Krankentaggeldversicherung nach VVG

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 18. Oktober 2022

Mitwirkende

Dr. G. Thomi (Vorsitz), Dr. med. W.

Rühl, C. Müller

und

Gerichtsschreiberin lic. iur. S. Dreyer

Parteien

A____

[...]

vertreten durch Dr. B____, Advokat,

[...]

Kläger

C____ AG

[...]

Beklagte

Gegenstand

ZV.2021.7

Krankentaggeldversicherung nach

VVG

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a) A____ (Kläger), geboren 1992, leidet an einer Acne

inversa (Hidradenitis suppurativa; vgl. u.a. Antwortbeilage [AB] 10) und

befindet sich seit einiger Zeit u.a. bei Dr. D____, Facharzt für Dermatologie,

in Behandlung (vgl. insb. das Verhandlungsprotokoll). Seit dem 1. Oktober 2018

war der Kläger für die E____ in [...] 100 % im Aussendienst tätig (vgl. den

Arbeitsvertrag; Klagbeilage [KB] 1) und aufgrund dieses Arbeitsverhältnisses bei

der C____ AG krankentaggeldversichert (vgl. u.a. die Krankenmeldung; AB 7 und KB 14).

Mit Schreiben vom 21. Juli 2020 wurde ihm per 30. September 2020 gekündet (vgl.

AB 1 und KB 2).

b) Am 1. Oktober 2020 suchte der Kläger Dr. D____ auf

(vgl. AB 13 und KB 6), der ihm eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis zum 15.

Dezember 2020 bescheinigte (vgl. das entsprechende Attest; AB 3). Im

Rahmen der Konsultation vom 15. Dezember 2020 (vgl. AB 13 und KB 6) bestätigte Dr.

D____ das Fortbestehen einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit (ab dem 15. Dezember

2020) bis zum 31. Januar 2021 (vgl. AB 4). Mit Schreiben vom 21. Januar 2021 (vgl.

AB 6 und KB 10) liess der in der Zwischenzeit anwaltlich vertretene Kläger

seinem ehemaligen Arbeitgeber ein von Dr. D____ am 5. Januar 2021 ausgestelltes

Attest zukommen, mit welchem ihm rückwirkend ab dem 24. September 2020 bis

zum 31. Januar 2021 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt wurde (vgl.

AB 5 und KB 9). Des Weiteren forderte er die E____ dazu auf, seinen Anspruch

bei der Taggeldversicherung anzumelden (vgl. AB 6). In der Folge liess der

ehemalige Arbeitgeber der C____ AG am 18. Februar 2021 (vorsorglich) eine

Krankenmeldung zukommen (vgl. AB 7 und KB 14; siehe auch die E-Mail der C____

AG vom 17. Februar 2021 und vom 19. Februar 2021 [KB 11 und KB 13]).

c) Die C____ AG erachtete das Vorliegen einer 100%igen

Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab dem 24. September 2020 zwar als wenig

glaubwürdig, zeigte sich aber zu weiteren medizinischen Abklärungen bereit

(vgl. die E-Mail vom 4. März 2021; AB 9). In der Folge holte sie bei Dr. D____

die Stellungnahme vom 21. April 2021 (AB 10 und KB 7) sowie eine Übersicht über

die vom Kläger bei Dr. D____ wahrgenommenen Konsultationen (AB 13 und KB 6)

ein. Daraufhin machte sie geltend, der Kläger habe bei Beginn der

Arbeitsunfähigkeit nicht mehr zum versicherten Personenkreis gehört. Es bestehe

daher keine Versicherungsdeckung (vgl. die E-Mail vom 22. April 2021 [KB 18]).

Daraufhin reichte der Kläger der C____ AG eine Stellungnahme von Dr. D____ vom

28. April 2021 (KB 8 und AB 14) sowie einen Bericht des F____spitals [...]

vom 28. August 2020 (KB 5 und AB 2) ein (vgl. die E-Mail vom 29.

April 2021 [KB 20 und AB 15]). Dessen ungeachtet hielt die C____ AG an ihrer

Auffassung fest (vgl. die E-Mail vom 11. Mai 2021 [KB 21 und AB 16]).

Erwägungen

II.

a) Am 25. Oktober 2021 hat der Kläger Klage beim

Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt erhoben. Er beantragt, es sei die C____

AG zu verurteilen, ihm Fr. 47'443.25 zuzüglich 5 % Zins seit dem 15. Mai 2021

zu bezahlen, Mehrforderung ausdrücklich vorbehalten. In verfahrensrechtlicher

Hinsicht wird um Bewilligung des Kostenerlasses ersucht.

b) Am 10. November 2021 reicht der Kläger die relevanten

Kostenerlassunterlagen ein.

c) Mit Verfügung des Instruktionsrichters vom 11.

November 2021 wird dem Kläger die unentgeltliche Prozessführung bewilligt.

d) Die C____ AG (Beklagte) beantragt mit Klagantwort vom

30.

Dezember 2021 die Abweisung der Klage. Ihrer Eingabe hat sie unter

anderem die Aktenbeurteilung von Dr. G____ vom 19. Dezember 2021 (AB 17)

beigelegt.

e) Der Kläger hält mit Replik vom 23. März 2022 an

seiner Klage fest. Des Weiteren beantragt er die Durchführung einer mündlichen

Parteiverhandlung, wobei Dr. D____ als Zeuge/Auskunftsperson zu befragen

sei.

III.

a) Am 18. Oktober 2022 findet eine mündliche Verhandlung

vor der Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.

b) An dieser nehmen der Kläger und sein Rechtsvertreter,

Dr. B____, teil. Für die Beklagte erscheint H____, Rechtsanwalt. Als

Auskunftsperson erscheint Dr. D____.

c) Zunächst erfolgt eine Befragung des Klägers.

Anschliessend wird Dr. D____ als Auskunftsperson einvernommen. Im Anschluss

daran erhalten die Parteien Gelegenheit zum Vortrag.

d) Für sämtliche Ausführungen wird auf das

Verhandlungsprotokoll und die nachstehenden Entscheidungsgründe verwiesen.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Die

vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem Bundesgesetz vom 2.

April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) unterstehenden

Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Art. 2 Abs. 2 des

Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale

Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]).

Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen

verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember

2008.

(ZPO; SR 272). Es gelten dabei die Bestimmungen über das vereinfachte

Verfahren (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Nach Art. 7 ZPO können die

Kantone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für die

Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen

Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf

§ 19 des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001

(SVGG; SG 154.200) und § 82 Abs. 2 des basel-städtischen

Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das

Sozialversicherungsgericht.

1.2

Wie

das Bundesgericht in BGE 138 III 558 festhielt, ist bei Klagen betreffend

Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung – wozu

auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach VVG gehören – keine

vorgängige Schlichtung durchzuführen. Damit können diese Klagen direkt beim

zuständigen Gericht anhängig gemacht werden (vgl. BGE 138 III 558, 564 E. 4.6).

1.3

Für

Streitigkeiten aus dem Versicherungsvertrag sind gemäss A9.2 der Allgemeinen

Vertragsbedingungen (AVB) zur Krankentaggeldversicherung (KB 3) die

ordentlichen schweizerischen Gerichte zuständig. Die örtliche Zuständigkeit

richtet sich daher grundsätzlich nach Art. 9 ff. ZPO. Der dem vorliegenden Fall

zu Grunde liegende Vertrag ist als Konsumentenvertrag im Sinne

von Art. 32 ZPO zu qualifizieren, weshalb die Klage am Wohnsitz der

versicherten Person eingereicht werden kann (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO). Der

Kläger hat Wohnsitz in Basel-Stadt. Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen

Gerichts ist damit gegeben.

1.4

Da

auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Klage

einzutreten.

2.

2.1

Die Beklagte macht im Wesentlichen geltend, es könne gestützt auf

die vorliegenden (echtzeitlichen) medizinischen Akten nicht davon ausgegangen

werden, dass die Arbeitsunfähigkeit vor der Beendigung des Arbeitsverhältnisses

eingetreten sei. Der Kläger habe somit nicht mehr zum Versichertenkreis gehört

(vgl. die Klagantwort). Der Kläger wendet hiergegen zur Hauptsache ein, er sei gemäss

den schlüssigen Ausführungen von Dr. D____ in jedem Fall ab dem 24. September

2020.

100 % arbeitsunfähig gewesen. Aus diesem Grunde habe er Anspruch auf

Leistungen der Krankentaggeldversicherung (vgl. insb. die Klage; siehe auch die

Replik).

2.2

Umstritten unter den Parteien und im Folgenden zu prüfen ist somit,

ob die Beklagte zu Recht eine Leistungspflicht ablehnt.

3.

3.1

Das VVG enthält ausser in Art. 87 keine spezifischen Bestimmungen

zum Krankentaggeld. Es sind daher die vertraglichen Vereinbarungen (vorliegend insb.

die AVB [KB 3 und AB 18] sowie die Besonderen Vertragsbedingungen [BVB] und

die Police [Beilage zur Eingabe der Beklagten vom 21. Oktober 2022])

massgebend.

3.2

3.2.1

Gemäss den AVB gewährt die C____ AG unter anderem die in der

Police aufgeführten Taggeldleistungen für die wirtschaftlichen Folgen einer

krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit (vgl. AVB B1.1).

3.2.2

Versichert sind namentlich die in der Police

aufgeführten Arbeitnehmenden im Sinne des Bundesgesetzes vom 20. Dezember 1946

über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVG; SR 831.10) (vgl. AVB

B2.1). Laut den BVB gehören zu den versicherten Personen u.a. alle

provisionierten Aussendienstmitarbeiter mit einem Arbeitsvertrag für

Verkaufsleiter und Versicherungs- und Vorsorgeberater (Personen nach Kategorie

3).

3.2.3

Der Versicherungsschutz beginnt frühestens an dem in

der Police aufgeführten Beginn des Versicherungsvertrages (AVB B5.1). Der Versicherungsschutz

für die einzelne versicherte Person erlischt, wenn diese aus dem Kreis der

versicherten Personen ausscheidet (AVB B5.2).

3.3

3.3.1

Ist die versicherte Person gemäss ärztlicher Feststellung

arbeitsunfähig, bezahlt die C____ das Taggeld pro Krankheitsfall nach Ablauf der

vereinbarten Wartefrist längstens während der in der Police aufgeführten

Leistungsdauer (vgl. AVB B9.1). Laut Arbeitsvertrag war der Kläger als

Aussendienstmitarbeiter für die E____ im Einsatz (vgl. KB 1). Er gehört daher gemäss

den BVB (Beilage zur Eingabe der Beklagten vom 21. Oktober 2022) zu den

Personen nach Kategorie 3. Laut Informationen für die versicherten Personen

(Beilage zur Police) beträgt die Leistungsdauer somit 730 Tagen,

"abzüglich Wartefrist" (30 Tage).

3.3.2

Bei voller Arbeitsunfähigkeit bezahlt die C____ das in

der Police aufgeführte Taggeld. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit richtet sich

die Höhe nach dem Ausmass der Arbeitsunfähigkeit. Bei weniger als 25 %

Arbeitsunfähigkeit entsteht kein Anspruch. Tage teilweiser Arbeitsunfähigkeit

von mindestens 25 % zählen für die Ermittlung der Wartefrist und der

Leistungsdauer voll (AVB B9.2).

3.3.3

Als Grundlage für die Bemessung der Taggelder gilt der

letzte vor Krankheitsbeginn im versicherten Betrieb bezogene AHV-Lohn gemäss D5

(vgl. AVB B4.2). Übt die versicherte Person keine regelmässige Erwerbstätigkeit

aus oder unterliegt ihr Lohn starken Schwankungen, gilt ein Durchschnittslohn

auf Basis der letzten zwölf Monate als Berechnungsgrundlage (vgl. AVB B4.3). Der

versicherte Jahreslohn wird durch 365 geteilt (AVB B9.3). Die Wartefrist pro

Krankheitsfall beginnt am Tag, an dem gemäss ärztlicher Feststellung die

krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit einsetzt – frühestens drei Tage vor der

ersten ärztlichen Behandlung (AVB B9.4).

3.3.4

Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Krankheit bedingte volle oder

teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare

Arbeit zu leisten (AVB D2). Krankheit ist jede Beeinträchtigung der

körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit aus vorwiegend

medizinischen Gründen, welche die versicherte Person erleidet und die nicht

Folge eines Unfalls ist, eine medizinische Untersuchung oder Behandlung

erfordert und eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (AVB D1.1.).

3.3.5

Nach sechs Monaten Arbeitsunfähigkeit wird auch die

zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.

Bei einer ununterbrochenen Arbeitsunfähigkeit von über einem Jahr (365 Tage)

werden zur Bestimmung des Grads der Arbeitsunfähigkeit ausschliesslich die

Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung auf die Arbeitsfähigkeit

berücksichtigt, die aus objektiver Sicht nicht überwindbar sind. Zu deren

Feststellung muss eine anerkannte Diagnose vorliegen und eine adäquate

medizinische Behandlung durchgeführt werden (AVB D2).

3.4

3.4.1

Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person müssen

die C____ unverzüglich informieren, sobald sie Kenntnis von einem

Krankheitsfall haben, der voraussichtlich zu Leistungsansprüchen führt (AVB

C3.1). Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person muss alle

Mitteilungen an die zuständige Geschäftsstelle oder an den Sitz der C____

richten (AVB A8.1).

3.4.2

Führt ein Krankheitsfall voraussichtlich zu

Leistungsansprüchen, muss so schnell wie möglich für eine fachmännische

ärztliche Pflege gesorgt werden. Die Anordnungen des Arztes müssen befolgt

werden. Sämtliche Tätigkeiten und Handlungen, die zu einer Verschlimmerung der

Krankheit oder Verzögerung des Genesungsprozesses führen können, sind zu

unterlassen (AVB C3.2).

3.4.3

Trifft die Mitteilung mehr als einen Monat nach Beginn

der Arbeitsunfähigkeit ein, werden die Leistungen frühestens ab dem Eintreffen

der Mitteilung ausgerichtet. Die bisherige Arbeitsunfähigkeit und die

Wartefrist werden an die Leistungsdauer angerechnet (AVB C4.1).

4.

4.1

4.1.1

Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom

10.

Dezember 1907 (ZGB; SR 210) hat, wo es das Gesetz nicht anders

bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen,

der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch

geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die

Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder

rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des

Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet.

Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften

verdrängt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren. Sie gilt auch im

Bereich des Versicherungsvertrags (BGE 148 III 105, 107 E. 3.3.1).

4.1.2

Nach der erwähnten Grundregel hat der Anspruchsberechtigte – in der

Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte –

die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches"

(Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines

Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs (BGE 148 III 105, 107 f. E. 3.3.1). Für den

Nachweis der behaupteten Arbeitsunfähigkeit gilt das ordentliche Beweismass der

vollen Überzeugung (BGE 148 III 105, 106 f. E. 3.3.1; ferner Urteile

4A_200/2022 vom 9. Juni 2022 E. 3.1, 4A_516/2021 vom 25. November 2021 E. 3.2,

4A_144/2021 vom 13. September 2021 E. 5.2).

4.1.3

Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu

einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen (...)

oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten

unverbindlich machen (BGE 148 III 105, 107 f. E. 3.3.1).

4.1.4

Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts stellen von

den Parteien in Auftrag gegebene Gutachten (Parteigutachten) keine Beweismittel

dar, sondern gelten als blosse Parteivorbringen (BGE 141 III 433, 437 E. 2.6;

Urteil 4A_200/2022 vom 9. Juni 2022 E. 3.2.). Wird eine Tatsachenbehauptung von

der Gegenpartei substanziiert bestritten, so vermögen Parteigutachten allein

diese grundsätzlich nicht zu beweisen. Dies schliesst jedoch nicht aus, dass

sie allenfalls als Parteibehauptungen zusammen mit – durch Beweismittel

nachgewiesenen – Indizien den Beweis erbringen (BGE 141 III 433, 438 E. 2.6). Von

der Versicherung veranlasste Aktengutachten sind Musterbeispiel derartiger

Parteigutachten (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_85/2017 vom 4. September

2017.

E. 2.2.1.). Parteibehauptungen, denen ein Privatgutachten zugrunde liegt,

sind oft besonders substanziiert. Entsprechend genügt eine pauschale

Bestreitung nicht; die Gegenpartei ist vielmehr gehalten zu substanziieren,

welche einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet (Urteil des Bundesgerichts 4A_200/2022

vom 9. Juni 2022 E. 3.2.).

4.1.5

Auch bei den zum Beweis der umstrittenen Arbeitsunfähigkeit von den

Parteien selbst eingeholten ärztlichen Äusserungen handelt es sich – ohne durch

Beweismittel nachgewiesene Indizien – lediglich um Parteibehauptungen (vgl.

u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_247/2020 vom 7. Dezember 2020 E. 4.1 und

4.2).

4.2

4.2.1

Die Beklagte erachtet nunmehr das Vorliegen einer 100%igen

Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab dem 24. September 2020 gestützt auf die

vorliegenden Akten – ungeachtet der ergänzenden mündlichen Ausführungen von Dr.

D____ sowie ungeachtet der Aussagen des Klägers – als nicht rechtsgenügend

nachgewiesen.

4.2.2

Was zunächst die Aktenlage angeht, so präsentiert sich diese wie

folgt: Aus der von Dr. D____ erstellten Übersicht über die anberaumten/wahrgenommenen

Konsultationstermine (AB 13 und KB 6) ergibt sich, dass der Kläger seine

erste Konsultation – im vorliegend primär interessierenden Jahr 2020 – am 4. Mai

2020.

hatte. Am 20. Juli 2020 und am 28. Juli 2020 erschien er nicht bei Dr. D____.

Schliesslich fand am 20. August 2020, mithin während der laufenden

Kündigungsfrist, eine Konsultation statt. Am 27. August 2020 wurde der

Kläger dann nochmals bei Dr. D____ vorstellig. Am Tag darauf (28. August 2020)

erfolgte im F____spital [...] eine Infusion von 600 mg Infliximab, welche als

komplikationslos bezeichnet wurde (vgl. den Sprechstundenbericht; AB 2 und

KB 5). Wie weiter der Übersicht über die abgemachten/gehabten Konsultationen

(AB 13 und KB 6) entnommen werden kann, nahm der Kläger auch den Termin vom 10.

September 2020 bei Dr. D____ nicht wahr. Er erschien – nach der letzten

Konsultation vom 27. August 2020 – erst am 1. Oktober 2020 wieder bei

Dr. D____ (vgl. AB 13 und BB 6), der ihm echtzeitlich eine 100%ige

Arbeitsunfähigkeit bis zum 15. Dezember 2021 bescheinigte (vgl. das

entsprechende Attest; AB 3). Ab dem 19. Oktober 2020 bis zum 23. November

2020.

fanden dann in wöchentlichen Abständen Kontrollen bei Dr. D____ statt. Den

Termin vom 30. November 2020 nahm der Kläger nicht wahr. Im Dezember 2020 erfolgten

schliesslich zwei Konsultationen bei Dr. D____, nämlich am 15. Dezember

2020.

und am 22. Dezember 2020 (vgl. AB 13 und KB 6). Anlässlich der

Konsultation vom 15. Dezember 2020 bestätigte Dr. D____ dem Kläger

echtzeitlich das Fortbestehen einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit (ab dem 15. Dezember 2020)

bis zum 31. Januar 2021 (vgl. AB 4).

4.2.3

Später bescheinigte Dr. D____ dem Kläger schliesslich mit

Attest vom 5. Januar 2021 rückwirkend ab dem 24. September 2020

bis zum 31. Januar 2021 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (vgl. AB 5 und KB

9). Eine Konsultation hatte ausweislich der von Dr. D____ erstellten Liste am

5.

Januar 2021 nicht stattgefunden. Mit darauffolgenden Attesten vom 1. Februar

2021, vom 29. März 2021 und vom 27. Mai 2021 bescheinigte Dr. D____

dem Kläger eine fortbestehende 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Das letzte

aktenkundige Attest datiert vom 27. Mai 2021. Mit diesem wurde dem Kläger bis

zum 31. August 2021 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt (vgl. KB 22).

4.2.4

In den Akten befinden sich ausserdem zwei Stellungnahmen

von Dr. D____, nämlich eine vom 21. April 2021 (AB 10 und KB 7) und eine vom

28.

April 2021 (AB 14 und KB 8). Mit Stellungnahme vom 21. April 2021

machte Dr. D____ geltend, der Patient befinde sich seit Januar 2017 bei

ihm in dermatologischer Behandlung. Behandlungsgrund sei eine äusserst schwere

Form der Acne inversa (Hidradenitis suppurativa). Die Erkrankung zeige beim

Patienten den typischen wellenförmigen Verlauf. Bei starker entzündlicher

Komponente sei die Erkrankung invalidisierend. Am gesamten Körper würden sich

entzündliche und abszedierende Knoten entwickeln, teilweise mit Bildung von

Fistelgängen. Insbesondere die Axillär- und Inguinogenitalregion seien schwer

betroffen. Es hätten regelmässige Verlaufskontrollen alle zwei bis drei Monate

stattgefunden. Aktuell verlaufe die Erkrankung (weiterhin) invalidisierend. Er

hoffe, dass die Erkrankung mit den moderneren Therapien, die in etwa einem

halben Jahr auf den Markt kommen würden, besser in den Griff zu bekommen sei

und es dann zu einer relevanten Verbesserung der Arbeitsfähigkeit des Patienten

komme. Im Schreiben vom 28. April 2021 führte Dr. D____ an, der Patient sei aufgrund

der Schwere des Krankheitsbildes einige Wochen in einer Ozontherapie gewesen,

die er sich selbst ausgesucht und selber organisiert habe. Im Rahmen dieser

Behandlung habe man es verpasst, dem Patienten eine Arbeitsunfähigkeit zu

bescheinigen. Des Weiteren wies er darauf hin, man habe am 25. November 2020

die Lebensqualität mittels DLQI (Dermatology Life Quality Index) gemessen. Es habe

sich ein Wert von 25 von 30 Punkten ergeben, was mit einer Arbeitsfähigkeit

nicht vereinbar sei. Auch die Fotografien würden die Schwere der Erkrankung ab

Oktober 2020 dokumentieren.

4.2.5

Anlässlich der Befragung durch das Gericht äusserte

sich Dr. D____ wie bereits in den erwähnten Schreiben vom 21. April 2021 (AB 10

und KB 7) und vom 28. April 2021 (AB 14 und KB 8), machte aber

zahlreiche ergänzende Ausführungen. Namentlich brachte er vor, 50-60 % der

Personen mit der Erkrankung, an der sein Patient leide, verlören ihre Stelle,

da sie vor Schmerzen nicht mehr aufstehen könnten. Des Weiteren wies Dr. D____

darauf hin, wenn es ihn selber betroffen hätte, dann wäre er bereits im 2017

nicht (mehr) arbeiten gegangen. Sein Patient habe das aber nicht gewollt, was

seinem Naturell entspreche. Man sehe es seinem Patienten auch nicht an, wie

krank er wirklich sei. Der Arbeitgeber habe ihm eventuell auch nie angesehen,

wie krank er sei. Der Patient dissimuliere, was als eine Art

Krankheitsbewältigung zu interpretieren sei. Er habe ihn auch bereits zu einem

Psychiater geschickt. Des Weiteren führte Dr. D____ aus, er habe den Patienten

nach der Ozontherapie wiedergesehen. Zu diesem Zeitpunkt sei die Krankheit

"explodiert" gewesen. Ein Attest habe der Patient zunächst nicht verlangt.

Da er keine Arbeit mehr gehabt habe, hätte er im Prinzip ja auch kein Attest

gebraucht. Ein Zeugnis sei denn auch kostenpflichtig. Es würden daher nur explizit

verlangte und benötigte Atteste ausgestellt. Schliesslich machte Dr. D____ geltend,

später habe der Patient dann offenbar gemerkt, dass er doch (für den

vorangehenden Zeitraum) ein Attest benötige und sich (am 5. Januar 2021) bei

ihm gemeldet. Er habe dann in die Krankenakte geschaut und die Festlegung des

Beginns der 100%igen Arbeitsunfähigkeit auf den 24. September 2020, mithin

auf eine Woche vor der Konsultation vom 1. Oktober 2020, als medizinisch

vertretbar gehalten. Das mit dem 24. September 2020 sei eine reine Schätzung gewesen.

In Anbetracht des präsentierten Krankheitsbildes hätte es durchaus ein früherer

Zeitpunkt sein können. Am 1. Oktober 2020, als er den Patienten gesehen habe, sei

er mit Sicherheit schon drei bis vier Wochen 100 % arbeitsunfähig gewesen (vgl.

das Verhandlungsprotokoll).

4.2.6

Der Kläger äusserte sich anlässlich der Befragung durch das Gericht

im Wesentlichen wie folgt: Die Krankheit habe ihn bereits während der letzten

Anstellung behindert. Es sei durchaus zu Absenzen und Arbeitsunfähigkeiten

gekommen. Sein Chef habe aber um die Erkrankung gewusst. Als Aussendienstmitarbeiter

sei er in der Lage gewesen, die Termine frei festzulegen und daher auch zu

verschieben. Es habe durchaus Tage gegeben, an denen er nicht habe arbeiten

können. Absenzen von einem Tag, auch mal von zwei bis drei Tagen seien schon

vorgekommen. Im Grossen und Ganzen habe es aber funktioniert und er sei er in

der Lage gewesen, die normale Arbeitsleistung zu erbringen. Nach der Kündigung

im Juli 2020 sei es extremer geworden mit der Erkrankung, viel extremer. Es gebe

da keinen ersichtlichen Grund resp. er wisse einfach nicht, weshalb es gerade dann

eskaliert sei. Eventuell sei es stressbedingt gewesen. Er habe eigentlich

nichts anders gemacht als sonst. Es seien jetzt Körperstellen betroffen gewesen,

bei denen es normalerweise weniger schmerzhaft sei. Es sei wirklich extrem

geworden. Noch während der Kündigungsfrist, als es schlimmer geworden sei und

die Entzündungswerte extrem gestiegen seien, sei er dann zu Dr. I____ in [...]

in eine Ozontherapie gegangen. Er habe diesbezüglich selber recherchiert gehabt

und herausgefunden, dass die Ozontherapie möglicherweise hilfreich sein könnte.

Die Therapie habe Ende August 2020 begonnen. Abgemacht worden seien

insgesamt zehn Sitzungen (zwei Sitzungen pro Woche; jeden Dienstag und

Donnerstag am Morgen). Bis zur 6./7. Sitzung sei die Situation für ihn im

Rahmen geblieben. Dann sei es aber immer schlimmer geworden. Es seien neue

Stellen betroffen gewesen. Das habe dazu geführt, dass man die Therapie

abgebrochen habe. In den fünf Wochen sei er wegen Schmerzen zwei- oder dreimal

ausserstande gewesen zur Ozontherapie zu gehen. Man habe daher verlängert

("angehängt"). Im September 2020 habe er den letzten Termin gehabt.

Im Oktober habe nur noch das Abschlussgespräch stattgefunden. Ob die Sache

wegen der Ozontherapie derart eskaliert sei, könne er nicht sagen. Den Termin,

den er am 10. September 2020 bei Dr. D____ gehabt hätte, habe er

telefonisch abgesagt; er habe extreme Schmerzen gehabt und sei daher nicht in

der Lage gewesen, hinzugehen. Wegen Abszessen am Gesäss und im Genitalbereich

habe er sich nicht anziehen können. Geschweige denn wäre es ihm möglich

gewesen, sich in ein Auto oder gar ein öffentliches Verkehrsmittel zu setzen

(vgl. das Verhandlungsprotokoll).

4.2.7

In Bezug auf die Umstände, die zur Auflösung des

Arbeitsverhältnisses führten, machte der Kläger geltend, der Grund der

Kündigung sei ihm nicht bekannt resp. man habe es nie richtig begründet. Am

Freitag vor der Kündigung habe er Termine verschoben, da es ihm gesundheitlich

nicht gut gegangen sei. Das sei für die Kunden kein Problem gewesen. Am Montag

sei er ins Büro gekommen und habe dann völlig unerwartet die Kündigung

erhalten. Da sei sein Verhalten beanstandet worden. Man habe ihn nach der

Kündigung freigestellt (vgl. das Verhandlungsprotokoll).

4.2.8

Zur Frage, weshalb er kein Attest verlangt habe, als es

ihm derart schlecht gegangen sei, machte der Kläger geltend, er habe nach der

Kündigung resp. Freistellung kein Arztzeugnis verlangt, da er gar nicht daran

gedacht habe. Er habe alles daran setzen wollen, damit es ihm einigermassen

bessergehe, so dass er die ihm angebotene neue Stelle bei einer Versicherung

antreten könne. Das Verhältnis mit seinem ehemaligen Chef sei ja auch angespannt

gewesen. Da habe er sich gesagt, er könne nicht noch monatelang nachfragen,

weshalb ihm gekündet worden sei, wenn er ohnehin keine Antwort darauf erhalte. Gegen

Ende der Kündigungsfrist habe er sich beim RAV gemeldet. Man habe ihm gesagt,

er würde ein Attest ab dem 1. Oktober 2020 benötigen, in dem stehe, dass

er 100 % arbeitsunfähig sei, weil die ersten dreissig Tage bezahlt würden. Die

Zeit vor dem 30. September 2020 würde das RAV nicht interessieren. Dann sei es

lange hin und her gegangen. Im Dezember 2020 habe er dann vom Regionalen

Arbeitsvermittlungszentrum (RAV) einen Brief erhalten mit der Abmeldung. Es sei

ihm beschieden worden, er sei nicht vermittlungsfähig und er müsse sich an den

ehemaligen Arbeitgeber wenden, da die Arbeitsunfähigkeit während der

Kündigungsfrist eingetreten sei. Da habe er sich am 5. Januar 2021

telefonisch an Dr. D____ gewendet und diesen um ein entsprechendes Attest

gebeten (vgl. das Verhandlungsprotokoll).

4.3

Diese von Dr. D____ und vom Kläger anlässlich der Parteiverhandlung

gemachten Ausführungen erscheinen in sich widerspruchsfrei und absolut plausibel.

Auch vermögen die miteinander korrelierenden Aussagen ein stimmiges Gesamtbild

zu vermitteln. So ist es als schlüssig zu erachten, dass der Kläger nach dem

Erhalt der Kündigung mit sofortiger Freistellung den Fokus zunächst auf die

Wiedererlangung eines verbesserten Gesundheitszustandes und den Erhalt einer

neuen Stelle richtete. Es erscheint ausserdem als glaubhaft, dass der Kläger als

juristischer Laie nicht um die Tragweite eines ärztlichen Attestes wusste und

dass er – auf Verlangen des RAV hin – von Dr. D____ ein Attest ab dem 1.

Oktober 2020 (und nicht bereits ab einem früheren Zeitpunkt) verlangte. Dass

Dr. D____ die 100%ige Arbeitsunfähigkeit zunächst ab dem 1. Oktober 2020

bescheinigte, erscheint ebenfalls verständlich; denn es gab für den

behandelnden Arzt keinen Grund, dem Wunsch seines Patienten auf Ausstellung

eines Attestes ab dem 1. Oktober 2020 nicht nachzukommen resp. weitere

Nachfragen zu stellen oder gar "eigenmächtig" ab einem früheren

Zeitpunkt eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit zu attestieren, obgleich sich dies

medizinisch hätte rechtfertigen lassen. Im Übrigen gibt es auch keinen Anlass

die Richtigkeit der Darstellung des Klägers infrage zu stellen, ihm sei erst

gegen Ende Dezember 2020 – gestützt auf die Erklärungen des RAV – die arbeits-

und versicherungsrechtliche Bedeutung eines ärztlichen Attestes für die Zeit

vor dem 1. Oktober 2020 bewusstgeworden, so dass er sich in der Folge am 5.

Januar 2021 telefonisch bei Dr. D____ gemeldet und diesen um Erstattung eines

entsprechenden Zeugnisses ersucht hat. Diesem Begehren ist Dr. D____

nachgekommen, indem er dem Kläger mit Attest vom 5. Januar 2021 ab dem 24.

September 2020 bis zum 31. Januar 2021 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit

bescheinigt hat (vgl. AB 5 und KB 9). Gemäss den stringenten Ausführungen von

Dr. D____ ist schliesslich davon auszugehen ist, dass der Kläger – gemessen an

den am 1. Oktober 2020 in der Praxis erhobenen Befunden – in jedem Fall

(spätestens) seit dem 24. September 2020 100 % arbeitsunfähig war.

4.4

Folglich hat die Beklagte zu Unrecht mit er Begründung, es habe

keine Versicherungsdeckung bestanden, einen Taggeldanspruch des Klägers

verneint.

5.

5.1

Die Berechnung des Taggeldes als solche resp. die einzelnen Parameter

der Taggeldberechnung werden von der Beklagten nicht bestritten (vgl. das

Verhandlungsprotokoll). Damit hat – den klägerischen Ausführungen folgend (vgl.

S. 10 der Klage) – als Bemessung des Taggeldes ein Durchschnittslohn auf der

Basis der letzten zwölf Monate als Berechnungsgrundlage zu dienen. Gemäss dem

vorliegenden Lohnausweis 2019 (KB 23) verdiente der Kläger 2019 brutto Fr.

77'647.--, was geteilt durch 365 zu einem Taggeldanspruch von Fr. 212.75 pro

Tag führt.

5.2

Der Kläger hat explizit eine Teilklage erhoben. Verlangt wird ein Taggeld

von insgesamt Fr. 47'443.25 (vgl. dazu das Rechtsbegehren auf S. 2 der

Klage), was 223 Taggeldern entspricht.

5.3

Dr. D____ hat die 100%ige Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab dem 1.

Februar 2021 mit weiteren Attesten verlängert, letztmals am 27. Mai 2021

bis zum 31. August 2021 (vgl. die Atteste vom 1. Februar 2021, vom 29. März

2021, vom 27. Mai 2021; KB 22). Gemäss den Ausführungen von Dr. D____

hat auch nach Ende August 2021 noch eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit

vorgelegen und liegt weiterhin ein 100%ige Arbeitsunfähigkeit vor (vgl. das

Verhandlungsprotokoll). Es ist nunmehr als plausibel zu erachten, dass der

Kläger auch nach Ende August 2021 noch 100 % arbeitsunfähig war. Dass er noch

immer als 100 % arbeitsunfähig erachtet werden kann, erscheint zwar grundsätzlich

ebenfalls als plausibel, braucht aber vorliegend nicht abschliessend geklärt zu

werden. Die eingeklagte Summe von Fr. 47'443.25 (entsprechend 223

Taggeldern) kann gestützt auf die Aussagen von Dr. D____ in jedem Fall

zugestanden werden. Der Forderungsbetrag ist denn auch von der Beklagten nicht

bestritten worden (vgl. das Verhandlungsprotokoll).

5.4

5.4.1

Der Vollständigkeit halber ist aber in Bezug auf die

maximale Leistungsdauer zu bemerken, dass gemäss den einschlägigen AVB der

Beklagten die Leistungen frühestens ab dem Eintreffen der Mitteilung

ausgerichtet werden und die bisherige Arbeitsunfähigkeit und die Wartefrist an

die Leistungsdauer angerechnet werden (AVB C4.1; Erwägung 3.4.3. hiervor).

5.4.2

Vorliegend reichte der Kläger das Attest von Dr. D____

vom 5. Januar 2021 (vgl. AB 5 und KB 9) seiner ehemaligen Arbeitgeberin

als Beilage zum Schreiben vom 21. Januar 2021 ein (vgl. AB 6 und KB 10). In der

Folge liess diese der Beklagten am 18. Februar 2021 (vorsorglich) eine

Krankenmeldung zukommen (vgl. AB 7 und KB 14; siehe auch die E-Mail der

Beklagten vom 17. Februar 2021 und vom 19. Februar 2021 [KB 11 und KB

13]). Damit sind die Taggeldleistungen jedoch nicht ab dem 21. Januar 2021

(vgl. dazu S. 10 der Klage), sondern erst ab dem 18. Februar 2021 geschuldet (vgl.

dazu zutreffend Ziff. 2.13 der Klagantwort), wobei die bisherige

Arbeitsunfähigkeit und die Wartefrist an die vereinbarte Leistungsdauer

anzurechnen sind. Letzteres hat als unbestritten zu gelten (vgl. S. 10 der

Klage).

5.5

5.5.1

Der Kläger beantragt zusätzlich zu den ausstehenden

Taggeldleistungen einen Zins von 5 % für das Jahr ab dem 15. Mai 2021 (mittlerer

Verfall, ausgehend vom 21. Januar 2021 als erstem Fälligkeitstermin und dem 31.

August 2021 als letztem Fälligkeitstermin).

5.5.2

Der Anspruch auf Verzugszinsen setzt nicht nur die

Fälligkeit der Versicherungsleistungen, sondern auch die Inverzugsetzung des

Schuldners durch den Gläubiger voraus (Basler Kommentar zum VVG, Jürg Nef, N 20 zu Art. 41 VVG).

5.5.3

Der besonderen Natur des Versicherungsvertrages folgend

statuiert Art.

41.

VVG eine eigene Regel für die Fälligkeit des Versicherungsanspruchs, welche

erst eintritt, wenn die vorliegenden Informationen den Versicherer haben

überzeugen können, dass der Anspruch auf Versicherungsleistungen besteht. Wenn

der Versicherer alle erforderlichen Angaben erhalten hat, braucht er

regelmässig noch eine gewisse Zeit, um sorgfältig zu prüfen, ob und in welchem

Umfang er tatsächlich leistungspflichtig ist. Art. 41 Abs. 1 VVG gewährt ihm

hierfür einen Zeitraum von vier Wochen. Mit Ablauf dieser sogenannten

Deliberationsfrist wird der Versicherungsanspruch fällig.

5.5.4

Leistet der Versicherer nicht, beurteilen sich die

Rechtsfolgen nach dem allgemeinen Recht. Gemäss herrschender Lehre gerät der

Versicherer erst mit einer Mahnung in Verzug, ausser er lehnt seine

Leistungspflicht definitiv ab (Nef,

a.a.O., Art. 41 Rz 1 ff.).

5.5.5

Vorliegend verneinte die Beklagte mit E-Mail vom 22.

April 2021 definitiv ihre Leistungspflicht (vgl. KB 18). Sie ist daher zu

diesem Zeitpunkt in Verzug geraten. Es ist dem Kläger daher zusätzlich zu den

ausstehenden Taggeldern ein Verzugszins von 5 % per anno (p.a.) zuzusprechen.

Da der mittlere Verfall auf den 10. Juli 2021 (erster Termin: 22. April 2021; angenommener

letzter Termin bei 223 Taggeldern: 28. September 2021) zu liegen kommt, ist der

Verzugszins ab diesem Datum geschuldet.

6.

6.1

Den obigen Ausführungen zufolge ist die Teilklage somit gutzuheissen

und die Beklagte ist zu verpflichten, dem Kläger ein Taggeld von Fr. 47'443.25

zuzüglich 5 % Verzugszins ab dem 10. Juli 2021 auszurichten.

6.2

6.2.1

Der anwaltlich vertretene, obsiegende Kläger hat Anspruch

auf eine Parteientschädigung. Sein Rechtsvertreter hat anlässlich der

Parteiverhandlung vom 18. Oktober 2022 zwei Honorarnoten (basierend auf unterschiedlichen

Berechnungsgrundlagen) eingereicht. In der ersten Honorarnote wird ein

Gesamthonorar von Fr. 5'728.80, bestehend aus einem Aufwand von Fr. 5'319.20

(Fr. 5'047.50 [20.19 Stunden à Fr. 250.--] + Auslagen von Fr. 271.70 + Fr.

409.60

MwSt) zuzüglich Auslagen von Fr. 271.10 und MwSt ausgewiesen. In der

zweiten Honorarnote wird ein Honorar von Fr. 8'133.20 geltend gemacht. Es

errechnet sich aus einer Grundgebühr von Fr. 5'600.-- (gemäss § 4 Ziff. 9 der

[seit Januar 2021 nicht mehr in Kraft stehenden] Honorarordnung vom 29.

Dezember 2010 für Anwältinnen und Anwälte des Kantons Basel-Stadt; SG 291.400]),

einem Zuschlag von Fr. 1'680.-- für die Replik (30 %; gemäss § 5 Abs. 1 b) der

alten Honorarordnung) sowie Auslagen von Fr. 271.70 und MwSt.

6.2.2

Gemäss § 16 Abs. 1 des seit 1. Januar 2021 in Kraft

stehenden basel-städtischen Reglements vom 16. Juni 2020 über das Honorar und

die Entschädigung der berufsmässigen Vertretung im Gerichtsverfahren (HoR; SG

291.400) berechnet sich das Honorar im Verfahren vor dem Sozialversicherungsgericht

nach Zeitaufwand. Bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen

Krankenversicherung nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ist dabei der Streitwert zu

berücksichtigen (§ 16 Abs. 2 HoR).

6.2.3

Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung

der Parteientschädigung in Verfahren betreffend eine Zusatzversicherung zur

Krankenversicherung von einem Grundhonorar von Fr. 3'750.-- inklusive Auslagen

aus. Diese Pauschale beruht auf der Annahme eines geschätzten durchschnittlichen

Aufwandes von 15 Stunden bei einem Stundenansatz von Fr. 250.--. Gemäss der

bundesgerichtlichen Rechtsprechung kann die Parteientschädigung für das

Verfahren vor den kantonalen Versicherungsgerichten willkürfrei innerhalb einer

Bandbreite von Fr. 160.-- bis Fr. 320.-- in der Stunde festgelegt werden

(vgl. die Urteile des Bundesgerichts 9C_47/2021 vom 18. März 2021 E. 5.4. und

9C_787/2014 vom 7. Juli 2015 E. 6.2. mit Hinweisen). Bei Forderungen über Fr.

30'000.-- wird die Parteientschädigung gemäss der Praxis des

Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt in der Regel um mindestens 2 % des

Streitwertes erhöht.

6.2.4

Vorliegend beläuft sich der Streitwert auf Fr. 47'443.25.

Das Grundhonorar von Fr. 3'750.-- ist daher um mindestens Fr. 948.90 zu erhöhen.

Da sich der in der ersten Honorarnote ausgewiesene Aufwand von 20.19 Stunden

nicht erheblich über dem geschätzten Durchschnitt (15 Stunden) bewegt, lässt es

sich rechtfertigen, die mit der ersten Honorarnote vom 18. Oktober 2022

beantragte Parteientschädigung von Fr. 5'319.20 zuzüglich Fr. 409.60 MwSt

zuzusprechen.

6.3

Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit. e ZPO).

Demgemäss erkennt das

Sozialversicherungsgericht:

://: Die Teilklage wird gutgeheissen und die

Beklagte dazu verpflichtet, dem Kläger ein Taggeld von Fr. 47'443.25 zuzüglich

5.

% Verzugszins p.a. ab dem 10. Juli 2021 auszurichten.

Die Beklagte hat dem Kläger eine

Parteientschädigung von Fr. 5'319.20 zuzüglich Fr. 409.60 MwSt auszurichten.

Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit. e

ZPO).

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Der Präsident Die

Gerichtsschreiberin

Dr. G.

Thomi lic. iur. S. Dreyer

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG]

innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben

werden.

Die Beschwerdeschrift ist

fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die

Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit

des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.

Ob an Stelle der

Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die

subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG),

ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl

Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide

Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

Geht an:

– Kläger

– Beklagte

Versandt am: