Kostenübernahme einer stationären psychiatrischen Behandlung bei einem Versicherten in strafrechtlich angeordneter Verwahrung

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 7.

Juli 2022

Mitwirkende

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), Dr. iur.

T. Fasnacht, S. Schenker

und

Gerichtsschreiberin MLaw L. Marti

Parteien

Justiz- und Sicherheitsdepartement

des Kantons Basel-Stadt

Abteilung Straf- und

Massnahmenvollzug, Spiegelgasse 12, 4001 Basel,

vertreten durch A____

Beschwerdeführer

B____

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2022.1

Einspracheentscheid vom 14.

Dezember 2021

Kostenübernahme einer stationären

psychiatrischen Behandlung bei einem Versicherten in strafrechtlich

angeordneter Verwahrung

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a)

Der 1967 geborene Versicherte C____ (nachfolgend: Versicherter) befindet

sich seit dem 22. Dezember 2005 im Rahmen einer gerichtlich angeordneten

Verwahrung auf der forensisch-psychiatrischen Abteilung R4 der D____ (D____;

vgl. Kostengutsprachegesuch der D____ vom 29. April 2013, Beschwerdeantwortbeilage

[AB] 1). Der Versicherte ist bei der Beschwerdegegnerin obligatorisch

krankenversichert (siehe Einspracheentscheid vom 14. Dezember 2021,

Ziff. 1).

b)

Ein Kostengutsprachegesuch der D____ für eine weitere Kostenübernahme

von Leistungen gemäss KVG für die akutstationäre Spitalpflege vom

11. August 2014 (AB 2) lehnte die Beschwerdegegnerin am

20. August 2014 ab. Sie begründete dies mit dem Umstand, dass es sich um

einen Massnahmevollzug handle. Die D____ baten mit Schreiben vom

8. Oktober 2014 (AB 4) um eine Erklärung.

c)

Mit Schreiben vom 18. Dezember 2020 ersuchte der Rechtsvertreter

des Justiz- und Sicherheitsdepartements (JSD) die Beschwerdegegnerin um Erlass

einer anfechtbaren Verfügung (AB 5). Daraufhin verfügte die

Beschwerdegegnerin am 23. Februar 2021 (AB 7), dass sie die

Kostenübernahme für die Zeit ab dem 20. August 2014 für den Aufenthalt in

den D____ mangels Spitalbedürftigkeit des Versicherten ablehne. Dagegen erhob

das JSD am 18. März 2021 Einsprache (AB 8).

d)

Die Beschwerdegegnerin beauftrage in der Folge Dr. E____, FMH

Psychiatrie und Psychotherapie mit der Anfertigung eines Aktengutachtens zur

Spitalbedürftigkeit. Dieser kam zum Schluss, beim Versicherten bestehe keine

Spitalbedürftigkeit (Gutachten vom 11. November 2021, AB 11).

Gestützt darauf lehnte die Beschwerdegegnerin die Einsprache mit

Einspracheentscheid vom 14. Dezember 2021 ab (AB 13).

Erwägungen

II.

a)

Mit Beschwerde vom 13. Januar 2022 beantragt das JSD, der

Einspracheentscheid vom 14. Dezember 2021 sei aufzuheben und die

Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, C____, geb. [...], ab 20. August

2014.

weiterhin Leistungen gemäss KVG für die akutstationäre Spitalpflege zu

erbringen. Unter o/e-Kostenfolge.

b)

Mit Datum vom 20. Januar 2022 reicht das JSD eine

Beschwerde-Ergänzung mit einer Stellungnahme der D____ vom 18. Januar 2022

ein.

c)

Die Beschwerdegegnerin schliesst mit Beschwerdeantwort vom

25.

Februar 2022 auf Abweisung der Beschwerde, unter o/e-Kostenfolge.

d)

Mit Replik vom 14. März 2022 und Duplik vom 13. April 2022

halten die Parteien an ihren im ersten Schriftenwechsel gestellten

Rechtsbegehren fest.

e)

Mit Eingabe vom 2. Mai 2022 lässt das JSD eine Frist zur

Einreichung einer Triplik beantragen um eine ergänzende medizinische

Stellungnahme einreichen zu können. Die Instruktionsrichterin gewährt ihm

daraufhin mit Verfügung vom 6. Mai 2022 eine entsprechende Frist bis zum

7.

Juni 2022.

f)

Mit Datum vom 9. Mai 2022 reicht das JSD eine Triplik mit einem

medizinischen Bericht vom 2. Mai 2022 beim Gericht ein.

g)

Die Beschwerdegegnerin nimmt mit Eingabe vom 14. Juni 2022 erneut

Stellung und reicht ihrerseits eine weitere vertrauensärztliche Stellungnahme

vom 29. Mai 2022 ein.

III.

Nachdem keine der Parteien die Durchführung einer

Parteiverhandlung verlangt hat, findet am 7. Juli 2022 die Urteilsberatung

durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56

Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über

den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in

Verbindung mit § 82 Abs. 1 des basel-städtischen

Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) und

§ 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom

9.

Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 52 des Gesetzes vom 15. November

1989.

über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt (GKV; SG 834.400) als

einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der

vorliegenden Beschwerde zuständig. Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus

Art. 58 Abs. 1 ATSG.

1.2

Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch die

angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein

schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat (Art. 59

ATSG). Gemäss Art. 372 Abs. 1 des Schweizerischen

Strafgesetzbuchs vom 21. Dezember 1937 (StGB; SR 311.0)

i.V.m. Art. 380 Abs. 1 StGB sind die Kantone zum Vollzug der von

ihren Strafgerichten ausgesprochenen Strafen und Massnahmen zuständig und haben

die dafür entstehenden Kosten zu tragen. Weigert sich die Krankenkasse – wie

vorliegend –, die ganzen Kosten einer vom Strafgericht ausgesprochenen

psychiatrischen Behandlung zu übernehmen, hat daher der Kanton die über die

Leistungen der Krankenkasse hinausgehenden Vollzugskosten zu tragen. Das JSD

ist aus diesem Grund beschwerdeberechtigt.

1.3

Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG) und

auch die Beschwerde-Ergänzung innerhalb der Beschwerdefrist eingereicht. Auch

die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen sind erfüllt, womit auf die Beschwerde

einzutreten ist.

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin gelangt gestützt auf das Aktengutachten

Dr. E____ vom 11. November 2021 zum Schluss, dass beim Versicherten ab dem

20.

August 2014 keine Akutspitalbedürftigkeit vorliege. Es sei

möglich, dass er in einem Gefängnis mit medizinisch-psychiatrischem Dienst

pflegerisch ausreichend und zweckmässig versorgt werde, weswegen die

Kostenübernahme für den Aufenthalt in den D____ ab dem 20. August 2014 abzulehnen

sei (Einspracheentscheid vom 14. Dezember 2021, Ziff. 6).

2.2

Das beschwerdeführende JSD hält mit Verweis auf Einschätzungen der

behandelnden Ärzte der D____ dagegen, dass der Versicherte fast durchgängig

engmaschig psychiatrisch habe betreut werden müssen und nicht an eine

Unterbringung ausserhalb einer akuten Spitalbehandlung zu denken sei. Es liege

folglich eine Akutspitalbedürftigkeit ab dem 20. August 2014 vor. Am

Aktengutachten von Dr. E____ vom 11. November 2021 bestünden

erhebliche Zweifel, weswegen nicht darauf abgestellt werden könne (Beschwerde

vom 13. Januar 2022, Ziff. 11).

2.3

Streitig und zu prüfen ist, ob der Versicherte seit dem 20. August 2014

einer Behandlung in einem Akutspital bedarf. Mithin ist strittig, welcher

Beweiswert den medizinischen Unterlagen zukommen und, ob folglich die Beschwerdegegnerin

für die Kosten für den stationären Aufenthalt des Versicherten in den D____

aufkommen muss.

3.

3.1

Die Leistungen, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung

übernehmen muss ergeben sich aus Art. 25 bis 31 KVG (vgl. Art. 24

Abs. 2 KVG). Primär handelt es sich um Kosten für die Leistungen, die der

Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25

Abs. 1 KVG). Dazu gehören namentlich die Untersuchungen und Behandlungen,

die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt, sowie die

Pflegeleistungen, die in einem Spital erbracht werden. Voraussetzung ist, dass

diese von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen oder

Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. einer Ärztin oder

eines Chiropraktors bzw. einer Chiropraktorin durchgeführt werden (Art. 25

Abs. 2 lit. a KVG). Ebenfalls von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

zu übernehmen sind die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem

Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).

Wer Leistungserbringer ist, wird in Art. 35 bis 40 KVG geregelt.

3.2

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt Leistungen gemäss

den Art. 25 bis 31 KVG grundsätzlich nur dann, wenn sie wirksam, zweckmässig

und wirtschaftlich sind (sog. WZW-Kriterien; Art. 32 Abs. 1 KVG).

Eine medizinische Leistung ist als wirksam anzusehen, wenn sie objektiv

geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder

pflegerischen Nutzen hinzuwirken (vgl. BGE 145 V 116, 120 E. 3.2.1 mit

Hinweisen, BGE 133 V 115, 116 E. 3.1 und Gebhard

Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht Band XIV - Soziale Sicherheit, Basel 2016, N 329).

Die Wirksamkeit muss dabei nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein

(Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG). Die Zweckmässigkeit setzt die

Wirksamkeit einer Behandlung voraus (vgl. BGE 133 V 115, 116 E. 2.2 und Gebhard Eugster, a.a.O., N 331) und

beurteilt sich prospektiv und nach dem diagnostischen oder therapeutischen

Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit

verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst

vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (vgl.

BGE 145 V 116, 120 E. 3.2.2 mit Hinweisen, BGE 130 V 299, 304 E. 6.1

und BGE 127 V 138, 146 f. E. 5; vgl. auch BGE 143 V 95, 98

E. 3.1 und Gebhard Eugster,

a.a.O., N 331). Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit spielt eine Rolle,

wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen

zweckmässig sind. Dann ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder

Massnahme abzuwägen. Wenn die eine dieser Massnahmen ermöglicht, den verfolgten

Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mittels der anderen

Massnahmen möglich wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung

der Kosten der teureren Massnahme (vgl. BGE 145 V 116, 120 f.

E. 3.2.3 mit Hinweisen, BGE 139 V 135, 140 E. 4.4.3 mit Hinweisen =

Praxis 2014 Nr. 52, BGE 136 V 395, 407 E. 7.4). Wenn es nur eine

Behandlungsmöglichkeit gibt, stellt sich die Frage der Wirtschaftlichkeit nicht

(Gebhard Eugster, a.a.O.,

N 339).

3.3

Die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung für

eine stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte

Person in einem Spital, d.h. in einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das

der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung

von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1

KVG). Die Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und

therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme

eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend

der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern

die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen

eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolgt besteht.

Akutspitalbedürftig sind rechtsprechungsgemäss in der Regel plötzlich

auftretende, meist kurzfristige und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen,

welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Das KVG nennt keine

zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase

abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die

Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie sie von einer laufenden

Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist.

Unter dieser Voraussetzung kann auch eine längere stationäre Behandlung in

einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung haben (BGE 126 V 323, 326 E. 2a mit Hinweisen und BGE 124 V 362, 364 E. 1a sowie

Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2,

9C_477/2010 vom 18. August 2010 E. 2.1 und 9C_369/2009 vom

18.

September 2009 E. 2.2, jeweils mit Hinweisen).

Gemäss Art. 49 Abs. 4

KVG richtet sich die Verfügung bei Spitalaufenthalten nach dem (für den

Aufenthalt in Akutspitälern im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG

geltenden) Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 KVG, solange der Patient

oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder

der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung

nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50

KVG zur Anwendung (vgl. dazu BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Gemäss der

bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist der massgebende Leistungstarif bei

versicherten Personen mit Daueraufenthalt in psychiatrischen Kliniken nach den

Regeln zu bemessen, wie sie in Art. 50 KVG für versicherte Personen in

Pflegeheimen vorgesehen sind. Entscheidend für die Abgrenzung im Zusammenhang

mit stationären Leistungen ist die Frage, ob es möglich ist, die versicherte

Person in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch und pflegerisch

ausreichend und zweckmässig zu versorgen (Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011

vom 28. Februar 2011 E. 2.2 und 9C_477/2010 vom 18. August 2010

E. 2.3 mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 125 V 177, 182 E. 3. und

Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 158/04 vom 21. März 2006

E. 4).

Personen mit Wohnsitz in der Schweiz, die sich im Strafvollzug befinden,

unterstehen – wie grundsätzlich alle anderen Personen mit Wohnsitz in der

Schweiz nach Art. 3 Abs. 1 KVG (abgesehen von den vom Gesetz

genannten Ausnahmen) – dem Krankenversicherungsobligatorium (vgl. dazu Andrea Baechtold/Jonas Weber/Ueli Hostettler,

Strafvollzug, Straf- und Massnahmenvollzug an Erwachsenen in der Schweiz, 3.

Aufl. 2016, S. 202, Rz. 164). Besteht medizinisch eine

Spitalbedürftigkeit, so ist die Krankenkasse folglich auch bei diesen Personen in

gleichem Masse leistungspflichtig wie bei nicht straffälligen Personen.

3.4

3.4.1

Gemäss Art. 43

Abs. 1 ATSG prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt die

notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen

Auskünfte ein. Was notwendig ist, ergibt sich aus dem Umfang der Abklärungen,

die vorzunehmen sind, und daraus, „in welcher Tiefe dies der Fall ist“; der

Versicherungsträger hat abzustecken, welche Bereiche im jeweiligen Fall massgebend

sind (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar,

4.

Auflage, Zürich 2020, Art. 43 N 18 f.). Es liegt im

Ermessen des Rechtsanwenders, über die notwendigen Abklärungsmassnahmen zu

befinden (BGE 122 V 157, 160 E. 1b). Der Versicherungsträger darf bei der

Abklärung versicherungsinterne medizinische Fachpersonen einbeziehen (BGE 135 V 465, 467 f. E. 4.2).

3.4.2

Auch der Sozialversicherungsprozess beim Gericht wird

vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Das Gericht hat von Amtes wegen für die

richtige und vollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts zu

sorgen (vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Die Parteien trifft in der Regel

dann eine Beweislast, wenn der Entscheid im Falle der Beweislosigkeit zu

Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt

Rechte ableiten wollte. Das Gericht würdigt die Beweise in jedem Fall nach dem

Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. z.B. BGE 138 V 218, 221

f. E. 6 und BGE 115 V 133, 142 f. E. 8a und b).

3.4.3

Das Bundesgericht hat bereits verschiedentlich

festgehalten, dass das Versicherungsgericht die Beweise frei zu würdigen hat

und für den Beweiswert eines medizinischen Berichtes im Besonderen weder dessen

Herkunft noch dessen Bezeichnung massgebend sind. Es ist viel mehr

entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf

allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden

berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben wurde, in der

Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der medizinischen Situation

einleuchtet und die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 125 V 351, 352 E. 3a und BGE 122 V 157, 160 f. E. 1c mit Hinweisen).

3.4.4

Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sind

beratende Ärzte bzw. Vertrauensärzte, was den Beweiswert ihrer ärztlichen

Beurteilung angeht, versicherungsinternen Ärzten gleichzusetzen (Urteil des

Bundesgerichts 8C_646/2019 vom 6. März 2020 E. 4.3 8C_281/2018 vom

25.

Juni 2018 E. 3.2.2 mit Hinweis). Deren Berichte können rechtsprechungsgemäss

nicht als Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG bezeichnet werden und es

kommt ihnen praxisgemäss auch nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem extern in

Auftrag gegebenen (unabhängigen) Gutachten. Es wird ihnen jedoch stets

Beweiswert zuerkannt, sofern sie den oben genannten Anforderungen an einen

Arztbericht entsprechen. Beim Entscheid eines Versicherungsfalles ohne

Einholung eines externen Gutachtens bestehen strenge Anforderungen an die

Beweiswürdigung. Schon geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit

der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen bewirken, dass ergänzende

Abklärungen vorzunehmen sind (BGE 139 V 225, 229 E. 5.2, BGE 135 V 465,

468.

E. 4.2 und 469 f. E. 4.4, BGE 135 V 254, 258 ff.

E. 3.4.1 und BGE 122 V 157, 162 f. E. 1c, sowie Urteil des

Bundesgerichts 8C_281/2018 vom 25. Juni 2018 E. 3.2.2 mit Hinweis).

Auf Aktenberichte kann abgestellt werden, wenn ein lückenloser Befund vorliegt

und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich

feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil des Bundesgerichts 8C_476/2021

vom 2. März 2022 E. 5.1 und 8C_281/2018 vom 25. Juni 2018 E. 3.2.2

mit Hinweisen).

4.

4.1

In seinem dem angefochtenen Entscheid zugrundeliegenden Bericht vom

11.

November 2021 stellte Dr. E____ fest, dass beim Versicherten

gemäss Akten eine chronifizierte schwere paranoide Schizophrenie mit

ausgeprägter Residualsymptomatik ohne wesentliche Besserung trotz intensiver

Akuttherapie vorliege und vorgelegen habe. Der Versicherte erhalte stark

antipsychotisch wirkende Medikamente (Leponex und Haldol) und es werde über

eine Stabilisierung in den vorangehenden Jahren berichtet. Es liege eine gute

Medikamentencompliance sowie Therapiecompliance vor, was für die Behandlung

günstig sei (Aktengutachten Dr. E____ vom 11. November 2021,

S. 9, AB 12).

Dr. E____ kam zum Schluss, dass der Versicherte im Gefängnis beherbergt

werden könne, wie dies bei verwahrten Personen im Sinne von Art. 64 StGB üblich

sei. In der Regel würden diese Personen initial meistens ein bis drei Monate

eine akutpsychiatrische medikamentöse Einstellung benötigen, anschliessend

wirke sich neben den Medikamenten auch die im Gefängnis sehr gut vorherrschende

Reizabschirmung und Konstanz günstig auf das schizophrene Krankheitsbild aus.

Chronisch schizophrene Patienten gewöhnten sich ihrer Umgebung an und forderten

meist selbst Konstanz und Schutz vor Reizüberflutung. Bei einer Verlegung gebe

es immer anfänglich eine gewisse Unruhe, was sich dann mit der Zeit bei den

gewohnten konstanten Abläufen in den Gefängnissen sehr gut stabilisieren

dürfte. In grossen Gefängnissen habe es immer einen medizinisch-psychiatrischen

Dienst, der in der Regel problemlos mit den zahlreich vorhandenen schizophrenen

Patienten klarkomme. Schizophrene Patienten «in Freiheit» müssten nach der

Stabilisierung in der Regel entlassen werden. Es gebe dann sehr oft Rückfälle,

die zu erneuten Hospitalisationen führe. In ungünstigen Fällen entstehe eine

sogenannte «Drehtür-Psychiatrie». Dass es dem Versicherten vorliegend seit 2005

nicht einmal versuchsweise zugemutet worden sei, aus der Psychiatrie

auszutreten, sei nicht nachvollziehbar. Dass bei verwahrten schizophrenen

Patienten zwingend eine therapeutische Massnahmenstation notwendig sein solle,

sei «Unsinn». Natürlich könnten sie auch dort verwahrt werden, aber eine

Verrechnung durch die Krankenkasse, sei nicht korrekt, da Wirksamkeit,

Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen gemäss Art. 32 und 56

Abs. 1 KVG «sicher nicht erfüllt» seien. Die durchgehende forensische

Spitalbedürftigkeit seit 2014 könne er nicht nachvollziehen und die Begründung,

dass damit ein Rückfall und Rehospitalisierung verhindert werden sollen, sei

abwegig, da dies schizophrenen Patienten, welche bei stabiler Symptomatik auf

freien Fuss entlassen werden, zugemutet werde (Aktengutachten von Dr. E____ vom

11.

November 2021, S. 9 ff.; AB 12).

Nach Einschätzung von Dr. E____ komme jedes geschlossene Gefängnis mit

einem medizinisch-psychiatrischen Dienst für die Unterbringung des Versicherten

in Frage. Bei dessen Alterung und Verringerung der Fremdgefährlichkeit würden

auch andere geschlossene Institutionen mit weniger Sicherheitsvorkehrungen in

Frage kommen (Aktengutachten Dr. E____ vom 11. November 2021, S. 12,

AB 12).

4.2

Das JSD stellt sich auf den Standpunkt, dass nicht aus einzelnen

Zeitspannen stabiler Symptomatik eine entfallene Spitalbedürftigkeit folge. Es

habe viele lange Zeitspannen gegeben, während derer nicht an eine Unterbringung

ausserhalb einer akuten Spitalbehandlung zu denken gewesen sei (Beschwerde vom

13.

Januar 2022, Ziff. 11). Das JSD verweist im Wesentlichen auf die Stellungahmen

D____ vom 11. März 2021 (AB 8), vom 18. Januar 2022 (einzige

Beschwerde-Ergänzungsbeilage) und vom 2. Mai 2022 (einzige Triplikbeilage)

und erklärt, diese liessen erhebliche Zweifel an der Beurteilung von Dr. E____

aufkommen, weshalb nicht auf seine Beurteilung abgestellt werden könne.

Entgegen seiner Auffassung könne der Versicherte nicht aus der stationären

Spitalpflege entlassen werden.

4.3

4.3.1

Im Bericht der D____ vom 11. März 2021 (AB 8) erklärten

die behandelnde Ärztin und die behandelnden Ärzte, eine Akutbehandlung sei

beinahe durchgängig notwendig gewesen. Der Versicherte habe engmaschig

psychiatrisch betreut werden müssen. Während einzelnen kurzen Zeitspannen habe

der Versicherte eine stabile Symptomatik gezeigt. Eine Verlegung in eine andere

Institution während dieser Phasen hätte jedoch vermutlich zu einer erneuten

deutlichen Verschlechterung seines psychopathologischen Zustandsbildes geführt.

Es sei davon auszugehen, dass der Versicherte auch bei fehlender

Straffälligkeit eine akute stationäre psychiatrische Behandlung benötigt hätte.

Eine Verbesserung der Gesundheit des Versicherten unter der laufenden Behandlung

im Rahmen der Hospitalisation sei durch eine frühzeitige Erkennung einer

psychopathologischen Verschlechterung und Kriseninterventionsbehandlung mit

engmaschiger psychiatrischer Behandlung inklusive Anpassung der medikamentösen

Therapie zu erwarten. Hierunter sei jedoch aktuell allenfalls mit einer

Stabilisierung der chronisch-psychotischen Symptomatik zu rechnen. Mit einer

weitergehenden Verbesserung oder gegebenenfalls Remission der Symptomatik sei

nicht zu rechnen. Grundsätzlich wäre eine Unterbringung des Versicherten in

einer Einrichtung für Langzeitpatienten mit medizinisch- und pflegerischer

Begleitung während der stabilen Phasen ausreichend und durchaus zweckmässig, es

sei jedoch weiterhin mit Verschlechterungen seines Zustandes zu rechnen, sodass

wiederum eine Unterbringung in einem Akutspital notwendig sein werde.

4.3.2

Im Bericht vom 18. Januar 2022 (einzige

Beschwerde-Ergänzungsbeilage) zeigten sich die behandelnde Ärztin und die

behandelnden Ärzte der D____ mit dem in E. 4.1. zusammengefassten Bericht

von Dr. E____ nicht einverstanden. Sie gehen im Fall des Versicherten

ebenfalls von einer guten Medikamentencompliance aus, allerdings nur in

beschützendem Rahmen mit konstanter therapeutischer und pflegerischer

Begleitung. Der Versicherte müsse immer wieder an die Medikamenteneinnahme und

Teilnahme an den Therapien erinnert werden. Bei der Behandlung des Versicherten

gehe es um die längstmögliche Erhaltung der lebenspraktischen Fähigkeiten, die

durch den schweren chronischen Verlauf schrittweise abnehmen würden. Dies erfordere

einen multimodalen, individuellen Behandlungsansatz, der ausschliesslich durch

therapeutisches und pflegerisch ausgebildetes Personal mit ständiger Präsenz

gewährleistet werden könne (Stellungnahme der D____ vom 18. Januar 2022,

S. 1, einzige Beschwerde-Ergänzungsbeilage).

Der Versicherte sei im Rahmen des schweren chronifizierten Verlaufs sehr

oft dermassen von seinen Symptomen vereinnahmt, dass er die Bedarfs- oder

Reservearznei nicht für sich einfordern könne. Diese müsse ihm proaktiv

angeboten werden. Er könne seine eigenen Bedürfnisse nur schwer wahrnehmen,

weshalb er andauernd Unterstützung benötige, was die Medikamenteneinnahme sowie

die Therapieadhärenz oder auch die Körperpflege und die Selbstfürsorge betreffe

(Stellungnahme der D____ vom 18. Januar 2022, S. 1, einzige

Beschwerde-Ergänzungsbeilage). Der Versicherte erlebe täglich akute

psychotische Exazerbationen, wobei es ihm eindeutig schwerfalle, sich selbst

Hilfe zu holen bzw. seine Reservemedikation einzufordern. Dabei benötige

proaktive Interaktion der betreuenden Pflegefachpersonen sowie des ärztlichen

Personals. Dazu sei anzumerken, dass die regelmässige Einnahme von

hochdosiertem Clozapin eine sehr regelmässige Kontrolle des Blutbildes und der

EKG-Veränderung benötige (Stellungnahme der D____ vom

18.

Januar 2022, S. 2, einzige Beschwerde-Ergänzungsbeilage).

Aus forensisch-psychiatrischer

Sicht treffe es nicht zu, dass der Versicherte problemlos dauerhaft in einem

grossen Gefängnis mit einem medizinisch-psychiatrischen Dienst untergebracht

werden könnte. Er sei überdauernd psychotisch mit ausgeprägten

Gewaltphantasien, auch sexueller Natur, sodass ein Austritt in ein weniger

betreutes Setting eine deutliche Zustandsverschlechterung zur Folge hätte. Die

Frequenz der benötigten Betreuung (zum Beispiel Krisengespräche) könnte in

einem Gefängnis nicht gewährleistet werden können. Auch wenn der Versicherte

nicht straffällig geworden wäre, könnte er aus Sicht des behandelnden Arztes

nicht auf Dauer aus der stationären Spitalpflege entlassen werden. Er sei trotz

langjähriger Behandlung mit Neuroleptika weiterhin psychotisch. Dabei handle es

sich um einen zunehmend residualen Verlauf mit anhaltender psychotischer

Symptomatik (Stellungnahme der D____ vom 18. Januar 2022, S. 2, einzige

Beschwerde-Ergänzungsbeilage).

Die Ärztin und die Ärzte der D____ erklärten, im Fall des

Versicherten könne man nicht über konsistente Phasen der Stabilität sprechen.

Er leide an einer ausgeprägten psychotischen Produktivsymptomatik, bestehend

aus wiederkehrenden Halluzinationen und Ich-Grenzstörungen. Hierbei berichte

der Versicherte sehr oft über Gewaltphantasien. Die Symptomatik zeige eine sehr

starke Fluktuation, selbst nachdem der Versicherte in ein Einzelzimmer verlegt

worden sei, um mehr Ruhe und Reizabschirmung erfahren zu dürfen, habe keine

Stabilität erreicht werden können. Es dürfe «nicht der unprofessionellen

Annahme gefolgt werden, dass eine entsprechend überdauernde Reizabschirmung»

(z.B. in einem Gefängnis) zu einer Besserung der Erkrankung führe. Unabhängig

von der Straffälligkeit und deren juristischen Bewertung, sei eine seit 2014

andauernde ambulante Behandlung aufgrund der Schwere der Erkrankung mit an

Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auszuschliessen. Die Behandelnden der D____

sähen kein alternatives, weniger betreuendes Setting für den Versicherten, welches

seiner Erkrankung in ausreichendem Masse Rechnung trüge, als die stationäre

Spitalpflege. Das erstellte Aktengutachten widerspiegle den Zustand und die

realen Bedürfnisse des Versicherten nicht (Stellungnahme D____ vom 18. Januar 2022,

S. 2, einzige Beschwerde-Ergänzungsbeilage).

4.3.3

Mit Stellungnahme vom 2. Mai 2022 (einzige

Triplikbeilage) präzisieren und ergänzen zwei behandelnde Ärzte der D____, ein

multimodaler, individueller Behandlungsansatz zum Erhalt der lebenspraktischen

Fähigkeiten – wie es im vorliegenden Fall notwendig sei, um dem chronischen

Verlauf der Erkrankung des Versicherten entgegenzuwirken – wäre grundsätzlich

in einem entsprechenden hochstrukturierten Pflegeheim möglich. Darüber hinaus

bestünden allerdings folgende weiterführenden Anforderungen an die Behandlung:

Zum einen unmittelbares Erkennen einer psychotischen Symptomzunahme durch

therapeutisch und pflegerisch ausgebildetes Personal mittels ständiger Präsenz.

Sodann müsse die notwendige Möglichkeit der mehrfach täglichen Abgabe von

Bedarfs- und Reservemedikation bei Auftreten von schizophrener Symptomatik, bei

der sich der Versicherte nicht zwingend selbständig melden könne, bestehen. Schliesslich

bestehe eine weitere Intervention zur Linderung des Leidensdrucks des

Versicherten in der Möglichkeit der Reizabschirmung, von Gesprächs- und

Skillsangeboten durch unmittelbare Präsenz psychiatrischer Fachpersonen mit

gleichzeitigem therapeutischem Monitoring der überdauernden psychotischen

Symptomatik unterschiedlicher Intensität mit selbst- und fremdgefährdendem

Charakter. Die Ärzte bestätigten abschliessend ihre Einschätzung im Bericht vom

18.

Januar 2022 und hielten fest, dass der Versicherte ihrer Auffassung

nach eine psychiatrische Intensivbehandlung benötige.

4.4

Beim Gutachten von Dr. E____ vom 11. November 2021 handelt

es sich, wie bereits erwähnt, nicht um ein gerichtliches oder im Verfahren nach

Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlasstes Gutachten, weswegen an die

Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen sind. Bestehen auch nur

geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen

Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (vgl. E. 3.4.4.).

4.5

Dr. E____ hat den Versicherten nicht selbst untersucht und

Diagnosen sowie Befunde der behandelnden medizinischen Fachpersonen der D____

übernommen. Was hingegen die Frage der Spitalbedürftigkeit des Versicherten

betrifft, weicht seine Auffassung deutlich von derjenigen der Behandelnden ab.

Das Aktengutachten von Dr. E____ ist dabei zum weit überwiegenden Teil sehr

allgemein gehalten und nicht fallbezogen. Dr. E____ befasst sich nicht mit

der benötigten Behandlung und Pflege des Versicherten oder beurteilt die

Auswirkungen einer Entlassung in ein Gefängnis im konkreten Fall. Es befasst

sich im Wesentlichen mit der allgemeinen Situation schizophrener Patienten und

der Frage ob diese generell in einem Gefängnis untergebracht werden können.

Demgegenüber befassten sich die Berichte der D____ mit der spezifischen

Behandlung und den Bedürfnissen des Versicherten. Die behandelnde Ärztin und

die behandelnden Ärzte behaupteten nicht, jede schizophrene Person sei

durchgehend spitalbedürftig. Sie führten auf, welche Behandlungen der Versicherte

im konkreten Fall bedürfe, bzw. aus welchen Gründen er eine engmaschige

Betreuung benötige, wie sie nur ein Spital bieten könne (siehe E. 4.3).

Mit spezifischem Bezug auf die benötigte Behandlung des Versicherten und dessen

Zustand führten die behandelnden Ärzte aus, dass ein multimodaler,

individueller Behandlungsansatz notwendig sei. Dieser könne ausschliesslich

durch therapeutisches und pflegerisch ausgebildetes Personal mit ständiger

Präsenz gewährleistet werden. Die behandelnde Ärztin und die behandelnden Ärzte

erläutern die Schwere der Krankheit des Versicherten und dessen Bedürfnisse.

Sie setzten sich mit der Häufigkeit seiner psychotischen Exazerbationen und

dessen teilweisen Unfähigkeit, Medikation selbständig einzufordern, auseinander

und schliessen auf die Notwendigkeit proaktiver Interaktionen der betreuenden

Pflegefachpersonen und des ärztlichen Personals und führen aus, weswegen in

diesem Fall eine sehr regelmässige Kontrolle des Blutbildes und der

EKG-Veränderung benötigt werde. Schliesslich erläuterten sie –

individuell-konkret auf den Versicherten bezogen –, welche negativen

gesundheitlichen Auswirkungen ein Austritt in ein weniger betreutes Setting

hätte und, dass dies in einem Gefängnis der Fall wäre. Zusammenfassend erklärten

die behandelnden Ärzte, weswegen aus ihrer Sicht im Fall des Versicherten ein

stationärer Spitalaufenthalt notwendig sei und, dass unabhängig der Frage einer

Entlassung in Freiheit oder in ein Gefängnis, mithin Unabhängig der Verwahrung,

eine ambulante Behandlung aufgrund der Schwere der Erkrankung beim Versicherten

mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht ausreichend und

zweckmässig wäre (siehe E. 4.3).

4.6

Schon aufgrund der klar auf den Versicherten bezogenen Beurteilung

durch die behandelnde Ärztin und die behandelnden Ärzte der D____ […] wirft die

Einschätzung der D____ erhebliche Zweifel am Aktengutachten von Dr. E____ auf. Dr. E____

hätte sein Abweichen von der Meinung der D____ klar begründen und sich bei

seinen Ausführungen konkret auf den Versicherten beziehen müssen. Allgemeine

Ausführungen zu schizophrenen Personen im Strafvollzug genügen nicht, um

bezüglich des konkreten Versicherten Schlüsse im Hinblick auf seine

Spitalbedürftigkeit zu ziehen. Im Weiteren geht aus dem Aktengutachten von

Dr. E____ hervor, dass für den Zeitraum zwischen dem Schreiben vom

8.

Oktober 2014 der D____ zuhanden der Beschwerdegegnerin und dem

Schreiben der D____ vom 11. März 2021 zuhanden der Vertretung der

Beschwerdeführerin keine ärztlichen Befunde vorliegen oder keine beigezogen

wurden. Auch in den eingereichten Akten befinden sich keine weiteren

medizinischen Unterlagen, die über den erwähnten Zeitraum Aufschluss geben

würden. Rechtsprechungsgemäss ist nur bei lückenlosem Befund auf ein reines Aktengutachten

abzustellen (siehe E. 3.4.4.; Urteil des Bundesgerichts 8C_476/2021 vom 2.

März 2022 E. 5.1; 8C_281/2018 vom 25. Juni 2018 E. 3.2.2. mit

Dispositiv

Hinweisen). Vorliegend wären demnach weitere Akten bei den D____ einzuholen

gewesen, um ein lückenloses Bild des Versicherten in den fraglichen fast sieben

Jahren zu erhalten.

4.7.

Im Übrigen ändert die Einschätzung des Vertrauensarztes Dr. F____ an

dieser Beurteilung nichts. Dr. F____ erklärte in der Stellungnahme vom

19. Januar 2021 (AB 6), er gehe davon aus, dass die Behandlung in

einer geschlossenen psychiatrischen Pflegeabteilung durchgeführt werden könne

(mit einer entsprechenden Kostenbeteiligung durch die obligatorische

Krankenversicherung), es jedoch keine medizinischen Gründe für die

Kostenübernahme einer Akutbehandlung gebe. In der Stellungnahme vom

30. März 2021 (AB 10) hinterfragte er, weshalb im Verlauf der Jahre

nie die Unterbringung in einer medizinisch-pflegerisch geeigneten Institution

versucht worden sei. Er regte diesbezügliche Abklärungen an und hielt zugleich

fest, dass eine ambulante Behandlung seines Erachtens nicht in Frage komme. An

dieser Aussage hielt er auch in seinem Bericht vom 25. Januar 2022

(AB 14) fest. Dazu führte er aus, der Versicherte müsse verwahrt bleiben,

dies sei jedoch auch in einem Gefängnis mit einer dem Versicherten zur

Verfügung stehenden medizinisch-psychiatrischen Betreuung möglich. Die

Stellungnahmen von Dr. F____ tendieren grundsätzlich in dieselbe Richtung wie

die Beurteilung von Dr. E____. Allerdings umfassen sie jeweils nur wenige

Zeilen. Ihnen fehlt es dadurch an ausführlichen Begründungen der Aussagen und

auch sie vermögen die in zeitlicher Hinsicht bestehenden Lücken in den

medizinischen Akten nicht zu füllen.

Auch die Stellungnahme Dr. G____, Facharzt für Psychiatrie und

Psychotherapie, Vertrauensarzt SGV, vom 29. Mai 2022 (einzige

Quadruplikbeilage) vermag die Zweifel an der Beurteilung von Dr. E____

nicht zu beseitigen. Dieser empfiehlt zwar, dass das Gutachten von Dr. E____

weiterhin seine Gültigkeit behalte, führt jedoch selber mehrfach aus, dass

Inkonsistenzen und Lücken, insb. bezogen auf den Verlauf, vorliegen würden. Im

Übrigen äussern sich Dr. E____, Dr. F____ und Dr. G____ alle

nicht konkret, in welchem Gefängnis die entsprechende Infrastruktur für eine

Behandlung des Versicherten vorhanden wäre. Auf die von der Beschwerdegegnerin

mit der Beurteilung beauftragten Ärzte kann somit nicht abgestellt werden.

Allein auf die wenigen, sich in den Akten befindlichen Berichte der D____ kann

indessen auch nicht geschlossen werden, ob eine Spitalbedürftigkeit des

Versicherten vorliegt. Zum einen besteht – wie erwähnt – zwischen den

vorhandenen Berichten eine Lücke von fast sieben Jahren, zum anderen wird aus

den Berichten der D____ zwar deutlich, dass die Behandelnden davon ausgehen,

dass eine Spitalbedürftigkeit vorliegt und weshalb jedoch nie eine Verlegung

geprüft worden ist, kann ihnen jedoch nicht entnommen werden. In Folge der geschilderten

Umstände, hat die Beschwerdegegnerin weitere Abklärungen vorzunehmen und eine

psychiatrische Begutachtung zu veranlassen.

4.8.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich aus den vorliegenden

Akten nicht abschliessend folgern lässt, ob der Versicherte seit dem

20. August 2014 spitalbedürftig ist oder nicht. Die Beschwerdegegnerin

hat den Sachverhalt nicht genügend abgeklärt (zur Abklärungspflicht vgl.

E. 3.4.1.). Zur Prüfung der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ist

ein psychiatrisches Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG notwendig. Dieses

ist von der Beschwerdegegnerin bei einem versicherungsexternen Psychiater bzw.

einer versicherungsexternen Psychiaterin einzuholen – es darf namentlich nicht

beim vorbefassten Dr. E____ in Auftrag gegeben werden. Der beauftrage

Gutachter bzw. die beauftragte Gutachterin hat nebst den vorhandenen Berichten

der D____ namentlich auch die echtzeitlich erstellten medizinischen Berichte

und Unterlagen der D____ beizuziehen und zu berücksichtigen und eine

persönliche Untersuchung des Versicherten durchzuführen.

4.9.

Im Weiteren ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin ihre

Kostengutsprache vollumfänglich ablehnt. Die behandelnden Ärzte und Ärztinnen,

die Vertrauensärzte und Dr. E____ sind sich darüber einig, dass der Versicherte

grundsätzlich einer Behandlung bedarf. Aus den Akten geht nicht hervor, ob die

Beschwerdegegnerin in der Zeit seit 2014 irgendwelche Behandlungskosten für ihn

übernommen hat, namentlich die Kosten in Höhe des Pflegetarifs gemäss

Art. 50 KVG (vgl. dazu E. 3.3.). Auch aus dem angefochtenen

Einspracheentscheid geht dazu nichts hervor. Sollte die Beschwerdegegnerin

basierend auf dem neu zu erstellenden Gutachten zum Schluss kommen, der

Versicherte sei nicht spitalbedürftig und könne in einem Gefängnis die

notwendige Pflege erhalten, wäre zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin nicht

zumindest die Kosten gemäss Pflegetarif (Art. 50 KVG) übernehmen müsste (vgl.

dazu E. 3.3. sowie Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2010 vom

18. August 2010 E. 2.2 f.).

5.

5.1.

Aufgrund der auffällig langen Verfahrensdauer zwischen erstem

Kostengutsprachegesuch vom 29. April 2013 und dem Einspracheentscheid

vom 14. Dezember 2021 drängen sich schliesslich Bemerkungen zur

Verwirkung auf.

5.2.

Gemäss Art. 24 Abs. 1 ATSG erlischt der Anspruch auf ausstehende

Leistungen fünf Jahre nach dem Ende des Monats, für welchen die Leistung

geschuldet war. Bei dieser fünfjährigen Frist handelt es sich um eine

Verwirkungsfrist, die grundsätzlich weder gehemmt oder unterbrochen, noch

erstreckt werden kann und von Amtes wegen zu berücksichtigen ist (Vgl. Peter Forster, Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum ATSG, Zürich 2021, Art. 24 N 1). Fristwahrend ist

grundsätzlich jede Anmeldung zum Leistungsbezug. (Urteil des Bundesgerichts

8C_888/2012 vom 20. Februar 2013, E. 3.3). Auch ein Gesuch um

Kostengutsprache durch einen Leistungserbringer erfüllt diese Bedingungen

(Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2012 vom 20. Februar 2013, E. 5.2).

5.3.

Die vorliegende Aktenlage lässt betreffend Fristenwahrung keine

abschliessende Beurteilung zu. In den Akten gibt es Hinweise auf ein weiteres

Kostengutsprachegesuch der D____ und, dass die Beschwerdegegnerin am

23. Juni 2016 auf ein solches reagiert habe (siehe Aktengutachten von

Dr. E____ vom 11. November 2021 S. 4, AB 12, sowie Schreiben des

Rechtsvertreters des JSD vom 18. Dezember 2020, AB 5). Weder das Gesuch

noch die Reaktion der Beschwerdegegnerin lässt sich indes in den Akten finden. Ein

solches Kostengutsprachegesuch wäre grundsätzliche geeignet, fristwahrend zu

wirken. Da die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, kann die

Verwirkungsfrage offenbleiben.

6.

6.1.

Infolge und im Sinne der Erwägungen hiervor ist die Beschwerde

gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 14. Dezember 2021

aufzuheben. Die Sache ist zur Einholung eines psychiatrischen Gutachtens im

Verfahren gemäss Art. 44 ATSG und zum anschliessenden Erlass einer neuen

Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

6.2.

Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit a ATSG und § 16 SVGG).

6.3.

Die obsiegende beschwerdeführende Partei hat gegenüber der

Beschwerdegegnerin grundsätzlich Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese

werden durch das Gericht festgesetzt (Art. 61 lit. g ATSG). Dem Gemeinwesen

steht in der Regel dieser Anspruch nicht zu. Ihm kann bei leichtsinniger oder

mutwilliger Prozessführung der Gegenpartei eine solche zugesprochen werden (§ 17 Abs. 2 SVGG). Bei der obsiegenden Beschwerdeführerin handelt es sich um ein

Departement, folglich um das Gemeinwesen (vgl. § 1 Abs. 1 lit. f Verordnung betreffend die Zuständigkeiten des Kantons Basel-Stadt vom

9. Dezember 2008 [SG 153.110]) und eine entsprechende Ausnahme

liegt nicht vor, weswegen die Parteikosten wettzuschlagen sind.

Demgemäss erkennt das

Sozialversicherungsgericht:

://: In Gutheissung der Beschwerde wird der

Einspracheentscheid vom 14. Dezember 2021 aufgehoben und die Sache zur

Einholung eines psychiatrischen Gutachtens im Sinne der Erwägungen an die

Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die ausserordentlichen Kosten werden

wettgeschlagen.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Die Präsidentin Die

Gerichtsschreiberin

Dr. A. Pfleiderer MLaw

L. Marti

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim

Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die

Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die

Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift

ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit

Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht

verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt

für Gesundheit

Versandt am: