Beweiswert des Berichts des Kreisarztes, Adäquanz bei psychischen Fehlentwicklungen

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 2.

März 2021

Mitwirkende

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), C.

Müller, MLaw A. Zalad

und

Gerichtsschreiberin Dr. B. Gruber

Parteien

A____

[...]

vertreten durch lic. iur. B____, Advokat,

[...]

Beschwerdeführer

SUVA

Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1,

Postfach, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

UV.2020.33

Einspracheentscheid vom 31. Juli

2020

Beweiswert des Berichts des

Kreisarztes, Adäquanz bei psychischen Fehlentwicklungen

Tatsachen

Sachverhalt

I.

Der Beschwerdeführer arbeitet als selbständiger Automechaniker

in seiner Auto-Garage in [...] und ist in dieser Eigenschaft bei der Suva gegen

die Folgen von Unfällen versichert. Er erlitt am 13. August 2016 einen

Motorradunfall und brach sich dabei das linke Fussgelenk (Schadenmeldung vom

15. August 2016, Suva-Akte 1). Er wurde im C____ erstversorgt. Im

Austrittsbericht vom 14. August 2016 (Suva-Akte 6) wurde eine Weber-A-Fraktur

links und eine Kontusion der linken Hüfte diagnostiziert. Die Suva übernahm die

gesetzlichen Leistungen.

Nach der kreisärztlichen Untersuchung vom 3. Juli 2017

(Suva-Akte 66) teilte die Suva dem Beschwerdeführer am 21. August 2017

(Suva-Akte 79) mit, sie werde das Taggeld per 3. September 2017 einstellen und

es sei keine Integritätsentschädigung geschuldet. Für die Schmerztherapie würde

sie weiterhin aufkommen. Am 30. November 2017 (Suva-Akte 91) verfügte sie

entsprechend. Dagegen erhob der Beschwerdeführer am 9. Januar 2018 (Suva-Akte

96) Einsprache.

In der ärztlichen Beurteilung vom 23. Februar 2018 (Suva-Akte

101) kam der Kreisarzt Dr. med. D____ zum Schluss, dass der Integritätsschaden

unter der Erheblichkeitsgrenze liege und dass dem Beschwerdeführer die

bisherige Tätigkeit als Automechaniker nicht mehr im bisherigen Umfang zumutbar

sei. Ihm seien aber ganztags mittelschwere Tätigkeiten, wechselbelastend

zumutbar. Dabei seien zeitweise Phasen von schweren Tätigkeiten zumutbar. Mit

entsprechendem Schuhwerk sei das Laufen in unebenem Gelände zeitweise zumutbar.

Ein medizinischer Endzustand bezüglich des linken oberen und unteren

Sprunggelenkes sei erreicht. Am 13. April 2018 (IV-Akte 114) teilte die Suva

dem Beschwerdeführer mit, sie heisse seine Einsprache gut, nehme die Verfügung

zurück und erbringe die gesetzlichen Versicherungsleistungen. Sie werde den

Entscheid der IV-Stelle Basel-Stadt bezüglich beruflicher Massnahmen abwarten

und zu einem späteren Zeitpunkt den Rentenanspruch prüfen. Mit kurzer

Stellungnahme vom 27. Juli 2018 (IV-Akte 128) hält der Kreisarzt an seiner

früheren Einschätzung fest. Daraufhin teilte die Suva dem Beschwerdeführer den

Fallabschluss per 30. September 2018 mit (Schreiben vom 21. August 2018,

Suva-Akte 133).

Mit Schreiben vom 18. Oktober 2018 (Suva-Akte 143) teilte die

Suva dem Beschwerdeführer mit, sie ziehe den Fallabschluss per 30. September

2018 zurück und erbringe weiterhin die gesetzlichen Leistungen und forderte den

Beschwerdeführer auf, die schmerztherapeutisch empfohlenen Massnahmen und Therapien

zeitnah umzusetzen. Der Beschwerdeführer hielt sich vom 4. bis 26. März 2019

(Suva-Akte 168) stationär in der E____, auf. In der kreisärztlichen

Untersuchung vom 20. Juni 2019 (Suva-Akte 180) stellte Dr. med. D____ fest, der

medizinische Endzustand sei noch nicht erreicht und es solle die

Infiltrationsbehandlung durch Dr. med. F____ abgewartet werden. Diese brachte

keinen Erfolg und der Kreisarzt ging davon aus, dass keine namhafte Besserung

mehr zu erwarten sei (Bericht vom 20. September 2019, Suva-Akte 197). Am 28.

Oktober 2019 (Suva-Akte 199) teilte die Suva dem Beschwerdeführer mit, sie

werde die Heilkosten- und Taggeldleistungen mit dem 30. November 2019

einstellen. In der Folge verfügte die Suva am 8. November 2019 (IV-Akte 206),

dass ihm weder eine Invalidenrente noch eine Integritätsentschädigung zustehe.

Die dagegen erhobene Einsprache wies die Suva mit Verfügung vom 31. Juli 2020

(Suva-Akte 232) ab.

Erwägungen

II.

In der Beschwerde vom 7. September 2020 beantragt der

Beschwerdeführer, vertreten durch lic. iur. B____, Rechtsanwalt, die Aufhebung

der Verfügung und die Ausrichtung der Taggelder und der weiteren gesetzlichen

Leistungen, eventualiter die Ausrichtung einer Invalidenrente und einer

Integritätsentschädigung.

Mit Beschwerdeantwort vom 19. Oktober 2020 beantragt die Suva

die Abweisung der Beschwerde.

Mit Replik vom 9. November 2020 hält der Beschwerdeführer an

seinen Anträgen fest und beantragt die Durchführung einer mündlichen

Gerichtsverhandlung.

III.

Am 28. Oktober 2019 findet die mündliche Hauptverhandlung vor

der Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt. An dieser nehmen der

Beschwerdeführer mit seiner Vertretung, sowie für die Suva Rechtsanwalt Dr. G____

teil. Nach der Befragung des Beschwerdeführers erhalten die Parteien

Gelegenheit zum Vortrag. Für sämtliche Ausführungen wird auf das

Verhandlungsprotokoll sowie die nachstehenden Entscheidungsgründe verwiesen. Im

Anschluss an die Hauptverhandlung findet die Urteilsberatung statt.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale

Instanz sachlich zuständig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit (§

82.

Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der

Gerichte und der Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz, GOG; SG 154.100]).

Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58

Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des

Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1).

1.2

Da auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt

sind, ist auf die rechtzeitig erhobene Beschwerde (Art. 60 ATSG) einzutreten.

2.

2.1

Der Beschwerdeführer bringt vor, er befinde sich nach wie vor

aufgrund des Unfalls in ärztlicher Behandlung und sein Gesundheitszustand könne

sich noch namhaft bessern. Deswegen sei der Fallabschluss zu früh erfolgt.

Insbesondere verweise er auf den psychiatrischen Bericht von Dr. med. H____ vom

9.

Dezember 2019. Er sei auf eine Medikation mit Opiaten angewiesen. Diese habe

erhebliche Müdigkeit und Konzentrationsprobleme zur Folge. Sein Antrieb sei

dadurch vermindert und er verfüge über keine verwertbare Arbeitsfähigkeit. Es

sei zu einer durch den Unfall bedingten Opiatabhängigkeit gekommen. Der Entzug

sei von der Suva zu übernehmen. Aufgrund der komplexen und chronifizierten

Beschwerden sei ein externes Gutachten einzuholen. Auch seien die Schmerzen am

Daumengelenk durch einen Handchirurgen abzuklären. Schliesslich habe er auch

nervenbedingte Schmerzen am Fuss und leide mittlerweile als Folge der Schmerzen

an einer Opiatabhängigkeit.

2.2

Die Suva entgegnet, der Beschwerdeführer habe zum Fallabschluss per

30.

November 2019 keine Beschwerden im Bereich der Handgelenke geltend gemacht,

in den medizinischen Akten fänden sich auch keine diesbezüglichen Hinweise. Von

Seiten der undislozierten Talusfraktur links wäre ein Stockgebrauch schon bald

nicht mehr notwendig gewesen. Thema seien lediglich die Schmerzen am

Daumengrundgelenk rechts gewesen, Dr. med. D____ habe diesbezüglich einen

Kausalzusammenhang verneint. Die Operation sei nach Erlass des angefochtenen

Einspracheentscheids erfolgt und sei daher nicht mehr Gegenstand des

Verfahrens. Es habe auch keine Veranlassung bestanden, neurologische

Abklärungen bezüglich der Beschwerden im Bereich des linken Fusses in die Wege

zu leiten. Eine psychiatrische Behandlung habe keinen Einfluss auf den

Behandlungsabschluss nach Art. 19 UVG. Für die geklagten Beschwerden liesse

sich nur ein sehr schwaches somatisches Korrelat finden.

2.3

Es ist zunächst zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin Art. 19 Abs. 1

UVG verletzt hat, indem sie die Taggeldleistungen sowie die Heilbehandlung per

30.

November 2019 eingestellt hat.

3.

3.1

Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 20. März 1981 über die

Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) hat der Unfallversicherer in der

obligatorischen Unfallversicherung, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt,

die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und

Berufskrankheiten zu gewähren.

3.2

Art. 10 Abs. 1 UVG gewährt der versicherten Person Anspruch auf die

zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Heilbehandlung). Ist die versicherte

Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie

gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Eine versicherte Person hat

Anspruch auf eine Invalidenrente nach Art. 18 Abs. 1 UVG, wenn sie infolge

eines Unfalles zu mindestens 10 % invalid ist. Als invalid gilt, wer

voraussichtlich bleibend oder längere Zeit in seiner Erwerbsfähigkeit

beeinträchtigt ist (Art. 8 Abs. 1 ATSG).

3.3

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt

zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden

(Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.

Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne

deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht

als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht

werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des

natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die

alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt,

dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche

oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall

mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene

gesundheitliche Störung entfiele (BGE 119 V 337 E. 1, BGE 118 V 289 E. 1b, je

mit Hinweisen).

3.4

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen

Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber

die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden

Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der

überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines

Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 E. 1, BGE 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).

3.5

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren

voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein

adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis

dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem

gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich

geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der

Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt

erscheint (BGE 125 V 461 E. 5a mit Hinweisen).

3.6

Lehre und Rechtsprechung lassen den sozialen Unfallversicherer für

Schäden nur dann einstehen, wenn diese sowohl in einem natürlichen wie auch in

einem adäquaten Kausalzusammenhang mit dem schädigenden Ereignis stehen. Der

Voraussetzung des adäquaten Kausalzusammenhangs kommt dabei die Funktion einer

Haftungsbegrenzung zu (BGE 125 V 462 E. 5c, BGE 123 V 102 E. 3b mit Hinweisen).

Ob psychische Störungen mit einem Unfall oder einer Berufskrankheit in einem

Dispositiv

adäquaten Kausalzusammenhang stehen, hängt demnach davon ab, ob der Unfall oder

die Berufskrankheit unter Berücksichtigung der weiten Bandbreite von

Versicherten, für welche die soziale Unfallversicherung Schutz bieten soll,

nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet

ist, zu solchen Störungen zu führen (BGE 129 V 177 E. 3.3, 125 V 462 E. 5c).

3.7.

Gemäss Art. 19 Abs. 1 UVG entsteht der Rentenanspruch, wenn von der

Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des

Gesundheitszustandes des Versicherten mehr erwartet werden kann und allfällige

Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind. Mit

dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin.

4.

4.1.

Die Einstellung der temporären Leistungen per 30. November 2019

stützt sich auf die Einschätzung des Kreisarztes, der den Versicherten am 20.

Juni 2019 untersucht hatte (SUVA-Akte 180). Am 20. September 2019 verwies der

Kreisarzt auf sein am 23. Februar 2018 (Suva-Akte 101) erstelltes

Zumutbarkeitsprofil (Suva-Akte 197).

4.2.

In medizinischer Hinsicht stützt sich die Suva somit auf die Einschätzung

eines versicherungsinternen Arztes ab. Das Bundesgericht anerkennt nach

ständiger Praxis den grundsätzlichen Beweiswert solcher Abklärungen. Jedoch

kommt ihnen praxisgemäss nicht dieselbe hohe Beweiskraft wie einem gerichtlichen

oder einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger in Auftrag

gegebenen externen Gutachten zu (BGE 125 V 351 E. 3a und 3b/bb). Soll ein

Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden,

sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur

geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der

versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen

vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4).

4.3.

Ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Frage, ob von der Fortsetzung

der ärztlichen Behandlung eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes

erwartet werden kann, verneint hat, ist mit Blick auf den Behandlungsverlauf

nachfolgend zu prüfen.

4.4.

Im Austrittsbericht des C____ vom 14. August 2016 (Suva-Akte 6)

wurde eine Weber-A-Fraktur links und eine Kontusion der linken Hüfte

diagnostiziert. Im MRI des Kniegelenks rechts vom 3. Oktober 2016 konnte keine

Kniebinnenläsion im rechten Knie nachgewiesen werden (Suva-Akte 12). In der

Untersuchung vom 13. August 2016 zeigte sich ein kleines Avulsionsfragment

distal der Fibulaspitze in die dp-Projektion passend zu einem ossären Ausriss

des Ligamentum fibulotalare anterius. Das CT des Sprunggelenkes links vom 24.

August 2016 (Suva-Akte 15) zeigte eine undislozierte intraartikuläre

Talusfraktur bei regelrechten Stellungsverhältnissen. Es gab keinen Anhalt für

eine weitere Fraktur (Suva-Akte 16). Schliesslich wurde eine Mehrfachverletzung

mit Schulterkontusion links, Hüftkontusion links, Talusfraktur undisloziert

links, Erstdiagnose am 24. August 2016 und eine Kniekontusion diagnostiziert

(Bericht C____ vom 6. Oktober 2016, Suva-Akte 18). Der Beschwerdeführer sei am

Sprunggelenk links noch immer deutlich schmerzgeplagt. Solange er im Vacoped

geschützt sei, sei er beschwerdearm und realisiere die Teilbelastung, bei

Ablegen desselben gebe er eine schmerzbehaftete Extension und Flexion an. Bei

der klinischen Untersuchung könne man beim Übergang aus der maximalen Flexion

in die Extension einen für den Patienten störenden Click retropatellär auslösen.

Am Sprunggelenk links zeigte sich am 24. Oktober 2016 noch eine diskrete

Restschwellung (Suva-Akte 23). Die Schmerzen am Fussgelenk persistierten

(Bericht vom 27. Dezember 2016, Suva-Akte 33). Klinisch zeigte sich ein

deutlicher Talusvorschub im Vergleich zur Gegenseite mit einer lateralen

Instabilität und es bestand eine Druckdolenz über dem Calcaneus und im

USG-Bereich. In der Folge wurde ihm die Stockentwöhnung und Vollbelastung ohne

Stöcke empfohlen sowie Kräftigungs- und Stabilisierungsübungen. Der behandelnde

Arzt attestierte zunächst eine 25%ige Arbeitsfähigkeit und eine schrittweise

Steigerung nach vier Wochen (Suva-Akte 45). Schliesslich habe er einen

Kilometer problemlos gehen können und es habe sich insgesamt ein gutes Resultat

gezeigt. Geplant wurde eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit auf 50 % ab

dem 14. April und auf 75 % ab dem 1. Mai 2017 (Bericht vom 12. April 2017,

Suva-Akte 50). Am 28. April 2017 (Suva-Akte 51) gab der Beschwerdeführer an,

dass ihm eine Steigerung auf 75 % nicht möglich sei. Der Kreisarzt

veranlasste in der Folge ein CT des linken OSG mit der Frage, ob die

Talusfraktur vollständig geheilt sei und eine Dislokation bestehe (Suva-Akte

54). Dieses ergab eine mittlerweile vollständig konsolidierte Fraktur

(Suva-Akte 56 und 58). In der Untersuchung vom 19. Juni 2017 (Suva-Akte 61)

beklagte der Beschwerdeführer, dass nach einer Stunde Arbeit die Schmerzen im

Gelenk deutlich zunähmen und er ein Druckgefühl im anteromedialen OSG sowie

Belastungsschmerzen im posterioren Anteil des OSG habe. Druckschmerzen könnten

keine ausgelöst werden. Der Arzt bezog sich auf das MRI vom 21. Januar 2017 und

ein dort sichtbares residuelles Knochenmarködem und führte die Schmerzen auf

dieses zurück.

4.5.

Am 3. Juli 2017 (Suva-Akte 66) untersuchte Kreisarzt Dr. med. D____,

Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates

FMH, den Beschwerdeführer. Objektiv habe der Beschwerdeführer eine freie

Beweglichkeit des linken oberen Sprunggelenkes gezeigt, subjektiv bestünden vor

allem noch Schmerzen bei Belastungssituationen. Der Kreisarzt erhob als Befund

ein unauffälliges Gangbild mit regelrechter Abrollfunktion im Bereich beider

Füsse, Zehenspitzen- und Fersenstand beidseits mit Abstützen an der Wand

durchführbar, inspektorisch keine Auffälligkeiten linkes oberes Sprunggelenk,

keine Schwellungsbildung oder Ergussbildung erkennbar. Es bestehe kein

Druckschmerz im Bereich der proximalen Fibula beidseits, kein Anhalt für eine

Instabilität im Bereich des linken oberen Sprunggelenkes und kein Talusvorschub,

aber ein Druckschmerz dorsale Anteile des oberen Sprunggelenkes links. Aktuell

sei er zu 60 % arbeitsfähig als Automechaniker im angestammten Bereich.

Der medizinische Endzustand sei noch nicht erreicht und der Kreisarzt bat um

die Vorlage des CT, um die Arbeitsfähigkeit erneut zu beurteilen. Des Weiteren

empfahl er das Tragen von sog. Künzli-Schuhen. Am rechten Kniegelenk seien

keine strukturell objektivierbaren Läsionen entstanden. Das rechte Kniegelenk

zeige klinisch einen unauffälligen Befund mit negativen Meniskuszeichen und stabilem

Kapselbandapparat, keine Ergussbildung oder Schwellungsproblematik rechtes

Kniegelenk. Linkes Kniegelenk und rechtes oberes Sprunggelenk zeigten einen

unauffälligen klinischen Befund. Der Beschwerdeführer sei aktuell zu 60 %

arbeitsfähig als Automechaniker im angestammten Bereich. Bezüglich des rechten

Kniegelenkes seien durch den Unfall keine strukturell objektivierbaren Läsionen

entstanden. Bezüglich der linken Schulter habe die Behandlung abgeschlossen

werden können. Die aktuellen Beschwerden seien auf muskuläre Verspannungen

ausserhalb des linken Schultergelenkes zurückzuführen und seien unfallfremd. In

der Aktennotiz vom 3. Juli 2017 (Suva-Akte 67) wurde festgehalten, dass

abzuklären sei, ob eine Durchblutungsstörung am Fussgelenk vorliege. Die

3-Phasenskelettszintigraphie und das SPECT/CT des linken Fusses vom 29. Juni

2017 (Suva-Akte 68) zeigt subchondral im posterioren Talus einen gesteigerten

Knochenstoffwechsel und eine Frühphasen-Positivität, vereinbar mit

persistierenden posttraumatischen und beginnend degenerativen Veränderungen. Im

Bericht des C____, Orthopädie und Traumatologie, vom 19. Juli 2017 (Suva-Akte

74) wurde eine posttraumatische Arthrose OSG links diagnostiziert. Im Spect-CT

hätten sich beginnende Arterienveränderungen im Sinne einer initialen

posttraumatischen OSG-Arthrose gezeigt. Die aktuellen Befunde würden das

Procedere nicht ändern. Der Beschwerdeführer könne alle seine Aktivitäten nach

Massgabe der Beschwerden durchführen. Falls ihn die Beschwerden in seiner

Arbeitstätigkeit zu stark einschränken würden, würden sie eine Umstellung auf

eine sitzende Tätigkeit empfehlen. Am 2. August 2017 (Suva-Akte 77) kam der

Kreisarzt zum Schluss, der Beschwerdeführer sei aufgrund der vorliegenden

Bildgebung und des klinischen Befundes vom 3. Juli 2017 zu 100 %

arbeitsfähig sowohl in seiner angestammten Tätigkeit als Automechaniker als

auch auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt.

4.6.

Am 24. Oktober 2017 (Suva-Akte 87) berichtete die Schmerztherapie, C____,

über tiefe, drückende und klemmende Schmerzen, der Beschwerdeführer habe das

Gefühl, dass der Knochen wehtue. Seit Mitte 2017 habe er konstante Schmerzen am

OSG, zudem hätten auch belastungsabhängige Knieschmerzen rechts begonnen. Bei

der Untersuchung zeigte sich eine Druckdolenz mittig am Fussrücken, im Bereich

des OSG-Gelenks und über dem Calcaneus links und bei leichtem Druck eine

Hyperalgesie. Er zeigte ein hinkendes Gangbild ohne Stöcke. Eine weitere, von

der I____ veranlasste MRI-Untersuchung zeigte posttraumatisch degenerative

Veränderungen der hinteren USG-Facette talusseitig mit 2-3°iger

posttraumatischer Arthrosesituation und deutlichen subchondralen Zysten sowie

leichtem Stressödem am Talus. Damit seien die belastungsabhängigen Schmerzen

des Patienten erklärt. Es liege eine posttraumatische USG-Arthrose vor. Im

Alltag komme er damit noch einigermassen zurecht, für ganztags stehende Tätigkeiten

wie z.B. als Automechaniker sei eine Arbeitsfähigkeit nicht mehr gegeben. Eine

Umschulung in eine sitzende Tätigkeit sei zu unterstützen. Mittel- bis

langfristig sei die Indikation für eine definitive USG-Arthrodese gegeben

(Bericht vom 8. Dezember 2017, Suva-Akte 96). Zusätzlich zeigte das MRI

fibrotische narbige Veränderungen (Suva-Akte 100).

4.7.

Im Jahr 2018 traten sodann Schmerzen am Daumengrundgelenk rechts auf

(Bericht J____ vom 4. Mai 2018, Suva-Akte 117). Das MRI der Hand rechts vom 7.

Mai 2018 (Suva-Akte 124) zeigte den Verdacht auf eine alte dorsale Kapselläsion

und einen fraglichen alten Riss des distalen Ansatzes des ulnaren

Collateralbandes des Metacarpophlangealgelenks. Mit Therapie trat eine

Besserung ein (vgl. Bericht vom 30. Mai 2018, Suva-Akte 125 und vom 3. Juli

2018, Suva-Akte 127). Schliesslich diagnostizierte Dr. med. K____, Fachärztin

für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, am 7.

September 2018 (Suva-Akte 139) ein chronisches Schmerzsyndrom Rückfuss links

bei posttraumatischer Arthrose subtalar und fragliches ventrales Impingement

OSG. Die Indikation für eine operative Therapie sei derzeit nicht gegeben, eine

schmerztherapeutische Behandlung und psychotherapeutische Mitbetreuung sei

notwendig. Dr. med. L____, Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin

FMH, empfahl in der Folge (Bericht vom 22. Oktober 2018, Suva-Akte 146 und vom

14. Dezember 2018, Suva-Akte 154) eine stationäre Schmerztherapie, um

Copingstrategien zu erlernen und die Umschulung in eine sitzende Tätigkeit. Ein

SPECT CT des Fusses zeigte eine vollständige Konsolidation der Talusfraktur und

eine mässiggradige medial betonte USG-Arthrose links. Es zeige eine

Fehlbelastung im OSG bei deutlich asymmetrischer Nuklidbelegung mit

akzentuiertem lateralen Kompartiment und eine diskrete Mehrbelegung des TN

Gelenkes, jedoch morphologisch ohne Degenerationszeichen.

4.8.

Der Beschwerdeführer hielt sich vom 4. bis 26. März 2019 (Suva-Akte

168) stationär in der Klinik für Schmerztherapie, J____, auf. Medikamentös neige

der Beschwerdeführer zur Einnahme von Schmerzmedikamenten mit euphorisierenden

Nebenwirkungen wie Tramal Tropfen, aber auch andere Schmerzmittel wie Felden

und Novalgin habe er gegen ärztlichen Rat in Dosierungen weit oberhalb der

empfohlenen Maximaldosis eingenommen. Am Anfang des Aufenthalts habe er seinen

Fuss überhaupt nicht belasten können, durch Physiotherapie und Gangtraining sei

er zu einer Belastung von etwa 50 % gekommen. Das therapeutische Ziel,

ohne Gehhilfe gehen zu können, habe er nicht erreicht. Durch eine

Nervenblockade mit einem Lokalanästhetikum habe der Schmerz im Bereich des

oberen Sprunggelenks für etwas mehr als zwei Stunden nahezu vollständig

blockiert werden können. Er habe eine chronische Schmerzstörung mit somatischen

und psychischen Faktoren. Von somatischer Seite bestehe eine beginnende

posttraumatische OSG-Arthrose, differentialdiagnostisch ein Impingement im

anterioren OSG. Als schmerzverstärkende bzw. aufrechterhaltende Faktoren

zeigten sich ein ausgeprägtes Schonverhalten sowie die ungewisse berufliche und

finanzielle Situation.

4.9.

In der kreisärztlichen Untersuchung vom 20. Juni 2019 (Suva-Akte

180) hält Dr. med. D____ fest, der Beschwerdeführer habe im Rahmen der

Untersuchung ein ausgeprägtes Schmerzbild im Bereich des linken Unterschenkels

und des linken OSG gezeigt. Radiologisch sei eine Verschlechterung der

Situation im Subtalargelenk erkennbar. Dass sich die Schmerzproblematik im

Vergleich zur Untersuchung vom 3. Juli 2017 derart verschlechtert habe, sei

nicht vollständig erklärbar. Da der Beschwerdeführer angegeben habe, dass sich

seine Beschwerden durch eine Infiltrationsbehandlung deutlich gebessert hätten,

sei der medizinische Endzustand noch nicht erreicht und es sollte eine weitere

Infiltrationsbehandlung abgewartet werden. Am 13. August 2019 (Suva-Akte 195)

erfolgte eine ultraschallgesteuerte Infiltration des Subtalargelenks links.

Postinterventionell waren die Schmerzen praktisch weg, aber im Bereich des

Tibiotalargelenks immer noch starke Schmerzen, weswegen auch dort infiltriert

wurde. Die Schmerzen verblieben unverändert, die Infiltrationsbehandlung sei

nicht erfolgreich gewesen und aufgrund der inzwischen chronifizierten

Beschwerden sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine namhafte

Verbesserung der Beschwerden zu erwarten und der medizinische Endzustand sei

nun erreicht. Die am 23. Februar 2018 formulierte Zumutbarkeit sei weiterhin

gültig (Bericht des Dr. med. D____, Suva-Akte 197).

4.10.

Mit Arztbericht vom 9. Dezember 2019 (Suva-Akte) hielt Dr. med. H____,

Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, fest, dass der

Beschwerdeführer aufgrund der zu hoch dosierten Polypharmatherapie übersediert

und nicht in der Lage sei, sein Leben selbständig zu führen. Dr. med. M____ attestierte

am 11. Dezember 2019 (Suva-Akte 218), der Beschwerdeführer sei aufgrund sehr

starker Schmerzen auf die Einnahme von Opiaten angewiesen. Am 11. August 2020

(Suva-Akte 238) wurde der Beschwerdeführer am rechten Handgelenk aufgrund einer

Tendovaginitis de Quervain operiert.

5.

5.1.

Zunächst ist zu prüfen, ob von einer weiteren Behandlung tatsächlich

eine namhafte Verbesserung erwartet werden kann. Mehrere Ärzte sind sich einig,

dass eine posttraumatische Arthrose des Fussgelenkes vorliegt. Mittel- bis

langfristig sei die Indikation für eine Arthrodese gegeben. Mehrmals wurde ein

bereits verfügter bzw. angekündigter Fallabschluss widerrufen und weitere

Untersuchungen durchgeführt bzw. abgewartet. Der Beschwerdeverlauf zeigte sich

als langwierig, die Schmerzen chronifizierten sich und es entwickelte sich eine

ausgeprägte Schmerzproblematik bei Vorhandensein eines somatischen Korrelats,

die schliesslich in die Diagnose einer Schmerzstörung mit psychischen und

somatischen Faktoren mündete. Anlässlich des stationären Aufenthalts in der E____

im März 2019 konnten die Schmerzen umfassend abgeklärt werden. Die Suva wartete

schliesslich noch ab, ob Infiltrationen eine Besserung bringen würden (vgl.

oben Erw. 3.10.). Der Schmerzsituation wurde mit dem stationären Aufenthalt und

den durchgeführten Infiltrationen beim Fallabschluss ausreichend Rechnung

getragen. Im jetzigen Zeitpunkt ist jedoch noch keine Indikation für eine

Arthrodese gegeben. Wenn eine solche in einem späteren Zeitpunkt in Frage

kommt, wird dies der Suva als Spätfolge zu melden sein. Der Beschwerdeführer

hat zahlreiche Ärzte aufgesucht und die Bildgebung ist umfassend. Die

Verwendung des Begriffes «namhaft» durch den Gesetzgeber verdeutlicht, dass die

durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins Gewicht fallen muss.

Unbedeutende Verbesserungen genügen nicht (BGE 134 V 109 E. 4.3). Was die

Schmerzmedikation anbelangt, ist darauf hinzuweisen, dass der Beschwerdeführer

gemäss Bericht der Klinik für Schmerztherapie, J____, (Suva-Akte 168) zur

Einnahme von Schmerzmedikamenten mit euphorisierenden Nebenwirkungen neige, und

er auch andere Schmerzmittel gegen ärztlichen Rat in Dosierungen weit oberhalb

der empfohlenen Maximaldosis eingenommen habe (vgl. Erw. 3.9.). Eine solche

Überdosierung ist nicht mehr als somatische, sondern als psychische Folge zu

sehen. In somatischer Hinsicht als auch in Bezug auf die Schmerzsituation ist

keine namhafte Besserung mehr zu erwarten.

5.2.

Zu prüfen bleibt damit, in welchem Ausmass der Beschwerdeführer

durch den verbleibenden unfallbedingten Schaden am linken Fuss in seiner

Arbeits- und Erwerbsfähigkeit eingeschränkt ist.

5.3.

Zu überprüfen ist daher in der Folge das vom Kreisarzt erstellte Zumutbarkeitsprofil.

Kreisarzt Dr. med. D____ hielt in der Beurteilung vom 23. Februar 2018

(Suva-Akte 101) ganztags mittelschwere Tätigkeiten, wechselbelastend, für zumutbar.

Zeitweise seien Phasen von schweren Tätigkeiten zumutbar. Das Besteigen von

Leitern und Gerüsten sei zumutbar, wenn es sich um Leitern mit bis zu zehn

Tritten handle. Höhere Leitern und Gerüste könnten zumutbarerweise nicht

bestiegen werden. Mit entsprechendem Schuhwerk sei das Laufen in unebenem

Gelände zeitweise zumutbar. In der Beurteilung vom 19. September 2019

(Suva-Akte 197) verwies er auf diese Beurteilung, sie gelte nach wie vor.

5.4.

Die Situation am Fuss zeigt sich als komplex. Einerseits handelte es

sich um eine undislozierte Talusfraktur bei regelrechten Stellungsverhältnissen

und es zeigte sich zunächst eine stabile Situation, eine durchgebaute bzw.

konsolidierte Fraktur. Auch hatte der Beschwerdeführer zunächst berichtet, er

könne problemlos einen Kilometer gehen und dass erst nach einer Stunde Arbeit

die Schmerzen deutlich zunähmen (siehe oben Erw. 3.5.) Andererseits berichtete

der Beschwerdeführer glaubhaft über eine Schmerzzunahme, in erster Linie bei

Belastung. In der Bildgebung konnte denn auch ein weiterhin bestehendes somatisches

Korrelat ausgemacht werden (Untersuchung vom 29. Juni 2017, Suva-Akte 68, und

vom 8. Dezember 2017, Suva-Akte 96). Es zeigten sich posttraumatische

degenerative Veränderungen der hinteren USG-Facette talusseitig mit 2-3°iger

posttraumatischer Arthrosesituation und deutlichen subchondralen Zysten sowie

leichtem Stressödem am Talus, was die belastungsabhängigen Schmerzen erklärte. Ärztlicherseits

angeregt wurde eine Umschulung in eine sitzende Tätigkeit und die Prognose

ausgesprochen, es sei mittel- bis langfristig die Indikation für eine

definitive USG-Arthrodese gegeben (siehe oben Erw. 3.7.). Auch der Kreisarzt

kam zum Schluss, dass radiologisch eine Verschlechterung der Situation im

Subtalargelenk erkennbar sei (Bericht vom 20. Juni 2019, Suva-Akte 180). Hinzu

trat als psychische Komponente eine Schmerzstörung. Vor dem Hintergrund des

somatischen Korrelats und der Diskussion um eine Arthrodese, wenn auch erst in

Zukunft, erscheint es fraglich, ob der Kreisarzt mit seiner Beurteilung der

Arbeitsfähigkeit der Komplexität vorliegend ausreichend Rechnung getragen hat

und das Zumutbarkeitsprofil nicht zu optimistisch verfasst hat, zumal er auf

ein Profil verweist, in dem er die dokumentierten degenerativen Veränderungen

als beginnende Verschleisserscheinungen eingestuft hat. Der Kreisarzt hat den

Beschwerdeführer kein weiteres Mal persönlich untersucht. Insbesondere geht der

Kreisarzt weiterhin von einer wechselbelastenden Tätigkeit aus und er setzt

sich nicht mit der Schmerzsituation, insbesondere in somatischer Hinsicht,

auseinander. Damit sind zumindest geringe Zweifel am kreisärztlichen

Zumutbarkeitsprofil dargetan. Es ist daher notwendig, die Situation am Fuss

fachärztlich durch einen Fussspezialisten begutachten zu lassen und das Ausmass

der somatischen Beschwerden und deren Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zu

erörtern. Bei dieser Gelegenheit können auch allfällige, neu thematisierte

Nervenstörungen diskutiert werden. Das Gutachten wird sich insbesondere zum

Ausmass der somatischen Beschwerden, deren Folgen und der daraus resultierenden

Arbeitsfähigkeit zu äussern haben.

6.

6.1.

Neben den somatischen Beschwerden liegen auch organisch nicht

hinreichend objektivierbare Beschwerden vor, die sich insbesondere in einer

Schmerzstörung äussern (siehe insbesondere Erw. 4.8.). Sind die geklagten

Beschwerden natürlich unfallkausal, nicht aber in diesem Sinne objektiv

ausgewiesen, so ist bei der Beurteilung der Adäquanz vom augenfälligen Geschehensablauf

auszugehen, und es sind gegebenenfalls weitere unfallbezogene Kriterien

einzubeziehen (BGE 134 V 109 E. 2.1). Vorliegend sind die Adäquanzkriterien,

die für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall entwickelt wurden (BGE 115 V 133 E. 6c/aa), heranzuziehen (BGE 138 V 248 E. 4; 134 V 109 E. 2.1). Mithin

ist die Frage der adäquaten Unfallkausalität der vom Beschwerdeführer

geklagten, jedoch organisch nicht hinreichend fassbaren Beschwerden nach der

Praxis zu den psychischen Unfallfolgen zu beurteilen, das heisst einzig unter

Berücksichtigung der physischen Komponenten des Gesundheitsschadens (BGE 140 V 356 E. 3.2; 115 V 133 E. 6c/aa; Urteil 8C_102/2021 vom 26. März 2021 E. 5.2).

6.2.

Die Suva hat das Unfallereignis vom 13. August 2016 als ein mittelschweres

Ereignis eingestuft (vgl. Einspracheentscheid vom 31. Juli 2020, Suva-Akte 232,

Erw. 4.3.2). Das ist nicht weiter zu beanstanden.

6.3.

Bei dieser Unfallschwere sind weitere Kriterien (gemäss BGE 134 V 109 E. 10.3: besonders dramatische Begleitumstände oder besondere

Eindrücklichkeit des Unfalls; Schwere oder besondere Art der erlittenen

Verletzungen; fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;

erhebliche Beschwerden; ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen

erheblich verschlimmert; schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche

Komplikationen; erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener

Anstrengungen) in die Beurteilung einzubeziehen. Von diesen Kriterien müsste

für eine Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges entweder ein einzelnes in

besonders ausgeprägter Weise oder aber mehrere - mindestens drei (Urteil des

Bundesgerichts vom 18. April 2011, 8C_46/2011, E. 5.1) - in gehäufter Weise

gegeben sein (Urteil des Bundesgerichts vom 9. Dezember 2011, 8C_730/2011, E.

6.1).

6.4.

Die Suva hat im Einspracheentscheid vom 31. Juli 2020 (SUVA-Akte 232

S. 9 f. E. 4.4.) das Vorliegen von zwei Kriterien bejaht (körperliche

Dauerschmerzen und physisch bedingte Arbeitsunfähigkeit), verneinte aber, dass

eines in ausgeprägter Weise vorliege.

6.5.

Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass die Rechtsprechung

Adäquanzkriterien nur mit grosser Zurückhaltung als ausgeprägt erfüllt

anerkennt (Urteil 8C_568/2015 vom 15. Januar 2016 E. 3.4).

6.6.

Ob besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere

Eindrücklichkeit des Ereignisses vorliegen, beurteilt sich sodann objektiv und

nicht aufgrund des subjektiven Empfindens bzw. Angstgefühls der versicherten

Person (BGE 140 V 356 E. 5.6.1). An dessen Erfüllung sind deutlich höhere

Anforderungen gestellt, weisen doch sämtliche der als mittelschwer

qualifizierten Unfälle bereits eine gewisse Eindrücklichkeit auf (nicht publ.

E. 3.5.1 des Urteils BGE 137 V 199; Urteil 8C_66/2021 vom 6. Juli 2021 E. 8.2).

Es sind vorliegend keine Umstände ersichtlich, mit denen sich dieses Kriterium

begründen liesse. Auch kann das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der

erlittenen Verletzung ohne weiteres bei einer undislozierten Fraktur verneint

werden. Eine ärztliche Fehlbehandlung kann ebenfalls nicht festgestellt werden.

6.7.

Angesichts der vorliegenden Schmerzproblematik, die durch die

somatischen Einschränkungen nicht vollumfänglich erklärt werden kann (vgl. oben

Erw. 4.8.), ist aufgrund der ebenfalls vorhandenen psychischen Komponente eher

nicht von körperlichen Dauerschmerzen in besonders ausgeprägter Form auszugehen.

Es können bei der Beurteilung dieses Kriteriums nämlich nur die somatisch

begründeten Beschwerden berücksichtigt werden. Weiteren Aufschluss in dieser

Hinsicht wird jedoch das vorzunehmende Gutachten geben.

6.8.

Zur Bejahung des geltend gemachten schwierigen Heilungsverlaufs und

der erheblichen Komplikationen bedarf es besonderer Gründe, welche die Genesung

bis zum Fallabschluss beeinträchtigt oder verzögert haben (U 479/05 E. 8.5;

Urteil 8C_627/2020 vom 10. Dezember 2020 E. 4.1.4). Der Umstand, dass trotz

verschiedener Therapien keine Beschwerdefreiheit erreicht werden konnte, genügt

allein nicht (Urteil 8C_627/2020 vom 10. Dezember 2020 E. 4.1.4). Die

abschliessende Beantwortung dieser Frage wird jedoch erst bei Vorliegen des

Gutachtens möglich sein. Die Suva wird daher nach Vorliegen des Gutachtens

dieses Kriterium, aber auch die weiteren Kriterien, einer Überprüfung zu

unterziehen haben.

7.

7.1.

Zusammenfassend verbleiben Zweifel an der Beurteilung des

Kreisarztes und damit erweist sich der medizinische Sachverhalt noch nicht als

ausreichend abgeklärt, um die Frage der Arbeitsfähigkeit abschliessend zu

beantworten. Die Suva hat daher bei einem ausgewiesenen Fussspezialisten ein

externes neutrales Obergutachten in Auftrag zu geben und anschliessend nochmals

über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers ab dem 30. November 2019 zu

entscheiden.

7.2.

Aus diesen Erwägungen folgt, dass die Beschwerde gutzuheissen und

die Sache zur Einholung eines versicherungsexternen Gutachtens und anschliessenden

Neubeurteilung des Sachverhalts an die Suva zurückzuweisen ist.

7.3.

Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).

7.4.

Die Suva hat dem anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer eine

angemessene Parteientschädigung auszurichten. Das Sozialversicherungsgericht

spricht im Sinne einer Richtlinie in durchschnittlichen (UV-)Fällen bei vollem

Obsiegen und bei Durchführung einer Hauptverhandlung eine Parteientschädigung

von Fr. 4'500.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer zu.

Demgemäss erkennt das

Sozialversicherungsgericht:

://: In Gutheissung der Beschwerde wird der

Einspracheentscheid vom 31. Juli 2020 aufgehoben und die Sache zur weiteren

Abklärung im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die Beschwerdegegnerin bezahlt dem

Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 4'500.-- (inklusive Auslagen)

zuzüglich Fr. 346.50 Mehrwertsteuer.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Die Präsidentin Die

Gerichtsschreiberin

Dr. A. Pfleiderer Dr.

B. Gruber

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim

Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes

vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die

Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die

Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist

dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung

zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu

genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift

ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit

Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in

gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht

verletzt;

c) die Urkunden, auf die

sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie

in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt

für Gesundheit

Versandt am: