Rückforderung doppelt bezahlter Leistungsvergütung

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

Urteil

der Präsidentin

vom 8.

Dezember 2025

Parteien

A____

Beschwerdeführer

B____

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2025.5

Einspracheentscheid vom 18. Juni

2025

Rückforderung doppelt bezahlter

Leistungsvergütung

Erwägungen

Sachverhalt

1.

1.1.

Der Beschwerdeführer war vom 1. Januar 2018 bis zum 31. Dezember

2023 bei der Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung mit einer Franchise von Fr. 300.-- jährlich nach KVG

versichert (vgl. Versicherungspolice Nr. 2 145 904, Beschwerdeantwortbeilage

[AB] 1).

1.2.

Mit Leistungsabrechnung Tiers Payant Nr. 02203290300 vom 13. April

2022 (AB 4) teilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit, dass der C____

Klinik eine Rechnung in der Höhe von Fr. 48.-- für eine dort am 9. März 2022 durchgeführte

Leistung direkt vergütet wurde (vgl. die Rechnung vom 5. April 2022, Beilage 1

zum Einspracheentscheid). Der Selbstbehalt von Fr. 4.80 zu seinen Lasten werde

infolge Geringfügigkeit auf die nächste Prämien- oder

Kostenbeteiligungsrechnung übertragen.

1.3.

Mit Leistungsabrechnung Nr. 2207591317 vom 23. Juni 2022 (AB 7)

rechnete die Beschwerdegegnerin die Kosten zweier Behandlungen bei der D____

vom 31. März 2022 und vom 1. April 2022 in der Höhe von insgesamt Fr. 155.80

(vgl. deren Rechnung vom 4. Mai 2022, Beilage 3 zum Einspracheentscheid) sowie eine

Rechnung der Apotheke E____ über einen Medikamentenbezug vom 14. April 2022 in

der Höhe von Fr. 78.75 (vgl. deren Rechnung vom 21. April 2022, Beilage 2 zum

Einspracheentscheid) ab. Unter Berücksichtigung der Kostenbeteiligung zu Lasten

des Beschwerdeführers resultierte ein Gesamtbetrag zu seinen Gunsten von Fr.

211.05. Die Gutschrift dieses Gesamtbetrages auf sein Konto wurde in Aussicht

gestellt. Valuta 27. Juni 2022 wurde der Betrag von Fr. 211.05 auf das Konto

des Beschwerdeführers überwiesen (vgl. Zahlungsbestätigung, AB 17 S. 3).

1.4.

Valuta 29. Juni 2022 überwies die Beschwerdegegnerin den Betrag von

Fr. 206.25 auf das selbe Konto (vgl. Zahlungsbestätigung, AB 17 S. 2).

1.5.

Mit Rechnung vom 21. September 2024 stellte die Beschwerdegegnerin

dem Beschwerdeführer einen Kontoauszug zu, wonach er einen Betrag von Fr. 211.05

zu bezahlen habe (AB 9). Nach verschiedener Korrespondenz (vgl. AB 10 - 21)

erliess die Beschwerdegegnerin am 29. April 2025 eine Verfügung, mit der sie

die Rückerstattung des Betrages von Fr. 211.05 anordnete (AB 22). Eine dagegen

erhobene Einsprache (AB 23) wies sie mit Einspracheentscheid vom 18. Juni 2025

(Ab 24) ab.

Erwägungen

2.

2.1

Mit Beschwerde vom 3. Juli 2025 wird vom Beschwerdeführer die

Aufhebung des Einspracheentscheids beantragt.

2.2

Mit Beschwerdeantwort vom 7. August 2025 schliesst die

Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde.

2.3

Innert Frist geht keine Replik ein.

3.

3.1

Gemäss Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über

den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) können

Einspracheentscheide beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht mit

Beschwerde angefochten werden. Der Beschwerdeführer hat seinen Wohnsitz im

Kanton Basel-Stadt. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist somit –

gestützt auf Art. 58 Abs. 1 ATSG und Art. 57 ATSG in Verbindung mit § 82 Abs. 1

des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der

Staatsanwaltschaft (Gerichtsorganisationsgesetzes [GOG]; SG 154.100) in

Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das

Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht

in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG 154.200) – zur Behandlung der Beschwerde

gegen den Einspracheentscheid vom 18. Juni 2025 örtlich und sachlich zuständig.

3.2

Gemäss § 83 Abs. 2 GOG entscheidet die Sozialversicherungsgerichtspräsidentin

einfache Fälle wie den Vorliegenden als Einzelrichterin.

4.

4.1

4.1.1

Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die in Art.

25-31 KVG aufgeführten Leistungen nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG

festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Die übernommenen Leistungen werden

dem Datum beziehungsweise der Periode der Behandlung zugeordnet.

4.1.2

Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren,

dass der Versicherer die Vergütung schuldet (Art. 42 Abs. 2 KVG; System des

«Tiers payant»). Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes

vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung

der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer

einen Anspruch auf Rückerstattung (Art. 42 Abs. 1 KVG; System des «Tiers

garant»).

4.1.3

Die Versicherten beteiligen sich an den für sie

erbrachten Leistungen. Die Kostenbeteiligung besteht aus einem festen

Jahresbetrag (Franchise) und einem Selbstbehalt von 10% (Art. 64 Abs. 1 und 2

KVG).

4.1.4

Zu Unrecht bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten.

Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten,

wenn eine grosse Härte vorliegt. Der Rückforderungsanspruch erlischt drei

Jahre, nachdem die Versicherungseinrichtung Kenntnis davon erhalten hat,

spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren seit der Auszahlung der

einzelnen Leistungen (Art. 25 Abs. 1 und 2 ATSG).

4.2

4.2.1

Die Beschwerdegegnerin fordert vom Beschwerdeführer die

Rückzahlung von zu viel erbrachten Leistungen im Umfang von Fr. 211.05. Zur

Begründung führt sie aus, sie habe die Kosten für Behandlungen vom 31. März

2022.

und vom 1. April 2022 bei D____ und den

Medikamentenbezug vom 14. April 2022 in der Apotheke E____ doppelt an den

Beschwerdeführer rückerstattet. Das erste Mal sei die Rückerstattung gemäss

Leistungsabrechnung vom 23. Juni 2022 (AB 7) abzüglich der 10%igen

Kostenbeteiligung am 27. Juni 2022 erfolgt, was der Zahlung von Fr. 211.05

entspreche. Die zweite Zahlung vom 29. Juni 2022 im Umfang von Fr. 206.25

betreffe die selbe Vergütung, wobei diesmal die Kostenbeteiligung von Fr. 4.80

resultierend aus der Leistungsabrechnung vom 13. April 2022 (AB 4) zu Lasten

des Beschwerdeführers verrechnet worden sei. Die Doppelzahlung sei aufgrund

eines Fehlers in der Buchhaltung erfolgt, welche die erste Zahlung nicht

registriert hatte (vgl. die Ausführungen in der Emailnachricht an den

Beschwerdeführer vom 29. Oktober 2024, AB 14).

4.2.2

Der Beschwerdeführer bestreitet diese Rückforderung als

nicht nachvollziehbar und unberechtigt, da für ihn eine Doppelzahlung nicht

ersichtlich sei.

4.2.3

Die Darlegungen der Beschwerdegegnerin sind

nachvollziehbar. Der Leistungsabrechnung vom 13. April 2022 (AB 4) lässt sich

entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin eine Rechnung der C____ Klinik für eine

Behandlung vom 9. März 2022 in der Höhe von Fr. 48.-- vollumfänglich und direkt

an die Leistungserbringerin bezahlt hat. Dieses Vorgehen entspricht dem System

des «Tiers payant». Den von ihm zu tragenden Selbstbehalt (Kostenbeteiligung) von

10% (Fr. 4.80) hatte der Beschwerdeführer dementsprechend der

Beschwerdegegnerin zu vergüten, beziehungsweise sich im Rahmen einer künftigen

Leistungsabrechnung mit einem Saldo zu seinen Gunsten anrechnen zu lassen.

Darauf wurde der Beschwerdeführer ausdrücklich hingewiesen (vgl. «Information

Nr. 019» auf der Leistungsabrechnung). Aus der Leistungsabrechnung vom 23. Juni

2022.

(AB 7) geht hervor, dass der Beschwerdeführer zwei weitere Rechnungen

zwecks Rückerstattung eingereicht hatte. Zum einen für die Behandlung bei der D____

vom 31. März 2022 und vom 1. April 2022 und zum anderen für den

Medikamentenbezug am 14. April 2022, insgesamt über den Betrag von Fr. 234.55

(vgl. AB 5 und 6). Da diese Rechnungen entsprechend dem System des «Tiers

garant» direkt von ihm an die Leistungserbringer zu begleichen waren, wurde dem

Beschwerdeführer unter Berücksichtigung seiner Kostenbeteiligung von 10% (Fr.

23.50) mit der Leistungsabrechnung eine Gutschrift von Fr. 211.05 in

Aussicht gestellt und am 27. Juni 2022 nachweislich überwiesen (vgl. AB 17 S.

3). Ebenso wurde ihm nachweislich zwei Tage später der Betrag von Fr. 206.25

überwiesen (vgl. AB 17 S. 2). Wie die Beschwerdegegnerin wiederholt erläutert

hat, handelte es sich dabei um eine versehentliche Doppelzahlung für die

Rechnungen, die bereits Gegenstand der Leistungsabrechnung vom 23. Juni 2022 (AB

7) gebildet hatten. Mit dem Unterschied, dass die Kostenbeteiligung aus der

Abrechnung vom 13. April 2022 (AB 4) in der Höhe von Fr. 4.80 diesmal wie

angekündigt mit der Vergütung verrechnet worden war (Fr. 211.05 - Fr. 4.80

= Fr. 206.25). Damit ist mit dem erforderlichen Beweisgrad erstellt, dass

die Rechnungen vom 21. April 2022 (AB 5) und vom 4. Mai 2022 (AB 6) doppelt

vergütet wurden. Der Beschwerdeführer bringt nichts Konkretes vor, und es ist

aus den von den Parteien ins Recht gelegten Akten nichts ersichtlich, was gegen

diese Schlussfolgerung sprechen würde. Die Leistung an den Beschwerdeführer ist

Dispositiv

demnach einmal zu Unrecht erfolgt und vom Beschwerdeführer daher im Umfang von

Fr. 211.05 zurückzuerstatten, da er infolge Verrechnung der

Kostenbeteiligung von Fr. 4.80 lediglich Anspruch auf eine Vergütung von Fr.

206.25 hatte.

Es mag dem Beschwerdeführer stossend erscheinen, dass eine

Doppelzahlung, die auf einen Buchhaltungsfehler der Beschwerdegegnerin

zurückzuführen ist und den sie offenbar erst zwei Jahre später entdeckte, nun

von ihm zurückgefordert wird. Art. 25 ATSG räumt ihr jedoch diese

Möglichkeit während eines gewissen Zeitraums, in dessen Rahmen sie sich bewegt,

ein. Wer Leistungen im guten Glauben zu Unrecht bezogen hat, kann den Erlass

(gemäss Art. 4 und 5 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts

[ATSV], SR 830.11) der Rückerstattung beantragen. Dieser wird gewährt, wenn die

Rückzahlung eine grosse (finanzielle) Härte bedeuten würde. Das entsprechende

Gesuch ist zu begründen, mit den nötigen Belegen zu versehen und spätestens 30

Tage nach Eintritt der Rechtskraft der Rückforderungsverfügung einzureichen. Auf

diese Möglichkeit wurde der Beschwerdeführer mit Rückerstattungsverfügung vom

29. April 2025 (AB 22) vorschriftsgemäss hingewiesen.

5.

5.1.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass der

Einspracheentscheid vom 18. Juni 2025 korrekt und die dagegen erhobene

Beschwerde vom 3. Juli 2025 abzuweisen ist.

5.2.

Das Verfahren ist gemäss Art. 61 lit. fbis ATSG

kostenlos.

Demgemäss erkennt die

Präsidentin des Sozialversicherungsgerichts:

://: Die Beschwerde wird abgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Die Präsidentin Die

Gerichtsschreiberin

Dr. A. Pfleiderer lic. iur. H. Hofer

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim

Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist

kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in

Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist

in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit

Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht

verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Gesundheit

Versandt am: