Beschwerde abgewiesen. Abrechnung der in Rechnung gestellten Leistungen ist korrekt.

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 31.

August 2023

Mitwirkende

lic. iur. R. Schnyder

(Vorsitz), P. Kaderli , MLaw A. Zalad

und

Gerichtsschreiberin MLaw N. Marbot

Parteien

A____

[...] Beschwerdeführer

B____

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2023.9

Einspracheentscheid vom 23. März

2023

Beschwerde abgewiesen. Abrechnung

der in Rechnung gestellten Leistungen ist korrekt.

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a)

Der Beschwerdeführer ist bei der Beschwerdegegnerin gemäss Bundesgesetz

über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) obligatorisch

krankenversichert (vgl. Versicherungspolice vom 12. Oktober 2020,

Antwortbeilage [AB] 17).

b)

Vom 15. November 2021 bis zum 6. Dezember 2021 wurde der

Beschwerdeführer in den C____ Kliniken [[...]] behandelt. Hierbei vielen Kosten

von insgesamt Fr. 7'582.90 an, wobei sich die Kostenbeteiligung des

Beschwerdeführers gemäss Leistungsabrechnung vom 10. Januar 2022 (AB 1) auf Fr. 978.30

belief. Da die Bezahlung der Kostenbeteiligung in der Folge ausblieb, mahnte

die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer zweifach (vgl. Mahnung vom 26. März

2022 und Zahlungsaufforderung vom 25. Juni 2023, AB 1).

c)

Mit E-Mail vom 21. April 2022 teilte der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin

mit, dass er seine Kostenbeteiligung nicht begleichen werde. Als Grund führte

er an, dass die Diagnosestellung der C____ gemäss Austrittsbericht vom 10.

Dezember 2021 unzutreffend und zu korrigieren sei (AB 2). Hierauf prüfte die

Beschwerdegegnerin die Rechnung der C____ betreffend die stationäre Behandlung

nachmals nach Vertrag und Tarif und gelangte zum Schluss, dass kein Grund zur

Beanstandung bestehe (vgl. Schrieben der Beschwerdegegnerin vom 15. Juli 2022,

AB 3). Mit E-Mail vom 15. August 2022 teilte der Beschwerdeführer der

Beschwerdegegnerin aus den bereits bekannten Gründen mit, die Kostenbeteiligung

nicht zu begleichen (AB 4).

d)

Nachdem eine erneute Zahlungsaufforderung seitens der Beschwerdegegnerin

erfolglos blieb (vgl. Schreiben vom 3. November 2022, AB 7) leitete die

Beschwerdegegnerin am 19. Dezember 2022 (Zahlungsbefehl 22055907, AB 9) gegen

den Beschwerdeführer die Betreibung über den Betrag von Fr. 978.30

zuzüglich Spesen von Fr. 200.00 und somit von insgesamt Fr.

1'178.30 ein, wogegen der Beschwerdeführer am 16. Januar 2023 Rechtsvorschlag

erhob.

e)

Mit Verfügung vom 15. Februar 2023 (AB 14) stellte die

Beschwerdegegnerin den Zahlungsausstand von Fr. 1’178.30 fest und

beseitigte den Rechtsvorschlag vom 16. Januar 2023 (AB 14). Die gegen

vorgenannte Verfügung am 13. März 2023 erhobenen Einsprache (AB 15) wies die

Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 23. März 2023 ab (Ab 16).

Erwägungen

II.

a)

Mit Beschwerde vom 20. April 2023 beantragt der Beschwerdeführer

sinngemäss geltend, es sei der Einspracheentscheid vom 23. März 2023 aufzuheben

und es sei auf die Erhebung der Kostenbeteiligung zu verzichten.

b)

Mit Beschwerdeantwort vom 2. Mai 2023 schliesst die Beschwerdegegnerin

auf Abweisung der Beschwerde.

III.

Da innert der angesetzten Frist keine der Parteien

die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung beantragte, findet am 31.

August 2023 die Beratung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts

Basel-Stadt statt.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Gemäss Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000

über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) können

Einspracheentscheide beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht mit

Beschwerde angefochten werden. Die Beschwerdeführerin hat ihren Wohnsitz im

Kanton Basel-Stadt. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist somit –

gestützt auf Art. 58 Abs. 1 ATSG und Art. 57 ATSG in Verbindung mit § 82 Abs. 1

des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der

Staatsanwaltschaft (Gerichtsorganisationsgesetzes [GOG]; SG 154.100) in

Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das

Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht

in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG 154.200) – zur Behandlung der Beschwerde

gegen den Einspracheentscheid vom 23. März 2023 örtlich und sachlich zuständig.

1.2

Die Beschwerde wurde überdies rechtzeitig erhoben (vgl. Art.

60.

ATSG) und auch die übrigen formellen Voraussetzungen sind erfüllt, so dass

auf die Beschwerde einzutreten ist.

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin betrieb den Beschwerdeführer für eine offen

gebliebene Kostenbeteiligung für einen stationären Aufenthalt im Zeitraum vom

15.

November 2021 bis zum 6. Dezember 2021 in Höhe von Fr. 978.30

zuzüglich Mahngebühren.

2.2

Der Beschwerdeführer räumt ein, dass die Kostenbeteiligung von ihm

bewusst unbeglichen blieb. Er ist jedoch der Auffassung, dass der nach

Abschluss des stationären Aufenthaltes verfasste Austrittsbericht vom 10.

Dezember 2021 inhaltlich nicht korrekt sei, namentlich eine unzutreffende

Diagnosestellung enthalte und ohne Bezug auf die erfolgte Behandlung sei (E-Mail

21.

April 2022 [AB 2] und Einsprache vom 13. März 2023 [AB 19]). Ausserdem

moniert er die fehlende Zustellung der Rechnung durch die C____.

2.3

Umstritten ist im Wesentlichen die dem Beschwerdeführer von der

Beschwerdegegnerin in Betreibung gesetzte Kostenbeteiligung in der Höhe von

insgesamt Fr. 978.30.

3.

3.1

Gemäss Art. 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die

Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) muss sich jede Person mit Wohnsitz in der

Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme für Krankenpflege versichern

oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen

Vertreterin versichern lassen (vgl. auch Art. 1 Abs. 1 der Verordnung vom 27.

Juni 1985 über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]).

3.2

Gemäss Art. 64 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die

Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) beteiligen sich die Versicherten an den

Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1). Diese Kostenbeteiligung

besteht gemäss Abs. 2 von Art. 64 KVG aus: (a.) einem festen Jahresbetrag

(Franchise); (b.) 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten

(Selbstbehalt).

3.3

Die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 der Verordnung

vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) erhobenen

Kostenbeteiligungen stellen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer

erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person

dar. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant ihrer

Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie

Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen

Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob

die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie – vom

Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer – erhalten hat (hierzu Art. 42

Abs. 3 Satz 3 KVG). Es handelt sich dabei nur um ein Element der

Kostenkontrolle, nicht um eine Vorleistung im Sinne eines Zug-um-Zug-Geschäfts

in Analogie zu Art. 82 des Obligationenrechts vom 30. März 2011 (OR; SR 220),

deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung

gestellten Prämien und Kostenbeteiligungen rechtfertigen würde (vgl. u.a. die

Urteile des Bundesgerichts 9C_233/2008 vom 3. Juni 2008 Erwägung 3.2. und

K99/02 vom 23. Juni 2003 E. 3.2). Diese Rechtsprechung bestätigte das

Bundesgericht zuletzt mit Urteil 9C_369/2022 vom 19. September 2022 E.4.2.2.

3.4

3.4.1

Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder

Kostenbeteiligungen nicht, so hat ihr der Krankenversicherer nach mindestens

einer schriftlichen Mahnung eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine

Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzugs

hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG). Der Krankenversicherer hat von Gesetzes

wegen bei Verzug in der Bezahlung der Prämien das Vollstreckungsverfahren

einzuleiten (vgl. Art. 64a Abs. 2 KVG).

3.4.2

Nach der Rechtsprechung sind die Versicherer befugt, den gegen eine

Prämienforderung im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

erhobenen Rechtsvorschlag im Rahmen des Verwaltungsverfahrens

mit einer Verfügung bzw. einem Einspracheentscheid aufzuheben (vgl. Art. 79 des

Bundesgesetzes vom 11. April 1889 über Schuldbetreibung und Konkurs [SchKG; SR

281.1). Die Verwaltungsbehörde fällt in dieser Konstellation nicht nur einen

Sachentscheid, sondern handelt gleichzeitig auch als Rechtsöffnungsinstanz.

Gleiches gilt im Beschwerdefall für die Gerichte (BGE 119 V 329, 331 f. E. 2b;

vgl. auch die Urteile des Bundesgerichts 9C_193/2010 vom 31. März 2010 E. 1 und

9C_903/2009 vom 11. Dezember 2009 E. 2.1).

3.5

3.5.1

Die seitens der Beschwerdegegnerin in Betreibung gesetzte

Kostenbeteiligung in Gesamthöhe von Fr. 978.30 setzt sich einerseits aus

einem Selbstbehalt von Fr. 663.30 und andererseits einem Beitrag an die

Kosten des Spitalaufenthaltes von Fr. 15.00 pro Tag für 21 Tage und somit

von insgesamt Fr. 315.00 (vgl. Art. 104 KVV).

3.5.2

Der Beschwerdeführer bestreitet nicht, dass er die

vorgenannte Kostenbeteiligung nicht beglich. Auch stellt er die Höhe der

Beteiligung an sich nicht in Frage. Er ist allerdings der Ansicht, die

Rechnungstellung sei fehlerhaft erfolgt, da die im Austrittsbericht gestellte

Diagnose nicht derjenigen entspreche, welche man ihm anlässlich des mündlichen

Abschlussgespräches mitgeteilt habe (vgl. E. 2.2). Ausserdem moniert er die

fehlende Zustellung der Rechnung seitens der C____.

3.5.3

Das Bundesgericht geht, wie oben in Erwägung 3.3.

dargelegt, vom Grundsatz aus, dass wenn die Krankenversicherung im Rahmen des

Systems des «Tiers payant» ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem

Leistungserbringer nachgekommen sei, sie Anspruch auf Vergütung der gesetzlich

vorgesehenen Kostenbeteiligung durch die versicherte Person habe. Dies

unabhängig davon, ob die versicherte Person, die ihr zustehende Rechnungskopie

erhalten habe. Hieraus lässt sich schliessen, dass die Versicherten ihre

Kostenbeteiligungen für die im System des «Tier payant» vom Krankenversicherer

beglichenen Rechnungen an den Leistungserbringer unabhängig der Zustellung und

allfälligen Kritik an der Rechnung grundsätzlich zu bezahlen haben, da die

Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer und die Rechnungsabwicklung

resp. –kontrolle getrennt voneinander zu betrachten sind (vgl. Urteil des

Bundesgerichts 9C_369/2022 vom 19. September 2022 E.4.2.2). Damit kann festgehalten

werden, dass die kritisierte fehlende Zustellung der Rechnung den

Beschwerdeführer nicht berechtigt, die Bezahlung der Kostenbeteiligung zu

verweigern. Dasselbe gilt für den beanstandeten Austrittsbericht.

3.5.4

Hinzu kommt, dass im Rahmen des Verfahrens vor

Sozialversicherungsgericht nicht über ein etwaiges – wie vorliegend vom

Beschwerdeführer geltend gemachtes- ärztliches Fehlverhalten entschieden werden

kann. Das Sozialversicherungsgericht ist als Beschwerdeinstanz lediglich

zuständig für die Beurteilung der Frage, ob eine in Rechnung gestellte Leistung

vorgenommen und korrekt abgerechnet worden ist. Auch in denjenigen Fällen, in

denen das Bundesgericht dem kantonalen Gericht die Zuständigkeit zuerkannte, im

System des «Tiers payant» über die Kostenbeteiligung zu entscheiden, ging es

immer um derartige Konstellationen (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts

9C_220/2017 vom 9. April 2018). Davon kann jedoch vorliegend nicht ausgegangen

werden. Der Beschwerdeführer bestreitet vorliegend nicht, die stationäre

Behandlung in Anspruch genommen zu haben. Er führt lediglich an, die im Austrittsbericht

gelistete Diagnose entspreche nicht der ihm anlässlich des Abschlussgesprächs

mündlich mitgeteilten Diagnose. Hierauf kann das Gericht allerdings nicht

eingehen. Dessen ungeachtet gibt es zudem keine Anhaltspunkte dahingehend, dass

die in der Rechnung aufgeführten Leistungen nicht erbracht wurden.

3.5.5

Aus dem Gesagten ergibt sich, dass der

Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin noch eine Kostenbeteiligung in Höhe von

Fr. 978.30 schuldet.

3.6

Die Beschwerdegegnerin macht überdies Mahnspesen

in der Höhe von Fr. 200.00 geltend. Die rechtliche Grundlage für die

Erhebung von Bearbeitungsgebühren findet sich in Art. 105b Abs. 2 der

Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102).

Der geforderte Betrag von Fr. 200.00 erscheint mit Blick auf die

bundesgerichtliche Praxis (vgl. u.a. das Urteil K 24/06 vom 3. Juli 2005 E.

3.2) und die ausstehende Kostenbeteiligung von Fr. 978.30 als vertretbar und

kann daher zugestanden werden.

3.7

Die Kosten für den Zahlungsbefehl und dessen Zustellung von

insgesamt Fr. 66.00 schuldet der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin

von Gesetzes wegen (vgl. Art. 68 Abs. 2 SchKG). Es ist hierfür keine

Rechtsöffnung zu erteilen (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts K154/04 vom

18.

März 2005 E. 4.1).

4.

4.1

Gemäss den vorstehenden Ausführungen ist die Beschwerde gegen den

Einspracheentscheid vom 23. März 2023 abzuweisen. Der Rechtsvorschlag in der

Betreibung Nr. 22055907 des Betreibungsamtes Basel-Stadt (Zahlungsbefehl vom

19.

Dezember 2022 AB 9) ist für den Betrag von Fr. 978.30 zuzüglich Mahnspesen

von Fr. 200.00 aufzuheben.

4.2

Das Verfahren ist kostenlos.

4.3

Es sind keine ausserordentlichen Kosten angefallen.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird abgewiesen. Der

Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 22055907 des Betreibungsamtes Basel-Stadt

wird im Umfang von Fr. 978.30 und Mahnspesen von Fr. 200.00 aufgehoben.

Das Verfahren ist kostenlos.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Die Präsidentin Die

Gerichtsschreiberin

lic. iur. R. Schnyder MLaw

N. Marbot

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim

Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die

Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die

Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift

ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit

Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht

verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt

für Gesundheit

Versandt am: