Rückweisung zur weiteren medizinischen Abklärung

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 27.

April 2020

Mitwirkende

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), P.

Waegeli, lic. iur. M. Spöndlin

und

Gerichtsschreiberin MLaw K. Zimmermann

Parteien

Dr. A____

[...]

vertreten durch [...], [...]

Beschwerdeführerin

SUVA

Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1,

Postfach, 6002 Luzern

vertreten durch MLaw [...], [...]

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

UV.2019.45

Einspracheentscheid vom 4.

Oktober 2019

Rückweisung

zur weiteren medizinischen Abklärung

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a) Die 1988 geborene Beschwerdeführerin war beim [...] als [...]

mit einem Pensum von 100% angestellt und dadurch bei der Beschwerdegegnerin

gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 8.

September 2018 erlitt sie einen Unfall, als sie im Gedränge am Bahnhof [...]

über einen Koffer stolperte, stürzte und sich dabei Verletzungen am rechten

Fuss sowie an den Zähnen zuzog (Schadenmeldung, SUVA-Akte 1).

b) Die Beschwerdeführerin begab sich am Tag darauf auf die

Notfallstation des [...], wo eine Mittelfussdistorsion DD Chopart-Gelenksdystorsion

rechts und eine Zahnkontusion diagnostiziert wurden. Als weiteres Vorgehen wurde

Schonung, Hochlagerung und Ruhigstellung im Vacoped mit Stockteilentlastung bis

zur Schmerzgrenze sowie die Medikation mit Xarelto, Novalgin und Brufen verordnet

(Austrittsbericht vom 09.09.2018, SUVA-Akte 7). Die Beschwerdeführerin war in

der Folge ab dem 9. September 2018 zu 100% arbeitsunfähig (Ärztliches Zeugnis Dr. B____,

Assistenzarzt Notfallzentrum, für den Zeitraum vom 09.09.2018 bis 17.09.2018, SUVA-Akte

30; Ärztliches Zeugnis Dr. C____, für den Zeitraum vom 18.09.2018 bis 15.10.2018,

SUVA-Akte 34; Arbeitsunfähigkeitszeugnis Dr. D____ für den Zeitraum vom 19.10.2018

bis 30.11.2018, SUVA-Akte 16; Arbeitsunfähigkeitszeugnis für den Zeitraum vom

03.12.2018 bis 23.12.2018, SUVA-Akte 20).

c) Am 17. September 2018 stellte sich die Beschwerdeführerin in

der Fussprechstunde bei Dr. C____, [...], vor. Dieser initiierte eine physiotherapeutische

Behandlung und verlängerte das Tragen des Vacoped für weitere vier Wochen (vgl.

Stellungnahme Beschwerdeführerin, SUVA-Akte 35). Mit Schreiben vom 26.

September 2019 anerkannte die Beschwerdegegnerin das Unfallereignis und erbrachte

Versicherungsleistungen (SUVA-Akte 2).

d) Aufgrund persistierender Beschwerden holte die

Beschwerdeführerin am 15. Oktober 2018 eine Zweitmeinung bei Prof. Dr. E____,

Chefarzt Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparats, [...], ein,

worüber sie die Beschwerdegegnerin informierte (Telefonnotiz, SUVA-Akte 5). Prof.

Dr. E____ liess ein Verity-CT durchführen (SUVA-Akte 13) und stellte eine

Operationsindikation zur Refixation des Os tibiale externum im Sinne einer

modifizierten Kidner Procedure (Sprechstundenbericht vom 15.10.2018, SUVA-Akte

10).

e) Am 19. Oktober 2018 operierte Prof. Dr. E____ die

Beschwerdeführerin (Revision und Osteosynthese Os naviculare und Rekonstruktion

Springligament rechts, Operationsbericht, SUVA-Akte 12). Die Beschwerdeführerin

absolvierte in der Folge wiederum Physiotherapie.

f) Am 2. November 2018 nahm der Kreisarzt Dr. F____, FMH

Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, zum Dossier

der Beschwerdeführerin Stellung und verneinte einen Zusammenhang zwischen dem

Unfall und der durchgeführten Operation (SUVA-Akte 14 f.). Nachdem die

Beschwerdeführerin ab dem 23. Dezember 2018 ihre Arbeit wiederaufnehmen konnte (E-Mail

[...] vom 14.01.2019, SUVA-Akte 29), teilte die Beschwerdegegnerin der

Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 11. Januar 2019 mit, dass die Operation gemäss

Beurteilung ihres Kreisarztes aus unfallfremden Gründen erfolgt sei. Bis anhin

habe sie die Kosten für das Ereignis vom 8. September 2018 übernommen, jedoch

müsse sie diese Leistungen nach Ablauf einer bestimmten Zeit terminieren (SUVA-Akte

24). Nach Gewährung des rechtlichen Gehörs (Telefonnotiz, SUVA-Akte 28) teilte

die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 15. Januar 2019

mit, dass sie die Leistungen per 27. Januar 2019 einstelle und eine weiterdauernde

medizinische Behandlung zu Lasten der Krankenversicherung gehe (SUVA-Akte 31).

Dagegen wehrte sich die Beschwerdeführerin mit einer schriftlichen Stellungnahme

vom 22. Januar 2019 (SUVA-Akte 35).

g) Die Beschwerdegegnerin legte daraufhin das Dossier erneut

dem Kreisarzt Dr. F____ vor, welcher am 1. Februar 2019 festhielt, der

operierte Schaden gehe nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das

Unfallereignis zurück (SUVA-Akte 38). Gestützt darauf schloss die

Beschwerdegegnerin den Fall mit Verfügung vom 1. Februar 2019 per 27. Januar

2019 ab und stellte ihre Leistungen auf diesen Zeitpunkt hin ein (SUVA-Akte

41). Zur Begründung führte sie aus, gemäss der kreisärztlichen Beurteilung seien

die aktuellen Beschwerden nicht mehr unfallbedingt und der Zustand wie er sich

auch ohne den Unfall eingestellt hätte, sei spätestens am 25. Januar 2019

erreicht (a.a.O.). Die Beschwerdeführerin erhob dagegen anwaltlich vertreten

Einsprache (SUVA-Akte 49) und reichte das Schreiben von Prof. Dr. E____ vom

11. Februar 2019 ein (SUVA-Akte 47). Der Kreisarzt äusserte sich hierzu in

der kurzen Stellungnahme vom 1. März 2019 dahingehend, dass er an seiner

bisherigen Beurteilung festhalte (SUVA-Akte 48). Am 28. Mai 2019 wurde bei der

Beschwerdeführerin eine Metallentfernung und eine Revision Exotose rechts

vorgenommen (Operationsbericht, BB 4). Nachdem der Kreisarzt in seiner

ausführlicheren Stellungnahme vom 14. Juni 2019 (SUVA-Akte 55) an seiner

bisherigen Einschätzung erneut festhielt, lehnte die Beschwerdegegnerin die

Einsprache mit Einspracheentscheid vom 4. Oktober 2019 ab (SUVA-Akte 62).

Erwägungen

II.

a) Mit Beschwerde vom 5. November 2019 werden beim

Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt folgende Rechtsbegehren gestellt:

1.

Unter Aufhebung

der Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 1. Februar 2019 in der Form der Einsprache-Entscheidung

vom 4. Oktober 2019 wird der Beschwerdeführerin ein Anspruch auf

Versicherungsleistungen nach Art. 6 Abs. 1 UVG infolge des Unfalls vom 8. September

2018.

anerkannt.

2.

Der

Beschwerdeführerin wird eine angemessene Parteientschädigung gezahlt.

In der Beilage wird die Stellungnahme von Prof. Dr. E____ vom

1.

März 2019 (Beschwerdebeilage/BB 2) und der Sprechstundenbericht vom 15. Mai

2019.

eingereicht (BB 3).

b) Die Beschwerdegegnerin beantragt mit Beschwerdeantwort vom

8.

Januar 2020 die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde.

c) Die Parteien halten mit Replik vom 10. Februar 2020 resp.

Duplik vom 12. März 2020 an ihren Anträgen fest. Als Beilage zur Replik reicht

die Beschwerdeführerin den Arztbericht der Orthopäden Dr. G____ und Dr. H____ vom

11.

Juni 2013 sowie zwei Ausdrucke von Röntgenaufnahmen des rechten

Sprunggelenks ein (Replikbeilagen/RB 1-3).

III.

Innert Frist verlangt keine der Parteien die Durchführung einer

mündlichen Parteiverhandlung. Am 27. April 2020 wird die Sache von der Kammer

des Sozialversicherungsgerichts beraten.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale

Instanz zuständig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit (§ 82 Abs. 1

des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der

Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz, GOG; SG 154.100]). Die

örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1

des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom

6.

Oktober 2000 (ATSG, SR 830.1). Auf die im Weiteren fristgerecht eingereichte

Beschwerde ist – da auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt

sind – einzutreten.

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen Einspracheentscheid

fest, die erste Operation habe keine Unfallfolgen adressiert und bei komplikationslosem

Verlauf betrage die Rekonvaleszenz 16 Wochen, weshalb sie ihre Leistungen per

27.

Januar 2019, mithin 20 Wochen nach dem Unfall, zu Recht eingestellt

habe. Bei der Würdigung des massgebenden medizinischen Sachverhalts stützte sie

sich in der leistungseinstellenden Verfügung bzw. im angefochtenen Einspracheentscheid

vollumfänglich auf die Aktenbeurteilungen ihres Kreisarztes Dr. F____. Eine

versicherungsexterne Expertise hat sie keine eingeholt.

2.2

Die Beschwerdeführerin ist mit dieser Beurteilung nicht

einverstanden und wendet dagegen sinngemäss ein, es bestünden aufgrund der Ausführungen

ihres behandelnden Arztes Prof. Dr. E____ Zweifel an der Zuverlässigkeit der

Beurteilungen von Dr. F____, weshalb darauf nicht abgestellt werden könne

und ergänzende Abklärungen notwendig seien (Beschwerde, S. 5).

2.3

Strittig und zu prüfen ist somit, ob die Beschwerdegegnerin ihre

Leistungen gestützt auf die kreisärztlichen Beurteilungen, wonach der fragliche

Gesundheitsschaden nicht auf den Unfall zurückgehe, zu Recht eingestellt hat.

3.

3.1

Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung

vom 20. März 1981 (UVG; SR 832.20) werden – soweit das Gesetz nichts

anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen,

Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. Gemäss Art. 10 Abs. 1 UVG

hat eine versicherte Person Anspruch auf zweckmässige Behandlung der

Unfallfolgen (Heilbehandlung). Ist die versicherte Person infolge des Unfalles

voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG), so hat sie gemäss Art. 16

Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld.

3.2

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt zunächst voraus,

dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit,

Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinn

des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein

der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen

Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ob zwischen

einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher

Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung

beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihr obliegenden

Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der

überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines

Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht

(Bundesgerichtsentscheid BGE 129 V 177, 181 E. 3.1).

3.3

Zur Abklärung medizinischer Sachverhalte – wie der Beurteilung des

Gesundheitszustandes, der Arbeitsfähigkeit sowie natürlicher

Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin – ist die rechtsanwendende Behörde

auf Unterlagen angewiesen, die ihr vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung

zu stellen sind (BGE 122 V 157, 158 E. 1b). Das Gericht hat diese medizinischen

Unterlagen nach dem für den Sozialversicherungsprozess gültigen Grundsatz der

freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) – wie alle anderen

Beweismittel – frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie

umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das

Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig, von wem sie stammen,

objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen

eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten.

Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den

Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die

Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische Beurteilung

abstellt. Für den Beweiswert eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der

Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen

Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in

Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der

medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation

einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231, 232 E. 5.1, BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen). Ausschlaggebend für den

Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch

die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als

Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351, 352 E. 3a).

3.4

Dennoch erachtet es die bundesgerichtliche Rechtsprechung mit dem

Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar, in Bezug auf bestimmte

Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung

aufzustellen (vgl. die ausführliche Zusammenstellung dieser Richtlinien in BGE 125 V 351 E. 3b mit zahlreichen Hinweisen; vgl. dazu auch BGE 135 V 465 E. 4.4

und 4.5). So kommt beispielsweise Berichten und Gutachten versicherungsinterner

Fachpersonen nicht derselbe Beweiswert zu wie einem im Verfahren nach Art. 44

ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem

Gerichtsgutachten. An die Beweiswürdigung sind deshalb strenge Anforderungen zu

stellen, wenn ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens

entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der

Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen

Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E.

4.4; Urteil des Bundesgerichts 8C_879/2014 vom 26. März 2015 E. 5.3).

4.

4.1

Im vorliegenden Fall ist zwischen den Parteien unbestritten, dass

bei der Beschwerdeführerin am rechten Fuss ein Os tibiale externum vorliegt und

dass es sich um eine anlagebedingte Variante handelt. Wie der Kreisarzt grundsätzlich

zu Recht ausführt, ist ein Os tibiale externum im Grunde genommen völlig

harmlos. Die Beschwerdeführerin hat es schon ihr ganzes Leben und ist bisher

problemlos und beschwerdefrei damit zurechtgekommen (Kreisärztliche Beurteilung

vom 31.01.2019, SUVA-Akte 38), was auch sie selbst nicht bestreitet (vgl. die

Ausführungen in der Einsprache, SUVA-Akte 49, S. 2). Umstritten sind im vorliegenden

Fall lediglich die gesundheitlichen Auswirkungen des Unfalles vom 8. September

2018.

auf diese anlagebedingte Spielart der Natur und aufgrund dessen, dass das

Os tibiale externum von Prof. Dr. E____ am 19. Oktober 2018 operiert wurde, die

Frage, ob diese Operation als Folge des Unfalles notwendig war oder ob die

konservative Therapie hätte fortgesetzt werden können.

4.2

Wie oben ausgeführt, sind an die Beweiswürdigung strenge

Anforderungen zu stellen, wenn ein Versicherungsfall wie hier ohne Einholung

eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe

Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen

Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (vgl. E. 3.4 hiervor

und die dortigen Rechtsprechungshinweise). Vorliegend bestehen, wie im

Folgenden zu zeigen ist, in verschiedener Hinsicht Zweifel an der Schlüssigkeit

der fachärztlichen Beurteilungen von Dr. F____, weshalb die Beschwerdegegnerin

ein versicherungsexternes Gutachten in Auftrag zu geben hat.

4.3

4.3.1

Zunächst ist festzustellen, dass die Ablehnung eines

Zusammenhangs zwischen dem Fusstrauma und der am 18. September 2018 durchgeführten

Operation in der kreisärztlichen Beurteilung von Dr. F____ vom 31. Januar 2019 im

Wesentlichen auf der Argumentation fusst, dass die im Operationsbericht von

Prof. Dr. E____ als Diagnose aufgeführte "traumatisierte Pseudarthrose des

Os naviculare" nicht zutreffend sein könne. Nach den Ausführungen des

Kreisarztes sei die Diagnose einer Pseudarthrose weder vom zeitlichen Ablauf

noch von der Bildgebung her nachvollziehbar (Kreisärztliche Beurteilung vom

31.01.2019, SUVA-Akte 38, S. 2). Eine Pseudarthrose entstehe, wenn ein

Knochenbruch nicht zeitgerecht heile und könne frühestens sechs Monate nach dem

Knochenbruch angenommen werden. Die zu beurteilende Operation sei bereits sechs

Wochen nach dem Ereignis erfolgt, weshalb schon per Definition keine

Pseudarthrose vorliegen könne (a.a.O.). In Bezug auf die seiner Ansicht nach

fehlende Operationsindikation führte er aus, dass weder infolge des Ereignisses

noch zu einem früheren Zeitpunkt eine knöcherne Verletzung an der operierten

Stelle vorgelegen habe. Daher sei es für ihn nicht nachvollziehbar, wie man

sechs Wochen nach einer Verstauchung des Fusses auf die Idee kommen könne, eine

völlig harmlose anlagebedingte Variante an einen Nachbarknochen zu schrauben

(a.a.O.). Es möge in äusserst seltenen Fällen eine Berechtigung hierfür geben,

allerdings würde der CT-Befund, welcher völlig unauffällig und ohne Hinweise

auf eine erhebliche Gewalteinwirkung an dieser Stelle sei, gegen einen solchen

äusserst seltenen Fall sprechen. Ausserdem bestünden sechs Wochen nach einer

Verstauchung des Fusses auch ohne strukturelle Läsionen häufig noch

nachvollziehbare Beschwerden, weshalb die Operation einer zu diesem Zeitpunkt

in der Bildgebung blande zur Darstellung kommenden anlagebedingten Variante für

ihn unverständlich sei (a.a.O., S. 3).

4.3.2

Die Ausführungen des Kreisarztes zum Begriff der Pseudarthrose sind

zwar zutreffend und werden von der Beschwerdeführerin auch anerkannt (vgl.

Beschwerde, S. 4), zielen vorliegend allerdings an der Sache vorbei. Wie die

Beschwerdeführerin zu Recht darauf hinweist, hat Dr. F____ bei seiner

Argumentation die von Prof. Dr. E____ beschriebene "pseudoathrothische

Verbindung zwischen Os tibiale externum und Os naviculare" als

"Diagnose einer Pseudarthrose" gewertet, was nicht deckungsgleich ist.

So ergibt sich aus den Ausführungen im Operationsbericht, dass Prof. Dr. E____

mit dem Begriff der Pseudarthrose klarerweise nicht das Ausbleiben der

knöchernen Heilung eines mindestens sechs Monate zurückliegenden Traumas umschrieben

hat, worauf aber die Beurteilung von Dr. F____ vom 1. Februar 2019 zur

Hauptsache abstellt. Prof. Dr. E____ verwendete den Begriff der Pseudarthrose im

Kontext des Operationsberichts lediglich für den Hinweis, dass sich radiologisch

ein "grosses Ausrissfragment am Os naviculare im Sinne einer Pseudarthrose"

bestätigt habe (Operationsbericht, SUVA-Akte 12, S. 1). Darüber hinaus ergibt

sich aus dem Bericht von Prof. Dr. E____ vom 1. März 2019, dass er bei der

Beschwerdeführerin eine "pseudarthrotische" Verbindung im Sinne einer

bindegewebigen Verbindung zwischen os tibiale externum und os naviculare beschrieb

(SUVA-Akte 67), woraus ebenfalls folgt, dass er den Begriff der Pseudarthrose

nicht im gleichen Sinne wie Dr. F____ gebrauchte. Damit kann der Argumentation

von Dr. F____ insoweit, als sie auf der Annahme einer vom Operateur angeblich

diagnostizierten Pseudarthrose fusst, von vornherein nicht gefolgt werden.

4.3.3

Darüber hinaus hat Dr. F____ übersehen, dass der Begriff der

Pseudarthrose im restlichen Dossier der Beschwerdeführerin gar nicht verwendet wird,

insbesondere auch nicht im Bericht von Prof. Dr. E____ vom 3. Dezember 2018

(SUVA-Akte 20). Die stattgehabte Verletzung wurde von Prof. Dr. E____ selbst

mehrfach als "traumatisiertes Os tibiale externum (Typ II)"

bezeichnet (Sprechstundenbericht vom 15.10.2018, SUVA-Akte 10;

Sprechstundenbericht vom 03.12.2018, SUVA-Akte 20), was nicht nur mit der

Terminologie von Dr. C____, [...], am 8. Oktober 2018 (vgl. Hinweis im

Schreiben der Beschwerdeführerin, SUVA-Akte 35, S. 2), sondern auch mit den

Ausführungen im Kostengutsprachegesuch zur Operation (SUVA-Akte 9) und den

Verordnungen für Physiotherapie (SUVA-Akten 22, 23, 26) übereinstimmt.

4.3.4

Dieses sprachliche Missverständnis in Bezug auf den Begriff

"Pseudarthrose", welches sich bereits in der Einschätzung Dr. F____

vom 2. November 2018 zur Beurteilung der Unfallkausalität abzeichnete ("Irgendwie

passt hier nicht alles. Bitte Wiedervorlage mit CT Bildern vom 15.10. Der

Radiologe hat im Befund KEINE pseudarthrose beschrieben, Prof. E____ hat aber

so etwas operiert. Einer von beiden liegt falsch", SUVA-Akte 14, S. 2),

wurde Dr. F____ erst am 14. Juni 2019 und damit nach Erlass der

leistungseinstellenden Verfügung bewusst. So führte Dr. F____ in seiner Stellungnahme

vom 14. Juni 2019 aus: "Sehr wahrscheinlich ist mit Pseudarthrose die

bindegewebige Verbindung zwischen dem zusätzlichen Knochenkern, aus welcher

sich das Os tibiale externum entwickelt hat, und dem Os naviculare

gemeint" (SUVA-Akte 55, S. 2). In der Folge blieb Dr. F____ in seiner

Stellungnahme vom 14. Juni 2019 bei seiner früheren Haltung, wonach der

operierte Schaden nicht überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall zurückgehe, ergänzte

aber hinsichtlich der von Prof. Dr. E____ umschriebenen bindegewebigen Verbindung,

dass aus der Bildgebung bis zum Zeitpunkt der Operation nicht hervorgehe, dass

diese in irgendeiner Weise hätte geschädigt sein können. Weiter führte er aus,

dass die konservative Behandlung sechs Wochen nach dem Ereignis nicht als

ausreichend erscheine, sodass die Operationsindikation zu diesem Zeitpunkt

äusserst früh, wenn nicht sogar zu früh, gestellt worden sei (SUVA-Akte 55,

S. 2). Bezüglich der im Operationsbericht beschriebenen Teilläsion des

Springligaments hielt er fest, dass diese zwar möglicherweise unfallbedingt

sei, allerdings auch hier sechs Wochen nach einem Ereignis keine

Operationsindikation bestehe (a.a.O.).

4.4

4.4.1

Dieser Auffassung stehen nun die Ausführungen des behandelten

Operateurs Prof. Dr. E____ und der Beschwerdeführerin selbst entgegen. Sie

vermögen in mehreren Punkten Zweifel an den Ausführungen des Kreisarztes zu

wecken.

4.4.2

So führte Prof. Dr. E____ in seiner Stellungnahme vom 1.

März 2019 aus, dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfall nie Beschwerden im

Bereich des medialen Mittelfusses hatte und am 8. September 2018 glaubhaft ein

heftiges Pronations-/Eversions-Trauma des Fusses stattgefunden habe mit

sofortigen und bleibenden Beschwerden im Bereich der Insertion der Tibialis

posterior-Sehne. Vor diesem Hintergrund sowie aufgrund der intraoperativen

Befunde, sei davon auszugehen, dass der Schaden, der die operative Behandlung

am 19. Oktober 2018 notwendig machte, mit an Sicherheit grenzender

Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen sei. Seiner Ansicht nach würden

keine Anhaltspunkte bestehen, dass es ohne diesen Unfall beim anlagebedingtem

Os tibiale externum zu einer Funktionseinschränkung oder zu Beschwerden

gekommen wäre (Stellungnahme vom 01.03.2019, BB 2). Im gleichen Sinne hatte Prof.

Dr. E____ bereits in seinem Schreiben vom 11. Februar 2019 auf die Frage, ob

der operierte Schaden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall

zurückzuführen sei, ausgeführt, von seiner Seite sei unbestritten, dass dem

Unfall vom 8. September 2018 eine Ursache für das jetzige Leiden zukomme.

Es sei Tatsache, dass die Beschwerdeführerin ein Os tibiale externum habe, also

eine Wachstumsstörung im Bereich des Hauptansatzpunktes der Tibialis posterior-Sehne

am Os naviculare. Das Os tibiale externum sei bei ihr ausgesprochen gut. Durch

dieses Os tibiale externum sei der Ansatz der Tibialis posterior-Sehne zum Os

naviculare mit einer bindegewebartigen Verbindung verbunden gewesen, während dem

die vier übrigen Ansatzpunkte normal konfiguriert gewesen seien. Es sei

glaubhaft, dass die Beschwerdeführerin bis zum Unfall nie Probleme gehabt habe,

d.h., dass die Bindegewebeverbindung zwischen Os tibiale externum und Os

naviculare effizient gewesen sei. Durch das Unfallereignis sei es zu einer

Schädigung dieser Verbindung und nachfolgend zu einer Insuffizienz gekommen.

Typischerweise habe dies auch zum Einriss des Spring-Ligaments geführt, was man

bei diesen Verletzungen sehe. Er habe diese morphologische Veränderung im

Bereich von Spring-Ligament und Ansatz der Tibialis posterior-Sehne als

konsistente, sensomorphologische Schädigung bei diesen Verletzungen nachweisen

können (a.a.O.).

4.4.3

Damit begründet Prof. Dr. E____ die Unfallkausalität

nicht nur mit dem Eversionstrauma, sondern auch mit der in Mitleidenschaft

gezogenen Tibialis posterior-Sehne, deren unfallkausale Ursache der Kreisarzt

ausdrücklich für möglich erachtet hat (Erwägung 4.3.3. vorstehend). Weiter

stützt Prof. Dr. E____ seine Ausführungen auf die Klinik, wonach er anlässlich

der Konsultation vom 15. Oktober 2018 eine Druckdolenz über der Tibialis

posterior-Sehne und dem Os tibiale externum festgestellt hatte

(Sprechstundenbericht vom 15.10.2018, SUVA-Akte 10, S. 1). Schliesslich begründete

Prof. Dr. E____ seine Einschätzung auch mit den intraoperativen Befunden, was

vom Kreisarzt nicht thematisiert worden ist.

4.5

4.5.1

Darüber hinaus ergeben sich auch aus der Darstellung der

Beschwerdeführerin selbst Zweifel an der kreisärztlichen Einschätzung.

4.5.2

Die Beschwerdeführerin macht hinsichtlich der vom Kreisarzt verneinten

Operationsindikation geltend, anlässlich der Konsultation vom 15. Oktober

2018.

bei Prof. Dr. E____ sei deutlich geworden, dass unter der Ruhigstellung im

Vacoped kein suffizienter Heilungsprozess des traumatisierten Os tibiale

externum hatte erzielt werden können und eine Besserung der Beschwerden unter

Fortsetzen der konservativen Therapie nicht zu erwarten gewesen sei (SUVA-Akte

35, S. 2 f.). Im Einzelnen führt sie aus, dass keine Aussicht auf

Stabilisierung bzw. ein Wiederanwachsen des traumatisierten Os tibiale externum

bestanden habe, da aufgrund der durch das Trauma verursachten Durchtrennung der

Bindegewebsstrukturen zwischen Os tibiale externum und Os naviculare die

Kraftübertragung der am Os tibiale externum inserierenden Musculus tibialis posterior-Sehne

über das Os naviculare hinweg auf den gesamten Mittelfuss funktionell

beeinträchtigt gewesen sei. Zudem habe der Zug der Tibialis posterior-Sehne am

Os tibiale externum bewirkt, dass sich das Os tibiale externum aufgrund der

fehlenden Verbindung zum Os naviculare nach medial und damit weg vom Os

naviculare verlagerte und dadurch ein Verheilen der beiden Knochen miteinander

nicht möglich und zu erwarten war, so dass eine dringende Operationsindikation

gegeben gewesen sei (Beschwerde, S. 4). Hierzu finden sich in den

kreisärztlichen Stellungnahmen keine Ausführungen.

4.5.3

In der Replik machte sie zusätzlich geltend, dass sich die

Schlussfolgerung einer Durchtrennung durch die klinische und medizinische

logische Zusammenführung der Einzelbefunde ergebe. Durch das Fehlen der

Verbindung zwischen Os tibiale externum und Os naviculare durch die Ruptur der

bindegewebigen Strukturen sei die Kraftübertragung der Musculus Tibialis posterior-Sehnen,

die u.a. medialseitig am abgetrennten Os tibiale externum inserieren, auf den

Mittelfuss nicht mehr möglich gewesen. Damit habe der Muskel seine Funktion

(Supination, Adduktion Plantarflexion) verloren, wodurch die Stabilität des

Fusses beeinträchtigt gewesen sei (Replik, S. 3). Diese Aspekte werden vom

Kreisarzt ebenfalls nicht diskutiert. Insoweit, als dieser festhält, aus der

Bildgebung hätten sich keine Hinweise auf eine Schädigung der bindegewebigen

Verbindung ergeben, ist darauf hinzuweisen, dass diesbezüglich auch der Klinik

eine entscheidende Bedeutung zukommt und Prof. Dr. E____ anlässlich der

Konsultation vom 15. Oktober 2018 sowohl im Verlauf der Tibialis

posterior-Sehne als auch im Bereich des Os tibiale externum eine Druckdolenz

festgestellt hatte (SUVA-Akte 10, S. 1). Zudem war das Aktivieren der Tibialis

posterior-Sehne gegen Widerstand schmerzhaft (a.a.O.). Damit begründen auch die

Ausführungen der Beschwerdeführerin Zweifel an der kreisärztlichen Beurteilung.

4.6

Im Ergebnis wecken die obenstehenden Ausführungen von Prof. Dr. E____

und der Beschwerdeführerin selbst Zweifel an der Einschätzung des Kreisarztes. Da

bei Entscheidungen gestützt auf versicherungsinterne ärztlichen Beurteilungen,

die im Wesentlichen oder ausschliesslich aus dem Verfahren vor dem

Sozialversicherungsträger stammen, an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen

zu stellen sind, ist von der Beschwerdegegnerin ein unabhängiges

versicherungsexternes medizinisches Gutachten in Auftrag zu geben (vgl. dazu

BGE 139 V 225 E. 5.2. S. 229).

4.7

4.7.1

Das versicherungsexterne Gutachten wird sich zur Frage zu

äussern haben, ob durch das Traumaereignis in der Übergangszone Os naviculare

und Os tibiale externum eine Strukturveränderung entstanden ist, welche die bindegewebige

Festigkeit beeinträchtigt hat. Hierbei wird es sämtliche bildgebenden Befunde,

insbesondere das CT vom 15. Oktober 2018, sowie den von der Beschwerdeführerin

angebotenen, intraoperativ aufgenommenen Film zu würdigen haben.

4.7.2

Weiter wird das Gutachten zu klären haben, ob die im Bericht vom 15.

Oktober 2018 erwähnten Beschwerden im rechten Fuss im Mittelfussbereich

auftraten oder alleine auf das rechte Sprunggelenk beschränkt waren. Dabei wird

es die Arztberichte der Orthopäden Dr. G____ und Dr. H____ vom 11. Juni 2013

sowie die zwei Ausdrucke von Röntgenaufnahmen des rechten Sprunggelenks (RB

1-3) zu berücksichtigen haben. Im Anschluss an das versicherungsexterne

Gutachten wird die Beschwerdegegnerin neu über den Leistungsanspruch der

Beschwerdeführerin entscheiden müssen.

5.

5.1

Die Beschwerde ist gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 4.

Oktober 2019 ist aufzuheben. Die Sache ist zur Einholung eines

versicherungsexternen medizinischen Gutachtens und zum anschliessenden Erlass

einer neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen

5.2

Das Verfahren ist kostenlos.

5.3

Bei diesem Ergebnis hat die Beschwerdegegnerin der anwaltlich

vertretenen Beschwerdeführerin eine angemessene Parteientschädigung

auszurichten. Das Sozialversicherungsgericht spricht bei vollem Obsiegen in

durchschnittlichen Fällen mit doppeltem Schriftenwechsel regelmässig eine

Parteientschädigung von Fr. 3'300.00 (inklusive Auslagen) zuzüglich

Mehrwertsteuer zu. Bei einfacheren oder komplizierteren Verfahren kann dieser

Ansatz entsprechend erhöht oder reduziert werden. Im vorliegenden Fall ist

aufgrund der sich stellenden Sachverhalts- und Rechtsfragen sowie dem geringen

Aktenumfang von einem unterdurchschnittlichen Fall auszugehen. Entsprechend ist

der Beschwerdeführerin für den doppelten Schriftenwechsel ein Honorar von Fr.

2'800.00 (inklusive Auslagen) ohne Mehrwertsteuer zuzusprechen.

Demgemäss erkennt das

Sozialversicherungsgericht:

://: In Gutheissung der Beschwerde wird der

Einspracheentscheid vom 4. Oktober 2019 aufgehoben und die Sache zur weiteren

Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum neuen Entscheid an die Beschwerdegegnerin

zurückgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die Beschwerdegegnerin bezahlt der

Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 2'800.00 (inkl. Auslagen) ohne

Mehrwertsteuer.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Die Präsidentin Die

Gerichtsschreiberin

Dr. A. Pfleiderer MLaw

K. Zimmermann

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim

Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die

Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die

Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift

ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit

Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht

verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt

für Gesundheit

Versandt am: