Tiers payant, Wirtschaftlichkeitsgebot

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 11.

September 2024

Mitwirkende

Dr. A. Pfleiderer

(Vorsitz), lic. iur. M. Prack Hoenen, MLaw B. Fürbringer

und

Gerichtsschreiberin lic. iur. H. Hofer

Parteien

A____

Beschwerdeführer

B____

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2024.5

Einspracheentscheid vom 2. April

2024

Tiers payant,

Wirtschaftlichkeitsgebot

Tatsachen

Sachverhalt

I.

Der Beschwerdeführer ist seit dem 1. Januar 2004 bei der

Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflege (OKP) im Modell

"Basis" mit einer Franchise von Fr. 1'500.-- nach KVG (Bundesgesetz

vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung, SR 832.10) versichert (vgl.

Versicherungspolice Nr. 652360 vom 18. November 2003, Beschwerdeantwortbeilage

[AB] 1).

Am 28. Februar 2019 stürzte der Beschwerdeführer in den

Auslandferien mit einem Motorroller, wobei er sich multiple Schürfwunden am

rechten Unterschenkel zuzog (vgl. Unfallmeldung vom 20. Mai 2019, AB 4 und Austrittsbericht

der interdisziplinären Notfallstation des C____, AB 23). Nach seiner Rückkehr

begab er sich am 3. März 2019 bei einem Wundinfekt der Verletzung in die

Notfallstation des C____. Am 17. April 2019 stellte dieses der

Beschwerdegegnerin gestützt auf den Tarifvertrag gemäss KVG zwischen dem C____

und tarifsuisse im System des Tiers payant (TP) für die Behandlung eine

Rechnung in der Höhe von Fr. 834.-- (vgl. TP-Rechnung, AB 5). Mit

Leistungsabrechnung vom 5. Juni 2019 (AB 5) teilte die Beschwerdegegnerin dem

Beschwerdeführer mit, sie habe die Rechnung auf der Grundlage des geltenden

"Tiers payant"-Vertrags direkt vergütet und verrechne ihm im Rahmen

der noch nicht ausgeschöpften Franchise den gesamten Betrag weiter. Mit

Schreiben vom 25. Juni 2019 teilte der Beschwerdeführer dem C____ mit, er sei

mit der Rechnung nicht einverstanden und legte seine Rechnungskontrolle dar. Es

liege eine unnötige Überdiagnostik vor und er ersuche vor Ablauf seiner

Zahlungsfrist um eine Korrektur der Rechnung gegenüber der Beschwerdegegnerin

(vgl. AB 6). Das C____ liess den Beschwerdeführer daraufhin mit Schreiben vom

28. Juni 2019 wissen, eine nochmalige Durchsicht seines Falls habe ergeben,

dass die Abrechnungen und Positionen absolut korrekt seien (vgl. Beschwerdebeilage

[BB] 10). Daraufhin liess der Beschwerdeführer die Beschwerdegegnerin mit

Schreiben vom 11. Juli 2019 wissen, weder sie noch das C____ seien substanziell

auf die von ihm durchgeführte Rechnungskontrolle eingegangen. Er werde nunmehr

den von ihm freigegebenen Betrag bezahlen (vgl. AB 7). In der Folge ging bei

der Beschwerdegegnerin der Betrag von Fr. 339.30 ein (vgl. Einspracheentscheid

vom 2. April 2024 Ziff. 5, AB 31). In der Folge wurde der Beschwerdeführer mehrmals

für die auf diese Teilzahlung zurückzuführenden Ausstände erfolglos gemahnt und

zu deren Zahlung aufgefordert (vgl. AB 8, 10, 15, 18).

Am 27. April 2023 stellte der Beschwerdeführer der

Beschwerdegegnerin ein unbeantwortet gebliebenes (vgl. Einspracheentscheid

Ziff. 9) Schreiben vom 11. November 2021 mit dem Titel "Erlassgesuch

Feststellungsverfügung §49 ATSG" (vgl. AB 19) nochmals zu, worauf die

Beschwerdegegnerin ihm mitteilte, sie werde sich nun an das C____ und ihren

vertrauensärztlichen Dienst wenden (vgl. Schreiben vom 11. Mai 2023, AB 20). Mit

Schreiben vom 11. Dezember 2023 (AB 23) teilte das C____ der Beschwerdegegnerin

mit, die beanstandeten Untersuchungen und Leistungen seien mit aller Sorgfalt

und Umsicht durchgeführt worden und die entsprechenden Abrechnungen und

Positionen seien absolut korrekt. Eine Punkt-für-Punkt Begründung für jede

verrechnete Position bedeute einen grossen Aufwand und sei vertraglich nicht

vorgesehen. Mit Schreiben vom 3. Januar 2024 liess die Beschwerdegegnerin den

Beschwerdeführer daraufhin wissen, ihr vertrauensärztlicher Dienst habe die

Rechnung geprüft und als korrekt befunden (vgl. AB 24 und AB 30).

Am 27. Januar 2024 ersuchte der Beschwerdeführer die

Beschwerdegegnerin wiederum um den Erlass einer Verfügung (vgl. AB 25), worauf

diese ihm am 30. Januar 2024 eine Zahlungsaufforderung über den Betrag von Fr.

485.39 (AB 26) zustellte und am 6. Februar 2024 eine entsprechende Verfügung

erliess (AB 27). Eine dagegen erhobene Einsprache (AB 29) wies die

Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 2. April 2024 (AB 31) ab.

Erwägungen

II.

Mit Beschwerde vom 15. April 2024 ficht der Beschwerdeführer

den Einspracheentscheid vom 2. April 2024 an und ersucht um dessen Aufhebung

sowie um Abweisung der Zahlungsaufforderung vom 30. Januar 2024.

Mit Beschwerdeantwort vom 14. Mai 2024 schliesst die

Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde.

Der Beschwerdeführer hält am 11. Juni 2024 replicando an seiner

Beschwerde und den darin gestellten Anträgen fest.

III.

Innert Frist hat keine der Parteien die Durchführung einer

mündlichen Hauptverhandlung beantragt. Am 11. September 2024 findet die

Urteilsberatung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Gemäss Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über

den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) können

Einspracheentscheide beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht mit

Beschwerde angefochten werden. Der Beschwerdeführer hat seinen Wohnsitz im

Kanton Basel-Stadt. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist somit –

gestützt auf Art. 58 Abs. 1 ATSG und Art. 57 ATSG in Verbindung mit § 82 Abs. 1

des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der

Staatsanwaltschaft (Gerichtsorganisationsgesetzes [GOG]; SG 154.100) in

Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das

Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht

in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG 154.200) – zur Behandlung der Beschwerde

gegen den Einspracheentscheid vom 2. April 2024 örtlich und sachlich zuständig.

1.2

Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (vgl. Art. 60 ATSG), so

dass auf sie eingetreten werden kann.

2.

2.1

Der Beschwerdeführer bestreitet seine über den anerkannten Anteil

hinausgehende Leistungspflicht mit dem Argument, es habe im Rahmen seines

Besuches in der Notfallstation des C____ am 3. März 2019 eine unnötige

Überdiagnostik stattgefunden. Er habe das C____ aufgesucht, um eine

Tetanus-Auffrischungsimpfung, eine Wundsalbe und ein Rezept für orale

Antibiotika zu erhalten. Dem C____ habe er kommuniziert, dass nur der nötigste

Aufwand zu generieren sei. Die vorgenommenen diagnostischen Massnahmen wie

Röntgen, Sonographie und ein Grossteil des Blutbildes seien nicht erforderlich

gewesen, womit Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG nicht erfüllt seien.

2.2

Demgegenüber nimmt die Beschwerdegegnerin den Standpunkt ein, der

behandelnde Arzt geniesse in den Schranken des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach

Art. 32 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 56 Abs. 1 KVG eine therapeutische Freiheit, die

ihm hinsichtlich Diagnostik und Therapie ein gewisses Ermessen einräume. Der

Beschwerdeführer bringe zwar vor, er habe die vorgenommenen Leistungen nicht

gewünscht, andererseits habe er sich deren Durchführung auch nicht widersetzt.

Die entsprechenden Nachfragen beim Leistungserbringer hätten ergeben, dass

sämtliche Untersuchungen mit aller Sorgfalt und Umsicht durchgeführt worden

seien. Zudem habe der vertrauensärztliche Dienst die Plausibilität und

Korrektheit der Rechnung bestätigt. Das Wirtschaftlichkeitsgebot sei folglich nicht

verletzt, womit eine allfällige Rückforderung beim C____ gestützt auf Art. 56

Abs. 2 KVG nicht in Betracht komme. Zwischen ihr und dem C____ als

Leistungserbringer bestehe ein Tarifvertrag, welcher die Vergütung von

TARMED-Leistungen im System des Tiers payant vorsehe, weshalb die Behandlung

vom 3. März 2019 mit ihr direkt abgerechnet werden musste. Der Beschwerdeführer

sei in Anwendung von Art. 64 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 103 KVV (Verordnung vom 27.

Juni 1995 über die Krankenversicherung, SR 832.102) zu Tragung dieser Kosten

verpflichtet.

2.3

Dispositiv

Umstritten ist demnach, ob der Beschwerdeführer für die

Behandlungskosten vom 3. März 2019 vollumfänglich aufzukommen hat.

3.

3.1.

Gemäss Art. 64 KVG beteiligen sich die Versicherten an den Kosten

der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1). Diese Kostenbeteiligung besteht

gemäss Abs. 2 von Art. 64 KVG aus: (a.) einem festen Jahresbetrag (Franchise);

(b.) 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt).

3.2.

Die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV

erhobenen Kostenbeteiligungen stellen, sofern sie auf Grund der vom

Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der

versicherten Person dar. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den

Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und

Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in

diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System

des «Tiers garant»). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren,

dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des «Tiers payant»; Art. 42

Abs. 2 KVG).

3.3.

Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant – wie hier

die Beschwerdegegnerin – ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer

nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die

gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch

besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie

– vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer – erhalten hat (hierzu

Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV). Es handelt sich dabei

nur um ein Element der Kostenkontrolle, nicht um eine Vorleistung im Sinne

eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art. 82 des Obligationenrechts vom

30. März 2011 (OR; SR 220), deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom

Krankenversicherer in Rechnung gestellten Prämien und Kostenbeteiligungen

rechtfertigen würde (vgl. u.a. die Urteile des Bundesgerichts 9C_233/2008 vom

3. Juni 2008 E. 3.2; mit Hinweis auf das Urteil des Eidgenössischen

Versicherungsgerichts K99/02 vom 23. Juni 2003 E. 3.2; Eugster, Rechtsprechung

des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 42 N 14.). Eine Korrektur wäre

– obwohl umständlich – auch im Nachhinein noch möglich. Die Versicherten haben

grundsätzlich ihre Kostenbeteiligungen für die im System des «Tiers payant» vom

Versicherer beglichenen Rechnungen an den Leistungserbringer unabhängig der

Zustellung und allfälligen Kritik an der Rechnung zu bezahlen. Die

Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer und die Rechnungsabwicklung

resp. –kontrolle sind getrennt voneinander zu betrachten (vgl. BGE 145 V 304 E.

4.4; 141 II 297 E. 5.5.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_369/2022 vom 19.

September 2022 E. 4.2.2.2). Damit kann festgehalten werden, dass die

kritisierte unnötige Überdiagnostik den Beschwerdeführer nicht berechtigt, die

Bezahlung der Kostenbeteiligung zu verweigern.

3.4.

3.4.1. Untersteht das Versicherungsverhältnis – wie vorliegend – dem

System des «Tiers payant» (Art. 42 Abs. 2 KVG), kann lediglich der Versicherer

bezahlte Vergütungen für Leistungen, die über das wirtschaftliche Mass

hinausgehen, zurückverlangen. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit obliegt damit

der Beschwerdegegnerin und bildet darüber hinaus nicht Gegenstand des

vorliegenden Verfahrens. Das Sozialversicherungsgericht ist als

Beschwerdeinstanz lediglich zuständig für die Beurteilung der Frage, ob eine in

Rechnung gestellte Leistung vorgenommen und korrekt abgerechnet worden ist.

3.4.2. Es kann indessen festgehalten werden, dass keine Anhaltspunkte

dafür bestehen, dass die Behandlung vom 3. März 2019 dem

Wirtschaftlichkeitsprinzip widersprochen hätte. Die Beschwerdegegnerin liess

die Rechnung von ihrem Vertrauensarzt überprüfen, der ausführte, die

durchgeführten Untersuchungen seien medizinisch indiziert gewesen und die

abgerechneten Positionen seien plausibel und korrekt gewesen (vgl. Anhang AB

30).

3.4.3. Zusätzlich ist zu berücksichtigen, dass, obschon der

Beschwerdeführer in seiner Beschwerdeschrift vom 15. April 2024 angibt, das C____

lediglich für eine Tetanus-Impfauffrischung, Wundsalbe sowie ein Rezept für ein

orales Antibiotikum aufgesucht zu haben, der Einsprache des Beschwerdeführers

nicht zu entnehmen ist, dass er der Behandlung seine Zustimmung entzogen habe

oder sie nicht in Anspruch genommen habe. Er führt lediglich an, dass er die

zusätzlichen Behandlungen wie das Röntgen, die Sonographie und den Grossteil

des Blutbildes zu Ausbildungszwecken habe durchführen lassen. Hier ist dem

Umstand Rechnung zu tragen, dass dem Arzt nach Art. 27 der Bundesverfassung vom

18. April 1999 (BV, SR 101) die geschützte Therapiefreiheit – also das Recht

des Arztes, im Rahmen seiner Sorgfaltspflichten und den Schranken des

Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Art. 32 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 56 Abs. 1

KVG die nach seiner Einschätzung am besten geeignete Therapie anzuwenden –

zusteht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 6B_730/2017 vom 7. März 2018, E. 2.3;

Aebi-Müller/Fellmann/Gächter/Rütsche/Tag, Arztrecht, Bern 2016, § 1 Rz. 50). Unabhängig

von den letztlich unsubstantiierten Vorbringen des Beschwerdeführers steht

fest, dass die Behandlung und die Medikamentenabgabe wie in Rechnung gestellt

stattgefunden haben, die Beschwerdegegnerin zur Übernahme verpflichtet ist und

der Beschwerdeführer sich entsprechend seiner Police daran zu beteiligen hat.

3.5.

Dementsprechend hat der Beschwerdeführer gemäss der

Kostenbeteiligung (Art. 64 KVG) vollumfänglich für die Behandlungskosten

aufzukommen.

3.6.

Die Beschwerdegegnerin macht überdies Mahnspesen in der Höhe von Fr.

30.— geltend (vgl. AB 26). Die rechtliche Grundlage für die Erhebung von

Bearbeitungsgebühren findet sich in Art. 105b Abs. 2 KVV. Die nach dieser

Bestimmung erforderliche reglementarische Regelung ist in Art. 6 Ziff. 6.3 der

Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung und der freiwilligen Taggeldversicherung im Sinne des

KVG enthalten. Der geforderte Betrag erscheint mit Blick auf die

bundesgerichtliche Praxis (vgl. u.a. das Urteil K 24/06 vom 3. Juli 2005 E. 3.2

[Mahnspesen von Fr. 20.--, zuzüglich Bearbeitungsgebühren von Fr. 30.--, bei

einer ausstehenden Kostenbeteiligung von Fr. 62.50]) als vertretbar und kann

daher zugestanden werden.

4.

4.1.

Damit ist die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 2. April

2024 abzuweisen.

4.2.

Das Verfahren ist gemäss Art. 61 lit. fbis ATSG

kostenlos.

Demgemäss erkennt das

Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird abgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Die Präsidentin Die

Gerichtsschreiberin

Dr. A. Pfleiderer lic. iur. H.

Hofer

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim

Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die

Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe

sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist

in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit

Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht

verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für

Gesundheit

Versandt am: