Medizinisch relevanter Sachverhalt unzureichend abgeklärt; Gutheissung der Beschwerde

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 26.

Januar 2026

Mitwirkende

Dr. G. Thomi (Vorsitz), Dr. med. W.

Rühl, lic. iur. S. Bammatter-Glättli

und

Gerichtsschreiber Dr. R. Schibli

Parteien

A____,

[...],

Alleinerbin des B____

(sel.),

zuletzt wohnhaft an der [...]

vertreten durch Nicolai Fullin, Advokatur

indemnis, Spalenberg 20, Postfach 1460, 4001 Basel

Beschwerdeführerin

C____

[...]

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2024.12

Einspracheentscheid vom 28.

November 2024

Medizinisch relevanter

Sachverhalt unzureichend abgeklärt; Gutheissung der Beschwerde

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a) Der 1933 geborene B____ war bei der Beschwerdegegnerin

im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss KVG versichert

(vgl. Versicherungspolicen, Beilage Beschwerdeantwort [AB] 1-2). Am 9.

September 2022 stellte D____, Physiotherapeut, unter Beilage einer

Langzeitverordnung von Dr. med. E____, für B____ einen Antrag auf

Kostengutsprache für eine Langzeitphysiotherapie bei der Beschwerdegegnerin (AB

3). Mit Schreiben vom 6. Oktober 2022 wurde dieser hinsichtlich einmal

wöchentlich stattfindender Physiotherapien bis 30. September 2023

gutgeheissen (AB 5). Am 19. September 2023 reichte der Physiotherapeut D____

einen Antrag für ein weiteres Jahr Langzeitphysiotherapie bei dem

vertrauensärztlichen Dienst der Beschwerdegegnerin ein (AB 6), welches die

Beschwerdegegnerin am 20. Oktober 2023 auf Empfehlung ihres

vertrauensärztlichen Diensts ablehnte (AB 8).

b) Mit Schreiben vom 30. Oktober 2023 verlangte B____,

vertreten durch seine Tochter A____, hinsichtlich der Ablehnung der

Kostenübernahme eine anfechtbare Verfügung (AB 9). Die Beschwerdegegnerin

ersuchte B____ in der Folge um die Einreichung weiterer medizinischer Angaben

von Dr. med. E____, um eine abschliessende Prüfung des Kostengutsprachegesuchs

vornehmen zu können (Schreiben vom 22. November 2023, AB 11). Nach zahlreichen

Schriftenwechseln zwischen dem Physiotherapeuten D____ respektive B____ und der

Beschwerdegegnerin, u. a. zu den einzureichenden medizinischen Angaben und

des Antrags auf Erlass einer anfechtbaren Verfügung (vgl. AB 12-22), reichte

Dr. med. E____ mit Eingabe vom 10. April 2024 eine medizinische

Stellungnahme beim vertrauensärztlichen Dienst der Beschwerdegegnerin ein (AB

23). Mit Mail vom 11. April 2024 teilte der Physiotherapeut D____ der

Beschwerdegegnerin mit, dass die beantragte, zweiwöchentliche Frequenz der

Physiotherapie nicht ausreichen würde und eine Kostengutsprache für eine

wöchentliche Behandlung über einen Zeitraum von einem Jahr ersucht werde (AB

24).

c) Die Beschwerdegegnerin erinnerte die behandelnde

Ärztin Dr. med. E____ mit Schreiben vom 15. April 2024 daran, dass für eine

abschliessende Beurteilung des Kostengutsprachegesuchs ihre medizinische

Einschätzung hinsichtlich diverser Zusatzangaben gebraucht werde (AB 26). Die

ersuchten medizinischen Zusatzangaben wurden der Beschwerdegegnerin mit Eingabe

von Dr. med. E____ vom 17. April 2024 mitgeteilt (AB 27). Daraufhin

informierte die Beschwerdegegnerin B____ darüber, dass sie auf Empfehlung ihres

vertrauensärztlichen Diensts eine weitere Kostenübernahme der Langzeitphysiotherapie

ablehne, jedoch eine Kostengutsprache während einer Übergangsfrist bis zum 31.

Mai 2024 gewähre (Schreiben vom 29. April 2024, AB 29). Mit Schreiben vom 13.

Mai 2024 erklärte sich B____ nicht mit der Ablehnung seines

Kostengutspracheantrags einverstanden und ersuchte die Beschwerdegegnerin, nach

erneuter Prüfung die Kostenübernahme einer Langzeitphysiotherapie ein- oder

zweiwöchentlich zu übernehmen (AB 30). Mit Verfügung vom 26. Juni 2024 hielt

die Beschwerdegegnerin an ihrer letzten Kostengutsprache vom 29. April 2024

fest und lehnte die Kostenübernahme der Langzeitphysiotherapie ab dem 1. Juni

2024 definitiv ab (AB 31). Die hiergegen am 26. Juli 2024 erhobene Einsprache

(AB 32) wurde mit Einspracheentscheid vom 28. November 2024 abgewiesen (AB 33).

Erwägungen

II.

a) Hiergegen erhebt B____, vertreten durch seine Tochter A____,

wiederum vertreten durch Nicolai Fullin, Advokat, am 27. Dezember 2024 Beschwerde

beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt und stellt folgende Rechtsbegehren:

1) Es sei der Einspracheentscheid

der Beschwerdegegnerin vom 28. November 2024 aufzuheben und es sei diese zu

verpflichten, die Kosten für die weiterführende Physiotherapie des

Beschwerdeführers zu tragen.

2) Es sei dem Beschwerdeführer die

unentgeltliche Rechtspflege mit dem unterzeichneten Advokaten als

Rechtsvertreter zu bewilligen.

3) Unter o/e-Kostenfolge.

b) Die

Beschwerdegegnerin schliesst mit Beschwerdeantwort vom 13. Februar 2025 auf

Abweisung der Beschwerde, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten des

Beschwerdeführers.

c) Mit Replik vom 4. April 2024 hält B____ an seinen

Rechtsbegehren fest.

d) Mit instruktionsrichterlicher Verfügung vom 14. Januar

2025.

wird dem Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege gemäss

§ 5 SVGG entsprochen.

e) Mit Instruktionsverfügung vom 23. April 2025 wird der

Schriftenwechsel geschlossen und es wird festgestellt, dass innert der

angesetzten Frist keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen

Parteiverhandlung beantragt hat.

III.

Am 27. Mai 2025 findet die Urteilsberatung durch die Kammer des

Sozialversi-cherungsgerichts statt.

IV.

a) Anlässlich der Urteilsberatung vom 27. Mai 2025 hat

die Kammer des Sozialversicherungsgerichts entschieden, den Einspracheentscheid

vom 28. November 2024 aufzuheben und die Sache zur erneuten

Sachverhaltsabklärung, insbesondere Anfertigung eines pneumologischen Gutachtens,

sowie zum anschliessenden Erlass einer neuen Verfügung über die Leistungen an

die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

b) Mit Schreiben vom 25. August 2025 teilt der

Rechtsvertreter Nicolai Fullin mit, dass der Versicherte B____ am 31. Mai 2025

verstorben sei und dass sich dessen Tochter A____ als

Alleinerbin die Weiterführung des Verfahrens wünscht. Der Rechtsvertreter legt

seinem Schreiben die Erbenbescheinigung von A____ (nachfolgend:

Beschwerdeführerin) vom 21. August 2025 bei.

c) Am 26. Januar 2026 ergeht das Urteil

auf dem Zirkulationsweg (§ 11 Abs. 5 SVGG).

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Gemäss § 82 Abs. 1 des Gesetzes betreffend die Organisation der

Gerichte und der Staatsanwaltschaft vom 3. Juni 2015

(Gerichtsorganisationsgesetz, GOG, SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1 des

Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über

das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen vom 9. Mai 2001

(Sozialversicherungsgerichtsgesetz, SVGG, SG 154.200) und § 52 des

Gesetzes vom 15. November 1989 über die Krankenversicherung im Kanton

Basel-Stadt (GKV; SG 834.400) ist das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt

zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde in sachlicher Hinsicht zuständig.

1.2

Die Beschwerdeführerin (respektive der lite pendente verstorbene

Versicherte B____ sel.) ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträgen

nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein

schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie im Rahmen

der Universalsukzession (Art. 560 Abs. 1 und Abs. 2 des Schweizerischen

Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 [ZGB; SR 210]; vgl. Gabriela Riemer-Kafka, Stellung der

Erben und des Willensvollstreckers im Sozialversicherungsrecht, in: Gabriela

Riemer-Kafka ([Hrsg.], Sozialversicherungsrecht: seine Verknüpfungen mit dem

ZGB, Zürich 2016, S. 160 ff.) zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 des

Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des

Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]; vgl. Susanne Bollinger, Art. 59 N 21, in: Ghislaine

Frésard-Fellay/Barbara Klett/Susanne Leuzinger (Hrsg.), Basler Kommentar zum

Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, 2. Auflage, Basel 2025).

1.3

Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 1 Abs. 1 des

Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10)

in Verbindung mit Art. 58 Abs. 1 ATSG.

1.4

Da die Beschwerde gemäss § 54 Abs. 1 GKV in Verbindung mit Art. 60

Abs. 1 ATSG rechtzeitig erhoben worden ist und auch die übrigen formellen

Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.

2.1

Im Einspracheentscheid vom 28. November 2024 kommt die

Beschwerdegegnerin zum Ergebnis, es lägen betreffend die veranschlagten

pulmonalen Behandlungsziele keine belegbaren Angaben vor, welche eine

Behandlungsbedürftigkeit ausweisen würden. Bezüglich der weiteren

Behandlungsziele bestehe mit der Grundpflege bereits ein wirtschaftlicheres

Angebot zur Erreichung dieser Ziele. Es bestehe somit anhand der eingereichten

Angaben keine Leistungspflicht aus der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung für die Langzeitphysiotherapie (Einspracheentscheid,

Rz. 2.14).

2.2

B____ sel. wendete hiergegen im Wesentlichen ein, es treffe zu, dass

zur Grundpflege im Pflegeheim Bewegungsübungen und das Mobilisieren gehören

würden. Bei ihm müsse aber insbesondere regelmässig der Schleim gelöst werden,

der sich wegen der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) in der Lunge ansammle.

Das Lösen des Schleims und damit die entscheidende Hilfe, die Atemnot zu lindern,

gehöre klarerweise gerade nicht in die Grundpflege und deshalb würden sich die

entsprechenden Kosten auch als wirtschaftlich erweisen, weil das gleiche

Behandlungsziel nicht etwa kostengünstiger erreicht werden könne. Dem

Pflegepersonal mangle es an entsprechender Ausbildung, weshalb die nötigen

Massnahmen denn effektiv auch nicht seitens des Pflegeheims erbracht würden

(Beschwerde, Rz. 22 f.). Sollten Zweifel an der Leistungspflicht der

Beschwerdegegnerin bestehen, dann müssten weitere Abklärungen getätigt werden.

Denn auf die versicherungsinterne ärztliche Beurteilung von Dr. med. F____, die

wohl nicht Pneumologin sei, könne nicht abgestellt werden (Beschwerde, Rz. 25

f.; vgl. Replik, Rz. 3 f.).

2.3

Die Beschwerdegegnerin stellt sich zur Hauptsache auf den Standpunkt,

es seien im Zeitpunkt der Beurteilung durch die Vertrauensärztin keine Hinweise

auf eine Verschlechterung und damit eine behandlungsbedürftige Situation

erkennbar gewesen. Abgesehen davon habe bis dahin offenbar nie die

Notwendigkeit für einen Beizug eines Facharztes bestanden. Aus den vorgelegten

medizinischen Akten hätten sich ausserdem keine Anhaltspunkte für die

Erforderlichkeit einer Mobilisation des Versicherten ausschliesslich durch

Physiotherapie ergeben. Entsprechend hätten gemäss vertrauensärztlicher

Einschätzung hierfür die Möglichkeiten genügt, welche im Rahmen der Grundpflege

durchgeführt würden. Da zu den anerkannten Massnahmen der Grundpflege nach Art.

7.

Abs. 2 lit. c Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31)

Interventionen wie Bewegungsübungen und Massnahmen zur Dekubitusprophylaxe

gehörten, welche vorliegend durchaus geeignet erscheinen würden, die genannten

pulmonalen Behandlungsziele zu erreichen, sei die vertrauensärztliche

Einschätzung schlüssig und nachvollziehbar (Beschwerdeantwort [BA], Rz. 3.8). Ausserdem

sei davon auszugehen, dass die gesetzlichen Vorgaben bezüglich Qualifikation

und Eignung als Vertrauensarzt vorliegend durchaus gegeben seien, andernfalls

diese Tätigkeit nicht weiter ausgeübt werden dürfte. Der vorliegend

beurteilenden Vertrauensärztin Qualifikation und Eignung einzig und ohne

Anhaltspunkte mit dem Hinweis abzusprechen, deren medizinische Qualifikation

sei nicht ausgewiesen, vermöge auch deren Beurteilung als solches nicht

anzuzweifeln (BA, Rz. 3.10).

2.4

Streitig und vorliegend zu prüfen ist somit, ob die

Beschwerdegegnerin zu Recht mit Verfügung vom 26. Juni 2024, bestätigt mit

Einspracheentscheid vom 28. November 2024, die Kostenübernahme für die Physiotherapie

ab dem 1. Juni 2024 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgelehnt

hat.

3.

3.1

Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gewährt die soziale

Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit. Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG ist unter

dem Begriff Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder

psychischen Gesundheit zu verstehen, die nicht Folge eines Unfalles ist und die

eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine

Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.

3.2

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung

(OKP) übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25–31

KVG nach Massgabe der in Art. 32–34 festgelegten Voraussetzungen. Die

Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und

Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder

in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und

Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen

(Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten

Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG)

und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen

Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).

3.3

3.3.1

Eine versicherte Person

hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam,

zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die

Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).

Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der

Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) um die

grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung.

3.3.2

Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie

objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen

oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig

zu beeinflussen (Urteil des Bundesgerichts 9C_340/2024 vom 4. Oktober 2024 E.

3.3.1; BGE 143 V 95 E. 3.1).

3.3.3

Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der durch die

obligatorische Krankenpflegeversicherung zu vergütenden Leistung voraus (BGE 137 V 295 E. 6.2). Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche

gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den

besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (Urteil des

Bundesgerichts 9C_340/2024 vom 4. Oktober 2024 E. 3.3.1; BGE 139 V 135 E. 4.4.2).

3.3.4

Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und

Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Diese dient als Massstab für die Auswahl

unter den wirksamen und zweckmässigen Behandlungsalternativen. Bei

vergleichbarem medizinischem Nutzen gilt die kostengünstigste Alternative als

wirtschaftlich; zwischen Kosten und Nutzen soll ein optimales Verhältnis

erreicht werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_340/2024 vom 4. Oktober 2024 E.

3.3.3; vgl. BGE 142 V 26 E. 5.2.1).

3.4

3.4.1

Als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV gelten Untersuchungen,

Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Abs. 2

lit. a und nach Art. 8 KLV von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 KVG) erbracht

werden (Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV). Zu den Leistungen im Sinne von Abs. 1

gehören gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV folgende Massnahmen der

Grundpflege: Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die

Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe

anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe,

Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen

der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen

und Trinken.

3.4.2

Nach Art. 5 Abs. 1 KLV werden

die Kosten für die in lit. a bis lit. c genannten Massnahmen

(physiotherapeutische Untersuchung und Abklärung [lit. a], Behandlung, Beratung

und Instruktion [lit. b] und physikalische Therapie [lit. c]) übernommen, wenn

sie auf ärztliche Anordnung hin von nach Art. 47 KVV zugelassenen Physiotherapeuten

und Physiotherapeutinnen im Sinne der Art. 46 und 47 KVV oder von

Organisationen im Sinne von Art. 52a KVV und im Rahmen der Behandlung von

Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme

der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich

sind, erbracht. Die Versicherung übernimmt gemäss Art. 5 Abs. 2 KLV je

ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste

Behandlung innert fünf Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden

muss. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche

Anordnung erforderlich (Art. 5 Abs. 3 KLV). Soll die Physiotherapie nach einer

Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht (Langzeitbehandlung), zu Lasten der

Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die

behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten

und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu

unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag

und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten

Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden

kann (Art. 5 Abs. 4 KLV).

3.4.3

Die gesetzliche Vermutung, wonach die

Krankheitsbehandlung den gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit,

Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht, gilt für Ärzte und

Chiropraktoren grundsätzlich (Art. 33 Abs. 1 KVG), für Physiotherapeuten

hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der

Positivliste nach Art. 5 Abs. 1 KLV erfasst sind (Art. 33 Abs. 2 KVG; Kerstin Noëlle Vokinger/Martin Zobl,

Art. 33 N 2 f., in: Gabor P. Blechta/Philomena Colatrella/Hubert

Rüedi/Daniel Staffelbach (Hrsg.), Basler Kommentar zum KVG/KVAG, 1. Auflage,

Basel 2020). Überdies ist diese Vermutung aufgrund der in Art. 5 Abs. 4 KLV

festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärztlichen Überprüfung auf

den Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt. Die Tatsache

allein, dass eine versicherte Person auch im Rahmen der Grundpflege Anspruch

hat auf Massnahmen mit physiotherapeutischem Charakter, vermag die gesetzliche

Vermutung indessen nicht umzustossen (Urteil des Bundesgerichts 9C_374/2010

E. 3.2).

3.5

Gemäss dem im Sozialversicherungsverfahren geltenden Untersuchungsgrundsatz

(Art. 43 Abs. 1 ATSG) ist der rechtserhebliche Sachverhalt von Amtes wegen zu

ermitteln, und zwar richtig und vollständig. Massnahmen zur Klärung des

rechtserheblichen Sachverhalts müssen vorgenommen oder veranlasst werden, wenn

dazu aufgrund der Parteivorbringen oder anderer sich aus den Akten ergebender

Anhaltspunkte hinreichender Anlass besteht. Rechtserheblich sind dabei alle

Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, ob über den streitigen Anspruch so

oder anders zu entscheiden ist. In Nachachtung des Untersuchungsgrundsatzes

sind etwa weitere Abklärungen vorzunehmen, wenn der festgestellte Sachverhalt

unauflösbare Widersprüche enthält oder eine entscheidwesentliche Tatfrage

bislang auf einer unvollständigen Beweisgrundlage beantwortet wurde (BGE 146 V 240 E. 8.1 mit Hinweisen).

3.6

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend,

ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen

Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in

Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der

medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation

einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3a).

3.7

Den Berichten versicherungsinterner Ärzte kommt zwar nicht derselbe

Beweiswert wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten

externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten zu, sie sind aber

soweit zu berücksichtigen, als auch nicht geringe Zweifel an der Richtigkeit

ihrer Schlussfolgerungen bestehen (BGE 135 V 465 E. 4.2-4.7).

4.

4.1

4.1.1

Die Beschwerdegegnerin stützt sich im angefochtenen

Einspracheentscheid vom 28. November 2024 auf die Stellungnahme ihres

vertrauensärztlichen Dienstes. Die Vertrauensärztin Dr. med. F____ hielt in

ihrem Bericht vom 12. September 2022 fest, es handle sich bei den eingereichten

Unterlagen der behandelnden Ärztin um knappe Berichte. Der Versicherte sei im

Pflegeheim. Es gehe vor allem um den Erhalt des Status quo sowie zur

Verbesserung der pulmonalen Situation. Die Kostengutsprache für die

Physiotherapie könne für maximal einmal wöchentlich erteilt werden. Die

Mobilisation und Bewegungsübungen könnten zum Teil durch die Pflege übernommen

werden. Aus diesem Grund sei die Physiotherapie zweimal wöchentlich nicht

ausgewiesen (AB 4).

4.1.2

Mit Bericht vom 28. September 2023 notierte Dr. med. F____,

dass die Mobilisation und Bewegungsübungen sowie Kontrakturenprophylaxe gemäss

Krankenpflege-Leistungsverordnung zu den Massnahmen der Grundpflege gehören

würden und durch das Pflegepersonal durchgeführt werden könnte. Angesichts der

vorliegenden Angaben werde der Krankenversicherung die weitere Kostenübernahme

der wöchentlichen Physiotherapie zur Ablehnung empfohlen (AB 7).

4.1.3

Dr. med. F____ führte in ihrer vertrauensärztlichen

Einschätzung vom 13. November 2023 an, dass der Versicherte belegte akute und

chronische Beschwerden angegeben habe. Chronisch könne dies nachvollzogen

werden. Diese gehörten zum Aktivierungsprogramm des Pflegeheims. Akute

behandlungsbedürftige Beschwerden würden nicht dokumentiert. Daher werde

weiterhin die Ablehnung und Ausstellung einer Verfügung empfohlen. Am 13.

November 2023 hielt Dr. med. F____ weiter fest, es würde nur eine ernsthafte

Erkrankung oder eine Komplikation eine Verlängerung der Behandlung über das

Übliche hinaus rechtfertigen. Eine Erkrankung, die eine Langzeittherapie

rechtfertigen würde, liege hier nicht vor oder werde zumindest nicht dokumentiert.

Der beschriebenen Situation werde mit der Pflegestufe Rechnung getragen und

dies beinhalte unter anderem: Allgemeine Grundpflege bei Patienten und

Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie […]

Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung

oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der

Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken und so

weiter. An der Ablehnungsempfehlung werde festgehalten (AB 10).

4.1.4

Am 12. April 2024 hielt Dr. med. F____ fest, es sei so

ziemlich klar, auch wenn man nichts von Medizin verstehe, dass der Effekt

ähnlich sei, wie in den See zu spucken. Es sei denn, der Versicherte habe einen

Spirometer und andere Atemübungshilfen, die er selber benutzen könne. Dann sei

das wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich, da man die Anwendung überprüfen

und immer wieder mal korrigieren müsse. Aus medizinischer Sicht sei die

Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht ausgewiesen (AB 25).

4.1.5

In ihrer Einschätzung vom 25. April 2024 führte die

Vertrauensärztin Dr. med. F____ schliesslich an, eine physiotherapeutische

Behandlungsbedürftigkeit bestehe nicht. Sie sehe nichts, auf dem sich eine

Physiotherapie begründen würde. Wenn sich die COPD so verschlechtert hätte,

müsste doch mal ein Pulmologe draufgeschaut haben. Die Hausärztin habe dies

offenbar nicht gemacht. Es gebe kein Bedarf und keine Wirksamkeit,

Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Anhand der Angaben durch die Hausärztin

sei kein physiotherapeutischer Handlungsbedarf erkennbar. An der Ablehnung

werde festgehalten (AB 28).

4.2

4.2.1

Die Hausärztin des Versicherten, Dr. med. E____, FMH

Allgemeine Innere Medizin, führte in ihrem Bericht vom 8. September 2022 an, es

bestehe eine multifaktorielle Schwäche und Gangunsicherheit sowie eine

Anstrengungsdyspnoe mit produktivem Husten (St. n. SHFx 2021, LE,

Pneumonie). Der Versicherte sei am Rollator mobil. Das Ziel der Behandlungen sei

das Aufrechterhalten der Mobilität und die Prophylaxe von Stürzen sowie Verbesserung

der pulmonalen Situation (AB 3).

4.2.2

Mit Bericht vom 10. April 2024 hielt Dr. med. E____

fest, es sei eine COPD bekannt, St. n. 3x LE, sowie eine Hospitalisation

aufgrund einer Bronchopneumonie 2021. Seit der erwähnten Hospitalisation habe

der Versicherte mit einer erhöhten pulmonalen Schleimproduktion zu kämpfen, die

er aufgrund der altersbedingten allgemeinen Muskelschwäche nicht selber

abhusten könne. Mithilfe von regelmässigen physiotherapeutischen Massnahmen

könnten beginnende Atemwegsinfekte vor einer Aggravation bewahrt werden. Es

werde um eine Kostengutsprache für eine physiotherapeutische Atemtherapie zur

Prävention von schwereren Atemwegsinfektionen gebeten. Eine Behandlung alle

zwei Wochen sollte voraussichtlich genügen (AB 23).

4.2.3

Dr. med. E____ führte mit Bericht vom 17. April 2024

als Antwort auf den Fragenkatalog der Beschwerdegegnerin schliesslich aus, der Versicherte

sei 90 Jahre alt und es liege eine entsprechende muskuläre Schwäche vor wie

auch eine leichte dementielle Symptomatik. Daher seien eigenständige Übungen

kaum möglich. Es sei ihr nicht bekannt, ob der Versicherte über einen

Spirometer verfüge. Zur Diagnoseliste hielt Dr. med. E____ fest, der

Versicherte leide an einer COPD, einer rezidivierenden Lungenembolie, einer koronaren

Herzkrankheit, einer Maculadegeneration, einer multifaktoriellen Gangstörung, einer

leichten dementiellen Entwicklung, einem Nephrostoma bei Adenokarzinom Prostata

sowie einer chronischen Niereninsuffizienz. Hinsichtlich den konkreten

funktionellen Einschränkungen, welche mittels Physiotherapie behandelt werden

sollten, der akuten behandlungsbedürftigen Beschwerden und den Verlaufsangaben

über die bisherige Therapie verwies Dr. med. E____ auf ihren letzten Bericht

(AB 27).

4.3

Der Physiotherapeut des Versicherten hielt als Begründung seiner

Anträge auf Kostengutsprache für eine Langzeitphysiotherapie vom 9. September

2022.

(AB 3) und 19. September 2023 (AB 6) fest, die klaren Ziele seien:

Unterstützung der Atmung, Auswurfförderung, der Erhalt der Mobilität, der

Muskelaktivität und Beweglichkeit, Schmerzreduktion, Verhinderung von

Kontrakturen und Dekubiti, Erhalten der Steh-Gehfähigkeit und des Transfers,

Sturzprophylaxe sowie die Beschwerdenbehandlung je nach Situation. Die Pflege

komme ihrem Bewegungsauftrag bereits nach und der Versicherte benötige zwingend

fachspezifische Physiotherapie (AB 3).

4.4

4.4.1

Die Tochter des Versicherten, A____, führte in ihrem

Schreiben vom 13. Mai 2024 zur Wirksamkeit einer physiotherapeutischen

Atemtherapie an, der Versicherte leide – wie von Dr. med. E____ festgestellt –

an einer COPD (ICD-10 J44.1) mit rezidivierender Exazerbation. Um eine solche

vorzubeugen, bedürfe es einer ausreichenden Lungendurchlüftung, welche aber

mittels Spirometer und täglicher Bewegung nicht in nützlichem Masse bei dem

91-jährigen Patienten gegeben sei. Gründe hierfür seien ein ausgeprägter Gibbus

aufgrund einer Osteoporose sowie eine altersbedingte muskuläre Schwäche. Die

Wirksamkeit bestehe also darin, zu verhindern, dass es bei dem Patienten zu

einer erneuten Exazerbation seiner Lungenproblematik mit Folge einer Pneumonie

komme. Zur Zweckmässigkeit der physiotherapeutischen Atemtherapie hielt sie

fest, dass kein Heimprogramm bestehe. Das Pflegepersonal sei weder ausgebildet,

den Versicherten in seinen Übungen zu unterstützen, noch stehe den Pflegenden

die genügende Zeit zur Verfügung. Es sei somit ethisch und rechtlich vertretbar,

weiterhin eine Therapie durch eine Fachperson durchführen zu lassen.

Hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit einer physiotherapeutischen Atemtherapie

hielt A____ schliesslich im Wesentlichen fest, dass es bei einer

Hospitalisation des Versicherten zu weit höheren Kosten käme, welche die

Beschwerdegegnerin übernehmen müsse. Nebst dem Bestehen einer COPD könne

versichert werden, dass die Atemleistung des Versicherten nach schwerster

Pneumonie 2021 (inklusive REHA) und Covid-19-lnfekt (Februar 2022) mit

Lungenbeteiligung stark abgenommen habe (AB 30).

4.4.2

In ihrer Einsprache vom 26. Juli 2024 führte A____

überdies aus, dass die Vertrauensärztin Dr. med. F____ in ihrem Schreiben vom

26.

Juni 2024 mit keinem Wort auf die Ausführungen des Schreibens vom 13. Mai

2024.

eingegangen sei. Die Vertrauensärztin nehme hierzu keine direkte Stellung,

es würden immer nur die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und

Wirtschaftlichkeit in den Vordergrund gerückt. Der Versicherte leide an einer

COPD (ICD-10 J144.1). Sollte diese Krankheit exazerbieren, weil ihm die Hilfe

verwehrt werde, den Schleim zu mobilisieren und anständig atmen zu können, sei

dies weder wirksam, zweckmässig, geschweige denn wirtschaftlich (AB 32).

4.5

4.5.1

In Anbetracht der medizinischen Aktenlage kann der Ansicht

der Beschwerdegegnerin nicht gefolgt werden. Hervorzuheben ist, dass die

Vertrauensärztin Dr. med. F____ lediglich im Allgemeinen festhält, die mit

der Physiotherapie zu erfolgende Mobilisation und Bewegungsübungen sowie

Kontrakturenprophylaxe gemäss Krankenpflege-Leistungsverordnung würden zu den

Massnahmen der Grundpflege gehören und könnten durch das Pflegepersonal

durchgeführt werden. Sie begründet die Ablehnung der Kostengutsprache respektive

Verneinung einer physiotherapeutischen Behandlungsbedürftigkeit einzig mit der

Argumentation, dass, wenn sich die COPD des Versicherten so verschlechtert

haben würde, doch mal ein Pulmologe draufgeschaut hätte. Die Hausärztin, deren

Berichte knapp seien, habe dies nach Ansicht von Dr. med. F____ offenbar nicht

gemacht. Schliesslich würde, Dr. med. F____ zufolge, eine Erkrankung, die eine

Langzeittherapie rechtfertigen würde, nicht vorliegen oder werde zumindest

nicht dokumentiert (vgl. E. 4.1.1.-4.1.5. hiervor). Bei dieser Sachlage

ist seitens der Beschwerdegegnerin nicht hinreichend dargelegt worden,

inwiefern im vorliegenden Fall des Versicherten keine Kostengutsprache

hinsichtlich einer weitergehenden Physiotherapie ab 1. Juni 2024 hätte gerechtfertigt

sein sollen, zumal dieser den Akten zufolge unbestrittenermassen mindestens

seit dem Jahr 2016 unter einer COPD im Stadium Gold I gelitten hatte (vgl.

Bericht Dr. med. F____ vom 25. April 2024, AB 28) und bereits im Jahr 2021

wegen einer Bronchopneumonie hospitalisiert gewesen war (vgl. Bericht Dr. med. E____

vom 10. April 2024, AB 23). Den Berichten von Dr. med. F____ ist keine nachvollziehbare

und einleuchtende Auseinandersetzung mit der Frage zu entnehmen, weshalb aufgrund

der spezifischen pneumologischen Problemen des Versicherten

keine «eigentliche Physiotherapie» angezeigt gewesen wäre und die im Pflegeheim zu erbringenden,

wirtschaftlich günstigeren Leistungen im Rahmen der Grundpflege vorliegend eine

vergleichbare Behandlung dargestellt hätte. Es erscheint daher vorliegend

fraglich, ob angesichts der pneumologischen Leiden mit beiden Massnahmen

die gleichen Behandlungsziele erreichbar gewesen wären (vgl. Urteil des

Bundesgerichts vom 9C_374/2010 vom 23. Dezember 2010 E. 4.4)

respektive es sich bei den Leistungen der Grundpflege und der Physiotherapie um

Behandlungen mit vergleichbarem medizinischem Nutzen gehandelt hätte (vgl. Urteil

des Bundesgerichts 9C_340/2024 vom 4. Oktober 2024 E. 3.3.3; vgl. E. 3.3.4.

hiervor).

4.5.2

Hinsichtlich der Beurteilungen von Dr. med. F____,

FMH Chirurgie, ist im Übrigen anzumerken, dass diese als Fachärztin im Bereich

Chirurgie (vgl. https://[...], zuletzt abgerufen am 19. Dezember 2025) über

keine spezialärztlichen Fachkenntnisse auf dem Gebiet der Pneumologie aufweist

und deren Einschätzung überdies nicht auf eine eigene Exploration des Versicherten

beruht, sondern einzig auf Grundlage der vorhandenen medizinischen Akten

abgeben wurde, ohne weitere Beurteilungen im Sinne von Zweitmeinungen einzuholen.

4.6

Aus dem Gesagten folgt, dass Zweifel an der Zuverlässigkeit und

Schlüssigkeit der vertrauensärztlichen Feststellungen von Dr. med. F____ zur

Frage bestehen (vgl. E. 3.7. hiervor), ob hinsichtlich den Leiden des Versicherten

ein physiotherapeutischer Handlungsbedarf weiter angezeigt gewesen wäre

respektive ob die im

Pflegeheim zu erbringenden, wirtschaftlich günstigeren Leistungen im Rahmen der

Grundpflege vorliegend eine Behandlung mit

vergleichbarem medizinischem Nutzen dargestellt hätte, welche durch das

Pflegepersonal durchgeführt hätte werden können. Somit bleibt unklar, ob die

gesetzlich geforderten WZW-Kriterien nach Art. 32 KVG für die angeordnete

Physiotherapie nicht mehr ausgewiesen wären. Die Beschwerdegegnerin hat daher

zu Unrecht auf die Einschätzungen ihrer Vertrauensärztin abgestellt und die

Kostenübernahme der Physiotherapie ab dem 1. Juni 2024 aus der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung abgelehnt. Da der medizinisch relevante Sachverhalt

unzureichend abgeklärt worden ist, hat die Beschwerdegegnerin ergänzende

Abklärungen vorzunehmen, indem sie insbesondere ein Aktengutachten anfertigen

lässt. Danach muss die Beschwerdegegnerin nochmals über den Anspruch der

Beschwerdeführerin entscheiden.

5.

5.1

Aufgrund der obigen Ausführungen ist die Beschwerde gutzuheissen.

Der Einspracheentscheid vom 28. November 2024 wird aufgehoben und die Sache zur

erneuten Sachverhaltsabklärung, insbesondere Anfertigung eines Aktengutachtens,

sowie zum anschliessenden Erlass einer neuen Verfügung über die Leistungen an

die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

5.2

Das Verfahren ist kostenlos.

5.3

Nach § 2 Abs. 1 SVGG in Verbindung mit Art. 64 Abs. 1 des

Bundesgesetzes über das Verwaltungsverfahren (VwVG; SR 172.021) hat die

obsiegende Beschwerdeführerin gegenüber der Beschwerdegegnerin nach Massgabe seines

Obsiegens einen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden durch das

Gericht festgesetzt (Art. 61 lit. g ATSG). Das

Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung der Parteientschädigung für

anwaltlich vertretene Beschwerdeführende in durchschnittlichen Verfahren mit

doppeltem Schriftenwechsel im Sinne einer Faustregel von einem Honorar in Höhe

von Fr. 3'750.00 (inklusive Auslagen) zuzüglich 8.1 % Mehrwertsteuer

aus. Bei einfacheren oder komplizierteren Verfahren kann dieser Ansatz

entsprechend erhöht oder reduziert werden. Da der vorliegende Fall in

tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht durchschnittlich kompliziert ist,

rechtfertigt sich eine Parteientschädigung von Fr. 3'750.00 zuzüglich

Mehrwertsteuer von Fr. 303.75 (8.1 %).

Demgemäss erkennt das

Sozialversicherungsgericht:

://: In Gutheissung der Beschwerde wird der

Einspracheentscheid vom 28. November 2024 aufgehoben und die Sache zu weiteren

Abklärungen im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die Beschwerdegegnerin bezahlt der Beschwerdeführerin

eine Parteientschädigung von Fr. 3'750.00 (inkl. Auslagen) zuzüglich

Mehrwertsteuer von Fr. 303.75.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Der Präsident Der

Gerichtsschreiber

Dr. G. Thomi Dr. R.

Schibli

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim

Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist

kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in

Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist

in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit

Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht

verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführerin

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Gesundheit

Versandt am: