Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung für gesichtsfeminisierende Operationen bei einer Geschlechtsdysphorie bejaht; Beschwerde gutgeheissen

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 26.

März 2024

Mitwirkende

lic. iur. R. Schnyder

(Vorsitz), lic. phil. D. Borer, Dr. med. F. W. Eymann

und a.o.

Gerichtsschreiber Dr. R. Schibli

Parteien

A____

[...]

vertreten durch B____, [...]

Beschwerdeführerin

Sanitas Grundversicherungen AG

Versicherungsrechtsdienst, Jägergasse 3,

Postfach 2010, 8021 Zürich

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2023.12

Einspracheentscheid vom 5. Juni

2023

Leistungspflicht der sozialen

Krankenversicherung für gesichtsfeminisierende Operationen bei einer

Geschlechtsdysphorie bejaht; Beschwerde gutgeheissen

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a) Die Beschwerdeführerin wurde 1963 männlichen

Geschlechts geboren. Im Jahr 2018 konsultierte sie Prof. Dr. C____,

Fachpsychologe für Psychotherapie FSP/PPB. Dieser stellte die Diagnose

„Transidentität Mann-zu Frau“ (ICD-10: F64.0) bzw. „Gender-Dysphorie“ (DSM-5:

302.85; vgl. Gesuch vom 20. April 2022, Beilage Eingabe der Beschwerdegegnerin

vom 29. Januar 2024 [Beilage Eingabe BG] 1). Sie unterzog sich am 6. März

2020 einer geschlechtsangleichenden Operation (siehe den nachfolgenden Bericht von

Dr. med. D____, FMH Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische und Chirurgie, und

Dr. med. E____, FMH Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Beilage

Eingabe Beschwerdegegnerin vom 29. Januar 2024, Postaufgabe 30. Januar 2024

[Beilage Eingabe BG 1). Ferner ist eine Cricohyropexie und Laryngoplastik am

12. März 2021 aktenkundig (vgl. Bericht Dr. med. Storck, FMH Oto-Rhino-Laryngologie,

vom 22. März 2022, Beilage Eingabe BG 4).

b) Dr. med. D____, FMH Plastische, Rekonstruktive,

Ästhetische und Chirurgie, und Dr. med. E____, FMH Plastische, Rekonstruktive

und Ästhetische Chirurgie, stellten namens der Beschwerdeführerin bei der

Beschwerdegegnerin am 14. Dezember 2021 ein Gesuch um Kostengutsprache für

eine Gesichtsfeminisierung mit folgenden medizinischen Leistungen: Abtragen des

knöchernen Brauenwulstes über einen koronaren Zugang, dabei gleichzeitig

Vorverlagerung des Haaransatzes und Anheben der seitlichen Brauenpartie, Verkürzung

des Philtrums durch Bullhorn-Exzision sowie eine feminisierende Verfeinerung

der Nasenspitze, Volumenaufbau im Mittelgesichtsbereich durch eine

Eigenfetttransplantation sowie eine Reduktion der Kieferwinkel über einen

enoralen Zugang (Beilage Eingabe BG 1). Die Beschwerdegegnerin holte eine

Beurteilung ihres vertrauensärztlichen Dienstes ein (Eingabe BG 2) und

bejahte mit Schreiben vom 7. Januar 2022 eine Kostengutsprache für eine Vorverlagerung

des Haaransatzes, lehnte jedoch eine Übernahme der Kosten für die anderweitig

beantragten medizinischen Leistungen ab (Beilage Eingabe BG 3).

c) Mit Schreiben vom 22. März 2022 reichte Dr. med. F____,

FMH Oto-Rhino-Laryngologie, für die Beschwerdeführerin ein Gesuch um

Kostengutsprache für eine Metallentfernung am Hals (paralaryngeal links) ein (Beilage

Eingabe BG 4). Die Beschwerdegegnerin hiess dieses – nachdem ihr

vertrauensärztlicher Dienst hierzu am 28. März 2022 Stellung genommen hatte (Beilage

Eingabe BG 5) – mit Schreiben vom 29. März 2022 gut (Beilage Eingabe BG 6).

d) Prof. Dr. C____, Fachpsychologe für Psychotherapie

FSP/PPB, nahm am 20. April 2022 Stellung zum Kostengutsprachegesuch der

Beschwerdeführerin für eine Gesichtsfeminisierung (Beilage Eingabe BG 7). Die

Beschwerdegegnerin hiess das Gesuch vom 20. April 2022 abermals teilweise gut

und erteilte der Beschwerdeführerin – nachdem sie wiederum ihren

vertrauensärztlichen Dienst um Abgabe einer Empfehlung ersuchte hatte (vgl. Beilage

Eingabe BG 8) – mit Schreiben vom 29. April 2022 die beantragte Kostengutsprache

betreffend die Vorverlagerung des Haaransatzes. Die Kostenübernahme für die

übrigen medizinischen Eingriffe wurde hingegen wiederum abgelehnt (vgl. Beilage

Eingabe BG 9).

e) Die Beschwerdeführerin wurde am 10. Mai 2022

operiert, wobei eine komplette Gesichtsfeminisierung vorgenommen wurde (Reduktion

des knöchernen Brauenwulstes und orbital reshaping, Kieferwinkelreduktion; feminisierende

Rhinoplastik durch Nasenspitzenformung; autologes fatgrafting mit Entnahme vom

Bauch zur Volumenaugmentation im Mittelgesichtsbereich sowie temporal und

Lippen beidseits; Liplift durch modifizierte Bullhornexzision; laterales

inneres Browlift durch suspendierende Nähte; vgl. Operationsberichte vom 11.

Mai 2022 von Dr. med. G____, FMH Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische

Chirurgie; vom 23. Mai 2022 von Dr. med. Dr. med. dent. H____,

FMH Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie vom 8. Juni 2022 von Dr.

med. G____ und Dr. med. E____, Beilage Eingabe BG 10; Austrittsbericht

Universitätsspital I____ vom 13. Mai 2022, Beilage Eingabe BG 10).

f) Am 5. Juli 2022 stellte Dr. med. J____, FMH

Psychiatrie und Psychotherapie, wiedererwägungsweise am 5. Juli 2022 ein Gesuch

um Gutheissung des Kostengutsprachegesuchs von Dr. med. D____ und Dr. med. E____

vom 14. Dezember 2021 (Beilage Eingabe BG 11).

g) Nachdem die Unterlagen am 28. Juli 2022 durch den

vertrauensärztlichen Dienst der Beschwerdegegnerin geprüft wurden (vgl. Beilage

Eingabe BG 12), hielt diese mit Schreiben vom 8. August 2022 am Inhalt des

Schreibens vom 29. April 2022 (vgl. Beilage Eingabe BG 9) fest (Beilage Eingabe

BG 13).

h) Die Beschwerdeführerin stellte, vertreten durch ihren

Rechtsanwalt, am 8. Dezember 2022 erneut ein Gesuch um Gutheissung der

Kostengutsprache für die Gesichtsfeminisierung (Beilage Eingabe BG 16), welches

die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 6. Januar 2023 ablehnte (Beilage

Eingabe BG 17). Die Beschwerdeführerin bestritt die Standpunkte der Beschwerdeführerin

und ersuchte wiedererwägungsweise erneut um eine Kostengutsprache für die

gesichtsfeminisierenden Operationen, eventualiter um Erlass einer anfechtbaren

Verfügung (Schreiben vom 2. Februar 2023, Beilage Eingabe BG 18). Die

Beschwerdegegnerin lehnte daraufhin die ersuchte Kostengutsprache für die

Gesichtsfeminisierung mit Verfügung vom 22. März 2023 ab (Beilage Eingabe

BG 19). Die hiergegen am 5. Mai 2023 erhobene Einsprache (Beilage Eingabe BG 20)

wurde mit Einspracheentscheid vom 5. Juni 2023 abgewiesen (Beilage Eingabe BG

21).

Erwägungen

II.

a) Mit Beschwerde vom 6. Juli 2023 werden beim

Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt folgende Rechtsbegehren gestellt:

1) Der Einspracheentscheid der

Beschwerdegegnerin vom 5. Juni 2023 sei aufzuheben.

2) Die Beschwerdegegnerin sei zu

verpflichten, für sämtliche mit Gesuch vom 14. Dezember 2021 beantragten

Eingriffe (Abtragen des knöchernen Brauenwulstes, Anheben der seitlichen

Brauenpartie, Verkürzung des Philtrums durch Bullhorn-Exzision, feminisierende

Verfeinerung der Nasenspitze, Volumenaufbau im Mittelgesichtsbereich durch eine

Eigenfetttransplantation sowie eine Reduktion der Kieferwinkel)

Kostengutsprache zu erteilen, soweit diese nicht bereits erfolgt ist

(Vorverlagerung des Haaransatzes).

3) Ev. zu Ziff. 2: Die

Angelegenheit sei zur Vornahme weiterer Abklärungen an die Beschwerdegegnerin

zurückzuweisen. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge.

b) Die

Beschwerdegegnerin schliesst mit Beschwerdeantwort vom 21. August 2023

(Postaufgabe: 22. August 2023) auf Abweisung der Beschwerde, unter Kosten- und

Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdeführerin.

c) Mit Replik vom 24. Oktober 2023 und Duplik vom

20.

November 2023 (Postaufgabe: 21. November 2023) halten die Parteien an

ihren im ersten Schriftenwechsel gestellten Rechtsbegehren fest.

d) Mit instruktionsrichterlichen Verfügung vom 23. Januar

2024.

wird die Beschwerdegegnerin dazu aufgefordert, dem Gericht diverser

Unterlagen zukommen zu lassen, welche mit Eingabe vom 29. Januar 2024

(Postaufgabe: 30. Januar 2024) eingereicht werden.

e) Am 7. März 2024 nimmt die Beschwerdeführerin Stellung

zu den eingegangenen Aktenstücken der Beschwerdegegnerin und reicht zusätzliche

Unterlagen ein.

f) Mit Instruktionsverfügung vom 13. März 2024 werden

der Beschwerdeführerin die zusätzlich eingereichten Unterlagen der Beschwerdegegnerin

zur Kenntnisnahme zugestellt.

III.

Am 26. März 2024 findet die Urteilsberatung durch die Kammer

des Sozialversi-cherungsgerichts statt.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Gemäss § 82 Abs. 1 des Gesetzes betreffend die Organisation der

Gerichte und der Staatsanwaltschaft vom 3. Juni 2015

(Gerichtsorganisationsgesetz, GOG, SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1 des

Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über

das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen vom 9. Mai 2001 (Sozialversicherungsgerichtsgesetz,

SVGG, SG 154.200) und § 52 des Gesetzes vom 15. November 1989 über die

Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt (GKV; SG 834.400) ist das

Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt zur Beurteilung der vorliegenden

Beschwerde in sachlicher Hinsicht zuständig. Die örtliche Zuständigkeit ergibt

sich aus Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die

Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in Verbindung mit Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts

(ATSG; SR 830.1).

1.2

Da die Beschwerde gemäss § 54 GKV in Verbindung mit Art. 60 Abs. 1

ATSG rechtzeitig erhoben worden ist und auch die übrigen formellen

Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.

2.1

Die Beschwerdeführerin macht im Wesentlichen geltend, die genannten

Operationen, auf die sich die beantragte Kostengutsprache beziehen würden (Reduktion

des knöchernen Brauenwulstes und orbital reshaping, Kieferwinkelreduktion, feminisierende

Rhinoplastik durch Nasenspitzenformung, autologes fatgrafting mit Entnahme vom

Bauch zur Volumenaugmentation im Mittelgesichtsbereich sowie temporal und

Lippen beidseits, Liplift durch modifizierte Bullhornexzision sowie laterales

inneres Browlift durch suspendierende Nähte), seien nicht ästhetischer

motiviert, sondern medizinisch indiziert und würden eine notwendige Behandlung

der Krankheit «Geschlechtsdysphorie» darstellen (vgl. Einsprache, Rz. 4;

Beschwerde, Rz. 23 ff.; Replik, Rz. 4 ff.). Auf die Beurteilungen des

vertrauensärztlichen Diensts könne nicht abgestellt werden (Beschwerde, Rz. 8

ff.). Zudem stelle die Verweigerung einer Kostenübernahme eine Verletzung des

Rechts der Beschwerdeführerin auf persönliche Freiheit bzw. auf Privatleben,

auf rechtsgleiche Behandlung sowie auf ein faires Verfahren dar (Beschwerde,

Rz. 41 ff.).

2.2

Die Beschwerdegegnerin wendet hiergegen zur Hauptsache ein, es könne

nicht jedes körperliche Merkmal, welches für sich genommen als nicht gänzlich

als dem weiblichen Geschlecht zugehörig beurteilt wird, Massstab für eine

Kostenübernahme aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) sein

(BA, Rz. 8 f.). Da das Gesicht der Beschwerdeführerin in seiner Gesamtheit

weiblich wirke, sei die Kostengutsprache für die im Gesuch vom 14. Dezember

2021.

(Beilage Eingabe BG 1) genannten Operationen (vgl. auch Schreiben vom

20.

April 2022, Beilage Eingabe BG 9; Wiedererwägungsgesuch vom 5. Juli 2022,

Beilage BG 11; Gesuch vom 8. Dezember 2022, Beilage Eingabe BG 16; Gesuch vom 2.

Februar 2023, Beilage Eingabe BG 18) abzulehnen (vgl. BA, Rz. 11;

Einspracheentscheid, Rz. 23 ff.).

2.3

Streitig und vorliegend zu prüfen ist somit, ob die

Beschwerdegegnerin zu Recht mit Verfügung vom 22. März 2023 die

Kostengutsprache für die mit Gesuch vom 14. Dezember 2021 (Beilage Eingabe BG 1)

beantragten und am 10. Mai 2022 durchgeführten gesichtsfeminisierenden Operationen

(Reduktion des knöchernen Brauenwulstes und orbital reshaping, Kieferwinkelreduktion;

feminisierende Rhinoplastik durch Nasenspitzenformung; autologes fatgrafting

mit Entnahme vom Bauch zur Volumenaugmentation im Mittelgesichtsbereich sowie

temporal und Lippen beidseits; Liplift durch modifizierte Bullhornexzision; laterales

inneres Browlift durch suspendierende Nähte; vgl. Operationsberichte vom 8. Juni

2022.

von Dr. med. G____, FMH Plastische, Rekonstruktive und

Ästhetische Chirurgie; vom 23. Mai 2022 von Dr. med. Dr. med. dent. H____,

FMH Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie; vom 8. Juni 2022 von

Dr. med. G____, Beilage Eingabe BG 10; Austrittsbericht

Universitätsspital I____ vom 13. Mai 2022, Beilage Eingabe BG 10) abgelehnt

hat. Nicht strittig ist die Kostengutsprache für die ebenfalls anlässlich der

Operation vom 10. Mai 2022 vorgenommene Vorverlagerung

des Haaransatzes, welche mit Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 7. Januar

2022.

(Beilage Eingabe BG 3) erteilt wurde.

3.

3.1

Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gewährt die soziale

Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit. Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG ist unter

dem Begriff Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder

psychischen Gesundheit zu verstehen, die nicht Folge eines Unfalles ist und die

eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine

Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.

3.2

Nicht jede Abweichung von einem idealen («normalen») Körperzustand

ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss

eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr «Krankheitswert» zukommt. Auf übliche

und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies

nicht zu. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt

vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen

Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person

ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich

nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen

wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch

einer Behandlung zu leben (BGE 137 V 295 E. 4.2.2).

3.3

In seiner jüngeren Rechtsprechung (BGE 142 V 316 = Pra 106 [2017]

Nr. 58 E. 5.1 sowie Urteile des Bundesgerichts 9C_331/2020 vom 29. September

2020.

E. 5.2.1, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022

vom 31. Januar 2023 E. 3.2.1) bestätigte das Bundesgericht – nachdem es

bereits einige (Leit-)Entscheide zur grundsätzlichen KVG-Leistungspflicht betreffend

medizinischen Leistungen im Zusammenhang mit echtem Transsexualismus gefällt

hatte (vgl. BGE 105 V 180; 114 V 153 E. 4; 114 V 162 E. 4; 120 V

463; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute:

Bundesgericht, sozialrechtliche Abteilungen] K 142/03 vom 24. Juni

2004) – , dass eine Geschlechtsumwandlung bei Geschlechtsdysphorie (oder

Störungen der Geschlechtsidentität) sowohl aus physischen als auch aus

psychologischen Gründen ganzheitlich betrachtet werden muss. Wenn die

Voraussetzungen für einen chirurgischen Eingriff zur Geschlechtsumwandlung

erfüllt seien, würden zusätzliche Eingriffe zur Veränderung der sekundären

Geschlechtsmerkmale grundsätzlich zu den Pflichtleistungen gehören, die von den

Krankenversicherungen übernommen werden müssten, sofern die Voraussetzungen

nach Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt seien (BGE 142 V 316 E. 5.1; 120 V 463

E. 6b).

3.4

3.4.1

Das Bundesgericht befasste sich in seiner weiteren

Rechtsprechung eingehend mit dem Begriff der Geschlechtsmerkmale (vgl. Urteile

des Bundesgerichts 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.2,

9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E.

Dispositiv

2.3.1). Demnach bezeichnen die bei Frauen und Männern unterschiedlichen primären

Geschlechtsmerkmale die Gesamtheit der Genitalien, welche die Fortpflanzung

ermöglichen und in der Gebärmutter nach einigen Wochen der Schwangerschaft

auftreten. Sie werden von den sekundären Geschlechtsmerkmalen unterschieden,

die dem Individuum ebenfalls ein weibliches oder männliches Aussehen verleihen,

aber erst in der Pubertät auftreten. Aus medizinischer Sicht werden in diesem

Zusammenhang insbesondere das Auftreten von Haaren im Gesicht und an anderen

Körperteilen, der Stimmbruch aufgrund einer Veränderung des Kehlkopfes oder die

Zunahme des Muskelvolumens bei Männern und die Entwicklung der Brust sowie der

Fähigkeit zur Milchsekretion oder das Einsetzen des Menstruationszyklus bei

Frauen genannt. Die sekundären Geschlechtsmerkmale können auch innerhalb des

gleichen Geschlechts variieren und die Bandbreiten der Erscheinungsbilder

zwischen den Geschlechtern können sich überschneiden. Neben den primären und

sekundären Geschlechtsmerkmalen gibt es noch weitere körperliche Merkmale, die

aus ästhetischer Sicht eine wichtige Rolle spielen und grundsätzlich zum

weiblichen oder männlichen Erscheinungsbild eines Menschen beitragen (körperliche

Besonderheiten). Dies gilt beispielsweise für eine Glatze in typisch männlichem

Ausmass (Urteile des Bundesgerichts 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.1

und 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_331/2020 vom

29. September 2020 E. 5.2.2 mit Hinweisen). Die Behandlung zu ihrer

Behebung ist wie ein zusätzlicher Eingriff zur Veränderung eines sekundären

Geschlechtsmerkmals von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu

übernehmen, sofern diese Massnahme Teil eines umfassenden Therapieplans ist,

der unter Berücksichtigung aller erhobenen Befunde erstellt wird, und innerhalb

dieses Plans als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich angesehen werden kann

(BGE 142 V 316 = Pra 106 [2017] Nr. 58 E. 5.2 und Urteil des Bundesgerichts

9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.2).

3.4.2. Das menschliche Gesicht ist von zentraler Bedeutung für

die individuelle Identität und gehört zu den ersten körperlichen Aspekten, die

von anderen Personen bei sozialen Begegnungen wahrgenommen werden. Das

Erscheinungsbild des Gesichts, einschliesslich Grösse und Form, ist von Mensch

zu Mensch sehr unterschiedlich und besteht aus einem komplexen Schichtaufbau

aus Knochen, Muskeln, Fett und Haut. Diese Gesamtstruktur wird von einer

Vielzahl von Faktoren beeinflusst, einschliesslich Genetik, ethnischer

Zugehörigkeit, Alter und Geschlecht. Das Erscheinungsbild des Gesichts spielt

eine Schlüsselrolle bei der unbewussten Erkennung und Kodierung der

Geschlechtsidentität, basierend auf dem Vorhandensein erkennbarer

Geschlechtsdimorphismen in der Gesichtsstruktur. Das männliche oder weibliche

Gesamterscheinungsbild sollte als eine Summe von mehreren messbaren

Unterschieden in der Gesichtsstruktur betrachtet werden (vgl. Urteil des

Bundesgerichts 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.2 mit Verweis auf Arushi Gulati et al., Sex-Related

Characteristics of the Face, in: Otolaryngologic Clinics of North America, Jahrgang

55, Ausgabe 4, August 2022, S. 775-783, S. 775 f.).

3.4.3. Das Ziel eines chirurgischen Eingriffs im Rahmen einer

Genderdysphorie ist es grundsätzlich, der Trans-Person das äusserliche

Erscheinungsbild ihres neuen Geschlechts zu verleihen. Eine Transformation hin

zum neuen Geschlecht hat dabei jedoch nicht nur hinsichtlich der Morphologie,

sondern auch in Bezug auf die Funktion von primären und sekundären

Geschlechtsmerkmalen zu erfolgen (vgl. BGE 145 V 170 E. 3.1 mit

Hinweis auf die Literatur; 120 V 463 E. 5 und E. 6b; vgl. Urteil des

Bundesgerichts 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.3).

3.5.

Das Bundesgericht hielt ferner jüngst fest, dass das

Erscheinungsbild der sekundären Geschlechtsmerkmale auch innerhalb des gleichen

Geschlechts eine hohe Variabilität aufweisen könne und sich die Bandbreiten der

Erscheinungsbilder bei Männern und Frauen überschneiden könnten (vgl. Urteil

des Bundesgerichts 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.1 und E. 2.3.3). Daher

müsse rechtsprechungsgemäss ein sekundäres Geschlechtsmerkmal, dessen

Veränderung anbegehrt wird, ein für das ursprüngliche Geschlecht typisches

Erscheinungsbild aufweisen, damit die Operation nicht als (im Rahmen der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung nicht zu übernehmende) Schönheitschirurgie zu

qualifizieren ist. Im Zusammenhang mit einer Geschlechterdysphorie mit

Indikation für eine geschlechtsangleichende Operation ist sodann eine

körperliche Besonderheit, die mit dem angestrebten weiblichen oder männlichen

Erscheinungsbild unvereinbar ist, mit einem sekundären Geschlechtsmerkmal

gleichzusetzen (Urteil des Bundesgerichts 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E.

2.3.3).

3.6.

Zusammenfassend fällt somit – wenn einzig die Morphologie betroffen

ist – eine Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung für eine chirurgische Anpassung ausser Betracht, wenn

das Erscheinungsbild eines sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer

körperlichen Besonderheit nicht (mehr) als typisch dem ursprünglichen

Geschlecht zugehörig respektive nicht (mehr) als unvereinbar mit dem

angestrebten neuen Geschlecht zu qualifizieren ist. Die diesbezügliche Beurteilung

hat insbesondere auch aus objektiver Sicht zu erfolgen (vgl. Urteil des

Bundesgerichts 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.3 mit Hinweisen).

4.

4.1.

Das Gericht hat die medizinischen Unterlagen nach dem für den

Sozialversicherungsprozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl.

Art. 61 lit. c ATSG) – wie alle anderen Beweismittel – frei, d.h. ohne Bindung

an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies

bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle relevanten Beweismittel,

unabhängig, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden

hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen

Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden

medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte

Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und

nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes

eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange

umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten

Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben

worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der

Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die

Schlussfolgerungen der Expertin oder des Experten begründet sind.

Ausschlaggebend für den Beweiswert ist somit grundsätzlich weder die Herkunft

eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag

gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (vgl. BGE 134 V 231 E. 5.1; 125

V 351 E. 3a).

4.2.

Dennoch erachtet es die Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien

Beweiswürdigung als vereinbar, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer

Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (vgl.

die ausführlichen Zusammenstellungen dieser Richtlinien in BGE 125 V 351 E. 3b

und in AHI-Praxis 2001, S. 114 E. 3b, jeweils mit weiteren Hinweisen). So kommt

den Berichten versicherungsinterner Ärzte zwar nicht derselbe Beweiswert wie

einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer

Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten zu (vgl. BGE 125 V 351 E.

3b/bb mit weiteren Hinweisen). Sie sind aber soweit zu berücksichtigen, als

auch nicht geringe Zweifel an der Richtigkeit ihrer Schlussfolgerungen bestehen

(BGE 135 V 465 E. 4.2-4.7).

4.3.

In Bezug auf Berichte von behandelnden Ärzten (seien dies Hausärzte

oder spezialärztlich behandelnde Medizinalpersonen) darf und soll das Gericht

der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf

ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten

ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (vgl. Urteile des Bundesgerichts

8C_317/2019 vom 30. September 2019 E. 4.2.3 und 8C_420/2018 vom 13. März 2019

E. 6.5; BGE 135 V 465 E. 4.5; 125 V 351 E. 3b/cc). Dieser Satz darf aber

nicht so verstanden werden, dass das Gericht solchen Berichten in jedem Fall

misstrauen soll. Das ergibt sich klar aus der Formulierung, dass behandelnde

Ärzte mitunter in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen

würden. Hierbei handelt es sich jedoch nicht um eine förmliche

Beweiswürdigungsregel, sondern lediglich um eine Richtlinie im Rahmen freier

Beweiswürdigung (vgl. Urteil des EVG I 159/06 vom 18. Juli 2006 E. 4.2 und Urteil

des EVG I 556/04 vom 22. Dezember 2004 E. 3.5.1 und E. 4.2.2. hiervor). Das EVG

hat denn auch seine Aussage in Erwägung 3a des nicht veröffentlichten Urteils I 255/96

vom 11. Juni 1997 durch Anfügen des folgenden Satzes relativiert und

verdeutlicht: «Ebenso kann der Richter aber auch auf die speziellen, etwa dank

der langjährigen Betreuung nur einem Hausarzt zugänglichen Kenntnisse des

Gesundheitszustandes eines Versicherten abstellen» (vgl. in diesem Zusammenhang

auch das Urteil der I. Zivilabteilung des Bundesgerichts 4P.254/2005 vom 21.

Dezember 2005 E. 4.2; siehe auch das Urteil des EVG I 159/06 vom 18. Juli 2006

E. 4.2 und das Urteil des Bundesgerichts 9C_630/2016 vom 9. Februar 2017 E.

4.2.1.1).

5.

5.1.

5.1.1. Die medizinische Aktenlage präsentiert sich im Wesentlichen

wie folgt: Dr. med. D____, FMH Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische

Chirurgie, und Dr. med. E____, FMH Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische

Chirurgie, hielten in ihrem Kostengutsprachegesuch diagnostisch fest, die

Beschwerdeführerin leide an Genderdysphorie im Sinne eines

Mann-zu-Frau-Transsexualismus und weise eine männliche Gesichtsstigmata auf (Frontal

Bossing, androgenetische Alopezie mit hohem Haaransatz [7 cm], Philtrum Excess

[21 mm], prominente Kieferwinkel, laterale Brauenptose, Bulbous Nose Tip). In

ihrer Anamnese führten Dr. med. D____ und Dr. med. E____ auf, die

Beschwerdeführerin fühle sich durch ihre männlichen Gesichtsstigmata stark

belastet und im Alltag eingeschränkt. Insbesondere ihre Stirn und Brauenpartie

empfinde sie weiterhin als männlich. Sie sei sehr bemüht, mit konservativen

Massnahmen diesen Befund zu verbessern und habe bereits eine

Hyaluronsäure-Unterfütterung der Lippen sowie der Mittelgesichtsweichteile und

Botox-Behandlungen durchgeführt. Diese Eingriffe hätten ebenso wie Frisur und

Make-up jedoch nicht in ausreichender Weise die strukturelle knöcherne

Grundlage kompensieren können, sodass die Beschwerdeführerin auch mit Maske

weiterhin als Mann angesprochen werde. Insgesamt bestehe weiterhin eine

ausgeprägte Genderdysphorie aufgrund der nachvollziehbar männlichen

Gesichtsstigmata, wobei dies insbesondere den knöchernen Brauenwulst, den hohen

Haaransatz, die Philtrum-Elongation sowie die prominenten Kieferwinkel

betreffen würde (Beilage Eingabe BG 1).

5.1.2. Prof. Dr. C____, Fachpsychologe für Psychotherapie

FSP/PPB, hielt in seiner Stellungnahme vom 20. April 2022 zum Kostengutsprachegesuch

der Beschwerdeführerin fest, dass diese wegen ihres männlichen Gesichts immer

wieder falsch wahrgenommen und angesprochen werde. Daraus würden erhebliche

Belastungen erwachsen, wodurch die Geschlechtsdysphorie verstärkt werde. Die

beantragte Gesichtsfeminisierung sei nicht ästhetisch motiviert, sondern

notwendig zur Linderung ihrer Geschlechtsdysphorie (Beilage Eingabe BG 7).

5.1.3. Am 5. Juli 2022 stellte Dr. med. J____, FMH Psychiatrie

und Psychotherapie, Leiter [...], in seinem Wiedererwägungsgesuch um

Kostengutsprache fest, dass bei der Beschwerdeführerin zweifelsohne die

Diagnose einer Genderdysphorie im Sinne eines Mann-zu-Frau-Transsexualismus

(DSM5: 302.85; ICD-10: F64.0) zu stellen sei. Er und Prof. Dr. C____ würden die

Beschwerdeführerin seit vielen Jahren in ihrem sozialen wie auch medizinischen

Transitionsprozess begleiten. Dr. med. J____ führte weiter an, dass die

Beschwerdeführerin im Verlauf der letzten vier Jahren verschiedene medizinische

Schritte unternommen habe, um die Geschlechterspannungen zwischen ihrer

weiblichen Identität und ihrem männlich markierten Körper reduzieren zu können.

Darunter seien sowohl eine Östrogentherapie, logopädische und dermatologische

Behandlungen sowie chirurgische Interventionen im Hals, Brust- und

Genitalbereich zu nennen. Sämtliche dieser Schritte hätten zur psychischen

Stabilisierung der Patientin geführt, sodass sie viel weniger unter den

vormaligen (sub-)depressiven Zustandsbildern leide. Ebenso sei es

offensichtlich, dass die medizinische Transition zur Stärkung des Selbstbewusstseins

der Beschwerdeführerin beigetragen habe. Die seitens der Beschwerdeführerin bis

zu diesem Zeitpunkt erbrachten Fortschritte müssten daher unter der Perspektive

betrachtet werden, dass die Beschwerdeführerin nach wie vor unter der

permanenten Angst leben würde, von anderen aufgrund ihrer Qualität, trans zu

sein, nicht akzeptiert zu werden. Dementsprechend betreibe sie einen

erheblichen Aufwand (Kleider, Frisur, Schminke, etc.), um ihre Feminität anhand

ihrer Geschlechtsrolle normenkonform zu zeigen. Nichtsdestotrotz laufe sie

Gefahr, aufgrund der sich nicht verändernden Gesichtsanatomie (Kiefer/Kinn und

fronto-orbitalen Region) ständig als «Mann in Frauenkleidern» gelesen und

entsprechend verbal diskriminiert bzw. tatsächlich körperlich angegriffen zu

werden. In Anbetracht der hohen Quote an transphoben Aggressionen europaweit

und insbesondere auch in der Schweiz sei diese Gefahr als real und nicht nur

als «überhöhte» Angst der Beschwerdeführerin einzustufen. Die von Dr. med.

E____ beschriebenen und zu operierenden Merkmale würden in der Gesellschaft

zweifelsohne als Signifikanten der Männlichkeit betrachtet. Daher bestehe aus

psychiatrischer Sicht auch kein Zweifel daran, dass die Veränderung der

Gesichtsanatomie der Beschwerdeführerin eine wichtige Grundlage sein werde,

damit sie im Zukunft besser mit den beschriebenen strukturellen

Diskriminierungsrisiko umzugehen wisse. Dr. med. J____ hielt schliesslich fest,

dass ohne die geplante Gesichtsoperation die reale Gefahr bestehe, dass die

bisherigen, transitionsbedingten Fortschritte hinsichtlich psychosozialer

Stabilisierung in sich zusammenbrechen könnten und dass die Beschwerdeführerin

sich aufgrund eines neuen depressiven Zustandes (erneut) sozial isolieren, und

dementsprechend ihre aktuelle Lebensgrundlage verlieren könnte. Damit würden

die Früchte jahrelanger, psychotherapeutischer Arbeit unwiderruflich verloren

gehen (Beilage Eingabe BG 11).

5.1.4. Die Beschwerdegegnerin holte zur Abklärung des

medizinischen Sachverhalts mehrfach Beurteilungen ihres Vertrauensarztes Dr.

med. K____ ein. Dr. med. K____ hielt in seiner Empfehlung vom 6. Januar 2022

fest, es sei anhand der Aufnahmen einzig der Haaransatz als typisch männliches

Merkmal nachvollziehbar. Alle übrigen geplanten Massnahmen seien rein ästhetisch

motiviert und würden damit keine Leistung der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung darstellen. Eine Angleichung des Aussehens an ein

Ideal sei nicht Aufgabe der Krankenversicherung, dies im Rahmen der

Gleichbehandlung aller Frauen (Beilage Eingabe BG 2). In seiner Empfehlung vom

28. April 2022 führte Dr. med. K____ an, die Vorverlagerung des

Haaransatzes sei indiziert. Ein ausgeprägter Stirnwulst bestehe nicht. Wozu die

Anhebung der lateralen Augenbrauen dienen soll, sei unklar. Die Studie «Growth

charts for nose length, nasal protrusion, and philtrum length from birth to 97

years» (Andreas Zankl et al., in: American

Journal of Medical Genetics 2002, Sept. 1:111 (4):388-91) habe die

durchschnittliche Philtrum-Länge für Frauen mit 19 mm und für Männer mit 21.5

mm ermittelt. Eine Länge von 21 mm rechtfertige damit keine Indikation als gendertypische

Veränderung. Die Nasenspitzenkorrektur sei rein ästhetisch motiviert und stelle

ebenfalls keine gendertypische Veränderung dar (Beilage Eingabe BG 8). Mit

Schreiben vom 28. Juli 2022 hielt Dr. med. K____ schliesslich fest, es

gehe um die Frage, wo im Transitionsprozess die Leistungspflicht der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung ende. Strittig sei gegenwärtig die Leistungspflicht

zur Gesichtsfeminisierung, wobei diesbezüglich zwei Fälle vor dem Bundesgericht

hängig seien. Es sei fraglich, ob das Aussehen des Gesichts ein sekundäres

Geschlechtsmerkmal sei oder nicht. Nach Ansicht von Dr. med. K____ sei dies

eine Einzelfallentscheidung zu den verschiedenen Aspekten der eingereichten

Fotodokumentation. Ergänzend zu seinen Empfehlungen vom 6. Januar 2022 und 28.

April 2022 merkte Dr. med. K____ an, dass die übrigen Schritte des bereits

durchgeführten Eingriffs nicht beantragt worden seien, womit diesbezüglich hier

ebenfalls eine ästhetische Indikation anzunehmen sei. Ob diese Eingriffe aus

psychiatrischer Sicht im Sinn einer «Psychotherapie mit dem Skalpell» zu

übernehmen seien, werde sicher durch das Bundesgericht beantwortet werden.

Aktuell sehe Dr. med. K____ keine neuen Gesichtspunkte (Beilage Eingabe BG 12).

6.

6.1.

Die Beschwerdegegnerin stützte sich in ihrem Einspracheentscheid vom

5. Juni 2023 bzw. ihrer Verfügung vom 3. März 2023 im Wesentlichen auf die

Empfehlungen ihres Vertrauensarztes Dr. med. K____ (vgl. Beilage Eingabe BG 2,

8 und 12) und kam zum Schluss, die angestrebte Gesichtsfeminisierung sei

mangels Unvereinbarkeit des Gesichts der Beschwerdeführerin mit demjenigen

einer Frau sowie aufgrund der fehlenden Behandlungsbedürftigkeit nicht durch die

obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen (vgl. Verfügung, S. 3;

Einspracheentscheid, Rz. 24).

6.2.

In Anbetracht der medizinischen Aktenlage kann der Ansicht der

Beschwerdegegnerin nicht gefolgt werden. Hervorzuheben ist, dass Dr. med. K____

lediglich im Allgemeinen festhält, die geplanten Massnahmen seien rein

ästhetisch motiviert bzw. nicht indiziert (vgl. Beilage Eingabe BG 2), ohne

jedoch seine Meinung jeweils hinsichtlich der einzelnen Eingriffe weitergehend zu

begründen. So führte Dr. med. K____ etwa betreffend das beantragte Abtragen des

knöchernen Brauwulstes einzig aus, diese bestehe nicht, ohne dabei seine

Ansicht genauer auszuführen. Auch die Anhebung der seitlichen Brauenpartien lehnte

Dr. med. K____ ohne Begründung ab und führte lediglich an, es sei unklar, wozu

diese dienen soll. Bezüglich der Nasenspitzenkorrektur hielt Dr. med. K____

fest, diese sei rein ästhetisch motiviert und würde ebenfalls keine

gendertypische Veränderung darstellen (Beilage Eingabe BG 8), wobei

wiederum nicht näher auf die Frage eingegangen wurde, inwiefern die

Verfeinerung der Nasenspitze mit Blick auf die Behandlung der Genderdysphorie

nicht angezeigt sei. Bezüglich der übrigen bereits durchgeführten Massnahmen

(Volumenaufbau im Mittelgesichtsbereich durch eine Eigenfetttransplantation,

Reduktion der Kieferwinkel über einen enoralen Zugang) hielt Dr. med. K____ –

obwohl hinsichtlich dieser Eingriffe am 14. Dezember 2021 ein

Kostengutsprachegesuch eingereicht worden war (vgl. Beilage Eingabe BG 1, S. 2)

– fest, dass diese nicht beantragt worden seien und somit ebenfalls eine

ästhetische Indikation anzunehmen sei (Beilage Eingabe BG 12). Einzig bezüglich

der beantragten Verkürzung des Philtrums durch Bullhorn-Exzision nahm Dr. med. K____

Bezug auf eine Studie zur durchschnittlichen Länge des Philtrums bei Männern

(21 mm) und Frauen (19.5. mm) und begründet gestützt auf diese seine Ansicht,

weshalb die Philtrumlänge der Beschwerdeführerin von 21 mm keine Indikation als

gendertypische Veränderung rechtfertigen würde (Beilage Eingabe BG 12; vgl.

hierzu auch Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern 200 22 39 vom 11.

April 2022 E. 3.3 und Urteil des Bundesgerichts 9C_296/2022 vom 31. Januar 2023

E. 3.2.2). Bei dieser Sachlage ist seitens der Beschwerdegegnerin nicht

hinreichend dargelegt bzw. nicht in nachvollziehbar Weise ausgeführt worden,

inwiefern das Gesicht der Beschwerdeführerin als Erscheinungsbild eines

sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer körperlichen Besonderheit (vgl. E. 3.4.1-3.4.2.

und E. 3.5-3.6. hiervor) nicht (mehr) als typisch dem ursprünglichen Geschlecht

zugehörig respektive nicht (mehr) als unvereinbar mit dem angestrebten neuen

Geschlecht sein soll und somit eine Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung für eine chirurgische Anpassung ausser Betracht falle

(vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023

E. 2.3.3 und E. 3.6. hiervor). Hinsichtlich der Beurteilungen von

Dr. med. K____ ist im Übrigen anzumerken, dass dieser als Allgemeinmediziner

(DE; vgl. https://www.vertrauensaerzte.ch/licence/personalinfo/?791, zuletzt

abgerufen am 19. Juni 2024) über keine spezialärztlichen Fachkenntnisse aus dem

Bereich der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgie, der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

oder der Psychiatrie aufweist und seine Einschätzung überdies nicht auf eine

eigene Exploration der Beschwerdeführerin beruht, sondern einzig auf Grundlage

der vorhandenen Fotodokumentation abgeben wurde, ohne weitere Beurteilungen im

Sinne von Zweitmeinungen einzuholen. Auf die Einschätzungen von Dr. med. K____

kann demzufolge vorliegend nicht abgestellt werden.

6.3.

6.3.1. Im Gegensatz zu Dr. med. K____ führen Dr. med. D____, FMH

Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, und Dr. med. E____, FMH

Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, in ihrem

Kostengutsprachegesuch aus, inwiefern das Gesicht der Beschwerdeführerin als

Erscheinungsbild eines sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer körperlichen

Besonderheit (vgl. E. 3.4.1-3.4.2. und E. 3.5-3.6. hiervor) als typisch

dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive als unvereinbar mit dem

angestrebten neuen Geschlecht zu qualifizieren ist (vgl. Urteil des

Bundesgerichts 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.3 und E. 3.6. hiervor).

So hielten Dr. med. D____ und Dr. med. E____ insbesondere fest, dass weiterhin

eine ausgeprägte Genderdysphorie besteht aufgrund der nachvollziehbar

männlichen Gesichtsstigmata, wobei dies insbesondere den knöchernen

Brauenwulst, den hohen Haaransatz, die Philtrum-Elongation sowie die

prominenten Kieferwinkel betrifft (Beilage Eingabe BG 1; vgl. E. 5.1.1. hiervor).

6.3.2. Dr. med. J____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie,

Leiter [...], hielt mit Wiedererwägungsgesuch vom 5. Juli 2022 (Beilage Eingabe

BG 11) und Prof. Dr. C____, Fachpsychologe für Psychotherapie FSP/PPB, mit

Stellungnahme vom 29. April 2022 (Beilage Eingabe BG 7) wiederum die

psychischen Belastungen fest, welche für die Beschwerdeführerin aufgrund des

männlichen Gesichtsstigmatas bestanden (vgl. E. 5.1.2. und E. 5.1.3. hiervor).

Damit wurde seitens der behandelnden Ärzte der Beschwerdeführerin, welche die

Beschwerdeführerin seit mehreren Jahren auf ihrem Transitionsprozess

begleiteten (vgl. E. 4.3. hiervor), die Geschlechtsumwandlung bei einer

Geschlechtsdysphorie nicht nur – wie von Dr. med. D____ und Dr. med. E____

ausgeführt (vgl. E. 5.2.1. und E. 6.3.1. hiervor) – in hinreichender Weise aus

physischen, sondern auch aus psychischen Gründen betrachtet und in nachvollziehbarer

Weise beurteilt (vgl. BGE 142 V 316 = Pra 106 [2017] Nr. 58

E. 5.1 sowie Urteile des Bundesgerichts 9C_331/2020 vom 29. September

2020 E. 5.2.1, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022

vom 31. Januar 2023 E. 3.2.1; vgl. E. 3.3. hiervor). Die behandelnden

Ärzte haben bei ihren Beurteilungen insbesondere die bisherigen medizinischen

Schritte der Beschwerdeführerin zur Geschlechtstransformation (u. a.

Östrogentherapie, logopädische und dermatologische Behandlungen sowie

chirurgische Interventionen im Hals, Brust- und Genitalbereich; vgl. Bericht

Dr. med. J____ vom 5. Juli 2022, Beilage Eingabe BG 11) und deren

grundsätzlich positive Auswirkungen auf die mit der Geschlechtsdysphorie

zusammenhängenden Leiden mitberücksichtigt. Die Einschätzungen von Dr. med. J____C____

hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit der beantragten Eingriffe zur

Behandlung der Geschlechtsdysphorie der Beschwerdeführerin erscheinen auch aus

diesem Blickwinkel als nachvollziehbar.

6.3.3. Vorliegend gelangt auch die Kammer des hiesigen

Gerichts nach einer eigenen Würdigung der aktenkundigen Fotodokumentation des

Universitätsspitals I____ vom 13. Dezember 2021 (Beilage Eingabe BG 1) zum

selben Ergebnis wie die behandelnde Ärzte hinsichtlich der Frage, ob das

Gesicht der Beschwerdeführerin als typisch dem ursprünglichen Geschlecht

zugehörig respektive als unvereinbar mit dem angestrebten neuen Geschlecht zu

qualifizieren ist. Auf den Fotos des Universitätsspitals I____ ist erkennbar,

dass das Gesicht der Beschwerdeführerin als Ganzes mit dem angestrebten

weiblichen Geschlecht unvereinbar ist, da dieses männliche Strukturen aufweist,

welche neben dem Haaransatz insbesondere auf den Stirnwulst und die tiefer

gelegenen Augenbrauen, das langgezogene Philtrum sowie die markanten Kieferwinkel

zurückzuführen sind. Diesen Merkmalen nur mit der vom Vertrauensarzt zugestandenen

Vorverlagerung des Haaransatzes entgegenzuwirken, erscheint dem Gericht als

nicht ausreichend.

6.4.

Als Zwischenfazit ist festzuhalten, dass auf die nachvollziehbar

begründete Einschätzungen von Dr. med. D____, FMH Plastische, Rekonstruktive

und Ästhetische Chirurgie, Dr. med. E____, FMH Plastische, Rekonstruktive und

Ästhetische Chirurgie, Dr. med. J____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie sowie

Prof. Dr. C____, Fachpsychologe für Psychotherapie FSP/PPB abgestellt werden

kann, welche die Beschwerdeführerin während mehreren Jahren behandelten (vgl.

E. 4.3. und E. 6.3.2.; vgl. auch E. 7.3. hiernach zur Prüfung der

sog. WZW-Kriterien) und über die notwendige Fachkompetenzen auf den vorliegend

einschlägigen Gebieten der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen

Chirurgie, der Mund-, Kiefer- und

Gesichtschirurgie sowie Psychiatrie verfügen, um die Frage betreffend

der Verein- bzw. Unvereinbarkeit des Gesichts der Beschwerdeführerin mit dem

von ihr angestrebten weiblichen Geschlecht zu beurteilen. Die Frage, ob das

Gesicht der Beschwerdeführerin als Erscheinungsbild eines sekundären

Geschlechtsmerkmals oder einer körperlichen Besonderheit (vgl. E. 3.4.1-3.4.2.

und E. 3.5-3.6. hiervor) als typisch dem ursprünglichen Geschlecht

zugehörig respektive als unvereinbar mit dem angestrebten neuen Geschlecht zu

qualifizieren ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_269/2022 vom

31. Januar 2023 E. 2.3.3; vgl. E. 3.6. und E. 6.3.1. hiervor), ist

somit zu bejahen. In einem zweiten Schritt ist zu untersuchen, ob die geplanten

Eingriffe wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sog. WZW-Kriterien;

Art. 32 Abs. 1 KVG; vgl. (Urteil des Bundesgerichts 9C_331/2020 vom

29. September 2020 E. 5.2.2 und Urteil des Sozialversicherungsgerichts des

Kantons Zürich KV.2022.00031 vom 23. März 2023 E. 5.1).

7.

7.1.

7.1.1. Eine medizinische Leistung ist als wirksam anzusehen, wenn

sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen

oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2.1

mit Hinweisen, BGE 133 V 115 E. 3.1 und Gebhard Eugster, Krankenversicherung,

in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht Band XIV –

Soziale Sicherheit, Basel 2016, N 329). Die Wirksamkeit muss dabei nach

wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1

Satz 2 KVG). Der Wirksamkeitsnachweis gilt in der universitären Medizin

als erbracht, wenn die Behandlungsmethode für das infrage stehende

Behandlungsziel wissenschaftlich anerkannt ist (BGE 133 V 115 E. 3.2; 125 V 21

E. 5a), d. h. von Wissenschaftlern und Klinikern der medizinischen

Wissenschaft auf breiter Basis akzeptiert wird (BGE 133 V 115 E. 3.1).

7.1.2. Die Zweckmässigkeit richtet sich nach objektiven medizinischen

Kriterien: Ist die medizinische Indikation einer wirksamen Behandlungsmethode

gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu bejahen (BGE 148 V 128

E. 4.1; 130 V 532 E. 2.2). Die Zweckmässigkeit beurteilt sich

prospektiv und nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der

Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken,

gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der

körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (vgl. BGE 145 V 116

E. 3.2.2 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 143 V 95 E. 3.1 und Gebhard Eugster, a.a.O., N 331).

7.1.3. Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit spielt eine Rolle, wenn im

Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig

sind. Dann ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen.

Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu

erreichen als dies mittels der anderen Massnahmen möglich wäre, hat die

versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren

Massnahme (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2.3 mit Hinweisen, BGE 139 V 135 E. 4.4.3 mit Hinweisen = Praxis 2014 Nr. 52, BGE 136 V 395 E. 7.4). Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich

nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine

Behandlungsalternative gibt, weil sich das in Art. 32 Abs. 1 KVG verankerte

Erfordernis auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungsalternativen

bezieht (BGE 142 V 144 E. 6; 142 V 26 E. 5.2.1).

7.2.

Zu bemerken ist vorab, dass Studien daraufhin deuten, dass

chirurgische Eingriffe zum Zweck der Gesichtsfeminisierung sich als wirksam im

Zusammenhang mit den negativen Folgen der Geschlechtsdysphorie erweisen (vgl. Shane D. Morrison et al.,

Prospective quality-of-life outcomes after facial feminization surgery: an international

multicenter study, Plastic and Reconstructive Surgery 2020, Jahrgang 145,

Ausgabe 6, S. 1499-1509; vgl. auch die vom Beschwerdeführer ins Recht gelegten

Studien, zitiert in Beschwerde, Rz. 28: Eli Coleman

et al., Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse

People, Version 8, in: International Journal of Transgender Health, 2022,

S. 128 ff. sowie Beschwerde, Rz. 34: Mirco

Raffaini et al., Full Facial Feminization Surgery, Patient Satisfaction

Assessment Based on 180 Procedures Involving 33 Consecutive Patients, in: Plastic

and Reconstructive Surgery, Jahrgang 137, Ausgabe 2, S. 438 ff.; für weitere

Hinweise und Studien siehe Deutsche Gesellschaft für Sexualforschung [DGfS],

Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit, S3-Leitlinie

zur Diagnostik, Beratung und Behandlung, Stand: 22.02.2019, Version: 1.1, S. 82

ff.). Des Weiteren sind gemäss den nachvollziehbaren Ausführungen von Prof. Dr.

C____ (Beilage Eingabe BG 7) sowie Dr. med. J____ (Beilage Eingabe BG 7) die

betragten Eingriffe notwendig zur Linderung des geschlechtsdysphorischen

Leidensdrucks und zur psychischen Stabilisierung der Beschwerdeführerin. In

Anbetracht der nachvollziehbar dargelegten medizinischen Indikation der

beantragten Eingriffe sind auch deren Zweckmässigkeit zu bejahen. Schliesslich

ist mit Dr. med. D____ und Dr. med. E____, darauf hinweisen,

dass die beantragten Massnahmen insgesamt (knöcherne) Gesichtsstrukturen der

Beschwerdeführerin betreffen, welche sich nur mittels operativer Eingriffe und

nicht mit therapeutischen Alternativen, wie etwa einer feminisierenden

Hormonbehandlung, verändern lassen (vgl. David

Garcia Nuñez et al., Geschlechtsangleichende Behandlungsoptionen bei

Menschen mit Geschlechtsinkongruenz, in: Swiss Medical Forum 2023, Jahrgang 104,

Ausgabe 4, S. 865 mit Verweis auf Shane

D. Morrison et al., Facial feminization: systematic review of the

literature, in: Plastic and Reconstructive Surgery 2016, Jahrgang 137, Ausgabe

6, S. 1759-1770). Dies wird von der Beschwerdegegnerin denn auch nicht

bestritten. Da somit im Ergebnis keine anderweitigen Behandlungsalternativen zu

den beantragten operativen Eingriffen bestehen, stellt sich die Frage der Wirtschaftlichkeit

vorliegend nicht (vgl. BGE 142 V 144 E. 6; 142 V 26 E. 5.2.1; vgl. E. 7.1.3.

hiervor).

7.3.

Im Übrigen ist hinsichtlich den schlüssigen Beurteilungen der

behandelnden Ärzte Dr. med. D____ und Dr. med. E____, Prof. Dr. C____ sowie

Dr. med. J____ zu bemerken, dass auf diese – auch wenn wie vorliegend

gegenteilige Beurteilungen des versicherungsinternen Arztes bestehen –

abgestellt werden kann, da es sich bei der bundesgerichtlichen Rechtsprechung,

wonach behandelnde Ärzte mitunter in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer

Patienten aussagen würden, nicht um eine förmliche Beweiswürdigungsregel,

sondern lediglich um eine Richtlinie im Rahmen freier Beweiswürdigung handelt

(vgl. Urteil des EVG I 159/06 vom 18. Juli 2006 E. 4.2 und Urteil des EVG

I 556/04 vom 22. Dezember 2004 E. 3.5.1; vgl. auch E. 4.2-4.3.

hiervor). Massgeblich ist, dass – wie vorliegend – die Beurteilungen der

behandelnden Ärzte schlüssige Begründungen und Schlussfolgerungen enthalten hinsichtlich

der – in casu zu bejahenden – Frage der Unvereinbarkeit des Gesichts der

Beschwerdeführerin in seiner Gesamtheit mit dem angestrebten neuen weiblichen Geschlecht

(vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.3

und E. 3.6. hiervor; vgl. E. 6.3.1-6.3.2. hiervor) sowie der – ebenfalls zu

bejahenden – Frage der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit

der beantragten und am 10. Mai 2022 durchgeführten Eingriffe (vgl. E. 7.1-7.2.

hiervor).

8.

Zusammenfassend lassen die aktenkundigen medizinischen Unterlagen von

Dr. med. D____ und Dr. med. E____, Prof. Dr. C____ sowie Dr. med. J____ darauf

schliessen, dass das Gesicht der Beschwerdeführerin, das als Ganzes zu

betrachten war, bevor sie sich den Eingriffen unterzog, aus objektiver Sicht

mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar war und dass die durchgeführten

Eingriffe (Abtragen des knöchernen Brauenwulstes über einen koronaren Zugang,

dabei gleichzeitig Vorverlagerung des Haaransatzes und Anheben der seitlichen

Brauenpartie, Verkürzung des Philtrums durch Bullhorn-Exzision sowie eine

feminisierende Verfeinerung der Nasenspitze, Volumenaufbau im Mittelgesichtsbereich

durch eine Eigenfetttransplantation sowie eine Reduktion der Kieferwinkel über

einen enoralen Zugang) hinsichtlich des anerkannten echten – d.h. gemäss Art.

25 KVG in Verbindung mit Art. 3 ATSG krankheitswertigem – Transsexualismus der

Beschwerdeführerin wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich waren. Die

Beschwerdegegnerin hat daher zu Unrecht ihre Leistungspflicht für die beantragten

und am 10. Mai 2022 durchgeführten Eingriffe mit Verfügung vom 22. März

2023, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 5. Juni 2023, abgelehnt, womit die

Beschwerde gutzuheissen ist.

9.

9.1.

Aus den obenstehenden Erwägungen folgt, dass in Gutheissung der

Beschwerde vom 6. Juli 2023 der angefochtene Einspracheentscheid vom 5. Juni

2023 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, die Leistungen

für die von der Beschwerdeführerin beantragten und am 10. Mai 2022

durchgeführten Eingriffe (Abtragen des knöchernen Brauenwulstes, Anheben der

seitlichen Brauenpartie, Verkürzung des Philtrums durch Bullhorn-Exzision, feminisierende

Verfeinerung der Nasenspitze, Volumenaufbau im Mittelgesichtsbereich durch eine

Eigenfetttransplantation sowie eine Reduktion der Kieferwinkel über einen

enoralen Zugang) zu übernehmen.

9.2.

Das Verfahren ist kostenlos (es liegt keine bundesrechtliche

Regelung vor, welche im vorliegenden Fall zu einer Kostenpflicht führen würde;

vgl. Art. 61 lit. fbis ATSG und § 16 SVGG).

9.3.

Nach § 2 Abs. 1 SVGG in Verbindung mit Art. 64 Abs. 1 des

Bundesgesetzes über das Verwaltungsverfahren (VwVG; SR 172.021) in Verbindung

mit Art. 7 Abs. 2 des Reglements über die Kosten und Entschädigungen vor dem

Bundesverwaltungsgericht vom 21. Februar 2008 (VGKE) hat der obsiegende

Beschwerdeführer gegenüber der Beschwerdegegnerin nach Massgabe seines

Obsiegens einen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden durch das

Gericht festgesetzt (Art. 61 lit. g ATSG). Das

Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung der Parteientschädigung für

anwaltlich vertretene Beschwerdeführende in durchschnittlichen Verfahren mit

doppeltem Schriftenwechsel im Sinne einer Faustregel von einem Honorar in Höhe

von Fr. 3'750.00 (inklusive Auslagen) zuzüglich 7.7 % Mehrwertsteuer bzw.

8.1 % ab 1. Januar 2024 aus. Bei einfacheren oder komplizierteren Verfahren

kann dieser Ansatz entsprechend erhöht oder reduziert werden. Da der

vorliegende Fall in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht durchschnittlich

kompliziert ist, rechtfertigt sich eine Parteientschädigung von

Fr. 3'750.00. Es kann daher nicht auf die eingereichte Honorarnote abgestellt

werden. Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin wies in seiner Honorarnote

vom 7. März 2024 aus, dass von seinem zeitlichen Aufwand von 22 Stunden und 45

Minuten (total 1'365 Minuten) 1'165 Minuten im Jahr 2023 (gerundet 85.35 % des

Gesamtaufwands) und 200 Minuten im Jahr 2024 (gerundet 14.65 % des

Gesamtaufwands) geleistet wurden. Teilt man die auszuzahlende Pauschale von

total Fr. 3'750.00 gemäss dieser prozentualen Verteilung der Stundenaufwände

der Jahre 2023 und 2024 auf (gerundet Fr. 3'200.05 für das Jahr 2023 und

gerundet Fr. 549.40 für das Jahr 2014), ergibt dies einen Mehrwertsteueranteil

von gerundet Fr. 246.40 (7.7 %) für das Jahr 2023 und gerundet Fr. 44.50

(8.1 %) für das Jahr 2024, d.h. total Fr. 290.90.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid

vom 5. Juni 2023 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Leistungen

für die von der Beschwerdeführerin beantragten und am 10. Mai 2022

durchgeführten Eingriffe (Abtragen des knöchernen Brauenwulstes, Anheben der

seitlichen Brauenpartie, Verkürzung des Philtrums durch Bullhorn-Exzision, feminisierende

Verfeinerung der Nasenspitze, Volumenaufbau im Mittelgesichtsbereich durch eine

Eigenfetttransplantation sowie eine Reduktion der Kieferwinkel über einen

enoralen Zugang) zu übernehmen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die Beschwerdegegnerin bezahlt der

Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 3'750.00 (inkl. Auslagen)

zuzüglich Fr. 290.90 Mehrwertsteuer.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Die Präsidentin Der

a.o. Gerichtsschreiber

lic. iur. R. Schnyder Dr. R.

Schibli

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht

Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni

2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist

kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in

Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift

ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit

Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht

verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführerin

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt

für Gesundheit

Versandt am: