KVG Spitalbedürftigkeit

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 8.

Juli 2025

Mitwirkende

Dr. G. Thomi (Vorsitz),

C. Müller, Dr. med. F. W. Eymann

und

Gerichtsschreiberin lic. iur. S. Dreyer

Parteien

A____

[...]

vertreten durch lic. iur. Erich Züblin,

Advokat,

Advokatur indemnis,

Spalenberg 20, Postfach

1460, 4001 Basel

Beschwerdeführer

B____

[...]

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2025.3

Einspracheentscheid vom 25.

Februar 2025

Spitalbedürftigkeit

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a) C____, geboren 1980, ist bei der B____

(Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenversichert. Seit dem 24. Januar 2022

befindet er sich im Rahmen einer Massnahme nach Art. 59 des Schweizerischen

Strafgesetzbuches vom 21. Dezember 1937 (StGB; SR 311.0) in der Klinik D____ AG

(D____). Am 17. Januar 2024 ersuchte die Klinik die Beschwerdegegnerin um

Verlängerung der Kostengutsprache für den stationären Aufenthalt von C____. Dem

Gesuch legte sie einen entsprechenden ärztlichen Bericht bei (vgl.

Antwortbeilage [AB] 1). Die Beschwerdegegnerin holte beim vertrauensärztlichen

Dienst eine Stellungnahme ein (vgl. die Stellungnahme von E____ vom 19. Januar

2024; AB 2). Daraufhin teilte sie der D____ am 20. Januar 2024 mit, dass ab 1.

Februar 2024 die weitere Kostenübernahme (bei Verneinung der

Spitalbedürftigkeit) gestützt auf die Empfehlung der Vertrauensärztin abgelehnt

werde (vgl. AB 3).

b) Das A____ (Beschwerdeführerin) ersuchte um nähere

Begründung der ablehnenden Haltung sowie um Zustellung der Akten (vgl. das

Schreiben vom 11. März 2024; AB 4). Nach erfolgter Akteneinsicht äusserte sich

die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 17. Mai 2024 (vgl. AB 9). Am 23. Mai

2024 nahm der vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegegnerin nochmals Stellung

(vgl. AB 10). In der Folge erliess die Beschwerdegegnerin am 6. September 2024

eine Verfügung, mit welcher ab Februar 2024 die Spitalbedürftigkeit von C____

verneint wurde (vgl. AB 15). Hiergegen erhob die Beschwerdeführerin am 23.

September 2024 Einsprache (vgl. AB 17), die von der Beschwerdegegnerin mit

Einspracheentscheid vom 25. Februar 2025 (AB 19) abgewiesen wurde.

Erwägungen

II.

a) Am 26. März 2025 hat die Beschwerdeführerin Beschwerde

beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt erhoben. Sie beantragt, es sei der

Einspracheentscheid vom 25. Februar 2025 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin

zu verpflichten, C____ ab dem 1. Februar 2024 weiterhin die gesetzlichen

Leistungen gemäss Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die

Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) für die akutstationäre Spitalpflege

in der D____ zu erbringen. Unter o/e-Kostenfolge. Der Beschwerde hat die

Beschwerdeführerin unter anderem ein Schreiben der D____ vom 20. März 2025

beigelegt (Beschwerdebeilage 3).

b) Die Beschwerdegegnerin schliesst mit Beschwerdeantwort

vom 25. April 2025 auf Abweisung der Beschwerde. Sie hat ihrer Eingabe u.a.

eine Stellungnahme des vertrauensärztlichen Dienstes vom 9. April 2025 (AB 23)

beigelegt.

c) Die Beschwerdeführerin hält mit Replik vom 7. Mai

2025.

an ihrer Beschwerde fest.

III.

Am 8. Juli 2025 findet die Beratung der Sache durch die Kammer

des Sozialversicherungsgerichts statt.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1

und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen

Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs.

1.

des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG

154.100) und § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom

9.

Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 52 des Gesetzes vom 15. November

1989.

über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt (GKV; SG 834.400) als

einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der

vorliegenden Beschwerde zuständig (vgl. zur sachlichen Zuständigkeit des

Sozialversicherungsgerichts auch die in BGE 145 V 57, 60 f. E. 2.2.1 und 2.2.2.

gemachten Überlegungen [Abgrenzung zur Zuständigkeit des Schiedsgerichtes]).

Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG.

1.2

1.2.1

Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch die angefochtene

Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges

Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat (Art. 59 ATSG).

1.2.2

Gemäss Art. 372 Abs. 1

Satz 1 StGB vollziehen die Kantone von ihren Strafgerichten auf Grund dieses

Gesetzes ausgefällten Urteile. Gestützt auf Art. 380 Abs. 1 StGB tragen

sie die Kosten des Straf- und Massnahmenvollzugs.

1.2.3

Nach Art. 59 StGB kann das Gericht im Falle eines psychisch schwer gestörten Täters

eine stationäre Behandlung anordnen, wenn a. der Täter ein Verbrechen oder

Vergehen begangen hat, das mit seiner psychischen Störung in Zusammenhang steht

und b. zu erwarten ist, dadurch lasse sich der Gefahr weiterer mit seiner

psychischen Störung in Zusammenhang stehender Taten begegnen (Abs. 1). Die

stationäre Behandlung erfolgt in einer geeigneten psychiatrischen Einrichtung

oder einer Massnahmenvollzugseinrichtung (Abs. 2). Solange die Gefahr besteht,

dass der Täter flieht oder weitere Straftaten begeht, wird er in einer

geschlossenen Einrichtung behandelt (Abs. 3 Satz 1); er kann auch in einer

Strafanstalt nach Art. 76 Abs. 2 StGB behandelt werden, sofern die nötige

therapeutische Behandlung durch Fachpersonal gewährleistet ist (Abs. 3 Satz 2).

Der mit der stationären Behandlung verbundene Freiheitsentzug beträgt in der

Regel höchstens fünf Jahre (Abs. 4 Satz 1).

1.2.4

Die Krankenversicherungen müssen für

verurteilte Personen, die nach Art. 3 KVG dem Krankenversicherungsobligatorium

unterstehen, die Kosten der Leistungen gemäss Art. 25 ff. KVG übernehmen. Die

Kosten für die medizinisch gebotene Behandlung einer psychischen Störung oder

Suchterkrankung können daher vom Leistungsträger zulasten der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden. Sämtliche

Kosten, welche nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung getragen

werden, sind als justizspezifische Leistungen und damit Vollzugskosten anzusehen

und deswegen vom Staat zu tragen. Die Kosten zulasten des Justizvollzugs

berechnen sich damit aus den Vollkosten der therapeutischen Massnahme abzüglich

der Kostenbeiträge aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (vgl. zum

Ganzen auch Erika Diane Frey, Der

Leistungsvertrag und dessen Anwendung auf dem Gebiet des Straf- und

Massnahmenvollzugs, Zürcher Studien zum öffentlichen Recht [ZStöR], Band Nr.

266, 2019, S. 247 ff.).

1.2.5

Die Legitimation

der Beschwerdeführerin ist folglich wegen ihrer subsidiären Leistungspflicht

(vgl. dazu auch die nachstehenden Überlegungen zur Kostentragung der

Krankenkasse) gegeben.

1.3

Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG). Auch die

übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen sind erfüllt, womit auf die

Beschwerde einzutreten ist.

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin macht im Wesentlichen geltend, gestützt auf

die massgebende Einschätzung des vertrauensärztlichen Dienstes (Stellungnahmen

von E____) habe man zu Recht ab Februar 2024 die Akutspitalbedürftigkeit von C____

verneint (vgl. insb. die Beschwerdeantwort; siehe auch den Einspracheentscheid).

2.2

Die Beschwerdeführerin wendet zur Hauptsache ein, gemäss

Einschätzung der D____ (insb. Stellungnahme vom 20. März 2025; BB 3) sei die

Spitalbedürftigkeit von C____ auch ab dem 1. Februar 2024 zu bejahen.

Jedenfalls bestünden zumindest geringe Zweifel an der Richtigkeit der

Beurteilung der Vertrauensärztin. Es drängten sich daher in jedem Fall weitere

Abklärungen, namentlich die Einholung eines externen Gutachtens gemäss Art. 44

ATSG, auf (vgl. S. 12 ff. der Beschwerde).

2.3

Umstritten und im Folgenden zu prüfen ist daher, ob die

Beschwerdegegnerin gestützt auf die vorliegenden Akten zu Recht mit Verfügung

vom 6. September 2024 (AB 15), bestätigt mit Einspracheentscheid vom 25.

Februar 2025 (AB 19), ab dem 1. Februar 2024 die Spitalbedürftigkeit von C____

verneint hat.

3.

3.1

Die obligatorische

Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen

gemäss Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 bis 34 festgelegten

Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen,

Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär,

teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten,

Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin

Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten

oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2

lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der

allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).

3.2

Eine versicherte Person hat nur

dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und

wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass

sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken

haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den

Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG).

3.3

3.3.1

Bei einem stationären Aufenthalt muss aus Gründen der

Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in einem Spital

behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen. Die

Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die

versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung

akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der

medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG).

3.3.2

Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung

bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange

der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und

Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1). Besteht

Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss Art. 49a KVG vom Kanton

und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1). Der kantonale Anteil

muss mindestens 55 Prozent betragen (Abs. 2ter Satz 2).

3.3.3

Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss

Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG

zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des

massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen

Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw.

Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege

(Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen. Auch im Falle der

Langzeitpflegebedürftigkeit haben sich neben der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung die öffentliche Hand und die Versicherten an den

Pflegekosten zu beteiligen. Einen gestaffelt nach Pflegebedarf festgesetzten

Beitrag trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Fr. 9.60 bis Fr.

115.20

pro Tag [Art. 33 lit. i KVV in Verbindung mit Art. 7a Abs. 3 KLV]).

Maximal 20 Prozent von Fr. 115.20 (Fr. 23.-- pro Tag), dürfen den

Versicherten überwälzt werden (Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG). Der

verbleibende Teil wird schliesslich gemäss der von den Kantonen getroffenen

Regelung finanziert (sog. Restfinanzierung im Sinne eines kantonalen Pflegebeitrags

[Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG]).

3.4

3.4.1

Spitalbedürftigkeit ist einerseits dann gegeben, wenn die

notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital

zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die

Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines

Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann

eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der

Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich

macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher

Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323, 326 E. 2b). Die Kassen sind damit für

jeden sachlich notwendigen Spitalaufenthalt leistungspflichtig (BGE 120 V 200, 206 E. 6a; BGE 115 V 38, 48 E. 3b/aa).

Keine Leistungspflicht besteht hingegen, wenn eine Hospitalisierung aus rein

sozialen Gründen erfolgt (BGE 124 V 362, 365 E. 1b; BGE 115 V 38, 48 E. 3b/aa).

3.4.2

Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei

länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine

allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in

jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche

Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Voraussetzung kann

auch eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch

den Charakter einer Akutbehandlung haben (vgl. u.a. die Urteile des Bundesgerichts

9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2 und 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E.

2.1).

3.4.3

All diese Grundsätze gelten auch für Personen im

Massnahmenvollzug. Das Bundesgericht hat diesbezüglich klargestellt, es könne

nicht ausschlaggebend sein, ob eine Behandlung "aus freien Stücken"

erfolge. Das Gesetz kenne denn auch keine Bestimmung, wonach die

Versicherungsleistungen lediglich zu erbringen wären, wenn sie freiwillig

beansprucht würden. Unter krankenversicherungsrechtlichen Gesichtspunkten mache

es deshalb keinen grundsätzlichen Unterschied, ob sich die versicherte Person

aufgrund ärztlicher oder richterlicher Anordnung einer medizinischen Behandlung

unterziehen müsse. Namentlich richte sich die Dauer der Behandlung auch beim

strafrechtlichen Massnahmenvollzug nach der Behandlungsbedürftigkeit der

betroffenen Person. Die Kosten einer ambulanten oder stationären Behandlung seien

somit auch bei verhafteten oder verurteilten Patientinnen und Patienten als

Behandlungskosten und nicht als Vollzugskosten einzustufen, weil die Einweisung

aufgrund des Vorliegens einer behandlungsbedürftigen Krankheit erfolge und der

Gesundheitszustand der betroffenen Person eine ambulante oder stationäre

Behandlung erfordere (BGE 106 V 179, 182 E. 4b; vgl. auch das Urteil des

Bundesgerichts K 142/04 vom 23. Mai 2006 E. 5.3).

4.

4.1

4.1.1

Der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c

ATSG) verpflichtet die kantonalen Versicherungsgerichte, alle Beweismittel,

unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu

entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des

streitigen Anspruchs gestatten (vgl. u.a. Vielmehr verpflichtet der Grundsatz

der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG) die kantonalen

Versicherungsgerichte, alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie

stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren

Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Anspruchs gestatten

(vgl. u.a. das zur Publikation vorgesehene Urteil des Bundesgerichts

8C_515/2024 vom 2. Mai 2025 E. 4.3.).

4.1.2

Zur Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche

bedarf es verlässlicher medizinischer Entscheidgrundlagen (BGE 134 V 231, 232

E. 5.1; zur Publikation vorgesehenes Urteil des Bundesgerichts 8C_515/2024 vom

23.

Mai 2025 E. 4.4.). Sowohl das Verwaltungsverfahren als auch der kantonale

Sozialversicherungsprozess sind vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43

Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht

den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese

Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des

streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht

(zur Publikation vorgesehenes Urteil des Bundesgerichts 8C_515/2024 vom 23. Mai

2025.

E. 4.4.; vgl. auch BGE 144 V 427, 429 E. 3.2). Der Untersuchungsgrundsatz

weist enge Bezüge zum Grundsatz der freien Beweiswürdigung auf. Führen die im

Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen

den Versicherungsträger oder das Gericht bei umfassender, sorgfältiger,

objektiver und inhaltsbezogener Beweiswürdigung (BGE 132 V 393, 399 E.

4.1) zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich

(BGE 126 V 353, 360 E. 5b; BGE 125 V 193, 195 E. 2) zu betrachten und es

könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr

ändern, so liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung

des Anspruchs auf rechtliches Gehör (antizipierte oder vorweg genommene

Beweiswürdigung; BGE 134 I 140, 148 E. 5.3; BGE 124 V 90, 94

E. 4b). Bleiben jedoch erhebliche Zweifel an der Vollständigkeit

und/oder Richtigkeit der bisher getroffenen Tatsachenfeststellung bestehen, ist

weiter zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue

wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (Urteil des Bundesgerichts

8C_676/2023 vom 22. Mai 2024 E. 3.2 mit Hinweis).

4.2

4.2.1

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist

entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf

allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden

berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in

der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der

medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten

begründet sind (BGE 134 V 231, 232 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351, 352

E. 3a).

4.2.2

Berichten versicherungsinterner medizinischer

Fachpersonen kommt praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem

gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger

veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein

Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens erledigt werden, so

sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur

geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen

ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97, 105 E. 8.5 in fine; BGE 139 V 225, 229 E. 5.2; BGE 135 V 465, 469 E.

4.4; Urteil des Bundesgerichts 8C_372/2024 vom 1. Mai 2025 E. 3.2.). Beratende

Ärzte sind, was den Beweiswert ihrer ärztlichen Beurteilung angeht,

versicherungsinternen Ärzten gleichzusetzen (vgl. u.a. das Urteil des

Bundesgerichts 8C_381/2024 vom 14. Februar 2025 E. 2.3.).

4.2.3

Aussagen von behandelnden Ärzten sind grundsätzlich mit

Vorbehalt zu würdigen, da es einer Erfahrungstatsache entspricht, dass

behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in

Zweifelsfällen eher zugunsten ihrer Patienten aussagen (vgl. BGE 135 V 465, 470

E. 4.5 mit Hinweisen).

4.3

In Anbetracht des Stellenwertes der medizinischen Aussagen im

vorliegenden Zusammenhang werden die vorliegend zentral erscheinenden

ärztlichen Äusserungen zusammenfassend wiedergegeben.

4.3.1

Dr. F____ stellte in seinem Gutachten vom 15. Juni 2020 folgende

Diagnosen: (1.) paranoide Schizophrenie (ICD-10 F20.0); (2.) psychische- und

Verhaltensstörungen durch Opioide: Abhängigkeitssyndrom (ICD-10 F11.2); (3.)

psychische- und Verhaltensstörungen durch Kokain: Abhängigkeitssyndrom (ICD-10

F14.1); (4.) psychische- und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide:

schädlicher Gebrauch (ICD-10 F12.1); psychische- und Verhaltensstörungen durch

Alkohol: schädlicher Gebrauch (ICD-10 F10.1). Diese Diagnosen sind unbestritten

und wurden insbesondere auch von den G____ Kliniken (G____), wo der

Beschwerdeführer anfänglich behandelt wurde, so übernommen (vgl. u.a. den

Bericht der G____ vom 13. Juli 2021; AB 9).

4.3.2

Im Bericht der G____ vom 13. Juli 2021 (AB 9) wurde

dargetan, der (bisherige) Verlauf habe gezeigt, dass beim Patienten eine hohe

Behandlungsbedürftigkeit bestehe, wobei es nur in einem geschlossenen,

stationären Kliniksetting gelingen dürfte, die Störungsbilder adäquat zu

behandeln. Im Abschlussbericht der G____ vom 21. Januar 2022 (AB 9) wurde unter

anderem festgehalten, problematisch in Bezug auf die psychiatrische und soziale

Prognose sei der Umstand, dass sich der Patient bezüglich künftiger Abstinenz

von Betäubungsmitteln durchweg ambivalent gezeigt habe und dass noch immer ein

Verlangen nach Suchtstoffen, in Haft insbesondere Focalin®, vorliege. Der

Patient habe in der Therapie jedoch auch Nachteile des Drogenkonsums

thematisieren können (insbesondere Verlust von Zeit).

4.3.3

Mit Vollzugsauftrag der Beschwerdeführerin vom 21.

Januar 2022 wurde C____ dann bei der D____ zur Durchführung einer stationären

Massnahmenbehandlung angemeldet. Am 24. Januar 2022 trat er initial auf die

Triage-Station KFP-1 ein. Am 26. Januar 2022 konnte er intern auf die Station

KFP-2 verlegt werden. Am 7. Juli 2022 erfolgte dann der Übertritt auf die

Station KFP-3. zum weiteren Vollzug der stationären Massnahme (vgl. den Bericht

der D____ vom 27. Oktober 2022; AB 9).

4.3.4

Im Bericht der D____ vom 27. Oktober 2022 betreffend

die Behandlungsperiode vom 24. Januar 2022 bis zum 7. Oktober 2022 (AB 9),

wurde unter anderem dargetan, ohne Betreuung müsse eine Rückkehr in ein

deliktnahes Milieu als wahrscheinlich angesehen werden. Zudem sei bei weniger

eng strukturiertem Setting ein Absetzen der neuroleptischen Medikation

wahrscheinlich, zumal der Patient noch weiterhin psychotische Restsymptome bei

fehlender Krankheitseinsicht oder fehlendem Krankheitskonzept aufweise. Ein

wichtiger Aspekt betreffend den Kontrollbedarf beziehe sich auf die

Aufrechterhaltung einer adäquaten medikamentösen Behandlung der schizophrenen

Erkrankung (vgl. S. 2 f. des Berichtes). Weiterhin werde die Stärkung

einer belastbaren therapeutischen Beziehung zum Behandlungsteam eine zentrale

Rolle spielen. […] Ausserdem gelte es, die neuroleptische Medikation zu

optimieren, um die Fähigkeiten des Patienten zu verbessern, die erlernten

Strategien betreffend Anspannung, Reizbarkeit und Frustrationstoleranz

anzuwenden (vgl. S. 6 des Berichtes). Man erachte die Fortführung des

bestehenden eng betreuten stationären Therapiesettings als indiziert (vgl. S. 7

des Berichtes).

4.3.5

Im Verlaufsbericht der D____ vom 20. Oktober 2023 (AB

9), betreffend die Behandlungsperiode vom 28. Oktober 2022 bis zum 9. Oktober

2023, wurde ausgeführt, hinsichtlich des paranoid-wahnhaften Erlebens habe

durch die aktuell bestehende neuroleptische Medikation (Haldol® 15 mg/d,

Latuda® 160 mg/d) eine Stabilisierung erreicht werden können. Ebenfalls habe

sich eine Beruhigung auf affektiver Ebene gezeigt, sodass es zu keinen erneut

bedrohlichen oder impulsiven Verhaltensweisen mehr gekommen sei. Es habe jedoch

eine ausgeprägte Negativsymptomatik bestanden (vgl. S. 2 des Berichtes). Um

eine weitere Verbesserung im psychopathologischen Zustandsbild zu erzielen sei

eine Umstellung auf Clopin eco® avisiert worden. Diese Umstellung sei seitens

des Patienten mit starken Ängsten besetzt gewesen (vgl. S. 4 des Berichtes). Er

habe sich initial darauf einlassen können, jedoch die begonnene Umstellung dann

wieder abgebrochen (vgl. S. 5 des Berichtes). Man wolle den Patienten auch in

der kommenden Behandlungsperiode dahingehend unterstützen, sich auf die

Umstellung (Clopin eco®) einzulassen in der Hoffnung, dass sich dadurch die

Negativsymptomatik zurückbilden könne (vgl. S. 6 des Berichtes).

4.3.6

Im Bericht der D____ vom 17. Januar 2024 (AB 1), der

dem Kostengutsprachegesuch beigelegt worden war, wurden einleitend die im

Bericht vom 20. Oktober 2023 gemachten Ausführungen wiederholt. Namentlich

wurde dargetan, durch die neuroleptische Medikation mit Haldol® 15 mg/d und

Latuda® 160 mg/d habe hinsichtlich des paranoid-wahnhaften Erlebens eine

Stabilisierung erhalten werden können. Klinisch hätten keine Verkennungen von

Personen oder Situationen beobachtet werden können. Auf affektiver Ebene wie

auch im Antrieb habe sich weiterhin eine Beruhigung gezeigt, sodass es zu

keinen erneut bedrohlichen oder gewalttätigen Verhaltensweisen mehr gekommen

sei. Weiterhin bestehe jedoch eine ausgeprägte Negativsymptomatik mit

Antriebsarmut, Affektverflachung und Desorganisiertheit im Verhalten. […] Die

Aufrechterhaltung einer aktiven Tagesstruktur sei dem Patienten mit

Unterstützung durch das Behandlungsteam möglich gewesen. Phasenweise sei er

darauf angewiesen gewesen, dass das Behandlungsteam verstärkt den Kontakt zu

ihm gesucht und ihn motiviert habe, an den Terminen pünktlich teilzunehmen

(vgl. S. 2 des Berichtes ["Was wurde erreicht?"]). Es wurde

klargestellt, der Patient zeige sich im bisherigen Behandlungsverlauf trotz

kombinierter psychopharmakologischer Behandlung noch nicht in ausreichend stabilisiertem

Zustand. Eine Umstellung auf Clozapin habe aus medizinischen Gründen nicht

umgesetzt werden können; denn der Patient habe in der Vergangenheit im Rahmen

einer Einstellung auf Clozapin eine Myokarditis erlitten. Derzeit liegt der

Behandlungsfokus auf der Anamneseerhebung bisheriger antipsychotischer

Behandlungsversuche. Darauf basierend solle entschieden werden, welche Optionen

bezüglich einer medikamentösen Anpassung noch bestehen könnten. Ein weiteres

wichtiges Ziel werde sich darauf beziehen, den Patienten weiterhin bei der

Aufrechterhaltung einer Tagesstruktur zu unterstützen (vgl. S. 2 des Berichtes

["Was ist zu tun?"]).

4.3.7

E____ führte daraufhin in ihrer Stellungnahme vom

19.

Januar 2024 (AB 2) aus, es bestehe eine fehlende Krankheitseinsicht

und ein mangelndes Problembewusstsein. Die Medikationsumstellung habe nicht

erfolgen können. Man sei nach zwei Jahren immer noch im Bereich Anamnese und

Medikation, somit weit weg von einem Heilungsprozess. Eine stationäre Massnahme

könne nicht als erfolgreich und nicht "WZW" erachtet werden. Sie

empfehle die Ablehnung einer weiteren Kostengutsprache. Mit Stellungnahme vom

23.

Mai 2024 (AB 10) hielt E____ an ihrer Auffassung fest. Insbesondere stellte

sie klar, im vorletzten Gesuch (September 2023) sei es primär um die

neuroleptische Medikation gegangen. Ziel sei gewesen, eine leitliniengerechte

Monotherapie mit Clozapin zu etablieren. Es sei geltend gemacht worden, es bedürfe

noch intensiverer Betreuung wegen Unsicherheit, Negativsymptomatik. Auch gehe

es um eine Tagesstruktur mit Unterstützung. E____ stellte diesbezüglich klar, die

Medikamenteneinstellung vorzunehmen sei ihrer Ansicht nach sinnvoll (gewesen)

und sie habe vier Monate (bis zum 31. Januar 2024) vorgesehen. Des

Weiteren legte E____ dar, anstatt eines Behandlungsfortschrittes sei von

Bericht zu Bericht ein deutlicher Rückschritt zu verzeichnen. Es gehe um

Tagesstruktur, Wahrnehmung von Behandlungsangeboten, Motivation in der

Musiktherapie. Sie sehe in der ganzen Argumentation keine medizinischen

Grundlagen, die eine sinnvolle Spitalbehandlung stützen könnten.

4.3.8

Die D____ konterte der Meinung der Vertrauensärztin in der

ausführlichen Stellungnahme vom 20. März 2025 (Beschwerdebeilage 3). In Bezug

auf den Behandlungsverlauf wurde ausgeführt, durch eine medikamentöse Anpassung

der neuroleptischen Medikation (Haldol® 15 mg/d, Latuda® 160 mg/d) sei es

möglich gewesen, eine Verbesserung der Symptomatik der paranoiden

Schizophrenie, insbesondere jener, welche mit fremdaggressivem Verhalten assoziiert

sei (wahnhafte Verkennung von Situationen und Personen, erhöhte Anspannung und

Reizbarkeit), zu erreichen. Allerdings habe unter der Medikation mit Haldol®

eine ausgeprägte Negativsymptomatik – mit deutlich reduziertem Antrieb und

affektiver Verflachung – im Vordergrund gestanden. Weiterhin habe eine

reduzierte Frustrationstoleranz in Situationen vorgelegen, welche einen

Bedürfnisaufschub erforderten. Dort habe sich der Patient teilweise wenig

belastbar gezeigt und entsprechend rasch gereizt reagiert (vgl. S. 1 des

Schreibens). Im vergangenen Jahr sei daher eine Umstellung der antipsychotischen

Medikation erfolgt. Ziel sei

gewesen, eine Verbesserung der

Negativsymptomatik zu erreichen und eine

Alternative zur Medikation Haldol® zu

finden, da bei langfristiger Einnahme Spätdyskinesien drohen würden. Unter der antipsychotischen Medikation mit Latuda® 160 mg/d und Amisulprid-Mepha® 600 mg/d habe sich

allerdings eine Verschlechterung des psychopathologischen Zustandsbilds und

insbesondere auch eine Zunahme der deliktrelevanten Symptomatik gezeigt. In der Folge sei in Absprache mit dem Patienten schrittweise das

Antipsychotikum Reagila® eingesetzt

worden, mit dem Ziel Latuda® zu ersetzen. Da

sich abgezeichnet habe, dass die

Medikation mit Amisulprid® und Reagila® nicht ausreichend wirksam sei, habe man zusätzlich

das Antipsychotikum Paliperidon®

eindosiert. Unter der Kombinationsbehandlung mit Amisulprid® 400 mg/d, Paliperidon® 6 mg/d und Reagila® 6 mg/d habe im Herbst 2024

eine erneute Stabilisierung des Zustandsbilds der paranoiden Schizophrenie

erreicht werden können. Insgesamt sei es zudem zu einer Verbesserung der Negativsymptomatik

der paranoiden Schizophrenie gekommen.

Insbesondere der Antrieb und die affektive Schwingungsfähigkeit hätten sich verbessert. Ende

Dezember 2024 habe sich jedoch eine

erneute Destabilisierung des Zustandsbilds der paranoiden Schizophrenie

gezeigt. Dies habe sich in sexuell enthemmtem und distanzgemindertem Verhalten (z.B. Küssen einer Mitpatientin) und zunehmendem

paranoid-misstrauischem Beeinträchtigungserleben gegenüber dem Behandlungsteam

gezeigt. Aufgrund dessen sei eine Verlegung in ein Intensiversorgungszimmer auf der Hochsicherheitsstation KFP-1

erfolgt. Nach der Verlegung seien zudem Orientierungsstörungen, Vigilanzschwankungen,

optische und akustische Halluzinationen sowie Ich-Störungen aufgetreten

(vgl. S. 2 der Stellungnahme). Schlussendlich habe die Medikation wieder aus

Amisulprid® 400 mg/d, Paliperidon® 6 mg/d und Reagila® 6 mg/d bestanden. Unter

dieser Medikation habe sich der Patient wieder soweit stabilisiert, dass eine

Rückverlegung auf die Massnahmenstation KFP-3 möglich gewesen sei. Wenige Tage habe

sich jedoch eine erneute Verschlechterung des psychopathologischen Zustands abgezeichnet.

Aufgrund dessen sei erneut eine Verlegung in das Kleingruppensetting der

Station KFP-1 erfolgt. Am 10. Februar 2025 sei aufgrund eines Verdachts auf ein

malignes neuroleptisches Syndrom (MNS) (erhöhte Temperatur, mögliche

Muskelstarre, Gangunsicherheit, CK-Erhöhung, Schwankungen der Vitalparameter [autonome

Regulation] und Gliederschmerzen) die antipsychotische Medikation kurzzeitig

pausiert worden. Kurz darauf habe man unter engmaschiger Überwachung des

somatischen Zustands die Medikation mit Reagila® 6 mg/d und Paliperidon® 9 mg/d

schrittweise wiedereingesetzt. Der Patient habe sich daraufhin wieder soweit

stabilisieren können, dass er am 24. Februar 2025 wieder auf die Station KFP-3

habe übertreten können (vgl. S. 3 des Schreibens). Schliesslich wurde

klargestellt, der Behandlungsverlauf über die vergangenen Monate mit deutlichen

Schwankungen im psychopathologischen Zustandsbild trotz hochpotenter

antipsychotischer Medikation deute darauf hin, dass der Patient nicht mehr

ausreichend auf die medikamentöse Behandlung anspreche. Vor diesem Hintergrund habe

man entschieden, eine Behandlung mit Elektrokonvulsionstherapie (EKT) zu prüfen,

dies mit dem Ziel einer Symptomminderung sowie verbesserter Response auf die

Medikation. Aus diesem Grund habe man bislang auch auf die Wiedereinsetzung

eines dritten Antipsychotikums verzichtet (vgl. S. 4 des Schreibens). Schliesslich

wurde im Schreiben der D____ vom 20. März 2025 klargestellt, sowohl für

medikamentöse Anpassungen, welche in der Vergangenheit stets mit starken

Schwankungen im psychopathologischen Zustandsbild einhergegangen seien, als

auch für die Durchführung einer EKT-Behandlung bedürfe es eines stationären

Rahmens (vgl. S. 5 des Schreibens).

4.3.9

E____ äusserte sich in ihrer Stellungnahme vom 9. April

2025.

(AB 23) weiterhin kritisch. Sie warf insbesondere die Frage auf, weshalb in einer Klinik die Medikamenteneinnahme nicht

gewährleistet werden könne und wie eine mangelnde Compliance zu einem

derartigen Rückschlag führen könne. Schliesslich machte sie geltend, es bestehe

offenbar ein frustraner Behandlungserfolg und keine Aussicht auf eine

wesentliche Veränderung. "WZW" seien folglich nach wie vor nicht

erfüllt. Der Plan der EKT rechtfertige nicht die weitere Hospitalisation. Sie

denke, es bedürfe eines Fachgutachtens.

4.4

Gestützt auf diese medizinischen Erhebungen lässt sich die

Spitalbedürftigkeit von C____ ab dem 1. Februar 2024 nicht zuverlässig

beantworten. Namentlich lässt sie sich nicht ohne Weiteres verneinen. Die

Ausführungen der D____ (v.a. die Stellungnahme vom 20. März 2025;

Beschwerdebeilage 3) sind geeignet, zumindest minime Zweifel an der Richtigkeit

der Beurteilung von E____ hervorzurufen. Namentlich gibt es offenbar grosse

Schwankungen im psychopathologischen Zustandsbild von C____. Eine zuverlässige

Medikation konnte nicht resp. nicht über einen längeren Zeitraum hinweg

etabliert werden, wobei es – zumindest aus der Optik des nicht fachärztlich

geschulten Gerichts – nicht so aussieht, als ob man bislang in der Therapie

nachlässig gewesen wäre oder etwas unversucht gelassen hätte. Auch gab es offenbar

immer wieder gewisse Stabilisierungen der gesundheitlichen Situation von C____,

die zwar nur vorübergehender Natur waren, allerdings für vorhandenes resp.

zumindest (betreffend 2024) vorhanden gewesenes Verbesserungspotential sprechen.

Soweit in der Stellungnahme der D____ vom 20. März 2025 (Beschwerdebeilage 3) daher

die Erforderlichkeit einer Behandlung unter Spitalbedingungen

(Spitalbedürftigkeit) – unter Berücksichtigung auch der für erforderlich

erachteten engmaschigen Betreuung – bejaht wird, lässt sich dies nicht von

Vornherein als unrichtig abtun. Allerdings kann auch nicht unbesehen der PDAG

gefolgt werden.

4.5

Aus all dem folgt, dass die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 6.

September 2024 (AB 15), bestätigt mit Einspracheentscheid vom 25. Februar 2025

(AB 19), gestützt auf die vorliegenden Akten zu Unrecht ab dem

1.

Februar 2024 die Spitalbedürftigkeit von C____ verneint hat.

4.6

Es erscheint daher angezeigt, dass die Beschwerdegegnerin zur

Klärung der Spitalbedürftigkeit von C____ ab Februar 2024 ein psychiatrisches

Gutachten einholt, wofür sich denn auch E____ in ihrer Stellungnahme vom 9.

April 2025 (AB 23) ausgesprochen hat.

5.

5.1

Den obigen Ausführungen zufolge ist die Beschwerde somit

gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 25. Februar 2025 ist aufzuheben.

Die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie weitere

Abklärungen im Sinne der obigen Erwägungen vornimmt und hernach in Bezug auf

den Aufenthalt von C____ ab Februar 2024 nochmals über ihre Leistungspflicht

entscheidet.

5.2

Das Verfahren ist kostenlos (§ 16 SVGG).

5.3

Die obsiegende Beschwerdeführerin hat gegenüber der

Beschwerdegegnerin grundsätzlich Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese

werden durch das Gericht festgesetzt (Art. 61 lit. g ATSG). Dem Gemeinwesen

steht in der Regel dieser Anspruch nicht zu. Ihm kann bei leichtsinniger oder

mutwilliger Prozessführung der Gegenpartei eine solche zugesprochen werden (§ 17 Abs. 2 SVGG). Bei der obsiegenden Beschwerdeführerin handelt es sich um ein Departement,

folglich um das Gemeinwesen (vgl. § 1 Abs. 1 lit. f Verordnung

betreffend die Zuständigkeiten des Kantons Basel-Stadt vom

9.

Dezember 2008 [SG 153.110]) und eine entsprechende Ausnahme

liegt nicht vor, weswegen die Parteikosten wettzuschlagen sind.

Demgemäss erkennt das

Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird gutgeheissen und der

Einspracheentscheid vom 25. Februar 2025 aufgehoben. Die Sache wird an die

Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit diese in Bezug auf die Spitalbedürftigkeit

von C____ ab Februar 2024 weitere Abklärungen tätigt und hernach nochmals über

ihre Leistungspflicht entscheidet.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die ausserordentlichen Kosten werden

wettgeschlagen.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Der Präsident Die

Gerichtsschreiberin

Dr. G. Thomi lic. iur.

S. Dreyer

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim

Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die

Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die

Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift

ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit

Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht

verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführerin

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Gesundheit

Versandt am: