Kostenbeteiligung (Bundesgerichtsurteil 9C_34/2022)

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 16.

November 2021

Mitwirkende

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), C.

Müller, MLaw A. Zalad

und

Gerichtsschreiberin lic. iur. S. Dreyer

Parteien

A____

[...]

Beschwerdeführer

B____

[...]

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2021.14

Einspracheentscheid vom 21. Mai

2021

Kostenbeteiligung

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a) A____ (Beschwerdeführer), geboren 1986, war im 2019

bei der B____ ([...]) obligatorisch krankenpflegeversichert (Variante [...];

vgl. die Versicherungspolice [Akte 1]). Gemäss der TP-Rechnung vom 1. November

2019 (Beilage zur Eingabe vom 16. November 2021) und der Originalrechnung (Akte

4) beanspruchte er vom 9. bis zum 15. Oktober 2019 medizinische Leistungen der C____.

Den Rechnungsbetrag von Fr. 86.10 bezahlte die B____ der Leistungserbringerin

direkt und stellte dem Beschwerdeführer am 6. November 2019 hierfür Rechnung

(vgl. die Leistungsabrechnung vom 6. November 2019; Akte 6). Am 30. Oktober 2019

erfolgte – auf Veranlassung von Dr. D____ (C____) – im E____ eine röntgendiagnostische

Abklärung des rechten Knies des Beschwerdeführers (vgl. Akte 3). Die B____

erstattete dem Röntgeninstitut auch hierfür den Rechnungsbetrag von Fr. 135.20 (vgl.

diesbezüglich Akte 3 sowie die TP-Rechnung [Beilage zur Eingabe vom 16.

November 2021]) und forderte in der Folge vom Beschwerdeführer – gestützt auf

die Leistungsabrechnung vom 3. November 2019 – die entsprechende

Kostenbeteiligung zurück (vgl. Akte 5). Schliesslich stellte die B____ dem

Beschwerdeführer am 14. November 2019 eine Kostenbeteiligung in der Höhe von

Fr. 189.10 in Rechnung (vgl. Akte 8); es handelte sich dabei um die von

der B____ beglichene Rechnung der C____ für im Zeitraum vom 21. Oktober 2019

bis zum 1. November 2019 erbrachte medizinische Leistungen (Akte 7).

b) Der Beschwerdeführer beglich die erwähnten Rechnungen

(betreffend seine Kostenbeteiligung) nur teilweise. Die B____ erinnerte ihn deswegen

mit Schreiben vom 16. Dezember 2019 an den ausstehenden Betrag von Fr.

135.20 gemäss der Leistungsabrechnung vom 3. November 2019 (vgl. Akte 9). Mit

Mahnschreiben vom 14. Januar 2020 stellte sie dem Beschwerdeführer schliesslich

Rechnung über einen Betrag von Fr. 165.20 (entsprechend der Kostenbeteiligung

von Fr. 135.20 zuzüglich Fr. 30.-- Mahngebühr; vgl. Akte 10). Ebenfalls am

14. Januar 2020 liess die B____ dem Beschwerdeführer in Bezug auf die in

Rechnung gestellte Kostenbeteiligung von Fr. 189.10 eine Zahlungserinnerung zukommen

(vgl. Akte 11). Eine weitere Zahlungserinnerung erging in Bezug auf die im

Umfang von Fr. 26.80 noch ausstehende Kostenbeteiligung gemäss der

Leistungsabrechnung vom 6. November 2019 (vgl. Akte 12). Schliesslich setzte

die B____ dem Beschwerdeführer mit Schreiben vom 4. März 2020 ("letzte

Zahlungsaufforderung") Frist bis zum 8. April 2020 zur Zahlung der

ausstehenden Kostenbeteiligung von insgesamt Fr. 381.10 und drohte mangels fristgerechter

Bezahlung die Betreibung (sowie die Erhebung einer Inkassogebühr von Fr. 95.--)

an (vgl. Akte 14).

c) Mangels vollumfänglicher Zahlung

der Forderung leitete die B____ schliesslich für weiterhin ausstehende

Kostenbeteiligungen in der Höhe von Fr. 281.90 (zuzüglich Mahnspesen von Fr.

30.-- und Inkassogebühren von Fr. 95.--) die Betreibung ein (vgl. Akte 16). Gegen

den Zahlungsbefehl des Betreibungsamtes [...] vom 26. Mai 2020 (Betreibung Nr. [...])

erhob der Beschwerdeführer rechtzeitig am 3. Juni 2020 Rechtsvorschlag (vgl. Akte

16), den die B____ mit Verfügung vom 24. Juli 2020 beseitigte (vgl. Akte 17).

Hiergegen erhob der Beschwerdeführer am 16. August 2020 Einsprache (vgl. Akte

18). Diese wurde von der B____ mit Einspracheentscheid vom 21. Mai 2021

beseitigt und in der Betreibung Nr. [...] des Betreibungsamtes [...] die

definitive Rechtsöffnung für Fr. 432.20 erteilt (vgl. Akte 20).

Erwägungen

II.

a) Hiergegen erhob der Beschwerdeführer am 6. Juni 2021

Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt.

b) Die B____ (Beschwerdegegnerin) schliesst mit

Beschwerdeantwort vom 29. Juli 2021 auf Abweisung der Beschwerde.

c) Der Beschwerdeführer hält mit Replik vom 26. August

2021.

an seiner Beschwerde fest und beantragt die Durchführung einer mündlichen

Verhandlung vor dem Sozialversicherungsgericht.

d) Am 16. November 2021 reicht der Beschwerdeführer weitere

Unterlagen ein.

III.

a) Am 16. November 2021 findet eine mündliche

Verhandlung vor der Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt. Zu dieser

erscheint der Beschwerdeführer. Die Beschwerdegegnerin hat sich von der

Teilnahme dispensieren lassen.

b) Zunächst erfolgt eine Befragung des Beschwerdeführers

durch das Gericht. Im Anschluss daran wird die Sache beraten.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Gemäss

Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil

des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) können Einspracheentscheide beim

zuständigen kantonalen Versicherungsgericht mit Beschwerde angefochten werden.

Der Beschwerdeführer hat seinen Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt. Das

Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist somit – gestützt auf Art. 58 Abs. 1

ATSG und Art. 57 ATSG in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni

2015.

betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft

(Gerichtsorganisationsgesetzes [GOG]; SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1

des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons

Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG

154.200) – zur Behandlung der Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 14.

Juni 2018 örtlich und sachlich zuständig.

1.2

Die

Beschwerde wurde im Übrigen auch rechtzeitig erhoben (vgl. Art. 60 ATSG), so

dass auf sie eingetreten werden kann.

2.

2.1

Umstritten

ist im Wesentlichen die dem Beschwerdeführer von der Beschwerdegegnerin in Betreibung

gesetzte Kostenbeteiligung in der Höhe von insgesamt Fr. 281.90.

2.2

Der Beschwerdeführer wendet diesbezüglich ein, die Kosten seien

willkürlich erhoben worden. Der (in der Rechnung erwähnte) Veranlasser der

Bilddiagnostik sei nicht richtig. Im Übrigen sei sein Anliegen – bezogen auf

die Beweise der Bilder – verleugnet worden (vgl. die Beschwerde).

3.

3.1

Gemäss Art. 64 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die

Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) beteiligen sich die Versicherten an den

Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1). Diese Kostenbeteiligung

besteht gemäss Abs. 2 von Art. 64 KVG aus: (a.) einem festen Jahresbetrag

(Franchise); (b.) 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten

(Selbstbehalt).

3.2

Die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 der

Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) erhobenen

Kostenbeteiligungen stellen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer

erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person

dar. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant ihrer

Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie

Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen

zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte

Person die ihr zustehende Rechnungskopie – vom Krankenversicherer oder vom

Leistungserbringer – erhalten hat (hierzu Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG). Es

handelt sich dabei nur um ein Element der Kostenkontrolle, nicht um eine

Vorleistung im Sinne eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art. 82 des

Obligationenrechts vom 30. März 2011 (OR; SR 220), deren Unterlassung die

Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Prämien und Kostenbeteiligungen

rechtfertigen würde (vgl. u.a. die Urteile des Bundesgerichts 9C_233/2008 vom

3.

Juni 2008 Erwägung 3.2. und K99/02 vom 23. Juni 2003 E. 3.2).

3.3

Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder

Kostenbeteiligungen nicht, so hat ihr der Krankenversicherer nach mindestens einer

schriftlichen Mahnung eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist

von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzugs hinzuweisen

(Art. 64a Abs. 1 KVG).

Der Krankenversicherer hat von Gesetzes wegen bei Verzug in der Bezahlung der

Prämien das Vollstreckungsverfahren einzuleiten (Art. 64a Abs. 2 KVG).

3.4

Nach der Rechtsprechung sind die Versicherer befugt, den gegen eine

Prämienforderung im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erhobenen

Rechtsvorschlag im Rahmen des Verwaltungsverfahrens mit einer Verfügung bzw. einem

Einspracheentscheid aufzuheben (vgl. Art. 79 des Bundesgesetzes vom 11. April

1889.

über Schuldbetreibung und Konkurs [SchKG; SR 281.1). Die

Verwaltungsbehörde fällt in dieser Konstellation nicht nur einen Sachentscheid,

sondern handelt gleichzeitig auch als Rechtsöffnungsinstanz. Gleiches gilt im

Beschwerdefall für die Gerichte (BGE 119 V 329, 331 f. E. 2b; vgl. auch die Urteile

des Bundesgerichts 9C_193/2010 vom 31. März 2010 E. 1. und 9C_903/2009 vom

11.

Dezember 2009 E. 2.1).

3.5

3.5.1

Die in Betreibung gesetzte Kostenbeteiligung von Fr. 281.90 setzt sich – gemäss der Zusammenstellung der

Beschwerdegegnerin (vgl. den Einspracheentscheid; Akte 20) – wie folgt zusammen:

Fr. 66.-- (Restbetrag der am 3. November 2019 in Rechnung

gestellten Kostenbeteiligung; Akte 5); Fr. 26.80 (Restbetrag der am 6. November

2019.

in Rechnung gestellten Kostenbeteiligung; Akte 6); Fr. 189.10 (am 14.

November 2019 in Rechnung gestellte Kostenbeteiligung; Akte 8).

3.5.2

Der Beschwerdeführer bestreitet nicht, dass er

lediglich Teilzahlungen geleistet hat und somit noch ein Restbetrag offen ist.

Auch stellt er die Richtigkeit der Berechnung des Ausstandes (Fr. 281.90) nicht

in Abrede. Darüber hinaus bestreitet er auch nicht, die fakturierten Leistungen

in Anspruch genommen zu haben. Das gilt insbesondere für die im E____ vorgenommene

Röntgenabklärung (vgl. insb. die Beschwerde; siehe auch die Einsprache sowie das

Verhandlungsprotokoll), welche für den Beschwerdeführer im Zentrum steht (vgl.

das Verhandlungsprotokoll). Soweit der Beschwerdeführer einwendet, Dr. F____ habe

das Röntgen nicht veranlasst (vgl. die Beschwerde ["falscher Veranlasser

der Bilddiagnostik"] sowie die Beschwerdebegründung), kann ihm gefolgt

werden; die Überweisung erfolgte tatsächlich von Dr. D____ (C____; vgl. die

Originalrechnung [Akte 3]) und nicht von dem in der Rechnung (betr.

Kostenbeteiligung) aufgeführten Dr. F____ (vgl. Akte 5). Es ist aber diesbezüglich

von einem blossen Verschrieb auszugehen. Soweit der Beschwerdeführer die nicht

vollständige Begleichung der in Rechnung gestellten Kostenbeteiligung mit einer

– seiner Ansicht nach – ungenügenden, falschen und herablassenden ärztlichen

Behandlung begründet (vgl. insb. die Eingabe vom 16. November 2021; siehe auch

das Verhandlungsprotokoll), ist zu bemerken, dass im Verfahren vor dem

Sozialversicherungsgericht nicht über ein etwaiges ärztliches Fehlverhalten

entschieden werden kann. Das Sozialversicherungsgericht ist als

Beschwerdeinstanz lediglich zuständig für die Beurteilung der Frage, ob eine in

Rechnung gestellte Leistung vorgenommen und korrekt abgerechnet worden ist. Auch

in denjenigen Fällen, in denen das Bundesgericht dem kantonalen Gericht die

Zuständigkeit zuerkannte, im System des Tier payant über die Kostenbeteiligung

zu entscheiden, ging es immer um derartige Konstellationen (vgl. u.a. das

Urteil des Bundesgerichts 9C_220/2017 vom 9. April 2018; siehe auch das

Urteil des vormaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 59/02 vom 12.

November 2002). Davon kann jedoch vorliegend nicht ausgegangen werden. Wie

dargetan wurde, bestreitet der Beschwerdeführer nicht, die ihm via

Kostenbeteiligung in Rechnung gestellten Leistungen (insb. die

Röntgenabklärung) in Anspruch genommen zu haben. Er zweifelt im Wesentlichen

die Richtigkeit der angefertigten Röntgenbilder an resp. geht von deren

Manipulation aus (vgl. insb. das Verhandlungsprotokoll). Darauf kann das

Sozialversicherungsgericht jedoch nicht eingehen. Dessen ungeachtet gibt es jedoch

auch keine triftigen Anhalte dafür, dass die in den Rechnungen angeführten

Leistungen (vgl. dazu insb. die TP-Rechnungen; Beilagen zur Eingabe des

Beschwerdeführers vom 16. November 2021) nicht erbracht wurden.

3.5.3

Aus all dem ist zu folgern, dass der Beschwerdeführer

der Beschwerdegegnerin noch eine ausstehende Kostenbeteiligung in der Höhe von

Fr. 281.90 schuldet.

3.6

Die Beschwerdegegnerin macht überdies Mahnspesen

in der Höhe von Fr. 30.-- und Inkassogebühren von Fr. 95.-- geltend (vgl.

AB 16). Die rechtliche Grundlage für die Erhebung von

Bearbeitungsgebühren findet sich in Art. 105b Abs. 2 der Verordnung vom

27.

Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102). Die nach

dieser Bestimmung erforderliche reglementarische Regelung ist in Art. 21 Ziff.

2.

der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankenpflege- und Taggeldversicherung

nach KVG (Akte 2) enthalten. Der geforderte Betrag erscheint mit Blick auf die

bundesgerichtliche Praxis (vgl. u.a. das Urteil K 24/06 vom 3. Juli 2005 E. 3.2

[Mahnspesen von Fr. 20.--, zuzüglich Bearbeitungsgebühren von Fr. 30.--, bei

einer ausstehenden Kostenbeteiligung von Fr. 62.50]) als vertretbar und kann

daher zugestanden werden.

3.7

Die Kosten für den Zahlungsbefehl und dessen Zustellung von

insgesamt Fr. 25.30 schuldet der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin

von Gesetzes wegen (vgl. Art. 68 Abs. 2 SchKG). Es ist hierfür keine

Rechtsöffnung zu erteilen (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts K154/04 vom

18.

März 2005 E. 4.1).

4.

4.1

Damit ist die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 21. Mai

2021.

(Akte 20) abzuweisen. Der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 20020455 des Betreibungsamtes Basel-Stadt

(Zahlungsbefehl vom 26. Mai 2020; Akte 16) ist für den Betrag von Fr. 281.90

zuzüglich Mahnspesen von Fr. 30.-- und Inkassogebühren von Fr. 95.-- aufzuheben.

4.2

Das Verfahren ist kostenlos.

Demgemäss erkennt das

Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird abgewiesen.

Der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 20020455 des Betreibungsamtes Basel-Stadt wird im

Umfang von Fr. 281.90 und Administrativkosten in der Höhe von Fr. 125.-- aufgehoben.

Das Verfahren ist kostenlos.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Die Präsidentin Die

Gerichtsschreiberin

Dr. A. Pfleiderer lic.

iur. S. Dreyer

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim

Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die

Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die

Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift

ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit

Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht

verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Gesundheit

Versandt am: