KVG Prämienverbilligung

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 19.

April 2021

Mitwirkende

Dr. G. Thomi (Vorsitz), lic. iur. M.

Spöndlin, P. Kaderli

und

Gerichtsschreiberin lic. iur. A. Gmür

Parteien

A____

[...]

Beschwerdeführerin

Amt für Sozialbeiträge

Basel-Stadt

Rechtsdienst, Grenzacherstrasse 62,

Postfach, 4005 Basel

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2021.3

Einspracheentscheid vom

19. Januar 2021

Prämienverbilligung

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a) Frau A____ (Beschwerdeführerin), geboren am [...], arbeitet

als [...]angestellte im B____ in [...]. Mit Änderungsvertrag vom 21. Juni 2019

reduzierte die Beschwerdeführerin ihr Pensum per 1. August 2019 von 90 %

auf 70 % (vgl. Beschwerdebeilage/BB 7).

b) Am 14. Juli 2020 beantragte die Beschwerdeführerin beim

Amt für Sozialbeiträge (ASB, Beschwerdegegnerin) Prämienbeiträge für die

obligatorische Krankenpflegeversicherung. Mit Verfügung vom 4. September

2020 berechnete die Beschwerdegegnerin gestützt auf die aktuellen Einkommens-

und Vermögensverhältnisse der Beschwerdeführerin und unter Anrechnung eines

hypothetischen Einkommens von Fr. 3'600.-- ein massgebliches Einkommen von

Fr. 40'127.-- (Einkommensgruppe 15) und gewährte der Beschwerdeführerin

eine monatliche Prämienverbilligung von Fr. 68.-- ab August 2020 (BB 2).

c) Nachdem die Beschwerdeführerin ein Arztzeugnis vom

13. Oktober 2020 über eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % einreichte (BB

3), ermittelte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 13. November 2020 gestützt

auf die Steuerveranlagung des Jahres 2019 und ohne Anrechnung eines Erwerbsverzichts

resp. eines hypothetischen Einkommens ein massgebliches Einkommen von nunmehr

Fr. 41'949.-- (Einkommensgruppe 17) und sprach der Beschwerdeführerin ab

Dezember 2020 eine Prämienverbilligung von monatlich Fr. 59.-- zu (BB 6).

Die dagegen am 26. November 2020 erhobene Einsprache (Beschwerdeantwortbeilage/AB

6) wurde mit Einspracheentscheid vom 19. Januar 2021 abgewiesen (BB 1).

Erwägungen

II.

a) Mit Beschwerde vom 1. Februar 2021 beantragt die

Beschwerdeführerin, es sei das massgebende Einkommen auf Fr. 36'527.--,

Dispositiv

eventualiter auf Fr. 36'606.-- zu korrigieren. Demnach sei ihr eine

monatliche Prämienverbilligung von Fr. 161.-- zu gewähren. Alles unter

o/e-Kostenfolge.

b) Die Beschwerdegegnerin beantragt in ihrer Beschwerdeantwort

vom 11. März 2021 die Abweisung der Beschwerde.

c) Mit Schreiben vom 18. März 2021 verzichtete die

Beschwerdeführerin auf eine Replik und hielt vollumfänglich an ihren

Rechtsbegehren fest.

III.

Nachdem innert Frist keine der Parteien die Durchführung einer

mündlichen Parteiverhandlung verlangt hatte, fand die Urteilsberatung durch die

Kammer des Sozialversicherungsgerichts am 19. April 2021 statt.

Entscheidungsgründe

1.

1.1.

Gemäss § 56a lit. b des Gesetz betreffend die Organisation

der Gerichte und der Staatsanwaltschaft (Gerichtsorganisationsgesetz, GOG, SG

154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetz über das

Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht

in Sozialversicherungssachen vom 9. Mai 2001

(Sozialversicherungsgerichtsgesetz, SVGG, SG 154.200) und § 54 des Gesetzes

über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt vom 15. November 2008 (GKV,

SG 834.400) ist das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt zur Beurteilung der

vorliegenden Beschwerde in sachlicher Hinsicht zuständig. Die örtliche Zuständigkeit

ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den

Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG, SR

830.1) in Verbindung mit § 54 GKV.

1.2.

Da die Beschwerde gemäss § 54 GKV rechtzeitig erhoben worden

ist und auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist

auf die Beschwerde einzutreten.

2.

2.1.

Die Beschwerdeführerin macht im Wesentlichen geltend, dass das massgebliche

Einkommen zur Berechnung des Prämienverbilligungsanspruchs unzutreffend

ermittelt worden und der Entscheid der Beschwerdegegnerin nicht nachvollziehbar

sei. Es müsse von einem massgeblichen Einkommen von Fr. 36'527.--

ausgegangen werden. Eventualiter sei aufgrund des mittlerweile vorliegenden

Lohnausweises des Jahres 2020 (BB 4) von einem massgebenden Einkommen von

Fr. 36'606.-- auszugehen. In beiden Fällen habe die Beschwerdeführerin

Anspruch auf eine monatliche Vergünstigung von Fr. 161.--. Im Detail führt

die Beschwerdeführerin aus, sie habe ihr Pensum per 1. August 2019 von

90 % auf 70 % reduziert, was einer Veränderung um 22.2 %

entspreche. Da sie im Jahr 2019 überwiegend zu 90 % erwerbstätig gewesen

sei, weise die Steuerveranlagung des Jahres 2019 ein höheres Einkommen aus, als

die Beschwerdeführerin im Jahr 2020 erzielt habe (namentlich rund 14.5 % mehr, vgl.

Beschwerde, S. 2) und auch aktuell erziele. Das Abstützen auf die

Steuerveranlagung 2019 sei deshalb nicht angebracht.

2.2.

Die Beschwerdegegnerin bringt dagegen vor, dass das massgebliche

Einkommen nach dem Grundsatz des Vorrangs der Steuerdaten zu bestimmen sei. Der

Rückgriff auf die tatsächliche Einkommenssituation der Beschwerdeführerin im

Rahmen der ersten Verfügung vom 4. September 2020 sei lediglich auf das Anrechnen

eines Erwerbsverzichts resp. das Vorliegen eines hypothetischen Einkommens

zurückzuführen. Ein Ausweichen auf eine manuelle Berechnung sei nur bei nicht

aktuellen Einkommensdaten zulässig, d.h. bei einer Abweichung von mindestens

20 % oder beim Vorliegen eines hypothetischen Einkommens. Da der

Beschwerdeführerin aufgrund des beigebrachten Arztzeugnisses bei der zweiten

Verfügung kein hypothetisches Einkommen mehr anzurechnen sei und das von der

Beschwerdegegnerin ermittelte anrechenbare Einkommen von Fr. 36'527.--

nicht um mindestens 20 % vom steuerbasiert ermittelten anrechenbaren

Einkommen (2019) von Fr. 41'949.-- abweiche, sei nunmehr aufgrund des Grundsatzes

des Vorrangs der Steuerdaten eine steuerdatenbasierte Berechnung massgeblich.

Schliesslich stellt die Beschwerdegegnerin eine Neuprüfung des Anspruchs in

Aussicht, sobald die Steuerveranlagung des Jahres 2020 vorliege (vgl.

Beschwerdeantwort, S. 2 ff.).

2.3.

Strittig und zu prüfen ist, ob sich die Verfügung mit Blick auf die

Beschwerde halten lässt.

3.

3.1.

Die Kantone gewähren den Versicherten in bescheidenen

wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen (Art. 65 Abs. 1

Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994

[KVG, SR 832.10]). Sie sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der

Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die

aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden

(Art. 65 Abs. 3 Satz 1 KVG). Die Kantone erlassen die

entsprechenden Ausführungsbestimmungen (Art. 97 Abs. 1 KVG).

3.2.

Gemäss § 17 Abs. 1 Satz 1 GKV haben obligatorisch

Krankenpflegeversicherte mit Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt Anspruch auf

Prämienbeiträge, wenn sie in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen leben.

Grundlage für die Ermittlung und Berechnung eines Anspruchs auf Beiträge an die

Krankenversicherungsprämien bilden gemäss § 18 der Verordnung über die

Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt vom 15. November 2008 (KVO, SG

834.410) das Harmonisierungsgesetz Sozialleistungen vom 25. Juni 2008 (SoHaG;

SG 890.700) sowie die Verordnung über die Harmonisierung und Koordination von

bedarfsabhängigen Sozialleistungen vom 25. Juni 2008 (SoHaV, SG 890.710).

3.3.

Gemäss § 22 Satz 1 KVO werden Beiträge an die

Krankenversicherungsprämien gewährt, wenn das massgebliche Einkommen der

Haushaltseinheit gemäss § 6 Abs. 2 lit. d SoHaG die gestützt auf

§ 11 Abs. 2 SoHaV berechnete Leistungsgrenze nicht übersteigt. Die

Höhe des Prämienbeitrages richtet sich nach dem relevanten Einkommen resp. nach

der massgebenden Prämiengruppe (1-18; vgl. § 22 Abs. 2 KVO resp.

Anhang II KVO, Tabellen T2 und T3).

3.4.

Nach § 13 Abs. 1 SoHaV dient als Berechnungsgrundlage für

das anrechenbare Einkommen gemäss § 7 SoHaG in der Regel die jeweils

letzte vorliegende Steuerverfügung. Fehlt eine Steuerverfügung (z.B. bei neu

zugezogenen Personen) oder ist diese nicht aktuell (Abweichung von 20 % gemäss § 15 Abs. 1 lit. a SoHaV), sind die aktuellen Einkommens- und

Vermögensverhältnisse der Haushaltseinheit gemäss § 5 SoHaG für die

Berechnung des anrechenbaren Einkommens gemäss § 7 SoHaG hochgerechnet auf

ein Jahr massgebend (manuelle Berechnung, vgl. § 13 Abs. 2 SoHaV).

3.5.

Nach § 15 Abs. 1 lit. a SoHaV findet eine Neuberechnung des

Anspruchs auf Leistungen bei Vorliegen einer neuen Steuerverfügung statt, es

sei denn, es liegt eine manuelle Berechnung des anrechenbaren Einkommens vor,

die mindestens 20 % vom anrechenbaren Einkommen, berechnet auf der Grundlage

der neuen Steuer-verfügung, abweicht. In Härtefällen kann auch bei einer

Abweichung von weniger als 20 % auf eine Neuberechnung gestützt auf die neue

Steuerverfügung verzichtet werden.

3.6.

Gemäss § 15 Abs. 1 lit. c SoHaV findet eine

Neuberechnung des Anspruches statt, wenn sich das anrechenbare Einkommen gemäss

Art. 7 SoHaG um mehr als 20 % verändert und die Veränderung während

mindestens drei Monaten angedauert hat.

4.

4.1.

In der Verfügung vom 13. November 2020 legte die Beschwerdegegnerin

der Anspruchsberechnung ein Einkommen von Fr. 41'925.-- und ein Vermögen

von Fr. 37'743.-- gemäss Steuerveranlagung 2019 zugrunde (AB 5). Da das

massgebende Vermögen den Freibetrag für Alleinstehende von Fr. 37'500.--

überstieg, erhöhte sich das anrechenbare Einkommen um Fr. 24.-- (vgl.

§ 28 SoHaV), womit die Beschwerdegegnerin ein steuerbasiertes Einkommen

der Beschwerdeführerin von Fr. 41'949.-- berechnete, was zu einem Anspruch

auf Prämienverbilligung von Fr. 59.-- führte (vgl. AB 6). Die Zahlen

entsprechen den Akten und sind soweit unbestritten.

4.2.

Strittig ist, ob die Berechnung des Anspruchs aufgrund der

Steuerdaten 2019 korrekt ist oder ob eine manuelle Neuberechnung, wie sie noch

in der ersten Verfügung vom 3. September 2020 vorgenommen worden war, angezeigt

wäre.

4.3.

Bei der Berechnung des Anspruchs ist im Grundsatz zu beachten, dass

nach § 13 Abs. 1 SoHaV als Berechnungsgrundlage für das anrechenbare

Einkommen gemäss § 7 SoHaG in der Regel die jeweils letzte vorliegende

Steuerverfügung dient (vgl. auch E. 3.4 vorstehend). Nach § 15 Abs. 1 lit. a SoHaV findet eine Neuberechnung des Anspruchs auf

Leistungen bei Vorliegen einer neuen Steuerverfügung statt, es sei denn, es liegt

eine manuelle Berechnung des anrechenbaren Einkommens vor, die mindestens 20 %

vom anrechenbaren Einkommen, berechnet auf der Grundlage der neuen

Steuerverfügung, abweicht. In Härtefällen kann auch bei einer Abweichung von

weniger als 20 Prozent auf eine Neuberechnung gestützt auf die neue Steuerverfügung

verzichtet werden (vgl. E. 3.5 vorstehend). Allerdings liegt eine neue

Steuerverfügung in casu nicht vor, sodass sich weitere Bemerkungen hierzu erübrigen.

Insbesondere ist auch nicht zu prüfen, ob ein

Härtefall gemäss § 15 Abs. 1 lit. a SoHaV vorliegt, da die Abweichung nicht auf das

Vorliegen einer neuen Steuerverfügung zurückzuführen ist.

4.4.

Alternativ wird eine manuelle Berechnung gemäss § 15 Abs. 1 lit. c SoHaV durchgeführt, wenn sich das aktuelle anrechenbare

Einkommen im Vergleich zur letzten Steuerveranlagung um mindestens 20 %

verändert und die Veränderung während mindestens dreier Monate angedauert hat

(vgl. E. 3.6 vorstehend). Hintergrund des Schwellenwerts von 20 % bildet

der Umstand, dass das Abstellen auf aktuelle Daten viel aufwändiger ist als die

Festlegung auf Basis der letzten Steuerveranlagung und der Gesetzgeber in

diesem Zusammenhang eine Vereinheitlichung der Einkommensberechnung angestrebt

hat (Ratschlag SoHaG vom 17. Oktober 2007, S. 15). Eine manuelle

Berechnung kommt jedoch vorliegend deshalb nicht in Betracht, weil das

Erfordernis einer 20%igen Einkommensveränderung vorliegend nicht erfüllt ist,

wie nachfolgend aufzuzeigen ist.

4.5.

Die Beschwerdeführerin legt ihren Lohnausweis 2020 ins Recht,

welcher ein Einkommen von Fr. 36'606.-- ausweist (BB 4). Dass es sich

dabei um die aktuellen Einkommensverhältnisse der Beschwerdeführerin handelt,

wird von der Beschwerdegegnerin nicht in Frage gestellt. Allerdings ist das

Einkommen von Fr. 36'606.-- gemäss Lohnausweis 2020 zuzüglich eines

anrechenbaren Vermögensanteils von Fr. 24.--, d.h. total Fr. 36'630.--, lediglich

um Fr. 5'319.-- tiefer als das steuerbasiert ermittelte Einkommen des

Jahres 2019 von Fr. 41'949.--, was einer Veränderung von rund 12.7 %

entspricht (Fr. 41'949.-- minus Fr. 36'630.-- = Fr. 5'319.--). Die

Voraussetzungen für die Durchführung einer manuellen Berechnung des Einkommens

sind folglich nicht erfüllt.

4.6.

Die von der Beschwerdeführerin berechnete Veränderung von

22.2 % bezieht sich offensichtlich auf die Differenz zwischen ihrem

Einkommen vor und nach der Reduktion ihres Pensums. Dabei verkennt die

Beschwerdeführerin, dass sich der Schwellenwert von 20 % nicht auf das Einkommen

bezieht, welches vor der Reduktion des Pensums erzielt wurde, sondern auf das

Einkommen gemäss aktuellster Steuerveranlagung.

4.7.

Die Reduktion des Pensums per August 2019 hätte möglicherweise zu

einer manuellen Berechnung geführt, wenn sich das anrechenbare Einkommen im

Vergleich zur letzten Steuerveranlagung um mindestens 20 % verändert und

die Beschwerdeführerin die Prämienbeiträge bereits zu diesem Zeitpunkt

beantragt hätte. Unter der Annahme, dass die Beschwerdeführerin im Jahr 2018

ein regelmässiges Einkommen auf Grundlage eines Arbeitspensums von 90 %

erzielt hätte, wäre eine Abweichung von mindestens 20 % bis zur Eröffnung

der Veranlagungsverfügung des Jahres 2019 wohl gegeben gewesen. Mit der

Eröffnung der Veranlagungsverfügung 2019 am 25. Juni 2020 wären die

Steuerdaten 2019 massgebend geworden. Da die Beschwerdeführerin das Gesuch um

Prämienverbilligung erst am 14. Juli 2020 gestellt hat, und Beiträge

erstmals für den Monat nach Einreichung des Antrags ausgerichtet werden, durfte

die Beschwerdegegnerin nicht mehr auf die veraltete Steuerveranlagung des

Jahres 2018 abstellen, sondern musste die neuste Veranlagungsverfügung 2019 vom

25. Juni 2020 heranziehen, welche ein Erwerbseinkommen von

Fr. 41'925.-- ausweist. Bei dieser Ausgangslage entspricht die

Lohnveränderung lediglich 12.7 % und nicht 20 % (vgl. E. 4.5 vorstehend). Folglich

hat die Beschwerdegegnerin zur Beitragsberechnung mangels Erreichen des

Schwellenwerts von 20 % zu Recht auf die aktuellste Steuerveranlagung und nicht

auf die aktuellsten Einkommenszahlen abgestellt.

4.8.

Weiter kann die Beschwerdeführerin aus dem Umstand, dass die

Beschwerdegegnerin in der ersten Verfügung vom 3. September 2020 noch eine

manuelle Berechnung vorgenommen hat, nichts zu ihren Gunsten ableiten. Die erste

Verfügung vom 4. September 2020 rechnete aufgrund des Teilzeitverhältnisses von

70 % korrekterweise ein hypothetisches Einkommen von 10 % bzw. von Fr. 3'600.--

an (§ 24 SoHaV). Dies bestreitet auch die Beschwerdeführerin nicht. Da bei der

Feststellung eines Erwerbsverzichts resp. eines hypothetischen Einkommens stets

der aktuelle Zeitpunkt massgebend ist und die Steuerdaten nie aktuell sind,

erfolgt in solchen Fällen praxisgemäss eine manuelle Berechnung (§ 13 Abs. 2 SoHaV). Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend ausführt (vgl. Beschwerdeantwort,

S. 3) können die Anwendung einer steuerbasierten Berechnung oder deren Vergleiche

zu unbilligen Tatsachenfeststellungen und damit zu willkürlichen Ergebnissen

führen. Allerdings wurde der Grundsatz des Vorranges der Steuerdaten vom

Sozialversicherungsgericht schon mehrfach geprüft und für rechtens befunden

(vgl. KV.2014.15, KV.2010.24). Es ist verständlich, dass die Auswirkung dieser

Regelung im vorliegenden Fall, namentlich die Verminderung der Leistungen nach

Wegfall der Anrechnung des hypothetischen Einkommens, für die Beschwerdeführerin

nur schwer nachvollziehbar ist. Sie ist jedoch die Folge der

kantonalrechtlichen Rechtsgrundlagen, welche der Gesetzgeber bewusst in dieser

Form ausgestaltete (vgl. E. 4.4 vorstehend). Ebenso hätten die Steuerdaten der

Beschwerdeführerin ein geringeres Einkommen ausweisen können, sodass die

steuerbasierte Berechnung vorteilhafter ausgefallen wäre als eine Berechnung

aufgrund der aktuellen Einkommenszahlen.

4.9.

Im Ergebnis hat die Beschwerdegegnerin das anrechenbare Einkommen

der Beschwerdeführerin mit dem Wegfall des Erwerbsverzichts resp.

hypothetischen Einkommens zu Recht steuerbasierten ermittelt (vgl. § 13 Abs. 1 SoHaG), weshalb sich die vorliegende Beschwerde als unbegründet

erweist. Abschliessend bleibt lediglich darauf hinzuweisen, dass die

Beschwerdegegnerin eine Neuberechnung des Anspruchs bei Vorliegen der

Steuerveranlagung 2020 auf der Grundlage der dann für die Berechnung vorteilhafteren

Steuerdaten 2020 in Aussicht gestellt hat (Beschwerdeantwort, S. 3).

5.

5.1.

Aus den vorstehenden Erwägungen ergibt sich, dass die Beschwerde

abzuweisen und der Einspracheentscheid vom 19. Januar 2021 zu bestätigen

ist.

5.2.

Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).

Demgemäss erkennt das

Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird abgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Der Präsident Die

Gerichtsschreiberin

Dr. G. Thomi lic.

iur. A. Gmür

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim

Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die

Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die

Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift

ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit

Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht

verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführerin

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt

für Gesundheit

Versandt am: