Spitalbedürftigkeit

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 8.

Februar 2024

Mitwirkende

Dr. G. Thomi (Vorsitz),

Dr. med. W. Rühl, P. Kaderli

und

Gerichtsschreiberin lic. iur. S. Dreyer

Parteien

Justiz- und Sicherheitsdepartement

des Kantons Basel-Stadt

Abteilung Straf- und

Massnahmenvollzug,

Spiegelgasse 12, 4001 Basel

vertreten durch lic. iur. A____, Advokat,

[...]

Beschwerdeführerin

B____ AG

[...]

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2023.16

Einspracheentscheid vom 18.

Oktober 2023

Spitalbedürftigkeit

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a) C____, geboren [...] 1998, ist bei der B____ AG (B____)

obligatorisch krankenpflegeversichert (vgl. die Policen; AB 2). Mit Urteil des

Strafgerichts Basel-Stadt vom [...] 2018 wurde er von der Anklage der

versuchten Freiheitsberaubung, der mehrfachen Körperverletzung, der

Tätlichkeiten, der mehrfachen Sachentziehung, der mehrfachen Beschimpfung sowie

der Drohung infolge Schuldunfähigkeit im Sinne von Art. 19 Abs. 1 des

Schweizerischen Strafgesetzbuches (StGB; SR 311.0) freigesprochen. Es wurde

eine stationäre therapeutische Massnahme nach Art. 59 StGB angeordnet (vgl.

implizit Antwortbeilage [AB] 16 und Beschwerdebeilage [BB] 7). Bei ihm waren –

u.a. im Gutachten von Dr. D____ vom 15. November 2017 – die Diagnosen "hebephrene

Schizophrenie (F20.1)" und "psychische und Verhaltensstörungen durch

Cannabinoide, schädlicher Gebrauch (F12.1)" gestellt worden (vgl. BB 7).

b) Ab dem 5. Januar 2018 bis zum 23. April 2018

weilte C____ im Untersuchungsgefängnis [...] und ab dem 23. April 2018 bis zum 16.

Oktober 2018 im Gefängnis [...] (vgl. die Übersicht über die Aufenthaltsorte; Beschwerdebeilage

[BB] 3). Schliesslich befand er sich ab dem 16. Oktober 2018 in den E____ Kliniken

(E____) Basel (vgl. BB 3 sowie den Austrittsbericht vom 16. November 2020

[AB 16]). Die B____ leistete – auf entsprechende Gesuche der E____ hin – für

den stationären Aufenthalt von C____ ab dem 16. Oktober 2018 Kostengutsprache.

Die letzte Gutsprache datiert vom 27. September 2019 (Dauer: 25. März 2020).

Weitere Kostengutsprachegesuche liessen die E____ der B____ nicht mehr zukommen

(vgl. AB 4).

c) Bis zum 30. Dezember 2019 stellten die E____ der B____

Rechnung für den Aufenthalt von C____ (Zugrundelegung des Akutspitaltarifs; vgl.

die TP-Rechnungen der E____ resp. die gestützt darauf ergangenen Abrechnungen

der B____; AB 3). Diese schloss das Dossier per 30. Dezember 2019. Ab dem 31.

Dezember 2019 stellten die E____ der B____ keine weiteren Rechnungen mehr (betreffend

den Aufenthalt von C____). Vielmehr ergingen die Rechnungen fortan (nur noch)

an das Justiz- und Sicherheitsdepartement des Kantons Basel-Stadt, Abteilung

Straf- und Massnahmenvollzug, und wurden von diesem (auch) beglichen (vgl. u.a.

die Rechnungsunterlagen des Justiz- und Sicherheitsdepartementes vom 21.

September 2022; AB 11).

d) Mit Schreiben vom 26. Mai 2020 wandte sich das in der

Zwischenzeit anwaltlich vertretene Justiz- und Sicherheitsdepartements des

Kantons Basel-Stadt, Abteilung Straf- und Massnahmenvollzug, an die B____ und

ersuchte um Zustellung sämtlicher Akten betreffend den Versicherungsfall C____.

Insbesondere sei man daran interessiert zu wissen, ab wann und bis wann die B____

die Spitalbedürftigkeit anerkannt und entsprechende Versicherungsleistungen

erbracht habe und ab welchem Zeitpunkt die Spitalbedürftigkeit allenfalls nicht

mehr anerkannt worden sei. Des Weiteren wurde der Erlass einer anfechtbaren

Verfügung verlangt, sofern nicht zum Akutspitaltarif abgerechnet worden sein

sollte (vgl. AB 5).

e) Am 16. November 2020 trat C____ vorübergehend aus den E____

aus (vgl. den Austrittsbericht vom 16. November 2020; AB 16). Es folgte

ein "Time-out" im Untersuchungsgefängnis [...] (Dauer: 16. November

2020 bis 14. Januar 2021). Ab dem 14. Januar 2021 hielt

sich C____ wieder in den E____ auf (vgl. BB 3). Für den Aufenthalt von C____

in den E____ ab dem 14. Januar 2021 wurde der B____ wieder Rechnung

gestellt (vgl. die TP-Abrechnungen; AB 11). Diese Rechnungen wurden

(unbestrittenermassen) bezahlt (vgl. die Beschwerdeantwort).

f) Am 26. Mai 2021 erliess die B____ eine einsprachefähige

Verfügung. Darin wurde festgehalten, dass sich die Leistungspflicht der

obligatorischen Krankenversicherung vom 16. Oktober 2018 bis 30. Dezember

2019 nach dem jeweils gültigen Akutspitaltarif beurteile und ab dem 31.

Dezember 2019 der Pflegetarif zu Lasten der Strafvollzugsbehörde massgebend sei

(vgl. AB 6). Hiergegen erhob das Justiz- und Sicherheitsdepartement am 4. Juni

2021 Einsprache und forderte die Kostenübernahme durch die B____ für den

stationären Spitalaufenthalt von C____ zum jeweils gültigen Akutspitaltarif

über den 30. Dezember 2019 hinaus bis zum Austritt aus dem stationären

Aufenthalt. Der Eingabe wurde ein E-Mail-Schreiben von Dr. rer. Nat. F____,

Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, c/o E____, vom 3. Juni 2021

beigelegt (vgl. AB 7).

g) Die B____ versuchte daraufhin, sich von den E____ Unterlagen

(die Behandlung von C____ betreffend) zu beschaffen (vgl. die E-Mail der E____

vom 8. November 2021 [AB 8] sowie das Schreiben der B____ an den

Rechtsvertreter des Justiz- und Sicherheitsdepartementes vom 8. Dezember 2021

[AB 9]). Im weiteren Verlauf liess das Justiz- und Sicherheitsdepartement der B____

die Leistungsabrechnungen der E____ zukommen (Schreiben vom 23. September

2022 resp. Beilagen; vgl. AB 11). Schliesslich ersuchte die B____ die E____

mit Schreiben vom 2. November 2022 nochmals um Zustellung der

zweckdienlichen medizinischen Unterlagen (vgl. AB 13). Die E____ liessen ihr in

der Folge Anfang Dezember 2022 zunächst die Krankenakte (Ausdruck betr. den Zeitraum

Juli 2019 bis Dezember 2019) und die Kostengutsprachegesuche zukommen (vgl. AB

14). Dies führte zu einer erneuten Nachfrage der B____ (Schreiben vom 1.

Dezember 2022; AB 15). Mit Zirkulationsbeschluss vom 9. Dezember 2022

verlängerte das Strafgericht Basel-Stadt die für C____ angeordnete stationäre

psychiatrische Behandlung um drei Jahre (vgl. implizit BB 7).

h) Schliesslich stellten die E____ der B____ den

Austrittsbericht vom 16. November 2020 (sowie die Krankengeschichte und

zahlreiche Laborberichte) zu (vgl. das Schreiben vom 13. Dezember 2022; AB 16).

Daraufhin bot die B____ dem Justiz- und Sicherheitsdepartement mit Schreiben

vom 28. Juni 2023 die Möglichkeit, sich dazu zu äussern (vgl. AB 18); der

Eingabe legte sie mit den E____ abgeschlossene Tarifverträge bei (vgl. AB 17).

Mit Schreiben vom 4. Juli 2023 hielt das Justiz- und Sicherheitsdepartement an

der Einsprache fest. Es wurde geltend gemacht, gestützt auf die Unterlagen

müsse die Spitalbedürftigkeit von C____ bejaht werden. Im Bestreitungsfall sei

ein unabhängiges Gutachten in Auftrag zu geben (vgl. AB 19).

i) Am 15. August 2023 trat C____ aus den E____ aus (vgl.

den Austrittsbericht; BB 9). Seither war er im Wohnheim G____ wohnhaft (vgl. u.a.

BB 3). Mit Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 (AB 21) wies die B____

die Einsprache des Justiz- und Sicherheitsdepartementes ab. Es wurde im

Wesentlichen geltend gemacht, es könne nicht mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass im zu beurteilenden Zeitraum vom 31. Dezember 2019 bis zum

Aufenthaltsende am 19. November 2020 eine Akutspitalbedürftigkeit bestanden

habe (vgl. S. 4 in Verbindung mit S. 6 des Einspracheentscheides).

Erwägungen

II.

a) Hiergegen hat das Justiz- und Sicherheitsdepartement

des Kantons Basel-Stadt, Abteilung Straf- und Massnahmenvollzug

(Beschwerdeführerin), am 16. November 2023 Beschwerde beim

Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt erhoben. Es wird Folgendes beantragt: (1.)

Es sei der Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 aufzuheben und die B____

zu verpflichten, C____, geboren [...] 1998, vom 31. Dezember 2019 bis 16.

November 2020 und vom 14. Januar 2021 bis 15. August 2023 die

gesetzlichen Leistungen gemäss KVG für die akutstationäre Spitalpflege in den E____

zu erbringen. (2.) Unter o/e-Kostenfolge.

b) Die B____ (Beschwerdegegnerin) stellt mit

Beschwerdeantwort vom 21. Dezember 2023 folgende Anträge: (1.) Die

Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen. (2.) Eventualiter seien die E____ zu

einer detaillierten Stellungnahme aufzufordern. (3.) Unter Kosten- und

Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdeführerin.

c) Die Beschwerdeführerin hält mit Replik vom 8. Januar

2024.

an ihrer Beschwerde fest. Eventualiter machte sie geltend, die

Beschwerdegegnerin werde dazu aufgefordert, über ihre Leistungspflicht ab 14.

Januar 2021 bis 15. August 2023 umgehend zu verfügen.

III.

Am 8. Februar 2024 findet die Beratung der Sache durch die

Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1

und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil

des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1

des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG

154.100) und § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom

9.

Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 52 des Gesetzes vom 15. November

1989.

über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt (GKV; SG 834.400) als

einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der

vorliegenden Beschwerde zuständig (vgl. zur sachlichen Zuständigkeit des

Sozialversicherungsgerichts auch die in BGE 145 V 57, 60 f. E. 2.2.1 und 2.2.2.

gemachten Überlegungen [Abgrenzung zur Zuständigkeit des Schiedsgerichtes]).

Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG.

1.2

1.2.1

Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch die angefochtene

Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse

an deren Aufhebung oder Änderung hat (Art. 59 ATSG).

1.2.2

Gemäss Art. 372 Abs. 1

Satz 1 StGB vollziehen die Kantone von ihren Strafgerichten auf Grund dieses

Gesetzes ausgefällten Urteile. Gestützt auf Art. 380 Abs. 1 StGB tragen sie die

Kosten des Straf- und Massnahmenvollzugs.

1.2.3

Nach Art. 59 StGB kann das Gericht im Falle eines psychisch schwer gestörten

Täters eine stationäre Behandlung anordnen, wenn a. der Täter ein Verbrechen

oder Vergehen begangen hat, das mit seiner psychischen Störung in Zusammenhang

steht und b. zu erwarten ist, dadurch lasse sich der Gefahr weiterer mit seiner

psychischen Störung in Zusammenhang stehender Taten begegnen (Abs. 1). Die

stationäre Behandlung erfolgt in einer geeigneten psychiatrischen Einrichtung

oder einer Massnahmevollzugseinrichtung (Abs. 2). Solange die Gefahr besteht,

dass der Täter flieht oder weitere Straftaten begeht, wird er in einer

geschlossenen Einrichtung behandelt (Abs. 3 Satz 1); er kann auch in einer

Strafanstalt nach Art. 76 Abs. 2 StGB behandelt werden, sofern die nötige

therapeutische Behandlung durch Fachpersonal gewährleistet ist (Abs. 3 Satz 2).

Der mit der stationären Behandlung verbundene Freiheitsentzug beträgt in der

Regel höchstens fünf Jahre (Abs. 4 Satz 1).

1.2.4

Die Krankenversicherungen müssen für

verurteilte Personen, die nach Art. 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über

die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) dem

Krankenversicherungsobligatorium unterstehen, die Kosten der Leistungen gemäss

Art. 25 ff. KVG übernehmen. Die Kosten für die medizinisch gebotene Behandlung

einer psychischen Störung oder Suchterkrankung können daher vom Leistungsträger

zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden. Sämtliche Kosten, welche nicht von der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung getragen werden, sind als justizspezifische

Leistungen und damit Vollzugskosten anzusehen und deswegen vom Staat zu tragen.

Die Kosten zulasten des Justizvollzugs berechnen sich damit aus den

Vollkosten der therapeutischen Massnahme abzüglich der Kostenbeiträge aus der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung (vgl. zum Ganzen auch Erika Diane Frey, Der Leistungsvertrag und dessen

Anwendung auf dem Gebiet des Straf- und Massnahmenvollzugs, Zürcher Studien zum

öffentlichen Recht [ZStöR], Band Nr. 266, 2019, S. 247 ff.).

1.2.5

Die Legitimation

der Beschwerdeführerin ist folglich wegen ihrer subsidiären Leistungspflicht

(vgl. dazu auch die nachstehenden Überlegungen zur Kostentragung der

Krankenkasse) gegeben.

1.3

Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG). Auch die

übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen sind erfüllt, womit auf die

Beschwerde einzutreten ist.

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin macht im Wesentlichen geltend, man habe zu

Recht für den Zeitraum vom 31. Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 eine

Leistungspflicht in Bezug auf den Aufenthalt von C____ in den E____ verneint.

Denn man sei von den E____ Ende Januar 2019 telefonisch dahingehend informiert

werden, dass der Versicherte per 31. Dezember 2019 als Pflegepatient

eingestuft worden sei und die Kosten des Aufenthaltes ab dem 31. Dezember 2019

nach Pflegetaxe zu Lasten des Staates gingen. Daher habe man das Dossier

korrekterweise geschlossen, zumal auch keine Kostengutsprachegesuche mehr eingegangen

seien und man diesen Zeitraum betreffend auch keine Rechnungen mehr erhalten

habe. Schliesslich gebe es in den von den E____ erhältlich gemachten Unterlagen

keinerlei Hinweise auf das Vorliegen einer Akutspitalbedürftigkeit des

Versicherten nach dem 30. Dezember 2019. Sollte es das Gericht für möglich

erachten, dass für den Zeitraum vom 31. Dezember 2019 bis zum 16. November

2020.

eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

bestanden haben könnte, seien die E____ dazu aufzufordern, sich zur Klärung der

vorliegenden Angelegenheit im Detail – insbesondere zum Gesamtablauf in

medizinischer wie auch administrativer Hinsicht – zu äussern. Was im Übrigen den

Aufenthalt von C____ ab dem 14. Januar 2021 bis zum 15. August 2023 in den E____

angehe, so habe das Gericht darüber nicht im vorliegenden Verfahren zu

befinden; denn der Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 äussere sich

nur zum ersten Zeitraum. Auch gelte es zu beachten, dass man die von den E____

erhaltenen Rechnungen (betreffend den Aufenthalt von C____ vom 14. Januar

2021.

bis zum 15. August 2023) beglichen habe (vgl. die Beschwerdeantwort).

2.2

Die Beschwerdeführerin wendet hiergegen zur Hauptsache ein, es habe auch

für die Zeit nach dem 31. Dezember 2019 bei C____ eine Akutspitalbedürftigkeit

bestanden. Damit sei die Beschwerdegegnerin verpflichtet, sich in

entsprechender Weise an den entstandenen Behandlungskosten zu beteiligen.

Allenfalls bedürfe es in Bezug auf die Frage der Spitalbedürftigkeit von C____ weiterer

medizinischer Abklärungen. Des Weiteren macht sie geltend, die

Beschwerdegegnerin habe mit Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 nachträglich

den zu beurteilenden Leistungszeitraum unzulässigerweise eingeschränkt, ohne

vorher vor dem Hintergrund des Untersuchungsgrundsatzes den gesamten

medizinischen Sachverhalt abgeklärt zu haben. Es mache keinen Sinn, die

Gesamtproblematik in zwei unterschiedliche Verfahren aufzuteilen. Eventualiter werde

die Beschwerdegegnerin dazu aufgefordert, über ihre Leistungspflicht ab 14.

Januar 2021 bis 15. August 2023 umgehend zu verfügen (vgl. die Beschwerde;

siehe auch die Replik).

2.3

Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur

Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde

vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung (resp. eines

Einspracheentscheides) – Stellung genommen hat (BGE 131 V 164, 164 f. E. 2.1). Im

Laufe des Rechtsmittelverfahrens kann sich der Streitgegenstand verengen bzw.

um nicht mehr strittige Punkte reduzieren, grundsätzlich jedoch nicht erweitern

oder inhaltlich verändern (BGE 136 II 463 E. 4.2; BGE 136 II 174 E. 5). Das

Verfahren kann ausnahmsweise aus prozessökonomischen Gründen auf eine

ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes, d.h. ausserhalb des durch die Verfügung

(den Einspracheentscheid) bestimmten Rechtsverhältnisses liegende spruchreife

Frage ausgedehnt werden, wenn diese mit dem bisherigen Streitgegenstand derart

eng zusammenhängt, dass von einer Tatbestandsgesamtheit gesprochen werden kann,

und wenn sich die Verwaltung zu dieser Streitfrage mindestens in Form einer

Prozesserklärung geäussert hat (BGE 130 V 501, 503 E. 1.2; BGE 122 V 34, 36 E.

2a mit Hinweisen). Bei der Ausdehnung des Anfechtungsgegenstandes handelt es

sich nicht um eine Pflicht, sondern um eine prozessuale Befugnis (vgl. u.a. das

Urteil des Bundesgerichts 9C_599/2009 vom 14. September 2009 E. 2.2.1). Die

Beschwerdegegnerin hat mit Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023

(AB 21) explizit klargestellt, dass (einzig) die Spitalbedürftigkeit von C____

in der Zeit vom 31. Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 beurteilt

werde (vgl. S. 4 des Einspracheentscheides). Dies wurde von ihr in ihrer

Beschwerdeantwort nochmals betont. Darüber hinaus machte sie lediglich geltend,

man habe die Rechnungen, die man wegen des Aufenthaltes des Versicherten ab dem

14.

Januar 2021 von den E____ erhalten habe, beglichen (vgl. S. 3 der

Beschwerdeantwort). Damit hat sich die Beschwerdegegnerin zwar geäussert, aber

gerade nicht in Bezug auf die grundsätzlich interessierende Frage, ob im

Zeitraum vom 14. Januar 2021 bis zum 15. August 2023 Akutspitalbedürftigkeit

des Versicherten bestanden hat. Im Übrigen kann die Frage auch nicht als

spruchreif erachtet werden. Für eine Ausdehnung des Streitgegenstandes bleibt

damit kein Raum. Daraus ist aber nicht zu folgern, dass die Beschwerdegegnerin zu

Recht nur den Zeitraum vom 31. Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 in ihre

Beurteilung einbezogen hat (vgl. dazu Erwägung 4.7. hiernach).

2.4

Daher ist im Folgenden lediglich zu prüfen, ob die

Beschwerdegegnerin gestützt auf die vorliegenden Akten zu Recht für die Zeit vom

16.

Oktober 2018 bis zum 30. Dezember 2019 eine Spitalbedürftigkeit

von C____ bejaht und für die darauffolgende Zeit vom 31. Dezember 2019 bis zum

16.

November 2020 verneint hat.

3.

3.1

Die obligatorische

Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen

gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 festgelegten

Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen,

Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär,

teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten,

Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin

Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten

oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2

lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der

allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).

3.2

Eine versicherte Person hat nur

dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und

wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass

sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken

haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den

Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG).

3.3

3.3.1

Bei einem stationären Aufenthalt muss aus Gründen der

Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in einem Spital

behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen (vgl. dazu

Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt

ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das

der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung

von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG).

3.3.2

Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung

bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange

der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und

Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1). Besteht

Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss Art. 49a KVG vom Kanton

und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1; vgl. auch Art. 10 Tabs.

2.

TARPSY [AB 17]). Der kantonale Anteil muss mindestens 55 Prozent betragen

(Abs. 2ter Satz 2).

3.3.3

Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss

Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur

Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des

massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen

Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw.

Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege

(Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen. Auch im Falle der

Langzeitpflegebedürftigkeit haben sich neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen. Einen

gestaffelt nach Pflegebedarf festgesetzten Beitrag trägt die obligatorische

Krankenpflegeversicherung (Fr. 9.60 bis Fr. 115.20 pro Tag [Art. 33 lit. i KVV

in Verbindung mit Art. 7a Abs. 3 KLV]). Maximal 20 % von Fr. 115.20 (Fr.

23.-- pro Tag), dürfen den Versicherten überwälzt werden (Art. 25a Abs. 5 Satz

1.

KVG). Der verbleibende Teil wird schliesslich gemäss der von den Kantonen getroffenen

Regelung finanziert (sog. Restfinanzierung im Sinne eines kantonalen Pflegebeitrags

[Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG]).

3.4

3.4.1

Spitalbedürftigkeit ist einerseits dann gegeben, wenn die

notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital

zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die

Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines

Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann

eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der

Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich

macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher

Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323, 326 E. 2b). Die Kassen sind damit für

jeden sachlich notwendigen Spitalaufenthalt leistungspflichtig (BGE 120 V 200, 206 E. 6a; BGE 115 V 38, 48 E. 3b/aa).

Keine Leistungspflicht besteht hingegen, wenn eine Hospitalisierung aus rein

sozialen Gründen erfolgt (BGE 124 V 362, 365 E. 1b; BGE 115 V 38, 48 E. 3b/aa).

3.4.2

Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei

länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine

allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in

jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche

Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Voraussetzung kann

auch eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch

den Charakter einer Akutbehandlung haben (vgl. u.a. die Urteile des

Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2 und 9C_447/2010 vom 18.

August 2010 E. 2.1).

3.4.3

All diese Grundsätze gelten auch für Personen im

Massnahmenvollzug. Das Bundesgericht hat diesbezüglich klargestellt, es könne nicht

ausschlaggebend sein, ob eine Behandlung "aus freien Stücken" erfolge.

Das Gesetz kenne denn auch keine Bestimmung, wonach die Versicherungsleistungen

lediglich zu erbringen wären, wenn sie freiwillig beansprucht würden. Unter

krankenversicherungsrechtlichen Gesichtspunkten mache es deshalb keinen

grundsätzlichen Unterschied, ob sich die versicherte Person aufgrund ärztlicher

oder richterlicher Anordnung einer medizinischen Behandlung unterziehen müsse. Namentlich

richte sich die Dauer der Behandlung auch beim strafrechtlichen

Massnahmenvollzug nach der Behandlungsbedürftigkeit der betroffenen Person. Die

Kosten einer ambulanten oder stationären Behandlung seien somit auch bei

verhafteten oder verurteilten Patientinnen und Patienten als Behandlungskosten

und nicht als Vollzugskosten einzustufen, weil die Einweisung aufgrund des

Vorliegens einer behandlungsbedürftigen Krankheit erfolge und der

Gesundheitszustand der betroffenen Person eine ambulante oder stationäre

Behandlung erfordere (BGE 106 V 179, 182 E. 4b; vgl. auch das Urteil des

Bundesgerichts K 142/04 vom 23. Mai 2006 E. 5.3).

4.

4.1

In der vorliegend im Streite liegenden Phase ab dem 31. Dezember

2019.

bis zum 16. November 2020 wurde gemäss Tarifziffer 93.01.16

("Forensik geschlossen MB Stufe 5") abgerechnet. Rechnung gestellt

wurde allerdings nur der Beschwerdeführerin. Keine Rechnungen gingen an die

Beschwerdegegnerin (vgl. AB 11).

4.2

Gemäss dem im Sozialversicherungsverfahren geltenden Untersuchungsgrundsatz

haben Sozialversicherungsträger resp. das Sozialversicherungsgericht der

rechtserhebliche Sachverhalt von Amtes wegen zu ermitteln, und zwar richtig und

vollständig (Art. 43 Abs. 1 ATSG resp. Art. 43 Abs. 1bis ATSG in der

seit Januar 2022 anwendbaren Fassung und Art. 61 lit. c ATSG; BGE 136 V 376, 377 E. 4.1.1; BGE 133 V 196, 200 E. 1.4). Dabei liegt es grundsätzlich im Ermessen des

Versicherungsträgers – und im Beschwerdefall des Gerichts – darüber zu

befinden, mit welchen Mitteln dies zu erfolgen hat. Was zu beweisen ist, ergibt

sich aus der jeweiligen Sach- und Rechtslage. Gestützt auf den

Untersuchungsgrundsatz ist der Sachverhalt soweit zu ermitteln, dass über den

Leistungsanspruch zumindest mit dem Beweisgrad der überwiegenden

Wahrscheinlichkeit entschieden werden kann (vgl. u.a. das Urteil des

Bundesgerichts 9C_57/2019 vom 7. März 2019 E. 3.2). Die Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die

Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende

Klarheit besteht (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 9C_58/2022 vom

7.

Juni 2022 E. 4.1.2). Den Parteien obliegt in dem vom Untersuchungsgrundsatz

beherrschten Sozialversicherungsprozess keine subjektive Beweisführungslast im

Sinne von Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB;

SR 210). Eine Beweislast besteht nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit

der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen

gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift

allerdings erst dann, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des

Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu

ermitteln, der zumindest die überwiegende Wahrscheinlichkeit für sich hat, der

Wirklichkeit zu entsprechen (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts

8C_359/2021 vom 7. Juli 2021 E. 2.5.).

4.3

Zur Frage, ob eine behandlungsbedürftige Krankheit vorliegt und der

Gesundheitszustand der betroffenen Person eine stationäre Behandlung erfordert,

sind die rechtsanwendenden Behörden naturgemäss auf ärztliche Unterlagen

angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend,

ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen

Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in

Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der

medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation

einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231, 232 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351, 352 E. 3a).

4.4

In Bezug auf die infrage stehende Phase ab dem 31. Dezember 2019 bis

zum 16. November 2020 präsentieren sich die vorliegenden Akten wie im Folgenden

zusammenfassend wiedergegeben wird.

4.4.1

Im (letzten) Kostengutsprachegesuch der E____ vom 16.

September 2019 (AB 4) wurde dargetan, der psychotherapeutische Fokus habe

auf der Erarbeitung einer stabilen Krankheits- und Behandlungseinsicht sowie

der Erhöhung der stark beeinträchtigten beruflichen und sozialen Belastbarkeit

und dem Aufbau einer realistischen Zukunftsperspektive bestanden. Es habe ein

Angehörigengespräch stattgefunden zur psychoedukativen Aufklärung der Familie

und Erörterung der zukünftigen Unterstützungsmöglichkeiten. Die Erarbeitung

einer stabilen Abstinenzeinsicht mit einem umfassenden Risikomanagement seien

geplant. Herr C____ habe sich zwar oberflächlich therapiemotiviert gezeigt, sich

aber weiter nicht offen gezeigt und habe oft stark nur im Sinne sozialer

Erwünschtheit geantwortet, so dass bei weiteren Lockerungsschritten abzuklären

bleibe, inwieweit die Therapiefortschritte tatsächlich innerlich verankert seien.

Dispositiv

Aus diesen Gründen sehe man die Indikation zur Durchführung der stationären

Massnahme als weiter klar gegeben an, zumal es in der Vergangenheit immer

wieder zum schnellen Absetzen der Medikation sowie Cannabiskonsum mit

psychotischer Exazerbation und gewalttätigen Durchbrüchen gekommen sei (vgl. S.

2 des Gesuches). Gestützt darauf verlängerte die Beschwerdegegnerin die Kostengutsprache

bis zum 25. März 2020 (vgl. das Schreiben vom 27. September 2019; AB 4).

4.4.2. Im Bericht der E____ vom 3. März 2020 (BB 19) wurde

dargetan, der Patient befinde sich auf der Abteilung R2 der E____ Forensik. In

wöchentlich stattfindenden, kognitiv-verhaltenstherapeutisch ausgerichteten

Einzelpsychotherapiegesprächen mit der Referentin (60 min) habe sich Herr C____

mit seinen individuellen delikt- sowie störungsspezifischen Themen auseinandergesetzt.

In der 14-tägig stattfindenden Oberarztvisite habe er die Möglichkeit gehabt,

wichtige Verlaufsthemen sowie seine Medikation mit dem Behandlungsteam zu

besprechen. Von pflegerischer Seite her habe eine stützende Begleitung durch

die Bezugspersonen sowie eine intensive Einbindung in den milieutherapeutisch

ausgerichteten Stationsalltag (Tagesvorbesprechung, thematische Gruppe,

Stationsversammlung, Kochgruppe, Aktivierungsgruppe) stattgefunden. Alle vier

Monate seien in Standortgesprächen mit allen Berufsgruppen die Behandlungsziele

evaluiert und neu gesetzt worden. Weiter habe Herr C____ mehrere Stunden pro

Woche am Beschäftigungsangebot sowie an der Ergotherapie teilgenommen. Auch habe

Herr C____ die wöchentlich stattfindende, stationsübergreifende Gruppentherapie

"Psychoedukation" und das Gruppentraining "soziale Kompetenzen“

besucht. Des Weiteren habe er bis zu zweimal wöchentlich am Sportangebot der [...]

teilgenommen. Täglich habe er ausserdem Ausgänge bezogen, zuletzt im Rahmen von

Gruppenausgängen ausserhalb des Areals der E____. Seit Februar 2020 sei er vier

Mal pro Woche in die Gartentherapie auf dem Gelände der E____ gegangen (vgl. S.

3 des Berichtes). Diese Angaben korrelieren mit den Einträgen in der Krankengeschichte

(AB 16). In dieser wurden ab dem 10. Januar 2020 unter anderem metakognitive

Trainings erwähnt. Auch ergibt sich, dass der Versicherte ab dem 22. Januar

2020 in einer externen Gruppe therapiert wurde (vgl. den entsprechenden Eintrag).

Des Weiteren lässt sich der Krankengeschichte entnehmen, dass der Versicherte

ab dem 28. Januar 2020 in der Arbeitstherapie der E____ Forensik war und ab

Februar 2020 in der Gartentherapie.

4.4.3. Im Antrag auf das Ausgangspaket II der E____ vom 9.

Juli 2020 (BB 18) wurde festgehalten, wie im Bericht vom 3 März 2020 bereits

beschrieben worden sei, seien – nach weitgehend erreichter psychopathologischer

Stabilisierung und mittlerweile (weitgehend) sicherer Abstinenz – im nächsten

Therapieabschnitt eine deutliche Belastungssteigerung mit Erhöhung der

Leistungsfähigkeit und der Belastbarkeit bis zum Arbeitsexternat mit

Entwicklung einer realistischen Zukunftsperspektive in den Vordergrund der Behandlung

gerückt. Hierzu würden die Erweiterung der bisherigen Gartentherapie, gegebenenfalls

Arbeitstherapie sowie weitere Steigerung der körperlichen Aktivitäten und von

Sport geplant. Um die Selbstständigkeit zu fördern, seine Teilnahme an

Therapien und am Fitnessprogramm auf dem Gelände der E____ zu ermöglichen und

die körperliche Belastbarkeit zu steigern sowie nicht zuletzt den Widerstand

gegen etwaige Drogenangebote zu erproben, seien zunächst zweckgebundene

unbegleitete Ausgänge im Klinikareal förderlich. Die Voraussetzungen für

unbegleitete Ausgänge seien inzwischen gegeben. Das generelle sowie das

aktuelle Entweichungsrisiko erachte man als sehr gering. Absprachefähigkeit und

ausreichende Kooperation des Patienten seien gegeben. Derzeit sei der Patient

psychopathologisch stabil und ohne produktiv-psychotische Symptomatik. Es

bestehe ein residualer Suchtdruck bzw. Konsumwunsch, wobei der Patient

Drogenkonsum gegenwärtig – zumindest im stationären Setting – wahrscheinlich

vermeiden könne. Etwaiger Konsum würde mit hoher Wahrscheinlichkeit,

insbesondere bei Wiederholung, schnell auffallen, da man vermehrt

Drogenkontrollen bei Rückkehr aus dem Ausgang machen werde.

4.4.4. Im Austrittsbericht der E____ vom 16. November 2020 (AB

16 resp. BB 17) wurde festgehalten, man habe eine medikamentöse Behandlung der

hebephrenen Schizophrenie mit Aripiprazol-Depot und zwischenzeitlich

zusätzlichen Aripiprazol-Tabletten sowie phasenweise Olanzapin-Tabletten 5 bis

10 mg durchgeführt. Daneben sei eine intensivierte störungsspezifische

Psychotherapie mit einem einstündigen Termin pro Woche, Kernteamarbeit und

regelmässigen Visiten erfolgt. Entsprechendes lässt sich auch aus der

Krankengeschichte entnehmen (vgl. ebenfalls AB 16).

4.4.5. Dr. rer. Nat. F____ führte mit E-Mail vom 3. Juni 2021

(BB 4, AB 7) aus, gemäss dem Status innerhalb des elektronischen

Klinikinformationssystems müsste sich Herr C____ bis zum Ende der Kostengutsprache

der Krankenversicherung im Akutstatus befunden haben. Er könne dem System nicht

entnehmen, dass zum 1. Januar 2020 eine Beendigung des Status als Akutfall

stattgefunden haben soll. Möglicherweise handle es sich dabei um eine

Verwechslung mit einem anderen Patienten.

4.4.6. Mit Schreiben vom 27. Oktober 2023 (BB 6) machte Dr.

rer. Nat. F____ ergänzend geltend, Herr C____ sei vom 16. Oktober 2018 bis zum

15. August 2023 in stationärer Behandlung gewesen, mit Unterbrechung

zwischen dem 16. November 2020 und dem 14. Januar 2021. Der Patient sei

nie in eine Einrichtung zur Behandlung von Langzeitpatienten übergetreten,

sondern (am 15. August 2023) in ein ambulantes Setting. Der Übertritt in ein

ambulantes Setting sei beim Patienten und ansonsten auch generell nicht nur von

der stationären Behandlungsbedürftigkeit abhängig, sondern auch vom Vorhandensein

einer geeigneten ambulanten Institution. Sicher sagen könne man lediglich, dass

mit dem Austritt von C____ aus der stationären Behandlung die stationäre Behandlungsbedürftigkeit

aus psychiatrischer Sicht nicht mehr vorhanden gewesen sei, ansonsten wäre er

nicht entlassen worden. Es treffe zwar zu, dass man mit Datum vom 16. September

2019 letztmalig ein Gesuch um Verlängerung der Kostengutsprache gestellt habe.

Warum in der darauffolgenden Zeit nicht mehr, erscheine nicht klar

rekonstruierbar. Möglicherweise habe es daran gelegen, dass die behandelnde

Therapeutin dann längere Zeit abwesend gewesen sei und die Notwendigkeit der

Verlängerung nicht erkannt worden sei.

4.5.

Gestützt auf diese Akten lässt sich die Frage nach der

Spitalbedürftigkeit des Versicherten in der Zeit vom 31. Dezember 2019 bis zum

16. November 2020 – zumindest aus der Sicht des nicht fachärztlich geschulten

Gerichts – nicht zuverlässig beurteilen. Namentlich kann nicht unbesehen auf

die Einschätzung von Dr. rer. Nat. F____ abgestellt werden; denn die von ihm

befürwortete Annahme der Akutspitalbedürftigkeit während der ganzen infrage

stehenden Zeit basiert nicht auf einer fundierten Auseinandersetzung mit der medizinischen

Aktenlage, sondern entspricht eher einer Mutmassung. Andererseits lässt sich

die Akutspitalbedürftigkeit gestützt auf die vorliegenden Akten (Berichte der E____)

aber auch nicht ohne Weiteres verneinen. Der Beschwerdegegnerin ist damit eine

Verletzung der sie treffenden Abklärungspflicht (vgl. Erwägung 4.2. hiervor) vorzuwerfen.

Nichts daran zu ändern vermag im Übrigen, dass ihr für diesen Zeitraum keine

Rechnungen von den E____ zugestellt wurden (vgl. AB 11). Immerhin wusste sie um

den weiteren Aufenthalt des Versicherten in den E____. Auch gilt es zu

beachten, dass die Beschwerdeführerin für den Fall, dass nicht der Akuttarif

bezahlt worden sei, bereits mit Schreiben vom 26. Mai 2020 (AB 5)

den Erlass einer anfechtbaren Verfügung beantragt hat.

4.6.

Welcher Mittel sich die Verwaltungsbehörde zur korrekten,

umfassenden Sachverhaltsabklärung bedient, steht grundsätzlich in ihrem

Ermessen (vgl. dazu Erwägung 4.2. hiervor). Was ein allfälliger Beizug des Vertrauensarztes

angeht, ist zu bemerken, dass in Fällen, wo die Akten – wie vorliegend – für die

streitigen Belange keine beweistauglichen Unterlagen beinhalten, die

Stellungnahme einer versicherungsinternen Fachperson in der Regel keine

abschliessende Beurteilungsgrundlage bilden kann, sondern nur zu weitergehenden

Abklärungen Anlass gibt (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 9C_58/2011 vom

25. März 2011 E. 3.3). Insgesamt erscheint es daher angezeigt, dass die

Beschwerdegegnerin zur Frage der Spitalbedürftigkeit des Versicherten (Zeitraum

31. Januar 2019 bis 16. November 2020) ein Gutachten im Sinne von Art. 44

ATSG veranlasst und hernach nochmals entscheidet. Soweit ersichtlich hat die

Beschwerdegegnerin bislang keinerlei Kosten für den Aufenthalt des Versicherten

vom 31. Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 in den E____ übernommen.

Namentlich ist auch keine Kostenübernahme in der Höhe des Pflegetarifes (vgl.

dazu Erwägung 3.3.3. hiervor) erfolgt. Sollte die Gutachtensperson zum Ergebnis

gelangen, der Versicherte sei nicht spitalbedürftig gewesen, so wäre daher noch

zu prüfen, ob nicht wenigstens die Kosten gemäss Pflegetarif (Art. 50 KVG)

übernommen werden müssten.

4.7.

4.7.1. In Bezug auf den Aufenthalt von C____ in den E____-vom

14. Januar 2021 bis zum 15. August 2023 ist schliesslich zu bemerken, dass die

Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 (AB 21) lediglich

die Spitalbedürftigkeit in der Zeit vom 31. Dezember 2019 bis zum 16. November

2020 beurteilt hat (vgl. S. 4 des Einspracheentscheides). Gemäss der Rechtsprechung des

Bundesgerichts hat die Verwaltungsbehörde jedoch entscheidrelevante

Sachverhaltsänderungen, die im hängigen Einspracheverfahren eingetreten sind,

im Einspracheentscheid zu berücksichtigen (BGE 142 V 337, 341 E. 3.2.2; siehe

auch BGE 143 V 168, 170 E. 2). Dies

ergibt sich daraus, dass das Verwaltungsverfahren im Falle einer Einspracheerhebung durch den

Einspracheentscheid, der die ursprüngliche Verfügung ersetzt, abgeschlossen

wird (BGE 132 V 368, 374 E. 6 f.).

4.7.2. Aus den Akten lässt sich entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin im Nachgang

an die Einsprache der Beschwerdeführerin vom 4. Juni 2021, mit welcher in

offener Formulierung geltend gemacht worden war, es habe über den 30. Dezember 2019

hinaus bis zum Austritt von C____ aus dem stationären Aufenthalt Spitalbedürftigkeit

bestanden (vgl. AB 7), von den E____ Akten einholte, die sich auf den Zeitraum von

Ende Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 bezogen (Krankenakte bis Dezember 2019

sowie Kostengutsprachegesuche [AB 14]; Austrittsbericht vom 16.

November 2020 sowie weitere Krankengeschichte und zahlreiche Laborberichte

[AB 16]). Die Beschwerdeführerin hielt im Rahmen ihrer Stellungnahme zu diesen

Unterlagen (Schreiben vom 4. Juli 2023 (AB 19) an ihrer Einsprache fest

und machte geltend, die ihr unterbreiteten Unterlagen zeigten, dass über den

30. Dezember 2019 hinaus bis zum Austritt aus dem stationären Aufenthalt Spitalbedürftigkeit

bestanden habe (vgl. AB 19). Sowohl die Einsprache vom 4. Juni 2021 als

auch das Schreiben vom 4. Juli 2023 waren jedoch in Unwissenheit des

Rechtsvertreters darüber erfolgt, dass C____ weiterhin in den E____ weilte. Über

diesen Irrtum informierte die Beschwerdeführerin die Beschwerdegegnerin jedoch noch

vor Erlass des Einspracheentscheides mit E-Mail vom 28. Juli 2023 (vgl. AB 20).

Unter Berücksichtigung der Anträge/Eingaben der Beschwerdeführerin wäre die

Beschwerdegegnerin daher gehalten gewesen, auch über die Spitalbedürftigkeit

von C____ im Zeitraum ab dem 14. Januar 2021 bis zum 15. August 2023 zu entscheiden.

Davon ist jedenfalls dann auszugehen, wenn sie für diesen Zeitraum nicht

bereits den Akutspitaltarif vergütet hat. Wie es sich damit im Einzelnen verhält,

lässt sich gestützt auf die vorliegenden Rechnungen (AB 11) nicht beurteilen.

4.7.3. Daraus folgt, dass die Beschwerdegegnerin – unter dem

Vorbehalt, dass sie nicht bereits den Akutspitaltarif vergütet und damit dem

Begehren der Beschwerdeführerin vollumfänglich entsprochen hat – noch mittels

anfechtbarer Verfügung darüber zu entscheiden hat, ob im Zeitraum vom 14.

Januar 2021 bis zum 15. August 2023 Spitalbedürftigkeit des Versicherte bestanden

hat oder nicht. Dabei wird sie im Vorfeld des Verfügungserlasses allenfalls

noch zweckdienliche Abklärungen vorzunehmen haben.

5.

5.1.

Den obigen Ausführungen zufolge ist die Beschwerde somit

gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 ist aufzuheben.

Die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese weitere

Abklärungen im Sinne der obigen Erwägungen vornimmt und hernach in Bezug auf

den Aufenthalt von C____ ab dem 31. Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 in

den E____ nochmals über ihre Leistungspflicht entscheidet.

5.2.

Unter dem Vorbehalt, dass die Beschwerdegegnerin nicht bereits den

Akutspitaltarif vergütet hat, ist sie gehalten, mittels Verfügung über die

Akutspitalbedürftigkeit von C____ in der Zeit seines Aufenthaltes vom 14.

Januar 2021 bis zum 15. August 2023 in den E____ zu entscheiden.

5.3.

Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit a ATSG und § 16 SVGG).

5.4.

Die obsiegende Beschwerdeführerin hat gegenüber der

Beschwerdegegnerin grundsätzlich Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese

werden durch das Gericht festgesetzt (Art. 61 lit. g ATSG). Dem Gemeinwesen

steht in der Regel dieser Anspruch nicht zu. Ihm kann bei leichtsinniger oder

mutwilliger Prozessführung der Gegenpartei eine solche zugesprochen werden (§ 17 Abs. 2 SVGG). Bei der obsiegenden Beschwerdeführerin handelt es sich um ein

Departement, folglich um das Gemeinwesen (vgl. § 1 Abs. 1 lit. f Verordnung betreffend die Zuständigkeiten des Kantons Basel-Stadt vom

9. Dezember 2008 [SG 153.110]) und eine entsprechende Ausnahme

liegt nicht vor, weswegen die Parteikosten wettzuschlagen sind.

Demgemäss erkennt das

Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird gutgeheissen und der

Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 aufgehoben. Die Sache wird an die

Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit diese in Bezug auf die

Spitalbedürftigkeit von C____ in der Zeit vom 31. Dezember 2019 bis zum 16.

November 2020 weitere Abklärungen tätigt und hernach nochmals über ihre

Leistungspflicht entscheidet.

Unter dem Vorbehalt, dass die Beschwerdegegnerin

nicht bereits den Akutspitaltarif vergütet hat, ist sie gehalten, mittels

Verfügung über die Akutspitalbedürftigkeit von C____ in der Zeit seines

Aufenthaltes vom 14. Januar 2021 bis zum 15. August 2023 in den E____

zu entscheiden.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die ausserordentlichen Kosten werden

wettgeschlagen.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Der Präsident Die

Gerichtsschreiberin

Dr. G. Thomi lic.

iur. S. Dreyer

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim

Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die

Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die

Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist

in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit

Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht

verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführerin

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Gesundheit

Versandt am: