Krankentaggeld; keine Versicherungsunterstellung

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 17.

Februar 2022

Mitwirkende

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), MLaw A.

Zalad, Dr. iur. T. Fasnacht

und

Gerichtsschreiberin MLaw L. Marti

Parteien

A____

vertreten durch B____

Klägerin

und Widerbeklagte

C____

[...]

vertreten durch D____

Beklagte

und Widerklägerin

Gegenstand

ZV.2021.5

(Teil-)Klage vom 3. August

2021

Krankentaggeld; keine

Versicherungsunterstellung

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a)

Die 1969 geborene Klägerin und Widerbeklagte (nachfolgend: «Klägerin») ist

nach eigenen Angaben mit E____ verheiratet, der Gesellschafter und

Geschäftsführer der Firma F____ ist (vgl. Klage, S. 5, sowie

Handelsregisterauszug, Klageantwortbeilage [AB] 5, und Aussendienst-Protokoll

vom 29. April 2021, AB 17). Ab April 2007 (bzw. nach rückwirkender

Zusprache im März 2009) erhielt die Klägerin eine halbe Rente der

Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV; vgl. Verfügung der IV-Stelle

Basel-Stadt vom 28. Februar 2017, AB 6). Ab dem 1. Januar 2017

hatte sie mit der F____ einen Arbeitsvertrag über ein Pensum von 100 % als

«Leiter Bau Aussendienst» (vgl. AB 4), wobei diese Firma gemäss dem Auszug

aus dem individuellen Konto (IK-Auszug) bereits seit September 2013 Sozialversicherungsbeiträge

für die Klägerin ablieferte (vgl. AB 25). Auch gemäss der

eingereichten Sunetmeldung war die Klägerin bereits seit dem 1. September

2013 bei der F____ angestellt (vgl. AB 7).

b)

Mit Verfügung vom 28. Februar 2017 stellte die IV-Stelle Basel-Stadt

die Rentenleistungen per Ende März 2017 infolge einer Reduktion des

Invaliditätsgrads auf 20 % ein (AB 6).

c)

Per 1. Januar 2018 schloss die F____ mit der Beklagten

(nachfolgend: «Widerbeklagte») eine Kollektiv-Krankentaggeldversicherung ab

(AB 1).

d)

Im August 2020 (gemäss Angabe der Beklagten) tätigte die F____ bei der

Beklagten eine Schadenmeldung wegen einer Krankheit mit Arbeitsunfähigkeit (Sigmadivertikulitis-Schub

mit operativer Behandlung, vgl. z.B. Arztbericht des Kantonsspitals Baselland

vom 27. August 2020, AB 8) ab dem 6. August 2020 (vgl.

Sunetmeldung [undatiert], AB 7). Die Beklagte richtete in der Folge ab dem

6. August 2020 bis zum 28. Februar 2021 Krankentaggelder aus (vgl.

Abrechnungen vom 11. November 2020, vom 23. Dezember 2020, vom 20. Januar

2021 und vom 24. Februar 2021, Klagebeilage [KB] 3). Ab dem

1. März 2021 erbrachte sie zunächst keine Taggeldleistungen mehr, da sie

ab dem 11. Januar 2021 keine medizinisch begründete Arbeitsunfähigkeit

mehr erkannte (Schreiben der Beklagten vom 5. Februar 2021, KB 4). Am

29. April 2021 wurde die Klägerin vom Aussendienst der Beklagten besucht.

Dabei wurden namentlich Fragen zu Gesundheit und Arbeitstätigkeit geklärt (vgl.

Aussendienst-Protokoll vom 29. April 2021, AB 17).

e)

Ab dem 1. Mai 2021 erbrachte die Beklagte aufgrund einer Krankschreibung

der Klägerin zu 100 % ab dem 1. Mai 2021 durch Dr. med. G____,

Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie (vgl. Arztzeugnisse vom 8. Mai

2021 und vom 29. Juni 2021, AB 19 und 20), erneut Taggeldleistungen

(vgl. Schreiben der Beklagten vom 30. Juni 2021, AB 21, sowie

Abrechnung vom 2. Juli 2021, KB 6).

Erwägungen

II.

a)

Mit (Teil-)Klage vom 3. August 2021 beim Sozialversicherungsgericht

Basel-Stadt beantragt die Klägerin, die Beklagte sei zu verpflichten, ihr für

die Monate März 2021 und April 2021 je 31 bzw. 30 Taggelder in der Höhe von

Fr. 295.90 (Ansatz pro Tag), total Fr. 18'049.90 zu bezahlen.

Mehrforderungen seien ausdrücklich vorbehalten. Unter o/e-Kostenfolge.

b)

Die Instruktionsrichterin verfügt am 4. August 2021, dass die Klage der

Beklagten zur Kenntnisnahme zugestellt werde und weist die Klägerin darauf hin,

dass Trägerin der Krankentaggeldversicherung gemäss "Das Wichtigste im

Überblick" und Art. 1.1 der Allgemeinen Versicherungsbedingen die C____

Versicherungen AG ("[...]" genannt) mit Sitz am [...] in [...] sei.

c)

Mit Eingabe vom 9. August 2021 korrigiert die Klägerin die

Parteibezeichnung in der Klage.

d)

Die Beklagte beantragt mit Klageanwort vom 26. Oktober 2021:

1.

Die (Teil-) Klage

der Beschwerdeführerin sei unter Kosten- und Entschädigungsfolge (inkl. MwSt.)

zu Lasten der Klägerin vollumfänglich abzuweisen.

2.

Es sei unter

Kosten- und Entschädigungsfolgen (inkl. MwSt.) zu Lasten der

Klägerin/Widerbeklagten festzustellen, dass die Beklagte/Widerklägerin der

Klägerin/Widerbeklagten keine weiteren Krankentaggeldleistungen schulde.

Im Weiteren stellt die Beklagte verschiedene Beweisanträge.

Damit beantragt sie folgende gerichtliche Vornahmen:

-

Gerichtliche

Überprüfung der Lohnbuchhaltung der F____ sowie der entsprechenden sozialversicherungsrechtlichen

Beitragsabgaben

-

Edition der Akten

der IV, Versicherten-Nr. [...] bei der IV-Stelle Basel-Stadt

-

Gerichtliche

Überprüfung der sozialversicherungsrechtlichen Meldepflichten durch die

Klägerin/Widerbeklagte

-

Gerichtliche

Überprüfung der Buchhaltungsunterlagen der F____

-

Gerichtliche

Überprüfung der versteuerten Einkommen der Klägerin/Widerbeklagten

-

Befragung der

Mitarbeiter der F____, Adressen durch F____ herauszugeben

-

Befragung der Kunden

der F____, Adressen durch herauszugeben

-

Gerichtliche

Abklärung der Auftragslage der F____

-

Edition

sämtlicher Unterlagen betreffend angemeldeter Kurzarbeitsentschädigungen der F____

für die Jahre 2020 und 2021

-

Befragung

Klägerin/Widerbeklagte

-

Befragung Prof.

Dr. med. H____, [...]

-

Befragung Dr. med.

I____, [...]

-

Gerichtliches

Gutachten zur Arbeitsfähigkeit der Klägerin/Widerbeklagten in den Monaten

März/April 2021 aus somatischen Gründen

-

Gerichtliches

Gutachten betreffend psychischer Ressourcen und allfälliger Einschränkungen der

Klägerin/Widerbeklagten

-

Befragung Dr.

med. J____

e)

Mit ihrer Replik vom 24. Dezember 2021 ergänzt die Klägerin ihre

Teilklage mit dem Begehren, es sei die Beklagte im Rahmen des

Mehrforderungsvorbehaltes gemäss Ziffer 2 der (Teil-)Klage zu verpflichten,

der Klägerin ab 1. Oktober 2021 bis mindestens 31. Dezember 2021 das

Taggeld in der Höhe von Fr. 295.90 (Ansatz pro Tag) zu bezahlten, total

Fr. 27'222.80 (92 Tage). Mehrforderungen ab Januar 2022 behält sich die

Klägerin weiterhin ausdrücklich vor.

f)

Die Beklagte modifiziert ihre Rechtsbegehren mit Duplik vom

10.

Januar 2021 wie folgt:

1.

die (Teil-) Klage

der Beschwerdeführerin sowie die nachträglich gestellten rechtsbegehren seien

unter Kosten- und Entschädigungsfolge (inkl. MwSt.) zu Lasten der Klägerin

vollumfänglich abzuweisen.

2.

Es sei unter

Kosten- und Entschädigungsfolgen (inkl. MwSt.) zu Lasten der

Klägerin/Widerbeklagten festzustellen, dass die Beklagte/Widerklägerin der

Klägerin/Widerbeklagten keine weiteren Krankentaggeldleistungen schulde.

Anlässlich der Duplik beantragt

die Beklagte sodann erneut die Veranlassung eines gerichtlichen psychiatrischen

Gutachtens.

III.

Nachdem keine der Parteien die Durchführung einer

Parteiverhandlung verlangt hat, findet am 17. Februar 2022 die

Urteilsberatung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen gelten als privatrechtliche

Streitigkeiten (BGE 138 III 2, 3 E. 1.1, BGE 133 III 439, 441 f. E. 2.1

Dispositiv

und BGE 124 III 44, 46 E. 1a/aa). Demnach richtet sich das Verfahren bei

Streitigkeiten betreffend Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung

nach dem Bundesgesetz über die Schweizerische Zivilprozessordnung vom

19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272).

1.2.

Das Gericht tritt auf eine Klage ein, wenn die Prozessvoraussetzungen

erfüllt sind (Art. 59 Abs. 1 ZPO). Als solche nennt Art. 59

Abs. 2 ZPO, nebst der bereits behandelten sachlichen und örtlichen

Zuständigkeit des Gerichts (lit. b), insbesondere: ein schutzwürdiges

Interesse der klagenden Partei (lit. a), die Partei- und Prozessfähigkeit

der Parteien (lit. c), keine anderweitige Rechtshängigkeit der Sache

(lit. d), kein rechtskräftiger Entscheid in der Sache (lit. e) und

die Leistung eines Vorschusses sowie der Sicherheit für die Prozesskosten

(lit. f). Das Vorliegen der Prozessvoraussetzungen wird vom Gericht von

Amtes wegen geprüft (Art. 60 ZPO).

Gemäss § 19 des basel-städtischen

Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200)

i.V.m. § 12 des basel-städtischen Gesetzes vom 13. Oktober 2010 über

die Einführung der Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG ZPO; SG 221.100) und

§ 82 Abs. 2 des Gesetzes betreffend die Organisation der Gerichte und

der Staatsanwaltschaft vom 3. Juni 2015 (GOG, SG 154.100) ist das

Sozialversicherungsgericht als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung

von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung

sachlich zuständig (vgl. Art. 7 ZPO; zur Subsumtion von

Krankentaggeldversicherungen gemäss dem Bundesgesetz vom 2. April 1908

über den Versicherungsvertrag [VVG; SR 221.229.1] unter den Begriff

"Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung" vgl. BGE 138 III 2, 3 E. 1.1 und Bundesgerichtsurteile 4A_680/2014 vom 29. April

2015 E. 2.1, 4A_382/2014 vom 3. März 2015 E. 2 und 4A_47/2012

vom 12. März 2012 E. 2). Es gelten die Bestimmungen des vereinfachten

Verfahrens (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Die Klage wird direkt

beim Gericht anhängig gemacht und kein vorgängiges Schlichtungsverfahren

durchgeführt (vgl. BGE 138 III 558, 564 E. 4.6). Das angerufene Gericht

ist somit in sachlicher Hinsicht zuständig.

1.3.

Für die örtliche Zuständigkeit ist vorliegend zu beachten, dass die

Beklagte ihren Sitz im Fürstentum Liechtenstein und nicht in der Schweiz hat,

womit ein internationaler Sachverhalt vorliegt. Das Übereinkommen vom

30. Oktober 2007 über die gerichtliche Zuständigkeit und die Anerkennung

und Vollstreckung von Entscheidungen in Zivil- und Handelssachen

(Lugano-Übereinkommen, LugÜ, SR 0.275.12) regelt die Zuständigkeit in

Versicherungssachen in Art. 8 ff. Das Fürstentum Liechtenstein ist

dem LugÜ nicht beigetreten (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 5A_164/2008 vom

9. September 2008 E. 2., nicht publiziert in BGE 134 III 656). Das

LugÜ regelt die internationale Zuständigkeit in Ausnahmefällen auch gegenüber

Beklagten mit Wohnsitz in einem Drittstaat. Dies ist insbesondere bei

Versicherungssachen der Fall (Art. 9 Abs. 2 LugÜ; vgl. Jolanta Kren Kostkiewicz in: Markus

Müller-Chen/Corinne Widmer Lüchinger, Zürcher Kommentar zum IPRG, 3. Auflage,

Zürich 2018, Vorbemerkungen zu Art. 112 – 115 IPRG und Art. 114

N 6). Gemäss Art. 9 Abs. 2 LugÜ wird ein Versicherer dann so

behandelt, wie wenn er seinen Sitz im Hoheitsgebiet eines Vertragsstaates

hätte, wenn zwar keinen Wohnsitz im Hoheitsgebiet eines durch das LugÜ

gebundenen Staates hat, jedoch eine Zweigniederlassung, eine Agentur oder eine

sonstige Niederlassung in einem solchen Staat besitzt.

Die Beklagte hat ihren Sitz in Liechtenstein, hat jedoch eine

Zweigniederlassung in Zürich (vgl. Eintrag im Handelsregister,

Unternehmens-Identifikationsnummer CHE-[...]). Damit hat sie eine

Zweigniederlassung in einem Vertragsstaat des LugÜ, womit dessen Art. 9

Abs. 2 zur Anwendung kommt. Sie kann demzufolge gemäss Art. 9 Abs. 1

lit. b LugÜ am schweizerischen Wohnsitz der Klägerin verklagt werden. Da

diese Bestimmung sowohl die internationale als auch die örtliche Zuständigkeit

festlegt, erübrigt es sich, die diesbezüglichen nationalen Prozessvorschriften beizuziehen

(vgl. Luca Angstmann in: Felix

Dasser/Paul Oberhammer, Stämpflis Handkommentar zum Lugano-Übereinkommen

[LugÜ], 3. Auflage, Bern 2021, Art. 9 N 7). Diesen Gerichtsstand

am schweizerischen Wohnsitz des Versicherungsnehmers oder des

Anspruchsberechtigten hat die Beschwerdegegnerin auch in Art. 10.4 der

vorliegend unumstrittener massen anwendbaren Allgemeinen

Versicherungsbedinungen (AVB) Krankentaggeldversicherung (KTG), Ausgabe 2017-1

(nachfolgend: AVB) anerkannt. Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen

Gerichts ist damit gegeben.

1.4.

1.4.1 Auch die übrigen Prozessvoraussetzungen gemäss Art. 59

Abs. 1 ZPO (vgl. E. 1.2.) sind erfüllt. Die Beklagte macht allerdings

geltend, ihre Passivlegitimation sei nicht gegeben. Die Klägerin sei vom

Gericht mit Schreiben vom 5. August 2021 (Instruktionsverfügung vom

4. August 2021) darauf aufmerksam gemacht worden, dass die Trägerin der

massgebenden Krankentaggeldversicherung die C____ Versicherungen AG sei und

nicht die eingeklagte K____ AG. Im Weiteren sei verfügt worden, das vorliegende

Verfahren werde gegen die K____ AG weitergeführt, sofern die Klägerin bis zum

31. August 2021 keine Klage gegen die C____ Versicherungen AG einreiche. Die

Klägerin habe in der Folge aber keine Klage gegen die C____ Versicherungen AG

eingereicht. Mit Schreiben vom 9. August 2021 habe sie lediglich eine

Berichtigung der Partei angezeigt. Infolgedessen sei die Klage vom

3. August 2021 abzuweisen.

1.4.2 Vorweg sei angemerkt, dass die Frage der

Passivlegitimation nicht mit der Frage der richtigen (oder unrichtigen)

Parteibezeichnung verwechselt werden darf.

Die unrichtige Bezeichnung einer Partei, sei es ihres Namens

oder ihres Sitzes, kann rechtsprechungsgemäss durch das Gericht berichtigt

werden (BGE 142 III 782, 787 E. 3.2. = Pra 107 [2018] Nr. 46). Sie betrifft

lediglich ein rein formelles Versehen. Bestehen weder nach Auffassung des

Gerichts noch der Parteien vernünftige Zweifel an der Identität der Partei,

kann die Bezeichnung der Partei berichtigt werden, namentlich dann, wenn sich

die Identität aus dem Streitgegenstand ergibt (vgl. BGE 142 III 782, 787 E.

3.2.1 = Pra 107 [2018] Nr. 46 mit Hinweisen).

1.4.3 Vorliegend trifft es zu, dass die Klägerin in der Klage

vom 3. August 2021 die K____ AG, [...], als Beklagte nannte und erst nach

dem Hinweis der Instruktionsrichterin in der Verfügung vom 4. August 2021,

die Parteibezeichnung ihrerseits auf C____ Versicherungen AG in [...] berichtigte

(Eingabe vom 9. August 2021). Angesicht der Tatsache, dass mittlerweile

bereits notorisch ist, dass sämtliche Klagen gegen die Beklagte

fälschlicherweise an die K____ AG in [...] gerichtet werden und daraus jeweils

klar hervorgeht, dass sich die Klage auf die C____ Versicherungen AG in [...]

beziehen muss, erscheint eine Berichtigung der Parteibezeichnung im laufenden

Verfahren als angezeigt. Andere Gründe, weshalb nicht auf die Klage eingetreten

werden könnte oder weshalb sie nicht passivlegitimiert wäre (und daher eine

entsprechende materielle Prüfung der Passivlegitimation erfolgen müsste) macht

sie zu Recht nicht geltend.

1.4.4 Auf die (Teil-)Klage (zur Teilklage vgl. Art. 86 ZPO) vom

3. August 2021 ist somit einzutreten. Dabei ist auch das in der Replik

zusätzlich gestellte Rechtsbegehren im Sinne einer Klageänderung nach

Art. 227 ZPO zuzulassen, da offensichtlich ein sachlicher Zusammenhang zur

bereits mit der Klage gestellten Forderung besteht. Die Forderungen unterscheiden

sich lediglich darin, dass sie sich auf Krankentaggeld für verschiedene Monate

beziehen.

1.5.

1.5.1 Die Beklagte beantragt nicht nur die Abweisung der Klage,

sondern erhebt zugleich eine negative Feststellungswiderklage, indem sie beantragt,

es sei festzustellen, dass die Beklagte der Klägerin keine weiteren Krankentaggeldleistungen

schulde.

1.5.2 Eine Widerklage kann gemäss Art. 12 Abs. 2

LugÜ bei dem Gericht erhoben werden, bei welchem die Klage anhängig gemacht

wurde. Dabei ist namentlich ein Konnex zwischen der Haupt- und der Widerklage

erforderlich (vgl. dazu Art. 6 Ziff. 2 LugÜ, sowie Luca Angstmann, a.a.O., Art. 12

N 11 ff., und Jolanta Kren

Kostkiewicz, IPRG/LugÜ Kommentar, 2. Auflage, Zürich 2019,

Art. 12 N 4). Vorliegend besteht ein direkter sachlicher Zusammenhang

zwischen der Klage und der Widerklage: beide sind auf die Ausrichtung von

Taggeldleistungen zugunsten der Klägerin gerichtet. Insofern ist eine

Widerklage vorliegend grundsätzlich möglich, sofern auch die weiteren

Voraussetzungen erfüllt sind.

1.5.3 Beim zweiten Rechtsbegehren der Beklagten handelt es

sich um eine Feststellungsklage im Sinne von Art. 88 ZPO. Bei dieser Art von

Klagen hat das Rechtsschutzinteresse nach Art. 59 Abs. 2 lit. a ZPO eine

verstärkte Bedeutung (Urs Schenker,

in: Baker & McKenzie, Schweizerische Zivilprozessordnung ‑ Stämpflis

Handkommentar, Bern 2010, Art. 88 N 4). Ein Feststellungsinteresse liegt

vor, wenn eine Ungewissheit, eine Unsicherheit oder eine Gefährdung der

Rechtsstellung des Klägers vorliegt, die so stark ist, dass das Fortbestehen

derselben für den Kläger unzumutbar ist, weil er durch ihr Fortdauern in seinem

Handeln und/oder seinen Entscheidungen behindert wird (Balthasar Bessenich/Lukas Bopp, in: Sutter-Somm et al.

[Hrsg.], Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], 3. Auflage,

Zürich 2016, Art. 88 N 7 und Urs Schenker,

a.a.O., Art. 88 N 6). Das Feststellungsinteresse kann rechtlicher oder

tatsächlicher Natur sein, kann sich jedoch nicht auf Elemente beziehen, die in

einem künftigen Prozess angerufen werden könnten (François Bohnet/Lorenz Droese, Präjudizienbuch ZPO, 2018,

Art. 88 N 4).

Insbesondere von Bedeutung ist diesbezüglich die Subsidiarität

der Feststellungsklagen im Verhältnis zu Leistungs- und Gestaltungsklagen. Kann

der Kläger auf eine dieser Klagen zurückgreifen, fehlt es grundsätzlich an

einem Feststellungsinteresse (Botschaft vom 28. Juni 2006 zur Schweizerischen

Zivilprozessordnung, BBl 2006 7288 Ziff. 5.6, vgl. auch Balthasar Bessenich/Lukas Bopp, a.a.O., Art. 88 N 8, Alexander R. Markus, in: Alvarez et

al., Berner Kommentar zur ZPO, Band I: Art. 1 ‑ 149, Bern 2012, Art. 88 N 21, sowie Urs

Schenker, a.a.O., Art. 88 N 6; BGE 114 II 253, 255 E. 2a mit

Hinweisen). Kann kein Feststellungsinteresse im genannten Sinne bejaht werden,

fehlt es an einer Prozessvoraussetzung, was bewirkt, dass das Gericht (welches

das Feststellungsinteresse von Amtes wegen zu prüfen hat) auf die Klage nicht

einzutreten hat (Balthasar Bessenich/Lukas

Bopp, a.a.O., Art. 88 N 8 und Urs

Schenker, a.a.O., Art. 88 N 5).

In zeitlicher Hinsicht besteht grundsätzlich

nur an der Feststellung gegenwärtiger Rechte oder Rechtsverhältnisse ein

schützenswertes Interesse. Weist ein zukünftiges Rechtsverhältnis eine ausreichenden

Gegenwartsbezug auf, kann dieses jedoch Gegenstand einer Feststellungsklage

sein (Alexander R. Markus, a.a.O.,

Art. 88, N 38 und 40). Das Feststellungsinteresse muss zudem auch noch im

Urteilszeitpunkt gegeben sein (Balthasar

Bessenich/Lukas Bopp, a.a.O., Art. 88 N 8). Grundsätzlich ist dabei

nicht ausgeschlossen, auf Feststellung einer noch nicht fälligen Forderung bzw.

auf Feststellung, dass eine Forderung nicht besteht, zu klagen (vgl. Urs Schenker, a.a.O., Art. 88 N 11 mit

Hinweisen). Bei einer negativen Feststellungsklage fehlt es dabei grundsätzlich

dann an einem Rechtsschutzinteresse, wenn die Ansprüche des Klägers vollständig

fällig sind und bereits heute Gegenstand einer Leistungsklage bilden könnten (François Bohnet/Lorenz Droese,

Art. 88 N 4).

Beantragt eine Partei, gegen welche eine Teilklage erhoben

wurde, widerklageweise den Nichtbestand des behaupteten Anspruchs bzw. des

Schuldverhältnisses, wird das rechtliche Interesse rechtsprechungsgemäss bejaht

(vgl. François Bohnet/Lorenz Droese,

Art. 88 N 7 sowie BGE 143 III 506, 516 E. 4.3.1 und Urteil des

Bundesgerichts 4A_80/2013 vom 30. Juli 2013 E. 6.4.).

1.5.4 Die negative Feststellungswiderklage der Beklagten

bezieht sich vorliegend auf die Frage des Bestehens weiterer, über die bereits

mit der Klage geltend gemachten Taggeldforderungen von März und April 2021

hinausgehenden Taggeldansprüchen. Den Forderungen für März und April 2021 kann

die Beklagte – wie sie dies getan hat – nur mit dem Antrag auf Klageabweisung

entgegnen, da kein Feststellungsinteresse besteht, wenn eine Forderungsklage

möglich ist.

Vorliegend besteht offensichtlich ein sachlicher Zusammenhang

zwischen der Forderung der Klägerin und der negativen Feststellungswiderklage.

Gemäss Versicherungsvertrag der Beklagten mit der F____ vom 9. Januar 2018

(AB 1) bezahlt die Beklagte das Krankentaggeld bis zu 720 Tage innert 900

Tagen. Die Klägerin hat diese Limite noch nicht erreicht, womit bei einem

Obsiegen in diesem Verfahren grundsätzlich weitere Forderungen denkbar wären.

Die Beklagte hat demzufolge ein rechtliches Interesse daran, dass festgestellt

wird, dass keine weiteren Forderungen bestehen.

1.6.

Da die Verfahrensart vorliegend dieselbe ist (vgl. dazu Art. 224

Abs. 1 ZPO und ausführlich in BGE 145 II 299) und auch die übrigen

Voraussetzungen dafür gegeben sind, kann somit auch auf die negative

Feststellungswiderklage eingetreten werden.

1.7.

Gemäss Art. 247 Abs. 2 i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ist das

Verfahren im vorliegenden Fall vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach

hat das Gericht von Amtes wegen, aus eigener Initiative und ohne Bindung an die

Vorbringen oder die Beweisanträge der Parteien für die richtige und

vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser

Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt, er wird ergänzt durch die

Mitwirkungspflichten der Parteien (vgl. z.B. BGE 141 III 569, 576 E. 2.3.2 =

Praxis 2016 Nr. 99 sowie Urteile des Bundesgerichts 4A_387/2016 vom 26. August

2016 E. 4.2., 4A_360/2015 vom 12. November 2015 E. 4.2. und 4A_723/2012 vom 3.

April 2013 E. 3.3 mit Hinweisen). Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als

bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt ist. Wer gegenüber dem

Versicherer einen Anspruch erhebt, ist – im Sinne von Art. 8 des

Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB; SR 210) – für den

Eintritt des Versicherungsfalls behauptungs- und beweispflichtig (BGE 130 III 321, 323 E. 3.1). Er muss also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrages,

den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs beweisen

(Urteil des Bundesgerichts 4A_432/2015 vom 8. Februar 2016 E. 2.1. mit

Hinweisen). Der Versicherer hat ein – aus Art. 8 ZGB abgeleitetes – Recht auf

Gegenbeweis. Gelingt es dem Versicherer im Rahmen dessen, an der

Sachdarstellung des Anspruchsberechtigten erhebliche Zweifel zu wecken, so ist

der Hauptbeweis des Anspruchsberechtigten gescheitert (BGE 130 III 321, 326 E.

3.4, Urteil des Bundesgerichts 4A_592/2015 vom 18. März 2016 E. 3.; vgl. dazu

auch Estelle Keller Leuthardt/Alain Villard, in:

Honsell/Vogt/Schnyder/Grolimund, Nachführungsband zum Kommentar zum

Versicherungsvertragsgesetz, Basel 2012, Art. 39 ad N 23, 25 und 39).

2.

2.1.

Die Klägerin fordert von der Beklagten zunächst die Ausrichtung von

Krankentaggeld für die Monate März und April 2021. Im Rahmen der Replik dehnt

sie ihre (Teil-)Forderung auf Krankentaggeld für den Zeitraum ab dem

1. Oktober 2021 bis mindestens 31. Dezember 2021 aus. Sie macht

insbesondere eine durchgehende bzw. fortbestehende Arbeitsunfähigkeit geltend.

2.2.

Die Beklagte verneint einen Anspruch der Klägerin auf weitere, noch

nicht bereits ausgerichtete Taggelder. Sie weist darauf hin, die Klägerin habe

bereits vor Abschluss des Versicherungsvertrages an einer Simgadivertikulitis

gelitten und habe aufgrund des Rückversicherungsverbots keine Ansprüche

aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit infolge dieser Erkrankung. Sodann fehle eine

Einzelfallprüfung mit Gesundheitsdeklaration, die gemachten Lohnangaben seien

widersprüchlich, es sei vermutlich ein zu hoher Lohnvereinbart und daher seien

hohe Versicherungsleistungen ausgerichtet worden, die tatsächliche Tätigkeit

der Klägerin bei der F____ sei unklar und es bestehe keine fachärztlich

attestierte Arbeitsunfähigkeit aufgrund somatischer Einschränkungen ab März

2021.

2.3.

Streitig ist, ob die Klägerin einen Anspruch auf Taggeldleistungen

hat, welche über die bereits von der Beklagten entrichteten Taggeldzahlungen

hinausgeht.

3.

3.1.

Grundlage für die Forderungen der Klägerin bildet im Wesentlichen

der Versicherungsvertrag über eine kollektive Krankentaggeldversicherung nach VVG

vom 9. Januar 2018 (AB 1) zwischen der Beklagten und der F____. Für

die Beurteilung des Leistungsanspruchs ist vorliegend einerseits auf diesen

Vertrag, andererseits auf die AVB abzustellen.

Gemäss dem erwähnten Vertrag ist das gesamte Personal der F____

bei der Beklagten krankentaggeldversichert. Die versicherte Lohnlimite beträgt

Fr. 250'000.00, das Krankentaggeld beträgt 90 % ab dem 31. Tag

bis 720 Tage pro Fall innerhalb von 900 Tagen. Als Lohnsumme wurde sowohl

bezüglich Krankentaggeld als auch bezüglich Lohnnachgenuss ein Betrag von

Fr. 108'488.00 festgehalten.

Die AVB nennen den Kreis der Versicherten Personen in

Art. 2.1. Darunter finden sich folgende Bestimmungen:

Art.

2.1.1 Arbeitnehmende

Versichert

sind die in der Versicherungspolice aufgeführten natürlichen Personen oder

Personengruppe, welche:

a) zum Versicherungsnehmer in einem

arbeitsvertraglichen Verhältnis stehen, und

b) der AHV unterstellt sind.

Art. 2.1.2 Versicherung aufgrund besonderer Vereinbarung

Nur aufgrund besonderer Vereinbarung versichert sind:

a)

kurzfristige

Aushilfen (d.h. Aushilfe mit einem bis zu drei Monate befristeten

Arbeitsvertrag)

b)

Heimarbeiterinnen

und Heimarbeiter

Art.

2.1.3 Personen mit fester Jahreslohnsumme

Selbständig

Erwerbende, Betriebsinhaber sowie im Betrieb mitarbeitende

Ehegatten/Lebenspartner, Kinder oder Eltern, welche nicht in der

Lohnbuchhaltung geführt werden, sind versichert, sofern sie namentlich und mit

fester Lohnsumme in der Versicherungspolice aufgeführt sind.

Geschäftsführer,

welche aufgrund gesetzlicher Bestimmungen als Arbeitnehmende gelten, können auf

Antrag eine feste Lohnsumme versichern.

Die

Leistungspflicht erstreckt sich auf den tatsächlich entstandenen Schaden

(Schadenversicherung), bis zur maximal vereinbarten Versicherungssumme.

Für den Beginn des Versicherungsschutzes finden sich in den AVB

zwei Bestimmungen:

Art. 4.1.

Beginn des Versicherungsschutzes ohne Gesundheitsdeklaration

Der

Versicherungsschutz für Arbeitnehmende beginnt am Tag der im Arbeitsvertrag als

Beginndatum de[s] Arbeitsverhältnisses aufgeführt ist, frühestens jedoch an dem

in der Versicherungspolice aufgeführten Versicherungsbeginn.

Die Aufnahme

in die Versicherung erfolgt vorbehaltlos und ohne Gesundheitsdeklaration.

Versichert sind auch vorbestehende Gesundheitsschäden. Personen, die im

Zeitpunkt des Versicherungsbeginns bzw. am Tag der Arbeitsaufnahme nicht voll

arbeitsfähig sind, sind erst versichert, wenn sie im Rahmen ihres Arbeitsvertrages

wieder voll arbeitsfähig sind.

Art. 4.2.

Einzelprüfung bei Gesundheitsdeklaration

Selbständig

Erwerbende, Betriebsinhaber und deren Familienmitglieder, sowie Kleinbetriebe

bis und mit fünf Mitarbeiter müssen die Aufnahme in die Versicherung bei

Vertragsbeginne je einzeln beantragen. C____ führt eine Prüfung der

versicherten Lohnsumme und eine Gesundheitsprüfung durch. Der

Versicherungsschutz beginnt erst, nachdem C____ die Aufnahme schriftlich

bestätigt hat.

3.2.

Die Klägerin ist, das wird nicht bestritten, die Ehefrau von E____,

dem Geschäftsführer der F____. Seit dem 1. Januar 2017 besteht ein

schriftlicher Arbeitsvertrag zwischen der Klägerin und der F____ (vgl.

AB 4). Gemäss diesem ist die Klägerin für ein Pensum von 100 % bei einem

Grundlohn von Fr. 10'000.00 als «Leiter Bau Aussendienst» angestellt.

Fraglich ist zunächst, ob die Klägerin als Ehefrau des

Geschäftsführers der F____ inkl. Nennung der Lohnsumme in der

Versicherungspolice hätte aufgeführt werden müssen. Aus den Akten geht nicht

klar hervor, ob die Ehefrau, wie im Nebensatz von Art. 2.1.3. AVB erwähnt, in

der Lohnbuchhaltung geführt wird oder nicht. Sie wurde jedenfalls weder im

Versicherungsvertrag vom 9. Januar 2018 (AB 1) namentlich genannt, noch

mit der von ihr geltend gemachten Lohnsumme von Fr. 10'000.00 pro Monat

aufgeführt. Auf dem Formular «Neuordnung für die Krankentaggeldversicherung

(KTG) nach VVG» vom 14. Dezember 2017 für das Jahr 2018 wurde zudem für

das Jahr 2018 eine Lohnsumme von insgesamt Fr. 108'488.00 gemeldet, davon

Fr. 33'520.00 als Lohnsumme der im Betrieb beschäftigten Frauen (vgl.

Replikbeilage [RB] 1). Diese Meldung erfolgte, nachdem die Klägerin gemäss

Arbeitsvertag vom 1. Januar 2017 bereits fast ein Jahr für einen Grundlohn

von Fr. 10'000.00 gearbeitet haben soll (vgl. AB 4).

Letztlich kann die Frage, ob die Klägerin für einen

Versicherungsschutz namentlich in der Police hätte aufgeführt werden müssen, jedoch

offenbleiben. Selbst wenn davon ausgegangen werden kann, dass dies nicht

notwendig war, bleibt die Bestimmung von Art. 4.2. AVB, wonach

Familienmitglieder von Betriebsinhabern die Aufnahme in die Versicherung bei

Vertragsbeginn einzeln beantragen müssen und bei diesen Personen anschliessend

eine Gesundheitsprüfung durchgeführt wird (vgl. E. 3.1.). Darauf ist näher

einzugehen.

3.3.

Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den

gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsbestimmungen auszulegen.

Entscheidend ist demnach in erster Linie der übereinstimmende wirkliche Wille

der Vertragsparteien und in zweiter Linie, falls ein solcher nicht festgestellt

werden kann, die Auslegung der Erklärungen der Parteien aufgrund des

Vertrauensprinzip (BGE 142 III 671, 675 E. 3.3 mit Hinweisen, BGE 135 III 410, 412 E. 3.2 = Praxis 2010 Nr. 9, BGE 133 III 675, 681 E. 3.3 mit

Hinweisen = Praxis 2008 Nr. 65, vgl. auch Bundesgerichtsurteil 4A_67/2014 vom

4. März 2015 E. 4.2). Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und

die Klauseln im Zusammenhang so auszulegen, wie sie nach den gesamten Umständen

verstanden werden durften und mussten; es hat dabei auch zu berücksichtigen,

was sachgerecht ist (BGE 142 III 671, 675 E. 3.3 mit Hinweisen, BGE 133 III 607 E. 2.2).

3.4.

Der Wortlaut von Art. 4.2. AVB ist klar, verständlich und

eindeutig. Der Personenkreis, der umfasst wird, entspricht nicht exakt jenem

von Art. 2.1.3 AVB, sodass davon auszugehen ist, dass alle die in

Art. 4.2. genannten Personen, unabhängig davon, ob sie in der

Lohnbuchhaltung geführt werden (diese Konkretisierung findet sich nur in

Art. 2.1.3 AVB, nicht aber in Art. 4.2. AVB), die Aufnahme in die

Versicherung bei Vertragsbeginn einzeln beantragen müssen und anschliessend bei

diesen Personen eine Gesundheitsprüfung erfolgen muss. Erst nachdem die

Gesundheitsprüfung durchgeführt wurde und die Beklagte die Aufnahme schriftlich

bestätigt hat, beginnt der Versicherungsschutz. Die Klägerin bringt nichts vor,

was dazu veranlassen würde, nicht auf diese Bestimmung abzustellen.

Ist nach Massgabe der allgemeinen Versicherungsbedingungen eine

ärztliche Untersuchung erforderlich, so gilt der Antrag gemäss Art. 2 Abs. 2

VVG als angenommen, wenn er vom Versicherungsunternehmen nicht binnen vier

Wochen, vom Empfang an gerechnet, abgelehnt wird. Vorliegend ist den Akten

jedoch nicht zu entnehmen, dass überhaupt ein entsprechender, individueller

Antrag auf Aufnahme der Klägerin in die Versicherung erfolgt wäre.

Infolgedessen erstaunt auch nicht, dass die Beklagte keine Gesundheitsprüfung

veranlasst hat (wie von der Klägerin kritisiert; vgl. Replik, Ziff. 3) und

dieser Umstand ist nicht von ihr zu verantworten. Folge des versäumten Antrages

und der daher nicht durchgeführten Gesundheitsdeklaration ist, dass die

Klägerin nicht versichert ist. Damit entfällt der Rechtsgrund für die

eingeklagten Forderungen der Klägerin.

3.5.

Da (bis anhin) keine rechtliche Grundlage für Forderungen aus

Versicherungsvertag der Klägerin gegenüber der Beklagten ersichtlich ist und

die Klage abzuweisen ist, wird die negative Feststellungswiderklage der

Beklagten hinfällig und kann als gegenstandslos geworden abgeschrieben werden

(vgl. Daniel Füllemann, in:

Alexander Brunner/Dominik Gasser/Ivo Schwander, Kommentar zur Schweizerischen

Zivilprozessordnung, 2. Auflage, Zürich/St. Gallen 2016, Art. 88

N 22). Ebenso hinfällig werden die Beweisanträge der Beklagten.

4.

4.1.

Im Lichte der obigen Ausführungen ist die Klage abzuweisen.

4.2.

Die Widerklage ist als gegenstandslos geworden abzuschreiben.

4.3.

Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.

4.4.

4.4.1 Die anwaltlich vertretene, obsiegende Beklagte hat Anspruch

auf eine Parteientschädigung.

Gemäss § 16 Abs. 1 des basel-städtischen Reglements

vom 16. Juni 2020 über das Honorar und die Entschädigung der

berufsmässigen Vertretung im Gerichtsverfahren (HoR; SG 291.400) berechnet

sich das Honorar im Verfahren vor Sozialversicherungsgericht nach Zeitaufwand.

Bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung

nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ist dabei der Streitwert zu

berücksichtigen (§ 16 Abs. 2 HoR).

Das Sozialversicherungsgericht geht bei der

Bemessung der Parteientschädigung in Verfahren betreffend eine

Zusatzversicherung zur Krankenversicherung von einem Grundhonorar von Fr.

3'750.00 inklusive Auslagen aus. Diese Pauschale beruht auf der Annahme eines

geschätzten durchschnittlichen Aufwandes von 15 Stunden bei einem Stundenansatz

von Fr. 250.00. Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung kann die

Parteientschädigung für das Verfahren vor den kantonalen Versicherungsgerichten

willkürfrei innerhalb einer Bandbreite von Fr. 160.00 bis Fr. 320.00

in der Stunde festgelegt werden (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_47/2021 vom

18. März 2021 E. 5.4. und 9C_787/2014 vom 7. Juli 2015

E. 6.2. mit Hinweisen). Bei Forderungen über Fr. 30'000.00

wird die Parteientschädigung gemäss der Praxis des Sozialversicherungsgerichts

Basel-Stadt in der Regel um mindestens 2 % des Streitwertes erhöht. Der Rechtsvertreter der Beklagten hat keine

Honorarnote eingereicht und die Annahme eines Stundenansatzes Fr. 250.00

liegt im dem Sozialversicherungsgericht zustehenden Ermessensspielraum, weshalb

auch vorliegend vom üblichen Grundhonorar ausgegangen werden kann.

4.4.2 Zu berücksichtigen ist, wie erwähnt, ferner der

Streitwert. Stehen sich in einem Verfahren Klage und Widerklage gegenüber,

bestimmt sich der Streitwert gemäss Art. 94 Abs. 1 ZPO nach dem

höheren Rechtsbegehren. Zur Bestimmung der Prozesskosten, d.h. der

Gerichtskosten und der Parteientschädigung, werden die Streitwerte

zusammengerechnet, sofern sich Klage und Widerklage nicht gegenseitig ausschliessen

(Art. 94 Abs. 2 ZPO; vgl. auch Thomas

Sutter-Somm/Benedikt Seiler in: Thomas Sutter-Somm/Benedikt Seiler,

Handkommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, Zürich, 2021,

Art. 94 N 3). Klage und Widerklage schliessen sich gegenseitig aus,

wenn nicht beide begründet sein können bzw. wenn die Gutheissung der Klage die

Gutheissung der Widerklage ausschliesst und umgekehrt (vgl. Thomas Sutter-Somm/Benedikt Seiler,

a.a.O., Art. 94 N 3 sowie Peter

Diggelmann in: Alexander Brunner/Dominik Gasser/Ivo Schwander, Kommentar

zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, 2. Auflage, Zürich/St. Gallen

2016, Art. 94 N 4 f.).

Vorliegend wäre von der Konstellation her grundsätzlich

denkbar, dass sowohl Forderungen von Seiten der Klägerin, als auch die

Wiederklage gutgeheissen werden, denn die (Haupt-)Klage bezieht sich auf das

Taggeld für konkrete Monate. Die Wiederklage hingegen auf darüberhinausgehende

(noch nicht eingeklagte) Forderungen. Haupt- und Widerklage schliessen sich

somit nicht vollständig aus (vgl. auch E. 1.5.4).

Wird auf eine echte oder unechte Teilklage erhoben, bestimmt

sich der Streitwert der Widerklage nach der die Teilklage übersteigenden

Mehrforderung, deren Nichtbestehen festgestellt werden soll (vgl. Thomas Sutter-Somm/Benedikt Seiler,

a.a.O., Art. 94 N 2 mit Hinweisen).

Mit ihrer Klage macht die Klägerin eine Forderung von

Taggeldern für März und April 2021 über Fr. 18'049.90 geltend, mit der

Replik fordert sie für den Zeitraum ab dem «1. Oktober 2021 bis mindestens

31. Dezember 2021» Taggelder in Höhe von insgesamt Fr. 27'222.80. Für

den Streitwert der Widerklage ist entscheidend, wie viele Taggelder die

Klägerin – davon ausgegangen, sie hätte grundsätzlich einen Anspruch,

wenngleich dies vorliegend zu verneinen ist – theoretisch noch fordern könnte.

Gemäss dem Versicherungsvertrag vom 9. Januar 2018

(AB 1) entrichtet die Beklagte ein Krankentaggeld ab dem 31. Tag der

Arbeitsunfähigkeit und bis 720 Tage pro Fall. Die Klägerin hat bereits vom

5. September 2020 bis zum 28. Februar 2021 Taggelder bezogen, wobei

ab dem 6. August 2020 eine Arbeitsunfähigkeit berücksichtigt wurde.

Insgesamt ergibt dies bereits 207 bezogene Tage – inklusive der 30-tägigen

Wartefrist (vgl. Abrechnungen vom 11. November 2020, vom 23. Dezember

2020, vom 20. Januar 2021 und vom 24. Februar 2021, Klagebeilage

[KB] 3). Ab dem 1. Mai 2021 erbrachte die Beklagte erneut

Taggeldleistungen (vgl. Abrechnung vom 2. Juli 2021, KB 6) bis zum

30. September 2021 (vgl. Schreiben der Beklagten vom 29. September

2021, KB 24), was weiteren 153 Tagen entspricht. Insgesamt bezog die

Klägerin somit bereits 360 der maximal 720 Tage. Die Forderungen der Klägerin

belaufen sich zudem auf Taggelder für 153 Tage (für die Monate März, April,

Oktober, November und Dezember 2021).

Dementsprechend beträgt der Streitwert der Widerklage 207

Taggelder (720 reduziert um die 360 bereits bezahlten sowie die 153 von der

Klägerseite geforderten Taggelder) in Höhe von Fr. 295.90 (vgl. die

erwähnten Abrechnungen), was einem Betrag von Fr. 61'251.30 gleichkommt. Insgesamt

(Forderungen und Widerklage zusammen) beträgt der Streitwert somit

Fr. 106'524.00.

4.4.3 Bei einem Streitwert von über Fr. 30'000.00

erfolgt ein Zuschlag von mindestens 2 % (vgl. E. 4.4.1.). Vorliegend

beläuft sich der Streitwert auf ein wenig mehr als Fr. 100'000.00 somit

rechtfertigt es sich das Grundhonorar um Fr. 2'000.00 zu erhöhen.

Demgemäss hat die Beklagte einen Anspruch auf eine Parteientschädigung von

Fr. 5’750.00 zuzüglich 7.7 % Mehrwertsteuer (Fr. 422.75).

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: Die Klage wird abgewiesen.

Die negative Feststellungswiderklage wird als

gegenstandslos abgeschrieben.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die Klägerin bezahlt der Beklagten

eine Parteientschädigung von Fr. 5'750.00 (inkl. Auslagen) zuzüglich

Mehrwertsteuer von Fr. 442.75.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Die Präsidentin Die

Gerichtsschreiberin

Dr. A. Pfleiderer MLaw

L. Marti

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG]

innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben

werden.

Die Beschwerdeschrift ist

fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die

Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die

Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.

Ob an Stelle der

Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die

subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG),

ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl

Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide

Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

Geht an:

– Kläger

– Beklagte

Versandt am: