Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Taggeld) Nachweis, dass die versicherte Person die Arbeitsfähigkeit wiedererlangt hat, in casu vom Versicherer nicht erbracht.

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

Urteil

der Präsidentin

vom 26.

August 2020

Parteien

A____

vertreten durch B____

Klägerin

C____

vertreten durch D____

Beklagte

Gegenstand

ZV.2020.14

Zusatzversicherung zur sozialen

Krankenversicherung (Taggeld)

Nachweis, dass die versicherte Person

die Arbeitsfähigkeit wiedererlangt hat, in casu vom Versicherer nicht erbracht.

Erwägungen

1.

1.1.

1.1.1. Die Klägerin war bei der E____ angestellt.

Die Arbeitgeberin hat gemäss Versicherungsverträgen vom 10.

Dezember 2014 (Klagantwortbeilage/AB 3, Vertragsbeginn: 1. Januar 2015) sowie

vom 13. November 2019 (AB 4: Vertragsbeginn: 1. Januar 2020) mit der Beklagten eine

Krankentaggeldversicherung nach VVG abgeschlossen.

1.1.2. Der Klägerin wurde gemäss Arztbericht von F____ vom 8.

April 2019 (Klagbeilage 3) ab 18. Februar 2019 eine Arbeitsunfähigkeit von 100%

attestiert. Die Beklagte anerkannte die Leistungspflicht. Letztmals richtete

die Beklagte im April 2020 Taggelder aus (vgl. Abrechnung vom 22. April 2020,

Klagbeilage 4).

Vorprozessual konnten sich die Parteien über die

Leistungspflicht der Beklagten ab Mai 2020 nicht einigen.

1.2.

Mit Klage vom 28. Juli 2020 beantragt die Klägerin, es sei die

Beklagte zu verurteilen, der Klägerin CHF 2'442.70 zuzüglich Zins zu 5% seit 1.

Juni 2020 zu bezahlen (Teilklage, Mehrforderung vorbehalten). Mit Klagänderung

vom 11. August 2020 beantragt die Klägerin, es sei die Beklagte zu verurteilen,

der Klägerin CHF 6'953.65 zuzüglich Zins zu 5% bei mittlerem Verfall ab 15.

Juni 2020 zu bezahlen.

1.3.

Mit Verfügung vom 28. Juli 2020 ordnet die Instruktionsrichterin den

Beizug der Klagantwort samt Beilagen aus dem Verfahren ZV 2020 12 an und lädt

zur Parteiverhandlung mit gleichzeitigem Vermittlungsversuch vor der

Einzelrichterin vor.

1.4.

1.4.1. Die Verhandlung vom 26. August 2020 findet in Anwesenheit der

Rechtsvertreter beider Parteien statt. Ein Vergleich kommt nicht zu Stande. Die

Parteivertreter werden befragt und gelangen zum Schlussvortrag. Für alle mündlichen

Ausführungen der Parteivertreter an der Verhandlung wird auf die nachstehenden

Entscheidungsgründe sowie auf das Verhandlungsprotokoll verwiesen.

1.4.2. Der Rechtsvertreter der Beklagten reicht an der

Verhandlung eine schriftliche Klagantwort vom 26. August 2020 ein, mit welcher

er die Abweisung der Klage vom 28. Juli 2020 beantragt.

2.

2.1.

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen

gemäss Art. 12 Abs. 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die

Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) dem VVG. Streitigkeiten im Bereich dieser

Zusatzversicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439, 441 f. E.

2.1 und BGE 124 III 44, 46 E. 1a/aa).

Gemäss § 5 Abs. 1 Ziff. 5 des Gesetzes vom 3. Juni 2015

betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft (Gerichtsorganisationsgesetz,

GOG; SG 154.100) und § 19 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das

Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht

in Sozialversicherungssachen (Sozialversicherungsgerichtsgesetz, SVGG; SG

154.200) ist das Sozialversicherungsgericht als einzige kantonale Instanz für

die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen

Krankenversicherung sachlich zuständig (vgl. Art. 7 der Schweizerischen

Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 [ZPO; SG 272]; zur Subsumtion von

Krankentaggeldversicherungen gemäss VVG unter den Begriff

"Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung" vgl. BGE 138 III 2, 3 E. 1.1 und Bundesgerichtsurteile 4A_680_2014 vom 29. April 2015 E.

2.1, 4A_382/2014 vom 3. März 2015 E. 2 und 4A_47/2012 vom 12. März 2012 E. 2).

Das Verfahren bei Streitigkeiten betreffend Zusatzversicherungen zur sozialen

Krankenversicherung richtet sich nach der Schweizerischen Zivilprozessordnung

vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Die Klage wird direkt beim Gericht

anhängig gemacht und kein vorgängiges Schlichtungsverfahren durchgeführt (vgl.

BGE 138 III 558, 564 E. 4.6). Das angerufene Gericht ist somit in sachlicher

Hinsicht zuständig.

Die örtliche Zuständigkeit richtet sich grundsätzlich nach Art.

9 ff. ZPO. Der dem vorliegenden Fall zu Grunde liegende Vertrag ist als

Konsumentenvertrag im Sinne von Art. 32 ZPO zu qualifizieren, weshalb die Klage

am Wohnsitz der versicherten Person eingereicht werden kann (Art. 32 Abs. 1

lit. a ZPO).

Gemäss Ziff. 10.3 der AVB Ausgabe 2011-08 (AB 5) steht der

klagenden Partei bei Streitigkeiten aus dem Versicherungsvertrag wahlweise die

Anrufung des Gerichtes am Schweizerischen Arbeitsort, in Zürich oder am

Geschäftssitz der Beklagten offen (vgl. auch Ziff. 10.5 der AVB Ausgabe 2019-5

(Klagbeilage 2), wonach die Beklagte als Gerichtsstand [...] oder den

schweizerischen oder den [...] Wohnsitz des Versicherungsnehmers oder des

Anspruchsberechtigten anerkennt).

Die Klägerin hat Wohnsitz in Basel-Stadt. Die örtliche

Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ist damit gegeben.

2.2.

Gemäss § 83 Abs. 2 GOG entscheidet die Sozialversicherungsgerichtspräsidentin

einfache Fälle als Einzelrichterin. Ein solcher einfacher Fall liegt hier vor.

3.

3.1.

Die Beklagte hat der Klägerin bis Ende April 2020 Taggeldleistungen

ausgerichtet.

Strittig ist vorliegend, ob die Klägerin sich für die von ihr

ab Mai 2020 geltend gemachten Taggeldleistungen auf eine anspruchsbegründende

Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zu stützen vermag.

3.2.

3.2.1. Die Beklagte hat Leistungen zunächst aufgrund der

Einschätzungen von G____, Psychiatrie und Psychotherapie, sowie von H____, Fachärztin

für Allgemeine Innere Medizin und Rheumatologie, FMH Scherzmedizin SSIPM,

gewährt. Die Einschätzungen des Psychiaters bzw. der Rheumatologin sind in

einer mit «Plausibilisierung Arbeitsunfähigkeit» betitelten Unterlage festgehalten

(betreffend G____ wurde das Dokument erstellt am 12. September 2019,

Untersuchungsdatum: 6. September 2019, Klagbeilage 5, betreffend H____ wurde

das Dokument erstellt am 12. November 2019, Untersuchungsdatum: 11. November

2019, Klagbeilage 6).

3.2.2. G____ diagnostizierte eine mittelgradige depressive

Episode (ICD-10: F32.1). Er attestierte zum Berichtszeitpunkt eine

Arbeitsunfähigkeit von 100% (ad Frage 4). Es sei nicht davon auszugehen, dass

die Versicherte in einer anderen Tätigkeit eine wesentlich höhere

Arbeitsfähigkeit hätte (ad Frage 5). Die Frage 7, ob durch eine Therapie bzw.

Therapieanpassung die Arbeitsunfähigkeit früher reduziert bzw. eine volle

Arbeitsfähigkeit erreicht werden könne, beantwortete G____ dahingehend, dass

eine volle Arbeitsunfähigkeit noch während 7 Wochen, danach von eine solche von

50% für 5 Wochen, von schliesslich eine solche von 20% während 3 Wochen

anzunehmen sei. Nach 15 Wochen sei eine volle Arbeitsunfähigkeit zu erwarten.

Die Beklagte hat mit ihrem an die Klägerin gerichteten Schreiben

vom 14. Oktober 2019 (Klagbeilage 7) auf die Abklärungsergebnisse von G____

sowie dessen Angaben zur prognostizierten Steigerung der Arbeitsfähigkeit

verwiesen. Entsprechend werde sie die Taggeldzahlung bis 30. November 2019 auf

der Basis einer 100%-igen Arbeitsunfähigkeit und ab dem 1. Dezember 2019 auf

der Basis einer 50%-igen Arbeitsunfähigkeit erbringen. Ab 1. Januar 2020 werde

sie keine weiteren Taggeldleistungen mehr erbringen.

3.2.3. G____ empfahl gemäss Dokument vom 12. September 2019

(Klagbeilage 5) eine zusätzliche orthopädisch-rheumatologische Abklärung der

Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Dazu hat sich H____ geäussert. Sie

diagnostizierte ein zervikoradikuläres sensomotorisches Ausfallsyndrom bzw.

eine Zervikalgie (ICD-10: M50.1, M50.0 bzw. M50.02). Sie bejahte zum Zeitpunkt

der von ihr durchgeführten Untersuchung (11. November 2019, Klagbeilage 6) eine

volle Arbeitsunfähigkeit (ad Frage 4). H____ hielt fest, es bestünden «noch zu

starke Schmerzen als dass aus medizinischer Sicht ein sofortiger Einsatz in

angepasster Tätigkeit (ohne schweres Heben und Umlagern und Wachen von

Demenzkranken) möglich wäre». Zur Frage der prognostischen Entwicklung (Frage

5) notierte sie ein Fortdauern dieser vollständigen Arbeitsunfähigkeit bis 31.

Dezember 2019. Danach, d.h. ab 1. Januar 2020, sei eine volle Arbeitsfähigkeit

gegeben. H____ bemerkte (ad Frage 9) allerdings, gegebenenfalls müsse, bei

nicht vollständiger Besserung, im Januar 2020 eine erneute Beurteilung erfolgen.

Dies steht in Einklang mit den Ausführungen von H____ (ad Frage 7). Dort hat H____

festgehalten, bei der bisherigen Tätigkeit und ausgeprägten Befunden in der HWS

sei das Rezidiv (gemeint ist offensichtlich: das Risiko des Auftretens eines

Rezidivs) einer erneuten radikulären Ausstrahlung als hoch einzuschätzen. Die

symptomatische Osteochondrose könne möglicherweise länger aktiv und damit

schmerzhaft bleiben.

Mit Hinweis auf die Abklärungsergebnisse von H____ hielt die

Beklagte mit Schreiben vom 26. November 2019 fest (Klagbeilage 8), die Versicherte

sei in einer angepassten Tätigkeit zu 100% arbeitsfähig. Um der Klägerin einen

Arbeitseinstieg in eine passende Tätigkeit zu ermöglichen, setzte die Beklagte

eine Übergangsfrist bis 31. März 2020, innert welcher sie noch das volle

Taggeld erbringen werde. Ab 1. April 2020 würden die Taggeldleistungen

terminiert.

3.3.

Anzumerken ist zum Schreiben der Beklagten vom 26. November 2019,

dass H____ zum Untersuchungszeitpunkt nach dem Dargelegten auch in

Verweisungstätigkeiten die Arbeitsfähigkeit verneint hatte. Nach Intervention

der Klägerin mit Schreiben vom 17. April 2020 (Klagbeilage 9) erfolgte gemäss

Mail vom 21. April 2020 (Klagbeilage 10) eine Neuansetzung des Beginns der

viermonatigen Übergangsfrist auf 1. Januar 2020 und somit die Ankündigung der

Ausrichtung von Taggeldern bis 30. April 2020. Dies zu Recht, denn die Beklagte

hätte die im Schreiben vom 26. November 2019 geäusserte Einschätzung, es habe

bereits damals eine Arbeitsfähigkeit in Verweisungstätigkeiten bestanden, nicht

auf Äusserungen von H____ stützen können. H____ hatte wie erwähnt eine

Arbeitsfähigkeit von 100% erst mit Wirkung ab 1. Januar 2020 prognostiziert.

4.

Mit Schreiben vom 24. April 2020 (Klagbeilage 11) gab die

Klägerin bekannt, sie sei nach wie vor in psychiatrischer Behandlung. Sie

verwies auf einen gemäss Angaben in der Klage (S. 7 Ziff. 14) am 13. März 2020

von I____ verfassten psychiatrischen Bericht (vgl. Klagbeilage 12) zu Handen

der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV), wonach immer noch eine

psychotherapeutische Behandlung durchgeführt werde und nach wie vor eine

Arbeitsunfähigkeit von 100% bei Diagnose einer mittelgradigen depressiven

Episode und einer abhängigen Persönlichkeitsstörung bestehe. Sinngemäss machte die

Klägerin damit geltend, die Prognosen von G____ bzw. H____, wonach die

Arbeitsfähigkeit in Verweisungstätigkeiten ab 1. Januar 2020 wiederhergestellt

sei, hätten sich nicht bewahrheitet. Sie erachtete darum eine

Leistungseinstellung per Ende April 2020 ohne weitere medizinische Abklärungen als

nicht zulässig.

Mit Schreiben vom 14. Mai 2020 (Klagbeilage 13) hielt die

Beklagte fest, sie werde ohne Anerkennung weiterer Leistungen ab 1. Mai 2020

eine zweite psychiatrische Begutachtung veranlassen. Die Klägerin wandte

hiergegen am 19. Mai 2020 (Klagbeilage 14) ein, eine sich auf die Fachrichtung

Psychiatrie beschränkte Begutachtung trage ihren gesundheitlichen Beschwerden nicht

Rechnung. Den Akten sei zu entnehmen, dass auch rheumatologische Probleme

bestünden. Folglich sei eine bidisziplinäre Begutachtung durchzuführen. Die

Beklagte hielt mit Schreiben vom 12. Juni 2020 (Klagbeilage 15) an der

Leistungseinstellung und an einer monodisziplinären psychiatrischen

Begutachtung fest. Mit Schreiben vom 19. Juni 2020 (Klageilage 17) bat die

Klägerin darum, es sei der bereits auf den 14. Juli 2020 angesetzte Termin bei J____

(vgl. Schreiben vom 16. Juni 2020, Klagbeilage 16) für eine psychiatrische

Abklärung zu stornieren und bestand auf der Durchführung einer bidisziplinären

Begutachtung. Mit Schreiben vom 8. Juli 2020 (AB 11) kündigte die Klägerin an,

sie werde den Begutachtungstermin vom 16. Juli 2020 (nunmehr) bei K____, FMH

Psychiatrie und Psychotherapie, nicht wahrnehmen. Sie bat darum, es seien

stattdessen G____ und H____ mit einer Verlaufsbegutachtung zu betrauen.

Zu prüfen ist mit Blick auf diesen aktenmässigen Verlauf, wie

über die Leistungspflicht der Beklagten ab Mai 2020 zu entscheiden ist.

5.

5.1.

Nach Art. 8 ZGB hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt,

derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr

Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht,

die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die

rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei

der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen

Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (BGE 141 III 241 E. 3.1; 139 III 13

Sachverhalt

E. 3.1.3.1; 130 III 321 E. 3.1). Diese Grundregeln gelten auch im Bereich des

Versicherungsvertrags (BGE 130 III 321 E. 3.1).

Damit hat die Klägerin ihre Arbeitsunfähigkeit zu beweisen. Die

Beklagten hingegen trifft die Beweislast für jene Tatsachen, die sie zu einer

Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen.

5.2.

Ziff. 6.1f der AVB Ausgabe 2011-8 (AB 5) mit dem Randtitel

«Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit» sieht vor, dass Taggeldleistungen eine

ärztliche Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person

voraussetzen. Eine entsprechende, differenziertere Regelung findet sich in

Ziff. 7.1. Abs. 1 lit. a der AVB 2019-5 (Klagbeilage 2). Danach hat die

versicherte Person mit der Anmeldung der Arbeitsunfähigkeit eine ärztliche

Bescheinigung über Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit einzureichen. Dauert

die Arbeitsunfähigkeit länger als einen Monat, ist alle 4 Wochen eine ärztliche

Bestätigung der Arbeitsunfähigkeit einzureichen.

Die Klägerin reicht an der Verhandlung vom 26. August 2020 die

aktualisierten Einträge des Hausarztes F____ im von der Beklagten erstellten

Formular «Arbeitsunfähigkeitsmeldung» ab 18. Februar 2019 bis und mit 27. Juli

2020 ins Recht (vgl. auch Klagbeilage 18). Zunächst wird eine Einschränkung von

100% und mit Wirkung ab 23. Dezember 2019 eine solche von 80% attestiert. Diese

Änderung der Arbeitsfähigkeit von 0% auf 20% ab 23. Dezember 2019 bestätigt F____

auch mit Zeugnis vom 17. März 2020 (bei AB 12). F____ formuliert in diesem

Zeugnis die Diagnosen eines zervicoradikulären Schmerzsyndroms mit Kompression

Wurzel C7 links neurforaminal sowie eine Epicondylitis radialis am linken

Ellbogen. In seinem Arztbericht vom 8. April 2019 (Klagbeilage 3) hatte F____

als Diagnosen ein Schulter-Arm-Syndrom links, eine depressive Symptomatik sowie

eine Autoimmunthyreoiditis erhoben und eine Arbeitsunfähigkeit von 100% ab 18.

März 2019 attestiert.

Im schon erwähnten Arztbericht zu Handen der IV (Klagbeilage

12) wurde eine volle Arbeitsunfähigkeit von 100% ab September 2019 aus

psychischen Gründen attestiert. Gemäss diesem Bericht wurden die Diagnosen

einer mittelgradigen depressiven Episode (ICD-10: F32.1) sowie einer abhängigen

Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.7) erhoben. I____ attestierte als

behandelnde fachärztliche Person in einem Formular «Arbeitsunfähigkeitszeugnis»

eine Arbeitsunfähigkeit für die Monate Mai und Juni 2020 von 80% (vgl.

Klagbeilage 19). Die L____ empfahl mit Schreiben vom 21. Mai 2020 (sig. M____,

Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, Klageilage 20) eine

Arbeitsunfähigkeit von 100% ab 19. Mai 2020 bis 9. Juni 2020 bei Diagnosen

eines zervikoradikulären Schmerzsyndroms sowie einer Epicondylitis radialis am

linken Ellenbogen. Hinzuweisen ist auch auf die weiteren, von der Klägerin mit

Eingabe vom 11. August 2020 eingereichten Unterlagen (Arbeitsunfähigkeitsmeldungen

von F____, Arbeitsunfähigkeitszeugnis I____ vom 5. Juni 2020; Zeugnis L____ vom

19. Mai 2020; Klagbeilagen 22 bis 24, eingereicht mit der Eingabe der Klägerin

vom 11. August 2020).

5.3.

Dass die Klägerin der in den AVB statuierten Pflicht zur Einreichung

ärztlicher Atteste zur Arbeitsunfähigkeit nachgekommen ist, wird von Beklagten

nicht substantiiert bestritten. Die Beklagte wendet allerdings ein, die

eingereichten Atteste seien nicht geeignet, eine medizinisch begründete

Einschränkung zu belegen (vgl. Klagantwort vom 26. August 2020 S. 4 ff. «Zu 1

Prozessthema Ziff. 4»).

Dafür, dass die Arbeitsunfähigkeit entgegen den Bestätigungen

der behandelnden Ärztinnen und Ärzte bzw. Fachpersonen entweder nicht gegeben

ist oder als geringer einzustufen ist, kann die Beklagte nach den vorstehend

dargelegten Grundsätzen den Beweis antreten. Solange sie diesen Nachweis aber

nicht erbracht hat, bleibt es grundsätzlich bei der fortbestehenden Pflicht zu

Leistungen im von ihr einmal anerkannten Umfang.

Wiederum trifft die Versicherte die Pflicht, bei den von der

Beklagten anzustellenden Abklärungen mitzuwirken. Nach Ziff. 7.1 Abs. 1 lit. c

der AVB 2011-08 (AB 5) bzw. Ziff. 7.1 Abs. 1 lit. c der AVB 2019-5 (Klagbeilage

2) hat sich die versicherte Person auf Verlangen der Beklagten den Untersuchungen

durch die von der Beklagten beauftragten Ärzte zu unterziehen. Vorliegend hat

die Klägerin sich geweigert, den Termin zur Untersuchung durch den von der

Beklagten beauftragten Psychiater vom 16. Juli 2020 wahrzunehmen. Diese

Tatsache hat somit nicht die Beklagte zu vertreten. Die Klägerin vertritt zwar die

Auffassung, sie habe an dieser monodisziplinären Abklärung nicht mitwirken

müssen, weil vielmehr eine bidisziplinäre Abklärung angezeigt gewesen sei. Am

Ergebnis, dass wegen dieser fehlenden Mitwirkung der Klägerin bislang keine psychiatrische

Abklärung des aktuellen Zustandes und des Verlaufs seit der Untersuchung durch G____

stattgefunden hat, ändert dies jedoch nichts. Vor diesem Hintergrund kommt aber

eine Verpflichtung der Beklagten zur Weiterleistung von Taggeldern, soweit sich

diese auf psychiatrische Befunde stützen, für den vorliegend strittigen

Zeitraum ab Mai bis Juli 2020 nicht in Frage.

5.4.

Demgegenüber verkennt die Beklagte, dass neben der Klärung des

psychiatrischen Befundes auch eine Verlaufsuntersuchung des somatischen

Befundes erforderlich war bzw. ist. Schon H____ hat in ihrem Bericht die

Tendenz zu möglichen Rezidiven der HWS-Beschwerden erwähnt und explizit

festgehalten, dass bei nicht vollständiger Besserung im Januar 2020 eine

erneute Beurteilung erfolgen müsse. Am Abklärungsbedarf hinsichtlich dieser

somatischen Komponente ist somit nicht zu zweifeln, dies umso mehr, als F____

gemäss den angeführten Berichten und Zeugnissen jeweils explizit die Befunde an

bzw. in der HWS erwähnt. Hervorzuheben ist zudem die Äusserung von G____ im

Dokument vom 12. September 2019 (Klagbeilage 5), mit welcher er die von ihm

erhobene psychiatrische Diagnose ergänzt: Er hält fest, neben der von ihm aufgeführten

psychischen Problematik bestünden auch Schmerzen, deren Wertigkeit vom Facharzt

für Psychiatrie selbstredend nicht abschliessend beurteilt werden könne. Und

wörtlich: «Inwiefern sich deren Ausmass durch entsprechende pathologische

Befunde erklären lässt, müsste zunächst beispielsweise von orthopädische Seite

beurteilt werden. Streng genommen wäre erst dann eine Diskussion über eine mögliche

psychogene Komponente sinnvoll».

Da ursprünglich nicht nur G____ für die psychiatrische Seite,

sondern auch H____ für den somatischen Teil des Beschwerdebildes je eine

vollständige Arbeitsunfähigkeit zum Untersuchungszeitpunkt attestiert hatten,

hat die Beklagte den Beweis dafür anzutreten, dass die Klägerin entgegen den

Attesten der behandelnden Ärzte ab Mai 2020 aus somatischen Gründen die (vollständige)

Arbeitsfähigkeit wiedererlangt hat. Mit der ganz kurz gehaltenen Aktennotiz

einer beratenden Ärztin (N____) vom 18. März 2020 (AB 12), wonach ein Schreiben

von F____ vom 17. März 2020 (bei AB 12) gegenüber der Beurteilung H____ vom 11.

November 2019 «keine neuen medizinischen Aspekte» enthalte, ist dieser Beweis

nicht erbracht. Wenn F____ seit 23. Dezember 2019 eine hochgradige

Arbeitsunfähigkeit von 80% (bzw. eine Arbeitsfähigkeit von 20%) auch über

Januar 2020 hinaus attestiert, so verneint er zwar in der Tat eine wesentliche

Veränderung der Verhältnisse im Vergleich zu denjenigen im Jahre 2019. Dies hilft

der Beklagten aber nicht weiter. Wenn F____ eben gerade keine Veränderung ab

Januar und auch März sowie April 2020 attestiert, so ist dies ein

unabweisliches Indiz dafür, dass der Zustand der Klägerin sich entgegen der

Prognose der Rheumatologin H____ ab Januar 2020 nicht gebessert hat.

Für den hier strittigen, durch die Teilklage erfassten Zeitraum

von 3 Monaten ab Mai bis Juli 2020 hat die Beklagte zusammenfassend den Nachweis

nicht erbracht, dass die Klägerin die Arbeitsfähigkeit wiedererlangt hat.

Namentlich hat sie auch den Nachweis darüber nicht erbracht, dass die Klägerin

in der Lage wäre, dem Leiden angepasste Verweisungstätigkeiten auszuüben, was

den Krankentaggeldversicherer in die Lage versetzen könnte, die versicherte

Erwägungen

Person unter Ansetzung einer Frist dazu aufzufordern, sich nach einer solchen

Tätigkeit umzusehen. Somit trifft vorliegend auch der Vorhalt der Beklagten

nicht zu (Klagantwort vom 26. August 2020 S. 5), die Klägerin habe in dieser

Hinsicht ihre Schadenminderungspflicht verletzt.

Somit bleibt die Beklagte über den 1. Mai 2020 hinaus bis zum

Ende des durch die Teilklage abgesteckten Zeitraums, d.h. bis zum 31. Juli 2020,

leistungspflichtig.

6.

Zum Quantitativen ist festzuhalten, dass das Taggeld bei voller

Arbeitsunfähigkeit CHF 89.15 beträgt.

6.1

In der Klage wird die für Mai 2020 geltend gemachte Taggeldleistung

beziffert: Für den Zeitraum ab 1. Mai bis zum 18. Mai 2020 (18 Tage) legt die

Klägerin eine Arbeitsunfähigkeit von 80% zu Grunde (Arbeitsunfähigkeitsmeldungen

von F____, Klagbeilage 22), womit für dieses Intervall ein Betrag von CHF

1'283.75 resultiert. Für den Zeitraum ab 19. Mai bis 31. Mai 2020 (13

Tage) stützt die Klägerin den Anspruch auf eine Arbeitsunfähigkeit von 100% (vgl.

Zeugnis der L____ vom 19. Mai 2020, Klagbeilage 24) und beziffert den Anspruch

für diese Zeitspanne auf CHF 1'158.95.

6.2

In der Eingabe vom 11. August 2020 berechnet die Klägerin sodann die

Leistungen für die Monate Juni und Juli 2020.

Vom 1. bis zum 9. Juni 2020 (9 Tage) resultiert bei einer

Arbeitsunfähigkeit von 100% (vgl. Arztzeugnis L____ vom 19. Mai 2020,

Klagbeilage 24) ein Forderungsbetrag über CHF 802.35.

Ab 10. Juni bis 30. Juni 2020 (21 Tage) resultiert bei einer

Arbeitsunfähigkeit von anhaltend 80% ein Forderungsbetrag über CHF 1'497.70

(Arbeitsunfähigkeitsmeldungen von F____; Zeugnis L____ vom 19. Mai 2020;

Klagbeilagen 22 und 24).

Ab 1. Juli bis 31. Juli 2020 (31 Tage) resultiert bei einer

Arbeitsunfähigkeit von 80% ein Forderungsbetrag über CHF 2'210.90 (Arbeitsunfähigkeitsmeldungen

von F____ Klagbeilage 22, sowie der L____ vom 19. Mai 2020, Klagbeilage 24).

6.3

Insgesamt resultiert damit ein Forderungsbetrag von CHF 6'953.65,

welchen die Beklagte an die Klägerin in Gutheissung der Teilklage zu entrichten

hat.

Intervall

Anzahl Tage

Grad AUF

Teilbetrag CHF

01.05.2020

18.05.2020

18.

80.

1'283.75

19.05.2020

31.05.2020

13.

100.

1'158.95

01.06.2020

09.06.2020

9.

100.

802.35

10.06.2020

30.06.2020

21.

80.

1'497.70

01.07.2020

31.07.2020

31.

80.

2'210.90

Total

6'953.65

7.

7.1

Die Klägerin beantragt zusätzlich zu den ausstehenden

Taggeldleistungen einen Zins von 5% für das Jahr (mittlerer Verfall, vgl. Klage

S. 8). Diesem Begehren ist zu entsprechen. Denn gemäss Art. 100 VVG finden auf

den Versicherungsvertrag die Bestimmungen des Obligationenrechts Anwendung,

soweit das VVG keine Vorschriften enthält. Für den Zins ist daher Art. 104 OR

anwendbar.

Gemäss diesem Artikel hat der sich in Verzug befindende

Schuldner dem Gläubiger 5% Verzugszins pro Jahr zu bezahlen. Für den

Schuldnerverzug ist im Regelfall eine Mahnung des Gläubigers Voraussetzung

(Art. 102 Abs. 1 OR). Lehnt der Versicherer jedoch seine Leistungspflicht zu

Unrecht definitiv ab, werden die Ansprüche der versicherten Person auf diesen

Zeitpunkt hin ohne Weiteres fällig und der Verzug tritt ein (vgl. Art. 108

Ziff. 1 OR: Eintritt des Verzugs des Schuldners, wenn aus dessen Verhalten

hervorgeht, dass sich eine Mahnung als unnütz erweisen würde; zum Ganzen vgl. Pascal Grolimund/Alain Villard, in

Basler Kommentar zum VVG - Nachführungsband, Basel 2012, Art. 42 ad N 20).

7.2

Das Taggeld ist ab 19. Mai 2020 bis 9. Juni 2020 entsprechend einer

Arbeitsunfähigkeit von 100% und ansonsten innerhalb des Intervalls von Mai bis

Juli 2020 entsprechend 80% zu leisten. Summiert man ein durchgehendes Taggeld

entsprechend 80% ab 1. Mai bis 31. Juli 2020, ergibt sich ein Betrag von CHF

6'561.40. Der mittlere Zins auf diesem Betrag beginnt am 16. Juni 2020 zu

laufen. Die um zusätzliche 20% erhöhte Leistung im Intervall von 19. Mai 2020

bis 9. Juni 2020 summiert sich mit CHF 392.25 und der mittlere Zins hierauf

beginnt am 30. Mai 2020 zu laufen.

8.

Das Verfahren ist kostenlos.

9.

Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die Beklagte der

anwaltlich vertretenen Klägerin eine angemessene Parteientschädigung

auszurichten.

Das Sozialversicherungsgericht spricht im Sinne einer

Richtlinie – in durchschnittlichen (IV-)Fällen mit doppeltem Schriftenwechsel –

bei vollem Obsiegen eine Parteientschädigung von CHF 3'300.-- (inklusive

Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer zu.

Im vorliegenden Fall ist insgesamt (Klage sowie Klagänderung

und mündliche Verhandlung) von einem mit einem durchschnittlichen (IV-)Fall

vergleichbaren Aufwand auszugehen. Es ist daher ein Honorar von CHF 3'300.--

(inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer (7.7 %) zuzusprechen.

Demgemäss erkennt die

Präsidentin des Sozialversicherungsgerichts:

://: Die Teilklage wird gutgeheissen und die

Beklagte verpflichtet, der Klägerin für das Intervall ab 1. Mai 2020 bis 31.

Juli 2020 ein Taggeld von CHF 6'953.65 zuzüglich Zins von 5% auf CHF 6'561.40

ab 16. Juni 2020 sowie auf CHF 392.25 ab 30. Mai 2020 zu bezahlen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Der Klägerin wird eine Parteientschädigung

von CHF 3'300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich CHF 254.10 Mehrwertsteuer

zugesprochen.

SozialversicherungsgerichtBASEL-STADT

Die Präsidentin Der

Gerichtsschreiber

lic. iur. K. Zehnder lic. iur.

H. Dikenmann

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG]

innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben

werden.

Die Beschwerdeschrift ist

fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die

Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die

Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.

Ob an Stelle der

Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die

subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG),

ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl

Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide

Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

Geht an:

– Klägerin

– Beklagte

Versandt am: