gut gemeinten Therapieangebotes noch gequälter gefühlt als sonst.

Wird eine Therapieform, hier eine solche im stationären

Setting, von der betroffenen Person mit derartiger

Vehemenz abgelehnt, sind die Erfolgsaussichten als gering zu veranschlagen, es

wäre gar eine Verschlechterung der gesundheitlichen Situation zu befürchten.

Eine (teil-)stationäre Therapie erscheint nach

dem Gesagten darum weder wirksam noch zweckmässig, wobei mit Blick auf die

Ausführungen unter Ziffer 5.3 hiervor auch die Wirtschaftlichkeit zu verneinen

ist.

7.

7.1.

Zufolge der obigen Ausführungen ist die Beschwerde gutzuheissen. Der

Einspracheentscheid vom 18. Dezember 2019 wird aufgehoben. Die

Beschwerdegegnerin wird verpflichtet die Kosten für die

psychiatrisch-therapeutische Behandlung im Umfang von vier Sitzungen pro Woche

à 60 Minuten für den Zeitraum vom 16. Oktober 2018 bis zum 18. Dezember 2019 zu

übernehmen.

7.2.

Das Verfahren ist kostenlos (§ 16 SVGG und Art. 61 lit. a ATSG).

7.3.

Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der

Einspracheentscheid vom 18. Dezember 2019 wird aufgehoben. Die

Beschwerdegegnerin wird verpflichtet für den Zeitraum vom 16. Oktober 2018 bis

zum 18. Dezember 2019 die Kosten für die psychiatrisch-therapeutische Behandlung

im Umfang von vier Sitzungen pro Woche à 60 Minuten zu übernehmen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die ausserordentlichen Kosten werden

wettgeschlagen.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Die Präsidentin Die

Gerichtsschreiberin

lic. iur. K. Zehnder MLaw N.

Marbot

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim

Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die

Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die

Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift

ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe

der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht

verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführerin

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt

für Gesundheit

–

Versandt am: