Kreisärztliche Kausalitätsbeurteilung; Beweisanforderungen nicht erfüllt

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 21. Januar 2020

Mitwirkende

lic. iur. K. Zehnder (Vorsitz), Dr.

med. W. Rühl, lic. iur. M. Fuchs

und

Gerichtsschreiberin MLaw K. Zimmermann

Parteien

A____

[...] vertreten durch lic. iur.B____,

Advokat, [...]

Beschwerdeführer

SUVA

Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1,

Postfach, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

UV.2019.25

Einspracheentscheid vom 24. Mai

2019

Kreisärztliche Kausalitätsbeurteilung;

Beweisanforderungen nicht erfüllt.

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a) Der 1969 geborene Beschwerdeführer war bei der Firma [...]

AG als [...] angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Beschwerdegegnerin

gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert (SUVA-Akte 1).

Am 5. Oktober 2009 und am 6. November 2015 (Schadennummer: [...]) erlitt er

einen Unfall. Der Unfall vom 6. November 2015 wurde mit rechtskräftig

gewordenem Einspracheentscheid vom 3. Januar 2018 als folgenlos abgeschlossen.

b) Am 10. Mai 2017 verunfallte der Beschwerdeführer ein

weiteres Mal, als er eine Treppe hinunterstieg und beim Drehen eines grossen

Brettes mit dem rechten Fuss umknickte. Er zog sich dabei eine OSG-Distorsion mit

osteochondraler Läsion der medialen Talusrolle, eine Läsion des Ligamentum

fibulotalare anterius und fibulocalcaneare OSG rechts zu (SUVA-Akten 1, 30, 33).

Die Verletzungen wurden am Unfalltag in der interdisziplinären [...]station des

[...]spitals [...] behandelt. Das Arbeitsverhältnis wurde per 29. Mai 2017

gekündigt (SUVA-Akte 107).

c) Wegen persistierenden Schmerzen wurde am 6. Juni 2017 eine

Kernspintomografie des rechten Rückfusses erstellt. Diese zeigte eine subtotale

Ruptur des Ligamentem fibulocalcaneare. Der Beschwerdeführer begab sich bei Dr.

C____, FMH Orthopädische Chirurgie, [...], in Behandlung. Dort erfolgten am 28.

August 2017 operativ eine laterale Bandrekonstruktion und eine arthroskopische

Knorpelglättung. Zudem wurde eine Tenolyse der Peronealsehnen durchgeführt

(SUVA-Akte 141, S. 1). Nachdem der Beschwerdeführer über andauernde Beschwerden

klagte, schlug Dr. C____ im Februar 2018 eine weitere Tenolyse der

Peronealsehne vor (SUVA-Akten 113). Im Hinblick auf ein Kostengutsprachegesuch

untersuchte die Kreisärztin Dr. D____, FMH Chirurgie, den Beschwerdeführer am

12. Februar 2018 persönlich und würdigte die ärztliche Bestätigung von Dr.

C____ vom 9. März 2018 (SUVA-Akte 118). Dabei verneinte sie die

Unfallkausalität bezüglich der Beschwerden an der Peronealsehne (Stellungnahmen

vom 12.2.2018, 6.3.2018 und 13.3.2018, SUVA-Akten 103, 114, 121). Gestützt

darauf verneinte die SUVA Basel mit Verfügung vom 16. März 2018 die Kausalität

zwischen den Beschwerden an der Peronealsehne und dem Unfallereignis vom

10. Mai 2017 und teilte dem Beschwerdeführer mit, dass sie für die

Behandlung der Peronealsehne nicht leistungspflichtig sei (SUVA-Akte 125).

Nachdem der Beschwerdeführer dagegen Einsprache erhoben hatte und weitere

medizinische Unterlagen bei der Beschwerdegegnerin eingingen (Bericht Dr. C____

vom 3.7.2018, SUVA-Akte 140; Befundbericht Dr. E____, FMH Radiologie und

Nuklearmedizin, vom 1.2.2019, SUVA-Akten 152; Bericht von Prof. Dr. med. Dr.

phil. Dr. F____ vom 15.1.2019, SUVA-Akte 151 und vom 19. Februar 2019,

SUVA-Akte 153), holte diese eine Beurteilung bei PD Dr. G____, FMH

orthopädische Chirurgie, Kompetenz-Zentrum Versicherungsmedizin, ein (Beurteilung

vom 22.5.2019, SUVA-Akte 156). Daraufhin wies sie die Einsprache mit

Einspracheentscheid vom 24. Mai 2019 ab (SUVA-Akte 157).

Erwägungen

II.

a) Mit Beschwerde vom 5. Juni 2019 werden beim

Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt folgende Rechtsbegehren gestellt:

1.

In Aufhebung des Einsprache-Entscheids

vom 24. Mai 2019 sei die Suva zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen

rückwirkend ab 1. März 2018 auszurichten.

2.

Eventualiter sei

die Suva zu verpflichten, zusätzliche vertiefte Abklärungen in die Wege zu

leiten - namentlich ein neutrales Gutachten zur streitigen Kausalitätsfrage

einzuholen - um nach Vorliegen des Abklärungsergebnisses erneut über den gesetzlichen

Leistungsanspruch zu entscheiden.

3.

Alles unter o/e

Kostenfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

b) Die Beschwerdegegnerin beantragt mit Beschwerdeantwort vom

7.

August 2019 die Abweisung der Beschwerde.

c) Mit Instruktionsverfügung vom 13. August 2019 werden die

Akten der Unfälle vom 5. Oktober 2009 (Schadennummer [...]) und vom 6. November

2015.

(Schadennummer [...]) beigezogen.

d) Mit Replik vom 4. September 2019 hält der Beschwerdeführer

an seinen gestellten Rechtsbegehren fest. Die Beschwerdegegnerin verzichtet mit

Eingabe vom 4. Oktober 2019 auf eine Duplik.

III.

Nachdem keine der Parteien eine mündliche Verhandlung verlangt

hat, findet am 20. November 2019 die Urteilsberatung der Kammer des

Sozialversicherungsgerichts statt. Im Nachgang dazu wird jedoch über die

Beschwerde auf dem Zirkularweg entschieden (§ 11 Abs. 5 des kantonalen

Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 [SVGG; SG 154.200]).

Entscheidungsgründe

1.

Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist

als einzige kantonale Instanz zustän-dig zum Entscheid über die vorliegende

Streitigkeit (§ 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die

Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft

[Gerichtsorganisationsgesetz, GOG; SG 154.100]). Die örtliche Zuständigkeit des

angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den

Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR

830.1). Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 Abs. 1 ATSG) und es

sind auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt.

Infolgedessen ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin verneinte im angefochtenen

Einspracheentscheid vom 24. Mai 2019 einen Kausalzusammenhang zwischen dem

Ereignis vom 10. Mai 2017 und den Beschwerden an der Peronealsehne. Sie stützte

sich dabei auf verschiedene versicherungsinterne Beurteilungen.

2.2

Der Beschwerdeführer vertritt dagegen unter Hinweis auf seinen

behandelnden Arzt die Ansicht, dass eine Kausalität gegeben sei.

2.3

Streitig und zu prüfen ist somit die Kausalität zwischen den

Beschwerden an der Peronealsehne und dem Unfall vom 10. Mai 2017.

3.

3.1

Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 20. März 1981 über die

Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt

- die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten

gewährt. Gemäss Art. 10 Abs. 1 UVG hat eine versicherte Person Anspruch auf

zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Heilbehandlung). Ist die versicherte

Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG),

so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch auf

Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der

Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder

mit dem Tod der versicherten Person (Art. 16 Abs. 2 UVG).

3.2

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers gemäss UVG setzt u.a.

zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden

(Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang

besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle

Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als

eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit

eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung genügt es,

dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche

oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall

mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die

eingetretene gesundheitliche Störung entfiele.

3.3

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen

Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber

die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden

Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der

überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines

Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (zum

Ganzen Bundesgerichtsentscheid [BGE] 129 V 181 E. 3.1). Als adäquate Ursache

eines Erfolgs hat nach der Rechtsprechung ein Ereignis dann zu gelten, wenn es

nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung

an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen

herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein

als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 E. 3.2). Ob bei Vorliegen eines

natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem versicherten Ereignis und der

eingetretenen gesundheitlichen Schädigung auch der erforderliche adäquate, d.h.

rechtserhebliche Kausalzusammenhang besteht, ist eine Rechtsfrage, die nach den

von Doktrin und Praxis entwickelten Regeln zu beurteilen ist (BGE 112 V 33 E.

1b). Zur Abklärung medizinischer Sachverhalte – wie der Beurteilung des

Gesundheitszustandes, der Arbeitsfähigkeit sowie natürlicher

Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin – ist die rechtsanwendende Behörde

auf Unterlagen angewiesen, die ihr vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung

zu stellen sind (BGE 122 V 158 ff. E. 1b).

3.4

Für den Beweiswert eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der

Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen

Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in

Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der

medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation

einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind.

Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft

eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag

gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 352 E. 3a).

Allerdings ist den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten Gutachten

von externen Spezialärzten, welche auf Grund eingehender Beobachtungen und

Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der

Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, bei der

Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien

gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 227 E. 1.3.4). Es

ist nicht zulässig, ein medizinisches Administrativ- oder Gerichtsgutachten

stets in Frage zu stellen und zum Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn

die behandelnden Ärzte später zu anderslautenden Einschätzungen gelangen oder

an vorgängig geäusserten abweichenden Auffassungen festhalten. Vorbehalten

bleiben aber Fälle, in denen sich eine abweichende Beurteilung aufdrängt, weil

die behandelnden Ärzte wichtige – und nicht rein subjektiver ärztlicher

Interpretation entspringende – Aspekte benennen, die im Rahmen der Begutachtung

unerkannt oder ungewürdigt geblieben sind (Urteil des Bundegerichts vom 27. Mai

2008, 9C_24/2008, E. 2.3.2).

4.

4.1

4.1.1

Streitig und zu prüfen ist die Kausalität der Beschwerden an

der Peronealsehne am rechten Fussgelenk zum Unfall vom 10. Mai 2017.

4.1.2

Die Beschwerdegegnerin verneinte die Unfallkausalität und stützte

sich dabei in medizinischer Hinsicht auf drei Beurteilungen der Kreisärztin

Dr. D____ (SUVA-Akte 103, 114 und 121) und eine Stellungnahme von PD Dr. G____,

Kompetenz-Zentrum Versicherungsmedizin (SUVA-Akte 156).

4.1.3

Der Beschwerdeführer bringt dagegen im Wesentlichen vor, es

bestünden in medizinischer Hinsicht Zweifel an den kreisärztlichen Beurteilungen.

Er verweist dabei insbesondere auf die Beurteilungen seines behandelnden Arztes

und Operateurs Dr. C____, FMH orthopädische Chirurgie.

4.2

Zur Beurteilung des vorliegenden Falles liegen die verschiedenen

medizinischen Unterlagen vor, auf die nachfolgend einzugehen ist.

4.3

4.3.1

Die Kreisärztin Dr. D____, FMH Chirurgie, untersuchte den Beschwerdeführer

am 12. Februar 2018 und stellte in ihrem Bericht folgende Diagnosen:

Status nach OSG-Distorsion Grad II rechts am 10.05.2017

-

Grosse

posttraumatische osteochondrale Läsion mediale Talusrolle OSG rechts, sekundäre

posttraumatische degenerative Veränderungen tibiale Gelenkfläche OSG rechts,

laterale Bandinstabilität OSG rechts, Tenosynovitis Peronaealsehnen OSG rechts

-

Arthroskopische

Knorpelglättung mit subchondraler Knocheneröffnung mediale Talusrolle rechts,

laterale Bandrekonstruktion nach Broström OSG rechts, Tenolyse der

Peronaealsehnen OSG rechts, Dwyer valgisierende Calcaneusosteotomie OSG rechts

am 28.08.2017, Dr. C____ (SUVA-Akte 103, S. 4).

4.3.2

In der Beurteilung führte die Kreisärztin aus, beim

Beschwerdeführer bestehe sechs Monate nach arthroskopischer Knorpelglättung,

lateraler Bandrekonstruktion, Tenolyse der Peronaealsehnen und

Calcaneusosteotomie eine persistierende belastungs- und bewegungsabhängige

Schmerzsymptomatik mit Punctum maximum über den Peronaealsehnen (a.a.O., S. 5).

Hinweise auf eine Bandinstabilität bestünden keine und die Calcaneusosteotomie

sei vollständig durchbaut. Klinisch finde sich im Bereich des Malleolus

lateralis eine reizlose Schwellung mit deutlicher Druckschmerzhaftigkeit über

dem Peronaealsehnenfach. Aufgrund der aktuellen Einschränkung der Bewegungs-

und Belastungsfähigkeit umfasse das Zumutbarkeitsprofil auf dem allgemeinen

Arbeitsmarkt leichte bis mittelschwere körperliche Tätigkeiten, überwiegend

sitzend, ganztags, ohne die Notwendigkeit, über unebenes Gelände laufen zu

müssen sowie ohne das Besteigen von Leitern und mit nur wenig Treppensteigen

(a.a.O.). Weiter führte sie aus, sechs Monate postoperativ sei durch die

Weiterführung der Physiotherapie noch mit einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes

zu rechnen. Sollte eine erneute Operation nicht notwendig werden, sei davon

auszugehen, dass in Bezug auf das rechte Fussgelenk im Verlauf der nächsten

drei Monate bis spätestens ein Jahr postoperativ der medizinische Endzustand

erreicht sein werde (a.a.O.).

4.3.3

Nachdem bei der Beschwerdegegnerin ein

Kostengutsprachegesuch für eine auf den 19. März 2018 geplante Operation

eingegangen war, führte die Kreisärztin in ihrer Stellungnahme vom 6. März 2018

aus, dass die Beschwerden im Bereich der Peronealsehne nicht unfallkausal seien.

Dabei verwies sie auf die versicherungsmedizinische Beurteilung bezüglich eines

früheren Unfalles mit der Fallnummer [...] (SUVA-Akte 114, S. 1). Weiter gab

sie an, dass die strukturellen Läsionen am Lig. fibulotalare ant. und Lig.

fibulocalcaneare mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 10.

Mai 2017 zurückzuführen seien, die Knorpelläsionen an der medialen

Talusschulter dagegen nicht, da diese bereits im MRI von 11. Dezember 2015

erwähnt seien (a.a.O.).

4.4

4.4.1

Dr. C____ bestätigte in seiner Stellungnahme vom 9. März 2018

zu Handen der Beschwerdegegnerin, dass “die Beschwerden im Bereich des Peronealsehnenfaches

mit der ursprünglichen Verletzung am 10.05.2017 und Folge der Operation vom 28.

August 2017 eindeutig im Zusammenhang stehen” (SUVA-Akte 118).

4.4.2

Hierzu nahm Dr. D____ in der kreisärztlichen Beurteilung

vom 13. März 2018 ausführlich Stellung. Sie führte aus, der Beschwerdeführer

habe sich am 10. Mai 2017 eine OSG-Distorsion Grad II rechtsseitig

zugezogen. Am 6. Juni 2017 seien in der MR-Tomographie des rechten OSG eine

Partialruptur des anterioren Ligamentum fibulotalare und eine subtotale Ruptur

des Ligamentum fibulocalcaneare festgestellt worden. Zusätzlich habe sich eine

Partialruptur der vorderen oberflächlichen Schicht des medialen

Kollateralbandapparates gezeigt. Eine zusätzliche strukturelle Läsion im

Bereich der Peronaealsehnen habe aber MR-tomographisch nicht nachgewiesen

werden können. Im Konsultationsbericht vom 21. Juni 2017 sei festgehalten

worden, dass der Beschwerdeführer bereits vor der OSG-Distorsion vom 10. Mai

2017.

wegen Beschwerden im Bereich der Peronaealsehne in Behandlung gewesen sei.

Sie wies ausserdem darauf hin, dass sich der Beschwerdeführer bereits am 6.

November 2015 eine OSG-Distorsion rechtsseitig zugezogen hatte. Die zu diesem

Zeitpunkt vom Beschwerdeführer geltend gemachten Beschwerden in der

Peronaealsehne rechtsseitig seien in der fachorthopädischen Beurteilung von PD

Dr. G____ vom 9. November 2017 als ein mit überwiegender Wahrscheinlichkeit

unfallunabhängig degeneratives Geschehen bewertet worden (Schadennummer [...]).

In der durchgeführten Operation vom 28. August 2017 sei neben einer lateralen

Bandrekonstruktion und einer arthroskopischen Knorpelglättung eine Tenolyse der

Peronaealsehnen durchgeführt worden. Im Operationsbericht habe Dr. C____ die

Peronaeus brevis-Sehne als etwas abgeflacht, aber ohne Rissbildung beschrieben,

was die Beurteilung von PD Dr. G____ bestätige (SUVA-Akte 121, S. 3). Sie urteilte

deshalb, dass es mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Rahmen des Ereignisses

vom 10. Mai 2017 nicht zu einer zusätzlichen strukturellen Läsion im Bereich

der Peronaealsehne rechtsseitig gekommen sei. Dies sei sowohl MR-tomographisch

als auch intraoperativ bestätigt worden. Somit seien die bereits seit 2015

bestehenden Beschwerden im Bereich der Peronaealsehne, nicht als Folge des

Ereignisses vom 10. Mai 2017 zu beurteilen, sondern Ausdruck einer degenerativen

Genese. Die geplante Operation am 19. März 2018 mit Tenolyse der Peronaealsehnen

sei daher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auf strukturelle

Unfallfolgen zurückzuführen (a.a.O.).

4.4.3

Diesen Ausführungen entgegnete wiederum Dr. C____ in seiner

Stellungnahme vom 15. März 2018, dass die Peronealsehne an der am 28. August

2017.

durchgeführten Operation intraoperativ keine Läsion gezeigt habe und er

lediglich eine Synovektomie durchgeführt habe, um die Sehne auch vollständig zu

inspizieren (SUVA-Akte 122, S. 1). Es wäre fahrlässig gewesen, bei den

präoperativen Befunden bei der Operation nicht auch die Peronealsehnen zu

adressieren. Seines Erachtens seien die Beschwerden im Peronealsehnenfach auf

die Operation zurückzuführen, da der Beschwerdeführer auf Grund der

Kalkaneusosteotomie eine postoperative Ruhigstellung benötigt habe und dies zu

Verklebungen der Peronealsehnen geführt habe (a.a.O.). Im weiteren Verlauf

seien die Beschwerden im Peronealsehnenfach persistierend, hätten sich aber

nach einer Injektion des Peronealsehnenfachs vorübergehend um 80% gebessert,

weshalb eine Adhäsiolyse/Tenolyse angezeigt sei (a.a.O.).

4.4.4

In seinem Schreiben vom 3. Juli 2018 führte Dr. C____ weiter aus,

dass der Beschwerdeführer weiterhin starke Beschwerden im Bereich des oberen

Sprunggelenks medialseits und auch lateralseits sowie im Bereich der

Peronealsehnen habe (SUVA-Akte 140, S. 1). Er sei konsequent auf Schmerzmittel

angewiesen und ein Arbeitsversuch sei gescheitert, da der Fuss stark

angeschwollen sei und starke Schmerzen bereitet habe (a.a.O.). In seiner

Beurteilung vermerkte Dr. C____, dass der Beschwerdeführer eine grosse

osteochondrale Läsion an der medialen Talusschulter von etwa 50% der medialen

Gelenksfläche des Talus habe. Gegenüberliegend bestehe durch diese

Knorpelläsion eine 7x10 mm grosse Knorpelverletzung. Der Defekt betrage etwa

18x15mm der medialen Talusrolle. Aus diesem Grund müsse davon ausgegangen

werden, dass die Beschwerden durch die Knorpelläsion verursacht würden

(a.a.O.).

4.5

Im Auftrag von Prof. Dr. med. Dr. phil. F____, FMH orthopädische

Chirurgie und Traumatologie (vgl. Bericht vom 15.1.2019, SUVA-Akte 151),

beurteilte Dr. E____, FMH Radiologie und Nuklearmedizin, [...], die

durchgeführte SPECT-CT-Untersuchung vom 30. Januar 2019. In seinem Befund vom

1.

Februar 2019 vermerkte er zum durchgeführten MRI OSG rechts im Vergleich zur

MRI Voruntersuchung vom 11. Dezember 2015, dass ein kräftiges Knochenmarksödem

in der medialen Talusschulter ausgehend von der vorbehandelten ostechondralen

Läsion vorliege (SUVA-Akte 152, S. 1). Die äussere Kontur sei hier gering

imprägniert. Das darüber liegende Reparaturgewebe zeige im posterioren Anteil Hypointensitäten

und stelle sich sonst geschlossen dar. Die Darstellung des übrigen Knorpels des

oberen Sprunggelenkes sei unauffällig. Es gebe keinen Erguss, aber eine

Artefaktüberlagerung lateral durch einen Bandanker. Hier würden sich narbige

Veränderungen am lateralen Bandapparat zeigen (a.a.O.). Bereits in der Voruntersuchung

zeige sich eine fehlende Insertion der Peroneus-brevis-Sehne an der Basis MTV.

Dafür scheine sie am Tuberculum peroneale als Normvariante zu inserieren. In

den Sehnenscheiden befinde sich keine Flüssigkeit. Die Peroneus longus Sehne

stelle sich mit regelrechter Signalgebung und Verlauf dar. Auch sonst stehe

eine unauffällige Darstellung der Sehnen im Rückfuss-Bereich. Die Kalkaneusosteotomie

sei vollständig durchgebaut, ein Knochenmarksödem liege nicht vor (a.a.O.).

Weiter beurteilte er das SPECT/CTOSG rechts. Hinsichtlich der Perfusionsphase

gab er eine Fokal verstärkte Nuklideinströmung über dem rechten oberen Sprunggelenk

an (a.a.O.) und hinsichtlich der Weichteilphase eine Fokal verstärkte Nuklidaufnahme

im Bereich des oberen Sprunggelenkes, mit Betonung der medialen Talusschulter

an (a.a.O.). Bei der Mineralstoffwechselphase und Ganzkörperszintiqrafie

vermerkte er diskrete fokale Mehranreicherung in den Sternoklavikulargelenken

und AC Gelenken beidseits und eine Kräftige fokale Anreicherung in Projektion

auf des obere Sprunggelenk rechts (a.a.O.). Zur SPECT/CT Knie rechts führte er

aus, es bestehe eine kräftige Mehranreicherung im Bereich der vorbehandelten

osteochondralen Läsionen. Diese zeige eine leichte Sklerose, und eine minimale

zystische Strukturalteration. Die übrigen ossäre Strukturen des oberen

Sprunggelenkes seien unauffällig und mit nur minimal angehobener ossärer

Aktivität. Die Kalkaneusosteotomie sei reizlos durchbaut (a.a.O.).

4.6

Im Bericht Prof. Dr. med. Dr. phil. F____ vom 19. Februar 2019 wird

festgehalten, die SPECT-CT-Untersuchung vom 30. Januar 2019 bestätige eine osteochondrale

Läsion/Arthrose am medialen OSG und das MRI vom 21. Januar 2019 weise eine

Peroneus brevis-Tendinopathie von einer vorbehandelten ostechondralen Läsion

nach (SUVA-Akte 153, S. 2).

4.7

4.7.1

Im Rahmen des Einwandverfahrend holte die Beschwerdegegnerin

eine Stellungnahme bei PD Dr. G____, FMH Orthopädische Chirurgie,

Kompetenz-Zentrum Versicherungsmedizin, ein. Dieser kam am 22. Mai 2019 in

seiner orthopädisch-chirurgischen Beurteilung zum Schluss, dass es durch den

Unfall vom 10. Mai 2017 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu „keinen

strukturellen Verletzungen der rechtsseitigen Peronealsehnen” gekommen sei

(SUVA-Akte 156, S. 7). Dass ein degenerativ bedingter Vorzustand durch das

Geschehen eine Verschlimmerung erfahren habe, sei möglich, durch zeitnah

erhobene ärztliche Befunde aber nicht dokumentiert. Durch den operativen

Eingriff vom 28. August 2017 sei das Peronealsehnenfach chirurgisch eröffnet

worden, was jedoch keine Unfallfolgen adressiert habe. Allfällige Veränderungen

der Peronealsehnen, deren Vorliegen auf Grundlage von Anamnese und klinischem

Befund vermutet werden könnten, seien somit mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit weder auf das zur Diskussion stehende Ereignis noch dessen

Behandlung zurückzuführen (a.a.O.).

4.7.2

Weiter führte er aus, der Beschwerdeführer habe in den vergangenen

Jahren immer wieder Misstrittereignisse mit dem rechten Rückfuss erlebt.

Letztmalig sei ein Geschehen vom 10. Mai 2017 gemeldet worden. Bereits in der Vergangenheit

sei die Frage, ob vom Beschwerdeführer aussenseitig beklagte Beschwerden als

Ausdruck unfallbedingter Verletzungen der Peronealsehnen zu werten seien,

Gegenstand versicherungsmedizinischer Diskussion gewesen (SUVA-Akte 156, S. 4).

So sei mit Datum vom 9. November 2017 zu den Folgen eines Unfalles vom 6.

November 2015 Stellung genommen und dabei ausführlich dargelegt worden, dass

allfällige beschwerdeerklärende Veränderungen der Peronealsehnen nicht in einem

überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhang mit dem seinerzeitigen Geschehen

gestanden seien (SUVA-Akte 156, S. 5). Nach dem Unfall vom 10. Mai 2017 (Schadennummer

[...]) sei der Beschwerdeführer am gleichen Tag auf der interdisziplinären

Notfallstation des [...]spitals [...] vorstellig geworden. Der ärztlich

erhobene klinische Befund beschreibe Druckdolenzen über dem aussenseitigen

Bandapparat mit einem Punctum maximum über dem Lig. fibulotalare anterius und

FC, welches sich vor dem Aussenknöchel und damit in anatomischer Ferne zu den

hinter dem Aussenknöchel verlaufenden Peronealsehnen ausspanne. Hinweise auf

eine Auffälligkeit der Sehnen seien dem Bericht vom 11. Mai 2017 nicht zu entnehmen.

In einem am 6. Juni 2017 vorgenommenen Kernspintomogramm des rechten Rückfusses

hätten sich die Sehnen nach fachradiologischer Beurteilung, bis auf “Etwas

vermehrte Flüssigkeit in der Sehnenscheide der Peronealsehnen” normal und

unverletzt dargestellt (a.a.O. mit Hinweis auf Dr. H____). Dies entspreche auch

seiner eigenen Einschätzung nach Einsichtnahme in die vorliegende Bildgebung und

den von Dr. C____ erhobenen intraoperativen Befund anlässlich des Eingriffes

vom 28. August 2017 (a.a.O., mit Hinweis auf Dr. C____). Weiter führte er aus, Beschwerden

in dieser Region hätten bereits vor dem aktuell zur Diskussion stehenden

Ereignis zu Konsultationen bei Dr. C____ geführt, wie dieser selbst mit

Verlaufseintrag in die Krankenakte vom 21. Juni 2017 beschreibe. So habe dieser

festgehalten, dass nach mehreren Abklärungsschritten die Indikation zum

operativen Vorgehen bestanden hätte, allerdings habe der Beschwerdeführer am

Operationstag gegessen und getrunken, weshalb die Operation abgesagt worden sei

(a.a.O.). Danach sei der Beschwerdeführer wieder arbeiten gegangen und habe

keine Operation durchgeführt. Trotz persistierender Beschwerden lateralseits am

OSG habe er weiterhin auf der Baustelle gearbeitet. Daraus folgerte PD Dr. G____,

dies zeige, dass der Beschwerdeführer bereits seit einigen Jahren schmerzhafte

Einschränkungen in der aussenseitigen Region des rechten Rückfusses angebe, die

vor dem aktuell zur Diskussion stehenden Geschehen fachärztlich auf die

Peronealsehnen zurückgeführt worden seien. Eine Bestätigung oder Verschlimmerung

der Symptomatik durch die am Unfalltag beim Notfall des [...]spitals [...]

erhaltenen Informationen sei nicht dokumentiert (a.a.O.). Zudem beschreibe Dr. C____

mit seinen anlässlich der Konsultationen vom 21. Juni 2017 und 17. August 2017

gestellten Diagnosen einen “St.n. erneuter OSG-Distorsion rechts am 10.05.2017”,

weshalb eine Affektion der Peronealsehnen auch durch den orthopädischen

Chirurgen nicht als unfallbedingt und bei seiner Indikationsstellung für eine

chirurgische Massnahme in dem Bericht zu der Operation vom 28. August 2017

aufgrund ihrer länger währenden Persistenz nur ergänzende angegeben werde (a.a.O.).

Schliesslich hält PD Dr. G____ fest, der Beschwerdeführer habe gegenüber dem

Operateur ab dem 15. November 2017 “eher mehr Beschwerden” beklagt und sich

gemäss der Krankenakte am 15. Dezember 2017 aufgrund starker Beschwerden im

Rückfuss-und Mittelfussbereich vorzeitig vorgestellt (SUVA-Akte 156, S. 6).

4.7.3

Schliesslich führte PD Dr. G____ aus, eine am 19. Januar 2018

vorgenommene Instillation eines lokalen Betäubungsmittels in das

Peronealsehnenfach habe nach Angaben des Beschwerdeführers eine vorübergehende

Schmerzreduktion um 80% bewirkt und dies habe Dr. C____ veranlasst, hier den

anatomischen Ort der Schmerzentstehung zu vermuten. Dr. C____’s Diagnose sei

jedoch deskriptiv geblieben und einen Hinweis auf die von ihm angenommene Ursache

liefere lediglich die bei Konsultation vom 28. Februar 2018 besprochene

“Tenolyse der Peronealsehnen”, also eine operative Lösung von Verklebungen oder

Verwachsungen zwischen einer Sehne und dem sie umgebenden Gewebe zur

Wiedererlangung der Gleitfähigkeit. Ob und in welchem Ausmass tatsächlich

relevante Verklebungen vorliegen würden, lasse sich klinisch nur vermuten,

ebenso wie der Erfolg der vorgeschlagenen chirurgischen Massnahme. Daraus

folgert PD Dr. G____ im Ergebnis, dass das Geschehen vom 10. Mai 2017 mit weit

überwiegender Wahrscheinlichkeit zu keinen strukturellen Verletzungen der

Peronealsehnen geführt habe, und die chirurgische Intervention mit Eröffnen des

Peronealsehnenfachs vom 28. August 2017 keine Unfallfolgen adressiert habe

(a.a.O.).

4.8

4.8.1

Bei einer Gesamtwürdigung der vorliegenden Akten ergeben sich

Zweifel an den versicherungsinternen Beurteilungen von Dr. D____ und PD Dr. G____.

4.8.2

Zwar trifft es zu, dass mit dem in Rechtskraft erwachsenen

Einspracheentscheid vom 3. Januar 2018 der folgenlose Abschluss des Unfalls

vom 6. November 2015 bestätigt und allfällige beschwerdeerklärende

Veränderungen der Peronealseh­nen als nicht überwiegend wahrscheinlich im

Kausalzusammenhang mit dem Geschehen vom 6. November 2015 gesehen wurden. Und

es ist ebenfalls korrekt, dass der Beschwerdeführer bereits vor dem

infragestehenden Unfallereignis bei Dr. C____ wegen einer Peronealsehnenläsion

bei Status nach OSG-Distorsion rechts am 6. November 2015 in Behandlung war. Da

im OP-Bericht vom 28. August 2017 unter der Indikation “persistierenden

Beschwerden entlang der Peronealsehnen” angegeben werden (SUVA-Akte 47, S. 1),

erscheint es vorliegend als sehr schwierig, die unfallbedingten von den

nicht-unfallbedingten Beschwerden abzugrenzen. Dies ändert jedoch nichts am

Umstand, dass der behandelnde Arzt und Operateur Dr. C____ im Bericht vom 9.

März 2018 unmissverständlich bestätigt hat, dass die aktuellen Beschwerden im

Bereich des Peronealsehnenfaches eindeutig mit der ursprünglichen Verletzung am

10.

Mai 2017 im Zusammenhang stehen und er diese als eine Folge der Operation

vom 28. August 2017 erachtet (vgl. SUVA-Akte 127, S. 6). Insbesondere gibt Dr. C____

die notwendige Ruhigstellung nach der Operation als Ursache für die Verklebung

der Peronealsehne an, da sich diese intraoperativ keine Läsion gezeigt habe. Die

Einschätzung von PD Dr. G____, wonach die Einschätzung von Dr. C____

inkonsistent und durch keinerlei Argument begründet sei, kann in dieser Form

nicht nachvollzogen werden, hält es doch auch PD Dr. G____ für möglich, wenn

auch nicht überwiegend wahrscheinlich, dass es sich bei den Verklebungen um

eine “Folge der Operation vom 28.08.2017” handeln könnte. Damit kann

festgehalten werden, dass es sich bei der Ruhigstellung durchaus um eine

mögliche Ursache der aktuellen Beschwerden an den Peronealsehnen handelt und

sich zudem in den Akten keine anderen Ursachen für allfällige Verklebungen

finden, weshalb es sich als notwendig erweist, diesen Punkt vertieft

abzuklären.

4.8.3

Ebenfalls nicht gefolgt werden kann der Auffassung von

PD Dr. G____, Dr. C____’s Diagnose sei deskriptiv. Die am 19. Januar 2018

vorgenommene Instillation eines lokalen Betäubungsmittels in das

Peronealsehnenfach erreichte nach Angaben des Beschwerdeführers eine

vorübergehende Schmerzreduktion um 80%, was die Annahmen von Dr. C____ durchaus

als begründet erscheinen lässt. Es kommt hinzu, dass gemäss Operationsbericht

des Eingriffs vom 28. August 2017 die Bandrekonstruktion den grösseren Anteil

bildete als die Tenylose der Peronealsehnen (SUVA-Akte 47) und Dr. D____ die

Unfallkausalität bezüglich der Bandrekonstruktion ausdrücklich bejaht hat

(SUVA-Akte 114, S. 1). Bei der Begründung, weshalb sie die Beschwerden an der

Peronealsehne nicht als unfallkausal erachte, verwies Dr. D____ auf den vorhergehenden

Unfall des Beschwerdeführers mit der Schadennummer [...] (SUVA-Akte 114, S. 1),

wo sich bereits eine Beurteilung von PD Dr. G____ findet (vgl. SUVA-Akte 78 im

Dossier zur Schadennummer [...]). Auch PD Dr. G____ verweist in seiner

Beurteilung auf seine eigene vorhergehende Beurteilung im Dossier mit der

Schadensnummer [...] und beschränkt sich in seinen Ausführungen darauf, diese

zu bestätigen (SUVA-Akte 156, S. 5). Da im vorliegenden Punkt gerade die

Unfallkausalität diejeniger Beschwerden strittig ist, zu denen sich PD Dr. G____

bereits in einem anderen Zusammenhang geäussert hat, erscheint es als

angezeigt, dass die Beschwerdegegnerin ein versicherungsexternes medizinisches

Gutachten einholt. Dieses wird sich zur Frage zu äussern haben, inwiefern die

unfallbedingten Beschwerden von allfälligen nicht-unfallbedingten Beschwerden

abzugrenzen sind und dabei insbesondere auch die durchgeführten bildgebenden

Untersuchungen (insbesondere diejenigen von Dr. E____, FMH Radiologie und

Nuklearmedizin, [...], und die Voruntersuchungen) miteinzubeziehen haben.

4.9

Nach dem Gesagten bestehen Zweifel an den versicherungsinternen Einschätzungen,

weshalb darauf nicht abgestellt werden kann. Vor dem Hintergrund der vorliegend

äusserst komplexen Situation mit zwei Unfällen, wobei der Einspracheentscheid

des ersten Unfalles bereits in Rechtskraft erwachsen ist, sowie einem operativen

Eingriff, bei dem zumindest teilweise anerkanntermassen unfallkausale Beschwerden

behoben wurden, und allfälligen durch eine postoperative Ruhigstellung

verursachte Verklebungen, erscheint ein versicherungsexternes medizinisches Gutachten

als notwendig. Demzufolge ist der Einspracheentscheid vom 24. Mai 2019 aufzuheben

und die Angelegenheit zur ergänzenden medizinischen Abklärung zurückzuweisen.

Dabei ist die Ursache der Peronealsehnenproblematik zu klären. Soweit diese in

keinem Zusammenhang mit dem Unfall vom 10. Mai 2017 stehen sollte, ist zu

klären, ob dieser zu einer vorübergehenden Verschlimmerung führte. Zudem hat

sich die Beschwerdegegnerin dazu zu äussern, in welchem Umfang sie für die

geplante Operation aufkommt.

5.

5.1

Den obigen Ausführungen zufolge ist die Beschwerde gutzuheissen und

der Einspracheentscheid vom 24. Mai 2019 ist aufzuheben. Die Sache ist an die Beschwerdegegnerin

zur Einholung eines versicherungsexternen medizinischen Gutachtens im Sinne der

Erwägungen und zum anschliessenden Erlass einer neuen Verfügung zurückzuweisen.

5.2

Das Verfahren ist kostenlos.

5.3

Der obsiegende Beschwerdeführer hat gegenüber der Beschwerdegegnerin

einen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden durch das Gericht

festgesetzt (Art. 61 lit. g ATSG). Das Sozialversicherungsgericht spricht bei

vollem Obsiegen in durchschnittlichen Fällen mit doppeltem Schriftenwechsel

regelmässig eine Parteientschädigung von Fr. 3'600.00 (inklusive Auslagen)

zuzüglich Mehrwertsteuer zu. Bei einfacheren oder komplizierteren Verfahren

kann dieser Ansatz entsprechend erhöht oder reduziert werden. Im vorliegenden

Fall ist aufgrund der sich stellenden Sachverhalts- und Rechtsfragen von einem

durchschnittlichen Fall auszugehen. Entsprechend ist, B____, Advokat, ein

Honorar von Fr. 3'600.00 (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer (7,7%)

zuzusprechen.

Demgemäss erkennt das

Sozialversicherungsgericht:

://: In Gutheissung der Beschwerde wird der

Einspracheentscheid vom 24. Mai 2019 aufgehoben und die Sache zur Einholung

eines versicherungsexternen medizinischen Gutachtens im Sinne der Erwägungen und

zum anschliessenden Erlass einer neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die Beschwerdegegnerin bezahlt dem

Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 3'600.00 (inkl. Auslagen)

zuzüglich Fr. 277.20 Mehrwertsteuer (7,7%).

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Die Präsidentin Die

Gerichtsschreiberin

lic. iur. K. Zehnder MLaw K.

Zimmermann

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim

Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die

Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die

Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift

ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit

Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Gesundheit

Versandt am: