Behandlung im Ausland

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 26.

Februar 2023

Mitwirkende

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), lic.

phil. D. Borer, Dr. med. R. von Aarburg

und

Gerichtsschreiberin lic. iur. S. Dreyer

Parteien

A____

[...]

vertreten durch lic. iur. B____, Advokat,

[...]

Beschwerdeführerin

C____ AG, Rechtsdienst,

[...]

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2022.4

Einspracheentscheid vom 17. Mai

2022

Behandlung im Ausland

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a) A____ (Beschwerdeführerin), geboren 1983, war im Jahr

2018 bei der C____ AG (nachfolgend: C____/Versicherung) u.a. obligatorisch

krankenpflegeversichert (vgl. den Versicherungsausweis für das Jahr 2018;

Antwortbeilage [AB] 3). Mit E-Mail vom 7. Mai 2018 wandte sie sich, vertreten durch

ihren Ehemann, an die Versicherung und erkundigte sich danach, ob ihr die

Kosten für eine in [...] durchzuführende Extraktion der ihr vor drei bis vier

Jahren (in [...]) gluteal injizierten Biopolymere vergütet würden (vgl. AB 4).

Die Versicherung machte in der Folge geltend, es bestehe keine Pflicht zur

Kostenübernahme (vgl. AB 5). Der Ehemann der Beschwerdeführerin wandte

sich in der Folge mit zahlreichen Briefen an die C____ und erläuterte den

gegenteiligen Standpunkt (vgl. u.a. AB 6, 8, 10, 12).

b) Schliesslich holte die C____ die Stellungnahme ihres

Vertrauensarztes vom 20. Juni 2018 ein. Dieser wies darauf hin, die

Entfernung von Biopolymersubstanz könne auch in der Schweiz erfolgen. Es

müssten überdies die Voraussetzungen von Art. 25 des Bundesgesetzes vom 18.

März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) erfüllt sein (vgl. AB

17). Daraufhin lehnte die Versicherung mit Schreiben vom 29. Juni 2018 eine

Leistungspflicht für eine in [...] durchzuführende Extraktion ab (vgl. AB 18). Diese

Einschätzung bekräftigte sie mit Schreiben vom 12. Juli 2018. Im Wesentlichen wurde

dargetan, die Extraktion des Fillers werde in der Schweiz ebenfalls mit

ausreichender Erfahrung angeboten (AB 22).

c) Der Ehemann der Beschwerdeführerin wandte sich in der

Folge wiederum an die C____ (vgl. das Schreiben vom 27. Juli 2018; AB 24). Mit

Schreiben vom 9. August 2018 liess ihn die Versicherung wissen, man benötige

zur erneuten Sachverhaltsprüfung einen detaillierten medizinischen Bericht von

einem behandelnden Arzt. Auf diesem Bericht sollte insbesondere vermerkt sein,

welche Körperzonen betroffen seien und inwiefern die Substanz von Biopolymeren

ein Gesundheitsrisiko darstelle. Diese Angaben seien aufgrund der vorhandenen

Unterlagen – selbst auf den MRI-Bildern – nicht ersichtlich (vgl. AB 25). Dem

konterte der Ehemann der Beschwerdeführerin wiederum mit E-Mail vom 29. August

2018. Er machte geltend, eine Recherche bei diversen Ärzten habe ergeben, dass

in der Schweiz keine Extraktion von Biopolymeren vorgenommen werde. Dem

Schreiben hatte er die Anfragen und Antworten der von ihm angeschriebenen Ärzte

beigelegt (vgl. AB 27). Die Versicherung insistierte jedoch auf der Vorlage des

Berichtes des behandelnden Arztes (vgl. das Schreiben vom 3. September 2018; AB

28).

d) In der Folge liess der Ehemann der Beschwerdeführerin

der Versicherung den Bericht von Dr. D____ aus [...] ([...]) zukommen (vgl. AB

29). Dieser Bericht wurde von der C____ jedoch als nicht hinreichend

aussagekräftig qualifiziert (vgl. AB 30). Der Ehemann der Beschwerdeführerin

reichte in der Folge weitere, von ihm übersetzte, Ausführungen von Dr. D____ ein

(vgl. AB 31), welche aber ebenfalls als nicht genügend erachtet wurden (vgl. AB

32). Der Ehemann der Beschwerdeführerin doppelte mit weiteren Ergänzungen (zusätzliche

Ausführungen von Dr. D____) nach (vgl. AB 33). Die C____ hielt jedoch an ihrem

Standpunkt fest (vgl. das Schreiben der Versicherung vom 1. Oktober 2018; AB 34).

Mit Schreiben vom 12. Oktober 2018 bekräftigte die Versicherung nochmals ihre

Ansicht, es werde ein medizinischer Bericht eines Spezialisten benötigt, aus

dem sich ergebe, dass die geplante Operation in [...] medizinisch indiziert sei.

Bei Erhalt der verlangten Unterlagen werde man das Dossier erneut dem vertrauensärztlichen

Dienst unterbreiten und schriftlich über den Entscheid informieren (vgl. AB 36).

e) Daraufhin liess der Ehemann der Beschwerdeführerin der

Versicherung einen Bericht von Dr. E____ vom 11. Oktober 2018 zukommen. Dieser

diagnostizierte eine iatrogene Allogenese und erachtete eine Operationsindikation

für gegeben (vgl. AB 36). Die Versicherung stellte daraufhin erneut die

Prüfung des Anliegens durch den Vertrauensarzt in Aussicht (vgl. AB 37). In der

Folge wurde die Beschwerdeführerin offenbar am 17. Oktober 2018 von

Dr. E____ in [...] operiert (vgl. die eingereichten Rechnungen [AB 42];

siehe auch S. 3 der Beschwerde).

f) Der Vertrauensarzt der C____ verneinte im weiteren

Verlauf wiederum eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

für die infrage stehende Operation (vgl. AB 38). Mit Schreiben vom 29.

Oktober 2018 teilte die Versicherung dem Ehemann der Beschwerdeführerin –

gestützt auf die Einschätzung des Vertrauensarztes – mit, die geplante

Behandlung sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in der Schweiz in angemessener

Weise durchführbar; dies betreffe die präoperative Betreuung resp. eine

anschliessende Operation, bei welcher es sich effektiv um einen komplexen

Eingriff handle. Damit jedoch gezielt bestimmt werden könne, welcher Chirurg

und welche Klinik hierfür am besten in Frage kämen, wäre hierzulande eine

genaue Vorabklärung mit präoperativer Betreuung nötig (vgl. AB 39). Mit

Schreiben vom 5. November 2018 wies die Versicherung nochmals darauf

hin, anhand der eingereichten Unterlagen könne mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit ausgesagt werden, dass eine angemessene

Behandlungsmöglichkeit in der Schweiz bestehe. Damit allerdings diesbezüglich

eine präzise Beurteilung abgegeben werden könne, sei Voraussetzung, dass sämtliche

Abklärungen und Vorbehandlungen ebenfalls in der Schweiz durchgeführt würden (vgl.

AB 41).

g) Mit Schreiben vom 28. Oktober 2019 reichte die in der

Zwischenzeit anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin der Versicherung

Rechnungen und weitere Belege ein und beantragte die Übernahme der Operationskosten

und anderer Auslagen (vgl. AB 42). Das Dossier wurde wiederum dem

Vertrauensarzt vorgelegt, welcher am 12. Februar 2020 eine

Leistungspflicht der C____ verneinte (vgl. AB 44). Die Versicherung

erkundigte sich überdies bei Prof. Dr. F____ vom G____spital [...], ob in der

Schweiz Biopolymerextraktionen durchgeführt würden (vgl. das Schreiben vom 5. März

2020; AB 46). Gestützt auf dessen telefonische Auskunft teilte die

Versicherung der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 20. März 2020 mit, aufgrund

der Unterlagen sei es Prof. Dr. F____ nicht möglich zu beurteilen, ob die in [...]

beanspruchte Behandlung genauso in der Schweiz durchführbar sei. Er habe zudem

mitgeteilt, dass er mit dem Direktor des H____spitals [...] Kontakt aufgenommen

habe. Ob eine Operation in der Schweiz genauso durchführbar sei wie in [...], könne

nur aufgrund der ausländischen medizinischen Unterlagen gesagt werden (vgl. AB

48). In der Folge ersuchte die C____ Dr. E____ vergeblich um Zustellung eines

detaillierten Behandlungsberichtes (vgl. AB 51). In der Folge teilte das G____spital

[...] der Versicherung mit Schreiben vom 18. August 2020 mit, ohne Bericht

könne Prof. Dr. F____ leider auch keine Stellungnahme dahingehend anbieten, ob

genau die angeblich so spezielle, bisher nicht präzise definierte Technik in

der Schweiz verfügbar gewesen wäre oder nicht (vgl. AB 54). Auch die

Beschwerdeführerin war nicht in der Lage, den OP-Bericht erhältlich zu machen

(vgl. u.a. AB 57).

h) Mit Schreiben vom 22. Januar 2021 teilte die

Versicherung ihr mit, man werde die Sache erneut prüfen und über das Ergebnis

schriftlich Bescheid geben. Gleichzeitig wurde klargestellt, dass die geltend

gemachten Reisekosten nicht übernommen würden (vgl. AB 58). Schliesslich lehnte

die Versicherung mit Verfügung vom 10. März 2021 die Übernahme der Kosten der Behandlung

vom 17. Oktober 2018 in [...] über insgesamt USD 17'800.-- (Fr. 17'474.25)

durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ab. Zur Begründung wurde im

Wesentlichen angeführt, anhand der zur Verfügung stehenden Unterlagen könne nicht

mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass die am 17.

Oktober 2018 in [...] beanspruchte Operation in der Schweiz nicht durchführbar gewesen

sei (vgl. AB 59). Hiergegen erhob die Beschwerdeführerin am 12. April 2021 Einsprache

(vgl. AB 60). Am 3. Dezember 2021 reichte sie diverse Zahlungsbelege ein (vgl.

AB 66). Die C____ forderte den Vertrauensarzt zur neuerlichen Stellungnahme

auf (vgl. den Bericht vom 12. Mai 2021; AB 71). Daraufhin wies sie die

Einsprache mit Einspracheentscheid vom 17. Mai 2022 ab (vgl. AB 72).

Erwägungen

II.

a) Hiergegen hat die Beschwerdeführerin am 17. Juni 2022

Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt erhoben. Sie beantragt

Folgendes: (1.) Es sei der Einspracheentscheid vom 17. Mai 2022 aufzuheben und

es sei die C____ zu verpflichten, für die Kosten der Operation vom 17. Oktober

2018.

in [...] im Betrag von Fr. 17'474.25 aus der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung aufzukommen. (2.) Eventualiter seien weitere

Abklärungen zur Behandlungsmöglichkeit (Extraktion von Biopolymeren) in der

Schweiz zu treffen, und es sei anschliessend erneut über die Leistungspflicht

betreffend die Operation vom 17. Oktober 2018 zu entscheiden. (3.) Unter

o/e-Kostenfolge.

b) Die C____ (Beschwerdegegnerin) stellt mit

Beschwerdeantwort vom 3. August 2022 folgende Rechtsbegehren: (1.) Es sei

die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei. (2.) Jegliche

anderweitigen Begehren seien abzuweisen.

c) Die Beschwerdeführerin hält mit Replik vom 6.

September 2022 in grundsätzlicher Hinsicht an ihrer Beschwerde fest. Die

geforderte Summe für die Operation vom 17. Oktober 2018 in [...] im Betrag von Fr.

17'474.25 wird jedoch "angebrachtermassen" auf Fr. 5'891.80

reduziert.

d) Die Beschwerdegegnerin beantragt mit Duplik vom 24.

Oktober 2022 Folgendes: (1.) Die Beschwerde sei abzuweisen, soweit darauf

einzutreten ist. (2.) Es sei sämtliche Korrespondenz zwischen der

Beschwerdeführerin und Dr. I____ sowie dem J____ zu edieren. (3.) Eventualiter

sei ein Gerichtsgutachten in Auftrag zu geben. (4.) Jegliche anderweitigen

Begehren seien abzuweisen. Der Eingabe hat sie Kopien weiterer E-Mails beigelegt

(vgl. AB 74 bis AB 77).

e) Mit Verfügung der Instruktionsrichterin vom 9.

November 2022 wird die Beschwerdeführerin dazu aufgefordert, ihre Korrespondenz

mit dem J____ sowie derjenigen mit Dr. I____ dem Gericht zukommen zu lassen.

f) Die Beschwerdeführerin äussert sich mit Schreiben vom

17.

November 2022 und lässt dem Gericht mehrere E-Mail-Kopien (betr.

Korrespondenz mit Ärzten) zukommen.

g) Am 9. Dezember 2022 nimmt die Beschwerdegegnerin

nochmals Stellung, insbesondere zu den zusätzlich eingegangenen Akten.

III.

a) Am 17. Januar 2023 findet eine Beratung der Sache

durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.

b) Am 24. Januar 2023 geht eine erneute Stellungnahme der

Beschwerdeführerin ein, die der Beschwerdegegnerin zugestellt wird. Im

Wesentlichen wird (erneut) geltend gemacht, die Extraktion der Biopolymere sei

dringend erforderlich gewesen.

c) Über die Sache wird anschliessend nochmals auf dem

Zirkulationsweg entschieden. Der Zirkulationsentscheid ergeht am 26. Februar

2023.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Gemäss Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über

den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) können Einspracheentscheide

beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht mit Beschwerde angefochten

werden. Die Beschwerdeführerin hat ihren Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt. Das

Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist somit – gestützt auf Art. 58 Abs. 1

ATSG und Art. 57 ATSG in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni

2015.

betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft

(Gerichtsorganisationsgesetzes [GOG]; SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1

des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons

Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG

154.200) – zur Behandlung der Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 17.

Mai 2022 örtlich und sachlich zuständig.

1.2

Die Beschwerde wurde im Übrigen auch rechtzeitig erhoben (vgl. Art.

60.

ATSG) und auch die übrigen formellen Voraussetzungen sind erfüllt, so dass

auf die Beschwerde eingetreten werden kann.

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin macht im Wesentlichen geltend, die infrage

stehende Operation hätte auch in der Schweiz durchgeführt werden können. Aus

diesem Grunde gehe der in [...] erfolgte Eingriff nicht zu Lasten der

obligatorischen Krankenversicherung (vgl. insb. die Beschwerdeantwort; siehe

auch den Einspracheentscheid).

2.2

Diese Einschätzung wird von der Beschwerdeführerin als falsch

erachtet. Sie macht zur Hauptsache geltend, die erforderliche Extraktion von

Biopolymeren aus dem Körper sei in der Schweiz nicht möglich. Daher habe die

Beschwerdegegnerin für die in [...] durchgeführte Operation aufzukommen (vgl.

insb. die Beschwerde; siehe auch die Replik).

2.3

Umstritten unter den Parteien und im Folgenden zu prüfen ist somit,

ob die Beschwerdegegnerin zu Recht mit Verfügung vom 10. März 2021, bestätigt

mit Einspracheentscheid vom 17. Mai 2022, eine Übernahme der von der

Beschwerdeführerin geltend gemachten Kosten der am 17. Oktober 2018 in [...]

durchgeführten Behandlung (geltend gemachte Extraktion von Biopolymeren)

abgelehnt hat.

3.

3.1

Die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG müssen wirksam, zweckmässig

und wirtschaftlich sein; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden

nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Ist die medizinische Indikation einer wirksamen

Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu bejahen (BGE 148 V 128, 132 E. 4.1; BGE 130 V 532, 536 E. 2.2). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit

und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz erbrachten ärztlichen Behandlungen

werden vermutet (BGE 145 V 170, 173 E. 2.2; Urteil des Bundesgerichts

9C_310/2007 vom 24. Juni 2008 E. 2.2, publiziert in Pra 98 [2009] Nr. 70).

3.2

Im KVG gilt im Allgemeinen das Territoritalitätsprinzip. Danach sind

Heilbehandlungen grundsätzlich nur kassenpflichtig, wenn die Leistung im

Inland, in der Schweiz erbracht wird oder bei verordnungspflichtigen Leistungen

von einem in der Schweiz zugelassenen Leistungserbringer zur Erbringung in der

Schweiz veranlasst wird (BSK KVG-Zobl/Vokinger,

Art. 34 N 3). Dies ergibt sich aus Art. 34 Abs. 2 Satz 1 KVG (vgl. auch

Art. 41 KVG). In Abweichung vom Territorialitätsprinzip können in

Ausnahmefällen gewisse Leistungen im Ausland erbracht werden. Gemäss Art. 34

Abs. 2 lit. a KVG kann der Bundesrat vorsehen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung

die Kosten von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und

ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 und 2 KVG), übernimmt, wenn sie aus

medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden müssen.

3.3

Gemäss Art. 36 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die

Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) bezeichnet das EDI nach Anhören der

zuständigen Kommission die Leistungen nach den Art. 25 Absatz 2 und 29 des KVG,

deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland

übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können (wobei

ein Verzeichnis der Leistungen bisher nicht erstellt worden ist; BGE 145 V 170,

172.

f. E. 2.1.).

3.4

Gestützt auf Art. 36 Abs. 2 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung

die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein

Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt

einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht

angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser

Behandlung ins Ausland begeben.

4.

4.1

Vorliegend ist unbestrittenermassen

nicht von einer Notfallsituation auszugehen (vgl. S. 3 f. der Beschwerde).

Fraglich und zu prüfen ist daher, ob ein Anwendungsfall von Art. 36 Abs. 1 KVV

in Verbindung mit Art. 34 Abs. 2 KVG gegeben ist.

4.2

4.2.1

In der Praxis werden die

"medizinischen Gründe", die für eine kassenpflichtige

Auslandsbehandlung nach Art. 34 Abs. 2 KVG erforderlich sind, nur mit

Zurückhaltung bejaht. Zu vermeiden gilt es nach bundesgerichtlicher

Rechtsprechung, dass ein grenzüberschreitender Medizintourismus entsteht (BSK

KVG-Zobl/Vokinger, Art. 34 N

13). Gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts ist eine Ausnahme vom

Territorialitätsprinzip gemäss Art. 36 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 34

Abs. 2 KVG nur möglich, wenn in der Schweiz überhaupt keine

Behandlungsmöglichkeit besteht oder aber im Einzelfall eine innerstaatlich

praktizierte therapeutische Massnahme im Vergleich zur auswärtigen

Behandlungsalternative für die betroffene Person wesentliche und erheblich

höhere Risiken mit sich bringt und damit eine mit Blick auf den

angestrebten Heilungserfolg medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise

durchführbare, mithin zweckmässige Behandlung in der Schweiz konkret nicht

gewährleistet ist (BGE 145 V 170, 173 E. 2.2; Urteil des Bundesgerichts

9C_310/2007 vom 24. Juni 2008 E. 2.2, publiziert in Pra 98 [2009] Nr. 70).

4.2.2

Wie das Bundesgericht ebenfalls klargestellt hat, können nur

schwerwiegende Lücken im Behandlungsangebot ("Versorgungslücken") es rechtfertigen,

vom Territorialitätsprinzip abzuweichen. Dabei handelt es sich in der Regel um

Behandlungen, die hochspezialisierte Techniken verlangen oder um seltene

Krankheiten, für welche – gerade wegen ihrer Seltenheit – die Schweiz nicht

über eine genügende diagnostische oder therapeutische Erfahrung verfügt. Wird

hingegen in der Schweiz eine in Fachkreisen breit anerkannte und zweckmässige

Behandlungsmethode üblicherweise praktiziert, hat die versicherte Person keinen

Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine im Ausland vorgenommene

therapeutische Vorkehr. Bloss geringfügige, schwer abschätzbare oder gar

umstrittene Vorteile einer auswärts praktizierten Behandlungsmethode, aber auch

der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland über grössere Erfahrung

auf dem betreffenden Fachgebiet verfügt bzw. höhere Fallzahlen ausweist,

vermögen für sich allein noch keinen medizinischen Grund im Sinne von Art. 34

Abs. 2 KVG abzugeben (BGE 145 V 170, 173 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts

9C_310/2007 vom 24. Juni 2008 E. 2.3, publiziert in Pra 98 [2009] Nr. 70).

4.2.3

Der Begriff der medizinischen Gründe gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG ist

also eng zu fassen. Dies führt dazu, dass es auch vorliegend zu klären gilt, ob

das innerstaatliche Angebot im Vergleich zur selben auswärtigen Behandlung

wegen der hierzulande tiefen Operationsfrequenz derart höhere

Komplikationsrisiken birgt, dass mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg

in der Schweiz nicht mehr von einer medizinisch verantwortbaren und zumutbaren,

d.h. zweckmässigen Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG) ausgegangen werden kann

(vgl. so schon BGE 145 V 170 E. 7.5). Den obligatorisch Versicherten die

Wahlfreiheit einzuräumen, sich durch führende Spezialisten im Ausland behandeln

zu lassen, obgleich die betreffenden medizinischen Vorkehren auch in der

Schweiz unter annehmbaren Bedingungen angeboten werden, würde das System der

tarifvertraglich geprägten Spitalfinanzierung (Art. 49 KVG) gefährden, was

wiederum die Qualität der medizinischen Versorgung in der Schweiz

beeinträchtigen könnte. Unter anderem deswegen kann eine versicherte Person bei

fehlendem medizinischem Grund auch keine Erstattung im Umfang der bei einer

Behandlung in der Schweiz hypothetisch anfallenden Kosten beanspruchen (BGE 145 V 170, 174 E. 2.4). An der Gerichtspraxis, Ausnahmen vom

Territorialitätsprinizip nur mit grosser Zurückhaltung zuzulassen, ist auch bei

sehr seltenen Therapien festzuhalten (BGE 145 V 170, 183 E. 7.2).

4.3

Die Beantwortung der entsprechenden Frage hat konkret zu erfolgen. Damit

der Krankenversicherer beurteilen kann, ob die oben erwähnten, sehr restriktiven,

Voraussetzungen für eine Auslandsbehandlung zu Lasten der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung erfüllt sind, ist er naturgemäss auf entsprechende

Unterlagen angewiesen. Der Leistungserbringer resp. die versicherte Person

haben den Versicherer (allenfalls zu Handen des Vertrauensarztes) mit den

entsprechenden zweckdienlichen Unterlagen auszustatten (vgl. insb. Eva Druey Just, Die Kostengutsprache der

Krankenversicherung – was bedeutet sie, und was nicht?, in: Ueli Kieser [Hrsg.],

Sozialversicherungsrechtstagung 2019, S. 129 ff., S. 136). Bei einer im Raum

stehenden Auslandsbehandlung bedeutet dies, dass die versicherte Person dem

Krankenversicherer entsprechende Untersuchungsberichte eines behandelnden

Arztes beizubringen hat, aus denen sich ergibt, dass und weshalb die konkret infrage

stehende – erforderliche – Behandlung in der Schweiz nicht durchführbar

ist. Dies bedingt zwangsläufig, dass konkrete Abklärungen bzw. spezifische

Untersuchungen bei einem behandelnden Arzt oder einer behandelnden Ärztin in

der Schweiz stattzufinden haben; denn nur so lässt sich zuverlässig beurteilen,

ob die Operationsqualität mit hoher Wahrscheinlichkeit gegebenenfalls nicht

mehr genügt bzw. ob sich überhaupt ein medizinisch gangbarer Weg findet, um einer

gesundheitlichen Beeinträchtigung zu begegnen.

4.4

Vorliegend ist nunmehr gestützt auf die vorliegenden Akten davon

auszugehen, dass die Beschwerdeführerin eine Behandlung in der Schweiz gar nie

konkret in Erwägung gezogen hat, jedenfalls sind diesbezüglich keinerlei

konkrete Bemühungen erkennbar und es gibt auch keinen behandelnden Arzt in der

Schweiz. Vielmehr war die Beschwerdeführerin von Beginn weg darauf fokussiert,

den Eingriff in [...] vornehmen zu lassen. So wollte sie sich nicht auf die ihr

angebotenen medizinischen Abklärungen in der Schweiz einlassen. Namentlich schlug

sie ein entsprechendes Angebot des H____spitals [...] aus. Das H____spital [...]

schloss einen Eingriff nicht per se aus. Man wollte die Beschwerdeführerin –

verständlicherweise – zuerst in die Sprechstunde aufbieten und untersuchen, um

die Frage nach der Operabilität korrekt beurteilen zu können. So wurde

namentlich mit E-Mail vom 13. August 2018 ausgeführt, dass anhand der

konkreten Begebenheiten durch Prof. Dr. K____ entschieden werde, durch welchen

Arzt sodann die plastische Operation allenfalls durchgeführt würde. Es seien

viele Kriterien, die seiner fundierten Entscheidung zugrunde lägen, wie

beispielsweise die Erfahrung des Chirurgen, die Schwere des Falles (vgl. AB

27). Auch Dr. I____ hatte sich dazu bereit erklärt, sich die Bilder oder die Beschwerdeführerin

persönlich anzusehen; eine Operation hatte er zwar als heikel erachtet, aber ebenfalls

nicht für unmöglich befunden (vgl. dazu die E-Mail von Dr. I____ an den Ehemann

der Beschwerdeführerin vom 10. September 2018; Beilage zur Eingabe

der Beschwerdeführerin vom 17. November 2022). Dass auch in der Schweiz eine

Operationsmöglichkeit resp. eine adäquate Behandlungsmöglichkeit bestanden

hätte, ergibt sich im Übrigen (jedenfalls implizit) aus den Ausführungen von

Dr. F____ (vgl. die E-Mail der C____ vom 23. März 2020; AB 48). Es erscheint

daher auch plausibel, dass Dr. L____, der Vertrauensarzt der

Beschwerdegegnerin, eine Operationsmöglichkeit in der Schweiz als überwiegend

wahrscheinlich erachtete. So führte er in seiner Stellungnahme vom 20. Juni

2018.

an, die Biopolymersubstanz könne auch in der Schweiz entfernt werden (vgl.

AB 17). Diese Haltung bestätigte er im Oktober 2018. Er machte geltend,

der von Dr. E____ (im Bericht vom 11. Oktober 2018; AB 36) vorgeschlagene

Eingriff sei im Prinzip (auch in der Schweiz) möglich (vgl. AB 38).

4.5

Unter Berücksichtigung der Aktenlage und in Anbetracht der äusserst

restriktiven Rechtsprechung des Bundesgerichts ist somit davon auszugehen, dass

die infrage stehende Operation mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch in der

Schweiz möglich gewesen wäre. Zu betonen ist nochmals, dass von der

Beschwerdeführerin kaum Abklärungsmassnahmen bzw. Untersuchungen in der Schweiz

zur Beantwortung der interessierenden Frage erfolgt sind (vgl. Erwägung 4.4.

hiervor) und dass die Beschwerdegegnerin dadurch auch keine weiteren

Abklärungen ihrerseits hat tätigen können. Zu betonen ist ausserdem, dass gemäss

der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nur in absoluten Ausnahmefällen eine

Auslandsbehandlung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

akzeptiert werden kann (vgl. Erwägungen 4.2.2. und 4.2.3. hiervor). Ergänzend

ist in diesem Zusammenhang anzuführen, dass das Bundesgericht – soweit

ersichtlich – lediglich in einem einzigen Fall das Vorliegen der entsprechenden

Voraussetzungen bejahte (Urteil 9C_110/2011 vom 27. Juni 2011; siehe zur

Kasuistik auch Gebhard Eugster, Rechtsprechung

des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage 2018, N. 7 zu Art. 34 KVG).

4.6

Im Übrigen ist zu bemerken, dass die von

der Beschwerdeführerin eingereichten Rechnungen und Quittungen auch nicht als

hinreichend beweiskräftig erachtet werden können. Denn es gilt zu beachten,

dass die Leistungspflicht des Krankenversicherers verlässliche

Angaben zu den abklärungs- und behandlungsbedürftigen

Beschwerden sowie den erfolgten Untersuchungen und Behandlungen voraussetzt. Dabei sind an den Beweiswert eingereichter Unterlagen

hohe Anforderungen zu stellen, zumal eigene Abklärungen des Versicherers im Ausland nur beschränkt möglich sind (vgl. u.a. das Urteil des Eidgenössischen

Versicherungsgerichts K 222/05 vom 29. August 2006 E. 4.2). Die versicherte

Person und der behandelnde Arzt haben dem Krankenversicherer alle medizinischen

Grundlagen dafür zu liefern, dass er die Voraussetzungen einer Leistungspflicht

prüfen kann. Dabei sind auch an die Mitwirkungspflicht der versicherten Person

(Art. 43 Abs. 2 ATSG) hohe Anforderungen zu stellen (vgl. u.a. das Urteil des

Bundesgerichts 9C_721/2015 vom 8. August 2016 E. 3.1.).

4.7

Diesen Anforderungen vermögen die von der Beschwerdeführerin

beigebrachten Dokumente nicht zu genügen. Insbesondere erweisen sich die beiden

von ihr eingereichten Rechnungen von Dr. E____ (vgl. AB 42) als nicht

hinreichend schlüssig. In der einen Rechnung werden folgende Positionen

aufgeführt: "implantes lisos"; "acido hualuronico facial" und

"otros insumos quirurgicos". Dabei handelt es sich offenbar nicht um die

Extraktion der Bioploymere resp. damit in Zusammenhang stehende Eingriffe. Es

kann diesbezüglich auch auf die zutreffenden Ausführungen der

Beschwerdegegnerin (vgl. S. 11 der Beschwerdeantwort; siehe auch S. 5 der

Duplik) verwiesen werden. In der anderen Rechnung ist die Rede von "Cx

reconstructiva de extraction biopolimero gluteos und implantes gluteos"

(vgl. die unterste Position). Es geht somit in dieser Position zwar um Wiederherstellungschirurgie.

Die eigentlich infrage stehende Extraktion der Biopolymere wird aber gar nicht (explizit)

erwähnt. Des Weiteren fällt auf, dass die eingereichten Quittungen das Datum

des 7. und des 8. Oktober 2018 tragen (vgl. AB 63). Dr. E____ hielt jedoch im

Bericht vom 11. Oktober 2018 unter anderem fest, er habe die Patientin (erst) am

9.

Oktober 2018 untersucht. Bei der körperlichen Untersuchung der Patientin habe

er Schmerzen beim Abtasten des Gesässes, Schwierigkeiten bei der Bewegung der

Beine und eine Verformung des Gesässes sowie eine Verlagerung des Stoffes in

den Sakralbereich und in den Bereich der Beine sowie Veränderungen der

Hautfarbe und Entzündungen an den unteren Gliedmassen festgestellt. Er habe

sich für paraklinische Tests und ein Elektrokardiogramm entschieden. Es werde

mit einer Behandlung zur Behandlung der iatrogenen Allogenese begonnen (vgl.

AB 36). Unklar ist, weshalb die Rechnung von Dr. E____ vor der

Untersuchung der Beschwerdeführerin bereits vollständig bezahlt worden ist.

Insgesamt erscheinen die von der Beschwerdeführerin eingereichten Unterlagen damit

nicht als verlässlich genug, um gestützt darauf eine Leistungspflicht der

Beschwerdegegnerin in Bezug auf die infrage stehende Extraktion der Biopolymere

annehmen zu können.

4.8

Aus all dem folgt, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht mit

Verfügung vom 10. März 2021, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 17. Mai

2022, die Übernahme der Operationskosten (am 17. Oktober 2018 in [...] erfolgte

Entfernung der Bioploymere) abgelehnt hat.

5.

5.1

Den obigen Ausführungen zufolge ist die Beschwerde somit abzuweisen

und der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 17. Mai 2022 zu

bestätigen.

5.2

Das Verfahren ist kostenlos.

5.3

Die ausserordentlichen Kosten sind wettzuschlagen.

Demgemäss erkennt das

Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird abgewiesen und der

Einspracheentscheid vom 17. Mai 2022 bestätigt.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die ausserordentlichen Kosten werden

wettgeschlagen.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Die Präsidentin Die

Gerichtsschreiberin

Dr. A. Pfleiderer lic. iur. S.

Dreyer

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim

Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die

Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die

Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist

in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit

Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht

verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführerin

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Gesundheit

Versandt am: