Leistungsabrechnungen der Krankenkasse; Zustellung einer Rechnungskopie

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

Urteil

der Präsidentin

vom 4.

Dezember 2020

Parteien

A____

[...]

Beschwerdeführer

B____ Versicherungen AG

[...]

vertreten durch B____

Versicherungen AG

[...]

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2020.8

Einspracheentscheid vom

25. Mai 2020

Leistungsabrechnungen der

Krankenkasse; Zustellung einer Rechnungskopie

Erwägungen

Sachverhalt

1.

1.1.

Der 1937 geborene Beschwerdeführer ist bei der Beschwerdegegnerin im

Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz vom

18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) versichert

(Versicherungspolice KVG vom Oktober 2018, Beschwerdeantwortbeilage

[AB] 1).

1.2.

Mit Leistungsabrechnungen vom 5. Oktober 2019 (AB 6) sowie

vom 19. Ok­tober 2019 (AB 7) forderte die Beschwerdegegnerin den

Betrag von CHF 93.25 bzw. CHF 7.15 als Kostenbeteiligung für

Medikamentenbezüge ein. Nach vergeblichen Inkassobemühungen (Mahnungen vom

21. De­zember 2019 [AB 10], 5. Januar 2020 [AB 11],

19. Januar 2020 [AB 12], 1. Februar 2020 [AB 12] und

Betreibungsandrohung vom 24. Februar 2020 [AB 15]) leitete die

Beschwerdegegnerin für den Ausstand im Umfang von CHF 170.40

(CHF 100.40 Kostenbeteiligung zzgl. CHF 70.00 Mahngebühr) die

Schuldbetreibung ein (AB 19) und beseitigte mit Verfügung vom 5. Mai

2020 (AB 23) den vom Beschwerdeführer gegen den Zahlungsbefehl vom

18. März 2020 (AB 20) erhobenen Rechtsvorschlag. Daran hielt sie auf

Einsprache hin (AB 24) mit Entscheid vom 25. Mai 2020 (AB 27)

insofern fest, als dass sie den Rechtsvorschlag für die Hauptforderung von CHF 100.40

sowie für die (reduzierten) Mahnkosten von CHF 20.00 beseitigte.

1.3.

1.3.1. Mit Beschwerde vom 17. Juni 2020 beantragt der

Beschwerdeführer die Überprüfung der Frage, ob die Beschwerdegegnerin

verpflichtet sei, ihm als Versicherten Rechnungskopien zuzustellen, wenn der

Leistungserbringer dies nicht tue.

1.3.2. Die Beschwerdegegnerin schliesst mit

Beschwerdeantwort vom 4. August 2020 auf Nichteintreten. Der Beschwerde

fehle es an einem schutzwürdigen Interesse. In der Eingabe vom 26. August

2020 (Beschwerdeantwort 2) wird am Rechtsbegehren festgehalten, eventualiter

sei die Beschwerde abzuweisen und dem Beschwerdeführer seien Kosten wegen

mutwilliger Prozessführung aufzuerlegen.

1.3.3. Mit Eingabe vom 9. September

2020 reicht der Beschwerdeführer eine Liste seiner Medikamentenbezüge ein, die

er auf schriftliche Anfrage von seinem Leistungserbringer erhalten hatte. In

der Replik vom 26. Oktober 2020 hält der Beschwerdeführer an seinem Antrag

fest. Er sei der Ansicht, dass er ein schutzwürdiges Interesse am Erhalt einer

Rechnungskopie des Leistungserbringers habe, denn er werde in der Leistungsabrechnung

mit einem Selbstbehalt belastet. Schliesslich habe er in der Vergangenheit

bereits verschiedene Fehler in den Leistungsabrechnungen festgestellt. Bis Ende

2019 habe er, oft erst nach mehrmaliger Aufforderung, von der

Beschwerdegegnerin die Rechnungskopien des Leistungserbringers erhalten. Seit

Januar 2020 weigere sie sich, die geforderten Kopien zuzustellen, dies unter

Verweis auf die gesetzliche Pflicht des Leistungserbringers zur Zustellung

einer Rechnungskopie an den Versicherten. Es sei ihm nun nichts anderes mehr

übriggeblieben, als die eingeforderten Leistungsabrechnungen nicht mehr zu

bezahlen, da er nicht kontrollieren könne, was der Leistungserbringer in

Rechnung gestellt habe.

Erwägungen

2.

2.1

Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56

Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über

den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in

Verbindung mit § 82 Abs. 1 des basel-städtischen

Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) und § 1

Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgesetzes vom 9. Mai 2001

(SVGG; SG 154.200) als einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht

zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Die örtliche

Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG. Gemäss § 83 Abs. 2 GOG entscheidet die Sozialversicherungsgerichtspräsidentin einfache

Fälle als Einzelrichterin. Ein solch einfacher Fall liegt hier vor.

2.2

Die Beschwerdegegnerin macht mit Beschwerdeantwort geltend, dass der

Beschwerdeführer in seiner Beschwerde vom 17. Juni 2020 Höhe und Bestand

der Forderungen im Umfang von CHF 100.40 bzw. von CHF 20.00

Mahnkosten nicht bestreite. Er befrage lediglich das Gericht, ob sie nicht

verpflichtet wäre, ihm die Rechnungskopien des Leistungserbringers zuzustellen.

Da er sich nicht auf das Dispositiv des angefochtenen Einspracheentscheids

beziehe, liege kein schutzwürdiges Interesse an der Aufhebung oder Änderung des

Einspracheentscheids vor, weshalb auf die Beschwerde nicht einzutreten sei.

2.3

Vorliegend ist der Bestand und die Höhe der geschuldeten

Kostenbeteiligung bzw. der Mahnkosten zwischen den Parteien nicht direkt

streitig. Der Beschwerdeführer macht aber sinngemäss geltend, er könne die

Bezahlung seiner Kostenbeteiligung verweigern, da er diese mangels Belege nicht

kontrollieren könne. Wenn er vom Leistungserbringer keine Belege erhalte, sei

es an der Beschwerdegegnerin ihm diese zuzustellen. Streitig und zu prüfen ist somit,

ob das Einleiten der Betreibung rechtmässig erfolgt ist und der Rechtsvorschlag

mit Verfügung vom 5. Mai 2020 (AB 23) zu Recht aufgehoben und mit

Einspracheentscheid vom 25. Mai 2020 (AB 27) bestätigt wurde. Auf die

rechtzeitig erhobene Beschwerde ist deshalb einzutreten.

2.4

In verwaltungsrechtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur

Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die zuständige

Behörde vorgängig verbindlich – im Form einer Verfügung bzw. eines

Einspracheentscheids – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt der

Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand.

Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsobjekt und somit an einer

Sachurteilsvoraussetzung, wenn und soweit kein Einspracheentscheid ergangen ist

(BGE 131 V 164, 164 f. E. 2.1; 125 V 413, 414 E. 1a mit Hinweisen). Insofern

der Beschwerdeführer mit Replik vom 26. Oktober 2020 die Beurteilung

weiterer Leistungsabrechnungen verlangt, kann darauf nicht eingetreten werden,

weil sich die Beschwerdegegnerin dazu nicht ausgesprochen hat.

3.

3.1

Gemäss Art. 64 Abs. 1 KVG beteiligen sich die Versicherten

an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen, wobei die Kostenbeteiligung

nach Art. 64 Abs. 2 KVG aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und

10% der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt) besteht (vgl. auch

Art. 103 Abs. 1 und 2 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die

Krankenversicherung [KVV], SR 832.102). Bezahlt die versicherte Person

fällige Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr, nach mindestens

einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine

Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges

hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG). Bezahlt die versicherte Person

trotz Zahlungsaufforderung die Kostenbeteiligungen nicht innert der gesetzten Frist,

so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64a Abs. 2

Satz 1 KVG).

3.2

Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den

Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und

Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in

diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System

des „Tiers garant“). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren,

dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des „Tiers payant“;

Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine

detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle

Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die

Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des „Tiers

payant“ erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den

Versicherer gegangen ist (Art. 42 Abs. 3 KVG; vgl. auch Art. 59

Abs. 4 KVV).

3.3

Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung stellen die im Rahmen von

Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen

Kostenbeteiligungen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten

Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Soweit

die Krankenversicherung im System des „Tiers payant“ – wie hier die

Beschwerdegegnerin – ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer

nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die

gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch

besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende

Rechnungskopie – vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer – erhalten

hat. Es handelt sich dabei einzig um ein weiteres Element der Kostenkontrolle,

nicht aber um eine Vorleistung im Sinn eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie

zu Art. 82 OR, deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom

Krankenversicherer in Rechnung gestellten Kostenbeteiligungen rechtfertigen

würde (Urteil des Bundesgerichts 9C_233/2008 vom 3. Juni 2008 E. 3.2

mit Hinweis auf das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

K 99/02 vom 23. Juni 2003 E. 3.2; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG,

2.

Aufl. 2018, Art. 42 N 14). Eine Korrektur wäre – obwohl

umständlich – auch im Nachhinein noch möglich. Somit ergibt sich, dass die

Weigerung des Beschwerdeführers, die ausstehenden Beträge zu bezahlen,

unrechtmässig und die Anhebung der Betreibung sowie die Beseitigung des

Rechtsvorschlags durch die Beschwerdegegnerin korrekt war. Schliesslich ist

darauf hinzuweisen, dass es dem Beschwerdeführer vorliegend möglich war, auf

Anfrage hin eine Liste seiner Medikamentenbezüge samt Preis vom

Leistungserbringer zu erhalten. Auch wenn dies nicht einer Rechnungskopie

entspricht, war er damit doch in der Lage, die Leistungsabrechnung der

Krankenkasse zu prüfen.

Ergänzend dazu ist festzuhalten, dass die Rechnungen grundsätzlich von den

Leistungserbringern zu erstellen sind. Den Versicherten ist im System des Tiers

payant eine Kopie zuzustellen (Art. 42 Abs.3 KVG, Art. 58 Abs 4 KVV). Die

Versicherten habe sich denn auch in erster Linie an die Leistungserbringer zu

wenden. Die Versicherer selbst sind nicht grundsätzlich verpflichtet,

Rechnungskopien auszuhändigen. Dies gilt auch, wenn die Kasse diese früher

immer zugestellt hatte.

Denkbar ist allenfalls, dass die Rechnungen trotz allen zumutbaren

Bemühungen von den Leistungserbringern nicht erhältlich sind. In diesem Fall

stellt sich die Frage nach einer Unterstützung durch die Kasse und nach ihrer

Auskunftspflicht, da der Versicherte die Leistungsabrechnung der Kasse nicht

kontrollieren kann. Vorliegend aber war die Apotheke nicht derart renitent,

dass es dem Beschwerdeführer nicht möglich gewesen wäre, die Rechnungen bei ihr

zu beschaffen. So hat er denn auch im vorliegenden Verfahren auf seine

schriftliche Anfrage hin eine Liste seiner Medikamentenbezüge samt Preis

erhalten. Auch wenn dies nicht einer Rechnungskopie entspricht, ist er damit in

der Lage, die Leistungsabrechnung der Krankenkasse zu prüfen. Darum geht es

letztlich.

4.

4.1

Nach dem Dargelegten ist der Einspracheentscheid vom 25. Mai

2020.

(AB 27) nicht zu beanstanden und die Beschwerde ist abzuweisen.

4.2

Das Verfahren ist gemäss § 16 SVGG und Art. 61 lit. a

ATSG kostenlos, jedoch können einer Partei gemäss den genannten Gesetzesgrundlagen

eine Spruchgebühr und Verfahrenskosten auferlegt werden, wenn sie leichtsinnig

oder mutwillig Prozess führt. Mutwilligkeit oder Leichtsinnigkeit ist

namentlich anzunehmen, wenn eine Partei Tatsachen wider besseres Wissen als

wahr behauptet oder ihre Stellungnahme auf einen Sachverhalt abstützt, von dem

sie bei der ihr zumutbaren Sorgfalt wissen müsste, dass er unrichtig ist. Leichtsinnige

oder mutwillige Prozessführung liegt aber so lange nicht vor, als es der Partei

darum geht, einen bestimmten, nicht als willkürlich erscheinenden Standpunkt

durch den Richter beurteilen zu lassen (BGE 128 V 323, 324 f. E. 1b). So

verhält es sich in diesem Fall: aus den Akten ergibt sich keine klare Antwort

der Beschwerdegegnerin, weshalb sie dem Beschwerdeführer keine Rechnungskopien

mehr zustellt. Somit ist nicht von einer mutwilligen Prozessführung im Sinne

der Rechtsprechung auszugehen, sodass keine Verfahrenskosten zu erheben sind.

4.3

Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine

Parteientschädigung.

Demgemäss erkennt die

Präsidentin des Sozialversicherungsgerichts:

://: Die Beschwerde wird abgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Die Präsidentin Die

a.o. Gerichtsschreiberin

lic. iur. K. Zehnder MLaw I.

Mostert Meier

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim

Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die

Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe

sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift

ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit

Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht

verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Gesundheit

Versandt am: