Kostenübernahme einer prophylaktischen Mastektomie, Positivliste Bundesgerichtsurteil 9C_12/2022 vom 26.10.22

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 14.

Juni 2021

Mitwirkende

Dr. G. Thomi (Vorsitz), lic. iur. M.

Prack Hoenen, MLaw T. Conti

und

Gerichtsschreiberin Dr. B. Gruber

Parteien

A____

[...]

Beschwerdeführerin

B____ AG

Abteilung Recht & Compliance,

[...]

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2021.7

Einspracheentscheid vom 23.

Februar 2021

Kostenübernahme einer

prophylaktischen Maskektomie, Positivliste

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a) Die 1967 geborene Beschwerdeführerin ist bei der B____ AG

obligatorisch krankenpflegeversichert.

b) Dr. med. C____, Brustchirurgie, D____ [...], stellte am 27.

Mai 2020 (Beschwerdeantwortbeilage [BAB 1]) ein Kostengutsprachegesuch für die

Durchführung einer prophylaktischen beidseitigen Mastektomie mit

Sofortrekonstruktion. Bei der Beschwerdeführerin sei eine wahrscheinlich

pathogene Mutation in PALB2 nachgewiesen und es bestehe eine positive

Familienanamnese bezüglich Mammakarzinom und Pankreaskarzinom mit einem triple

negativen Mammakarzinom bei der Schwester sowie ein Mammakarzinom und

Pankreaskarzinom bei einer Tante mütterlicherseits, die auch die gleiche

Mutation im PALB2-Gen hätten. Die ausführliche genetische Abklärung habe ein

erwartetes Lebenszeitrisiko für Mammakarzinom von über 50 % ergeben sowie

für ein Ovarialkarzinom von 5 %. Aus diesem Grund sei aus medizinischer

Sicht eine prophylaktische chirurgische Massnahme sinnvoll.

c) Die Krankenkasse antwortete am 11. Juni 2020, dass keine

BRCA1/2-Mutation vorliege und sie daher die Kosten nicht übernehmen könnten

(BAB 2). Die Beschwerdeführerin wandte sich daraufhin selbst an die

Krankenkasse (Schreiben vom 27. Juni 2020, BAB 3) und verwies auf eine Studie

aus dem Jahr 2019, wonach bei PALB2-Mutationen annähernd das gleiche Risiko für

ein Mammakarzinom vorliege wie bei BRCA-Mutationen. Deswegen würden die

gleichen Präventionsmassnahmen empfohlen. Im Schreiben vom 6. Juli 2020 (BAB 4)

wiederholte die Krankenkasse ihre Ablehnung der Kostenübernahme. Dr. med. C____

informierte im Schreiben vom 18. Juni/8. Juli 2020 die Krankenkasse

über die neuesten Informationen zu den PALB2-Mutationen und legte das Risiko

für ein Mammakarzinom dar. Die Krankenkasse bekräftigte in den Schreiben vom

15. Juli 2020 (BAB 7 und 8) ihre unveränderte Position. PD Dr. med. E____ wies

in seinem die Situation darlegenden Schreiben vom 12. August 2020 (BAB 9)

darauf hin, dass es eine Frage der Zeit sei, bis die PALB2-Mutation ebenfalls

in die KLV integriert werde. Die Krankenkasse blieb bei ihrem negativen

Entscheid (Schreiben vom 18. und 19. August 2020, BAB 10 und 11), wie auch im

Schreiben vom 9. September 2020 (BAB 13).

d) Im Schreiben vom 20. September 2020 (BAB 14) bittet die

Beschwerdeführerin die Krankenkasse um den Erlass einer Verfügung. Mit

Verfügung vom 7. Oktober 2020 (BAB 15) lehnte die Krankenkasse die

Kostenübernahme der prophylaktischen Mastektomie beidseits mit

Sofortrekonstruktion ab. Dagegen erhob die Beschwerdeführerin am 27. Oktober

2020 (BAB 16) Einsprache und beantragte darin auch, dass die Krankenkasse beim

BAG die Aufnahme der PALB2-Mutation in den Leistungskatalog für prophylaktische

Mastektomien verlange. Mit Einspracheentscheid vom 23. Februar 2021 (BAB 17)

wies die Krankenkasse die Einsprache ab.

e) Der Eingriff wurde am 10. Februar 2021 durchgeführt.

Erwägungen

II.

Mit Beschwerde vom 21. März 2021 (Postaufgabe 23. März 2021)

beantragt die Beschwerdeführerin die Kostenübernahme für die präventive

subkutane Mastektomie.

Die Krankenkasse schliesst in ihrer Beschwerdeantwort auf Abweisung

der Beschwerde soweit darauf einzutreten sei.

In der Replik vom 9. Mai 2021 hält die Beschwerdeführerin an

ihren Rechtsbegehren fest.

III.

Am 14. Juni 2021 findet die Beratung der Kammer des

Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt statt.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1

und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil

des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1

des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG

154.100) sowie § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes

vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 54 des Gesetzes über die

Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt (GKV; SG 834.400) als einzige

kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der vorliegenden

Beschwerde zuständig.

1.2

Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG) und auch die

übrigen formellen Voraussetzungen sind erfüllt. Infolgedessen ist auf die Beschwerde

einzutreten.

2.

2.1

Die Beschwerdeführerin bringt vor, es liege bei ihr eine familiäre

Genmutation aus dem Formenkreis der BRCA-Gendefekte vor, und zwar eine

PALB2-Mutation (Partner and Localizer of BRCA2). Diese gehe mit einem sehr

hohen Risiko für Brustkrebs einher. Ihre jüngere Schwester sei mit 50 Jahren

aufgrund derselben Mutation an einer sehr bösartigen Form des Brustkrebses

erkrankt. Eine Tante und eine Grossmutter seien ebenfalls an Brustkrebs

erkrankt und verstorben. Im Brustzentrum des D____ [...] sei ihr aufgrund des

hohen Lebenszeit-Risikos für eine Brustkrebserkrankung von über 50 % die

präventive beidseitige Brustamputation mit Sofortrekonstruktion empfohlen

worden. Die aktuellen medizinischen Erkenntnisse zum unmittelbaren

Zusammenwirken der Gene PALB2 und BRCA2 und den damit verbundenen Risiken

würden eine Gleichbehandlung der Mutationen nahelegen. PALB2 aktiviere wichtige

zelluläre biochemische Eigenschaften des Tumorsupressorgens BRCA2, weswegen

auch aus diesem Grund die beiden Mutationen nach den gleichen Kriterien zu

beurteilen seien. Über die Jahre sei die empfohlene präventive Mastektomie

kostengünstiger als die regelmässigen apparativen Kontrolluntersuchungen, die

Trägerinnen dieser Genmutation empfohlen werden. Neue Daten würden ein annähernd

identisches Risiko für die Entwicklung bösartiger Brust- und Eierstocktumore

für die Trägerinnen von PALB2- wie von BRCA2-Mutationen zeigen. Auch würden bei

PALB2-Mutationen schwieriger behandelbare sowie invasive Tumore wie bei

BRCA-Mutationen auftreten. Insgesamt würden alle drei proteinverkürzenden

Mutationen BRCA1, BRCA2 und PALB2 als Hochrisiko-Mutationen angesehen. Die

European Society for Medical Oncology ESMO habe bereits 2016 als Alternative zu

präventiven Untersuchungen für Trägerinnen der PALB2-Mutationen die

risikoreduzierende Mastektomie zur Krebsprävention vorgeschlagen. Seitdem sei

das Risiko bei PALB2-Mutationen mehrfach hochgestuft worden. Auch die aktuelle

wissenschaftliche Literatur dokumentiere die risiko-reduzierende präventive Mastektomie

bei PALB2-Mutationen als korrekte Therapie. Diese entspreche den Kriterien der

Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und angesichts der hohen Kosten jährlicher

Untersuchungen auch der Wirtschaftlichkeit. Schliesslich könne die Ansicht der

Krankenkasse, sie selbst müsse die Aufnahme der Mutation in den

Leistungskatalog beantragen, nicht korrekt sein.

2.2

Die Krankenkasse wendet dagegen ein, sie sei strikt an das Gesetz

und die Weisungen ihrer Aufsichtsbehörde gebunden. Im Gegensatz zu den beiden

BRCA-Mutationen sei die PALB2-Mutation nicht in die abschliessende Positivliste

nach Art. 12 ff. KLV iVm Art. 33 Abs. 1 KVG aufgenommen worden. Eine

analoge Anwendung sei nicht zulässig.

2.3

Strittig ist die Kostenübernahme der am 10. Februar 2021

durchgeführten Mastektomie beidseits mit Sofortrekonstruktion.

3.

3.1

Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung haben die

anerkannten Krankenkassen die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG

nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen

(Art. 24 KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG umfassen einerseits

solche, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen

dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Anderseits übernimmt die obligatorische

Krankenpflegeversicherung u.a. die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur

frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen

zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind (Art. 26 Abs.

1.

KVG). Dabei handelt es sich - dem Titel zu Art. 26 KVG entsprechend - um

Massnahmen der medizinischen Prävention. Sie werden von einem Arzt oder einer

Ärztin durchgeführt (Art. 26 Abs. 2 KVG).

3.2

Die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und

wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden

nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und

Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2

KVG). Rechtstechnisch sieht das KVG zur Verwirklichung der für das Leistungsrecht

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der

wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und

Wirtschaftlichkeit ein Listensystem mit Positiv- und Negativlisten vor.

3.3

Nach Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat in einer

Positivliste u.a. die Leistungen für medizinische Prävention im Sinne von Art.

26.

KVG. Gestützt auf die dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 5 KVG eingeräumte

Delegationskompetenz hat er die Befugnis zum Erlass der von der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Präventivmassnahmen an das

Eidgenössische Departement des Innern subdelegiert (Art. 33 lit. d KVV). Dieses

hat die versicherten Präventivmassnahmen als Positivliste in Art. 12 KLV im

Einzelnen bezeichnet (vgl. auch BGE 129 V 171 Erw. 3.2, Urteil des

Bundesgerichts vom 25. April 2013, 9C_22/2013, E. 2).

3.4

Gemäss Art. 12 lit. b KLV übernimmt die Versicherung die Kosten für

Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten. Darunter fällt die prophylaktische

Mastektomie bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder

BRCA2-Gen (Art. 12b lit. e KLV).

3.5

Gemeinsames Merkmal der im krankenversicherungsrechtlichen

Listensystem vorgesehenen Positivlisten ist, dass ihnen verbindlicher und

abschliessender Charakter zukommt, weil die Krankenversicherer gemäss Art. 34

Abs. 1 KVG keine anderen Kosten als diejenigen für Leistungen nach den Art. 25

- 33 KVG übernehmen dürfen. Diese gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme

der Kosten von nicht auf einer Positivliste aufgeführten Leistungen grundsätzlich

aus (BGE 127 V 332 E. 3a, 124 V 193 E. 4, Urteil des Eidgenössischen

Versicherungsgerichts (heute Bundesgericht) vom 24. Oktober 2005, K 55/05, E.

1.3

mit weiteren Hinweisen).

3.6

Art. 26 KVG verlangt nicht, dass der Bundesrat oder das

Eidgenössische Departement des Innern sämtliche Präventivmassnahmen in die

Liste aufnimmt. Der Verordnungsgeber verfügt diesbezüglich vielmehr über einen

grossen Gestaltungsspielraum. In diesem Sinne entspricht es dem vom Gesetzgeber

vorgesehenen System, dass der Verordnungsgeber in Art. 12 KVG nur eine

beschränkte Anzahl medizinischer Präventivmassnahmen aufgenommen hat (Urteil

des Bundesgerichts vom 17. Februar 2005, K 23/04, E. 2.1).

3.7

Dem Gericht ist es nicht verwehrt, der Frage nachzugehen, ob eine Massnahme

zu Unrecht nicht aufgeführt ist. Dabei hat es sich allerdings grosse

Zurückhaltung aufzuerlegen (vgl. dazu auch BGE 125 V 30 Erw. 6a, 124 V 195 Erw.

6). Da das gesetzliche System auch der Wirtschaftlichkeit dient, muss

insbesondere vermieden werden, dass durch eine extensive Praxis der ordentliche

Weg der Listenaufnahme durch Einzelfallbeurteilungen ersetzt und dadurch die Wirtschaftlichkeitskontrolle

umgangen wird (vgl. dazu bezüglich Spezialitätenliste Urteil des Bundesgerichts

vom 5. November 2008, 9C_305/2008, E. 1.3).

4.

4.1

Seit dem 1. Juli 2012 (vgl. AS 2012 3553, 3557) übernimmt die

Versicherung die Kosten für eine prophylaktische Mastektomie zur Prophylaxe von

Krankheiten bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder

BRCA2-Gen (Art. 12b lit. e KLV). Da die PALB2-Mutation im Gegensatz zu den

BRCA1- und BRCA2-Mutationen nicht auf der Positivliste in Art. 12b lit. e KLV

aufgeführt ist, hat die Klägerin grundsätzlich keinen Anspruch auf Leistungen

für eine vorsorgliche Mastektomie. Ausgehend von einer Analyse des Einzelfalles

ist jedoch zu prüfen, ob dennoch - trotz der gebotenen Zurückhaltung - eine

Ausnahme von diesem Grundsatz gerechtfertigt ist.

4.2

Zunächst ist festzuhalten, dass die Massnahme einer prophylaktischen

Mastektomie in der Positivliste enthalten ist. Damit ist die Massnahme an sich

bereits in die Positivliste aufgenommen. Der therapeutische Nutzen der

Massnahme ist bei Vorliegen bestimmter Genmutationen damit offensichtlich ein

hoher. Zu untersuchen ist daher im Besonderen die Frage, ob eine Mutation des

PALB2-Gens in ihrer Auswirkung vergleichbar mit Mutationen oder Deletionen im

BRCA1- oder BRCA2-Gen ist.

4.3

Eine ausführliche genetische Abklärung im D____ [...] ergab bei der

Klägerin ein erwartetes Lebenszeitrisiko für ein Mammakarzinom von über

50.

% sowie für ein Ovarialkarzinom von 5 %. Aus diesem Grund hielt Die

behandelnde Ärztin Dr. med. C____, Brustchirurgie, D____ [...], eine

prophylaktische chirurgische Massnahme sinnvoll.

4.4

Dr. med. C____ führte aus, PALB2 sei als Partner von BRCA2 unter

anderem an DNA-Reparaturvorgängen beteiligt. Mutationen im Gen PALB2 führten zu

einer deutlichen Risikoerhöhung für die Entstehung von Brustkrebs und

Pankreaskarzinomen. Histologisch scheinen PALB2-Mutationen wie BRCA1-Mutationen

mit triple-negativem Brustkrebs assoziiert zu sein. Das Risiko für Trägerinnen

einer Mutation im Gen PALB2, bis zum 70. Lebensjahr an Brustkrebs zu erkranken,

liege gemäss einer Studie bei ca. 35 %. Dieses Risiko erhöhe sich, wenn in

der Familie weitere Frauen vor dem 50. Lebensjahr an Brustkrebs erkrankt seien.

Eine andere Studie gebe ein erwartetes Risiko bis ins Alter von 80 Jahren von

53.

% für Brustkrebs an. Da die neu in dieser Studie berechneten Risiken

hinsichtlich Mammakarzinomen Werte ergäben wie bei einer BRCA-Mutation, könnten

aus medizinischer Sicht auch dieselben Massnahmen empfohlen werden wie bei

einer Mutation im BRCA1- oder BRCA2-Gen. Somit sei die prophylaktische

Mastektomie beidseits zu empfehlen. Sie halte allerdings fest, dass es bisher

keine Studie für PALB2-Mutationsträgerinnen gebe, die einen Überlebensvorteil

für prophylaktische Operationen belegen würden. Da aber auch vermehrt triple

negative Mammakarzinome bei PALB2-Mutationen aufträten, die schwieriger zu

behandeln seien als andere Tumortypen, sei von einem ähnlichen Effekt

auszugehen. Da PALB2-Mutationen deutlich seltener seien als BRCA-Mutationen,

werde es noch länger dauern, bis ein solcher Zusammenhang bewiesen werden

könne.

4.5

Die European Society for Medical Oncology (ESMO) empfiehlt als

Massnahme für Trägerinnen von Mutationen im PALB2-Gen im Alter zwischen 30 und

75.

entweder ein jährliches Brust-MRI und/oder eine Mammographie oder eine

risikoreduzierende Mastektomie (S. Paluch-Shimon et al., Prevention and

screening in BRCA mutation carriers and other breast/ovarian hereditary cancer

syndromes: ESMO Clinical Practice Guidelines for cancer prevention and

screening, in: Annals of Oncology 27 [Supplement 5]: v103–v110, 2016, S. v104,

abrufbar unter: www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31645-X/pdf).

4.6

Zu den Massnahmen der medizinischen Prävention gehören auch Massnahmen

zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen (Art.

12.

lit. d KLV). So hat die Versicherung die Kosten für eine digitale

Mammografie und ein Mamma-MRI bei Frauen mit mässig oder stark erhöhtem

familiären Brustkrebsrisiko oder mit vergleichbarem individuellen Risiko zu

übernehmen (Art. 12d Abs. 1 lit. d KLV). Die Bestimmung verweist einerseits auf

eine genetische Beratung und andererseits auf das BAG-Referenzdokument

«Überwachungsprotokoll» (Stand 01/2021); zusätzlich bedarf es eines umfassenden

Aufklärungs- und Beratungsgespräch vor der ersten Untersuchung, das

dokumentiert werden muss. Das Referenzdokument sieht bei einer PALB2-Mutation in

der Altersgruppe 40 bis 49 und 50 bis 59 und 60 bis 69 jährlich ein MRI und

eine Mammographie vor (Referenzdokument «Überwachungsprotokoll» zu Artikel 12d

Absatz 1 Buchstabe d der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) - Stand

01/2021, abrufbar unter: www.bag.admin.ch/ref).

4.7

Das Referenzdokument «Überwachungsprotokoll» zeigt, dass ab dem

Alter von 30 Jahren bei BRCA1/2-Mutationen und bei PALB2-Mutationen identische

Überwachungsmassnahmen vorgesehen sind. Einzig in der Altersgruppe 20 bis 29

sind sie unterschiedlich. Es ist daher kein Grund ersichtlich, dass

BRCA1/2-Mutationen und PALB2-Mutationen in Bezug auf eine Mastektomie

unterschiedlich gehandhabt werden, da sie - wie die gleichlautenden

Überwachungsmassnahmen aufzeigen - ein offensichtlich sehr ähnliches

Gefährdungspotential aufweisen.

4.8

Des Weiteren zeigt das Referenzdokument «Überwachungsprotokoll»,

dass es die prophylaktischen Massnahmen der Bildgebung nunmehr nach den

einzelnen Genmutationen (BRCA1/2, STK11, TP53, PTEN, CDH1 und PALB2) sowie nach

Strahlentherapie des Thorax bzw. Ganzkörperstrahlentherapie im Alter von 10 bis

30.

Jahren, und nach mässig erhöhten und stark erhöhtem Lebenszeitrisiko

aufschlüsselt, dies im Gegensatz zum davor massgebenden Referenzdokument

«Überwachungsprotokoll» zu Artikel 12d Absatz 1 Buchstabe d der

Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) in Anlehnung an NICE Clinical Guideline

164.

vom Juni 2013 - Stand 02/2015 (abrufbar unter: www.bag.admin.ch/ref).

Dieses enthielt lediglich BRCA1/2- und p53-Mutationen. Damit flossen die neuen

medizinischen Erkenntnisse über das Risikopotential weiterer Gen-Mutationen in

das Referenzdokument ein und es erfolgte eine Angleichung an die BRCA1- und

BRCA2-Mutationen. Es ist daher zu erwarten, dass auch die Bestimmung zur

vorsorglichen Mastektomie an die neu gewonnenen Erkenntnisse über die

Gen-Mutationen angepasst wird.

4.9

Es ist davon auszugehen, dass die PALB2-Mutation in Art. 12b lit. e

den BRCA1/2-Mutationen gleichgesetzt und aufgrund neuer Studienergebnisse und

des hohen Risikos in die Bestimmung aufgenommen werden wird. Hätte die

Beschwerdeführerin daher die Operation zu einem späteren Zeitpunkt vornehmen

lassen, wären die Kosten von der Grundversicherung ohne weiteres übernommen

worden (vgl. dazu auch 9C_305/2008 E. 1.10). Ein Zuwarten mit der Operation

wäre dann für die Beklagte auch insgesamt mit höheren Kosten verbunden gewesen,

da sie bis zum Operationszeitpunkt die Kosten für die regelmässigen

bildgebenden Untersuchungen zu übernehmen hätte.

4.10

In diesem Zusammenhang ist schliesslich auch die psychische

Komponente bei der Beschwerdeführerin einzubeziehen. Die Beschwerdeführerin sei

aufgrund des vor kurzem nachgewiesenen Mammakarzinoms bei der Schwester mit

einem schwierigen Verlauf psychisch sehr belastet. Sie könne seit mehreren

Monaten nicht mehr gut schlafen und sie würde sich mehrmals am Tag gedanklich

mit ihrem Risiko beschäftigen. Die Beschwerdeführerin sei selbst Medizinerin

und kenne sich sehr gut mit dieser Erkrankung aus. Sie bevorzuge eher eine

radikale chirurgische Behandlung gegenüber einem abwartenden Procedere mit

jährlicher Bildgebung (Kostengutsprachegesuch vom 27. Mai 2020, BAB 1). Die

Beschwerdeführerin legte im Schreiben vom 27. Juni 2020 an die Krankenkasse die

Schwere der Brustkrebserkrankung bei ihrer Schwester dar und beschrieb

nachvollziehbar die grosse psychische Belastung der Erkrankung ihrer Schwester

in Zusammenhang mit ihrem eigenen Erkrankungsrisiko.

4.11

Die Entscheidung für die Durchführung einer Mastektomie ist

zweifelsohne mit einer enormen persönlichen Belastung verbunden. Es ist daher

nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin die Operation unverzüglich nach

den genetischen Untersuchungen durchführen wollte. Auch ist sie mit 52 Jahren

im Zeitpunkt der Gesuchstellung in einem Alter, in dem das Risiko besonders

hoch ist und ihre Schwester bereits erkrankt ist. Ein Zuwarten bis zur Aufnahme

der Genmutation in die Positivliste wäre ihr unter diesen Umständen nicht

zuzumuten gewesen.

4.12

Des Weiteren ist anzunehmen, dass die Wirtschaftlichkeitskontrolle

bezüglich einer Mastektomie aufgrund einer PALB2-Mutation vergleichbar mit der

Wirtschaftlichkeitskontrolle bezüglich der Aufnahme der Mastektomie als

Präventivmassnahme bei BRCA1/2-Mutationen ausfallen muss, da bei einer Mutation

im PALB2-Gen gemäss Richtlinien der ESMO (siehe oben Erw. 4.6.) die gleichen

Präventivmassnahmen (engmaschige bildgebende Kontrolle, Mastektomie) in Frage

kommen. In Bezug auf die Sterblichkeit können beide Verfahren als gleichwertig

angesehen werden (www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/basis-informationen-krebs-allgemeine-informationen/erblicher-brustkrebs-wenn-der-k.html).

4.13

Schliesslich ist anzumerken, einer Mastektomie unterzieht man sich

nur bei einem hohen Risiko. Die schwierige Entscheidung, sich die Brüste

vorsorglich abnehmen zu lassen oder an intensiven Früherkennungsprogrammen

teilzunehmen, müssen die Betroffenen selbst treffen. Diese Entscheidung, ob die

psychischen Belastungen einer Früherkennungsuntersuchung leichter zu ertragen

sind als die seelischen und körperlichen Belastungen einer vorsorglichen Brustentfernung,

ist sehr persönlich (www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/basis-informationen-krebs-allgemeine-informationen/erblicher-brustkrebs-wenn-der-k.html).

4.14

Die Beschwerdegegnerin ist abschliessend darauf hinzuweisen, dass es

ihr unbenommen gewesen wäre, einen Antrag beim BAG bzw. der Leistungskommission

zu stellen, wenngleich sie dazu auch nicht verpflichtet ist. Sie hätte aber

aufgrund ihrer allgemeinen Aufklärungspflicht (Art. 1 Abs. 1 KVG iVm Art. 27

Abs. 1 ATSG) die Klägerin über die entsprechende Möglichkeit konkret informieren

müssen, insbesondere in ihrem Schreiben vom 8. Juli 2020 (BAB 5), in welchem

sie die Kostenübernahme ablehnte, die Operation aber noch nicht durchgeführt

worden ist (siehe www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-bezeichnung-der-leistungen/antragsprozesse/Antragsprozesse-Allgemeine-Leistungen.html).

4.15

Als Ergebnis ist festzuhalten, dass eine Mutation des PALB2-Gens in

ihrer Auswirkung vergleichbar mit Mutationen im BRCA1- oder BRCA2-Gen ist,

weswegen die Krankenkasse unter den gegebenen Umständen die Kosten für die am

10.

Februar 2021 durchgeführte prophylaktische Mastektomie zu übernehmen hat.

5.

5.1

Aus dem Gesagten folgt, dass die Beschwerde gutzuheissen und der Einspracheentscheid

vom 23. Februar 2021 aufzuheben ist. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet,

die Kosten der prophylaktischen Mastektomie zu übernehmen.

5.2

Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).

Demgemäss erkennt das

Sozialversicherungsgericht:

://: In Gutheissung der Beschwerde wird der

Einspracheentscheid vom 23. Februar 2021 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet,

die Kosten der prophylaktischen Mastektomie vom 10. Februar 2021 zu übernehmen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Der Präsident Die

Gerichtsschreiberin

Dr. G. Thomi Dr.

B. Gruber

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim

Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die

Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die

Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift

ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit

Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht

verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführerin

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt

für Gesundheit

Versandt am: