Taggeld (VVG)

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 11.

Mai 2023

Mitwirkende

lic. iur. R. Schnyder

(Vorsitz), Dr. med. W. Rühl , MLaw A. Zalad

und

Gerichtsschreiberin MLaw N. Marbot

Parteien

A____

[...]

vertreten durch lic. iur. B____, [...]

Kläger

AXA Versicherungen AG

General Guisan-Strasse 40,

Postfach 357, 8401 Winterthur

Beklagte

Gegenstand

ZV.2022.2

Taggeld (VVG)

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a)

Der im Jahr 1972 geborene Kläger war seit dem 2. August 2018 bei der C____

AG (nachfolgend: Arbeitgeberin) bis zum 31. Januar 2022 als Chief Financial

Officer bzw. ab 1. Januar 2020 als Financial Controller angestellt (Klagbeilagen

[KB] 3, 4, 18) und über diese Funktion bei der Beklagten krankentaggeldversichert

(Police Nr. 44.118.979 vom 20. Januar 2020, KB 5).

b)

Seit dem 27. April 2020 war der Kläger aufgrund einer mittelgradigen

depressiven Episode (vgl. Arzt-Kurzbericht für Diagnose und Arbeitsunfähigkeit

vom 2. Juni 2020, Klagantwortbeilage [AB] 1) zu 100% in seiner Arbeitsfähigkeit

eingeschränkt (KB 6). Dies teilte die Arbeitgeberin des Klägers der Beklagten mit

Krankenmeldung vom 15. Mai 2020 mit (Klageantwortbeilage [AB] 1). Die

Beklagte anerkannte ihre Leistungspflicht und richtete dem Kläger nach Ablauf

der Wartefrist ab dem 11. Mai 2020 Taggelder aus (KB 8).

c)

Zur Überprüfung ihrer Leistungspflicht beauftragte die Beklagte Dr. med.

D____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, FMH, für eine fachärztliche

Untersuchung (KB 9). Mit Bericht vom 19. November 2020 attestierte Dr. med. D____

dem Beschwerdeführer eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % infolge einer

mittelgradigen depressiven Episode F32.1 und empfahl die Aufnahme einer

fachärztlichen Behandlung inkl. Medikation und Psychotherapie. Er prognostizierte

ab dem Zeitpunkt der Therapieumsetzung eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %

während acht Wochen, von 80 % während drei Wochen, von 50 % während drei Wochen

und von 20 % während zwei Wochen und ging somit insgesamt von 16 Wochen für die

Erlangung der vollen Arbeitsfähigkeit aus (AB 8).

d)

Gestützt auf die Einschätzung von Dr. med. D____ richtete die Beklagte

dem Kläger in der Folge für die Zeit vom 4. Januar 2021 bis 24. Januar 2021 ein

Taggeld von 80 % und für die Zeit vom 25. Januar 2021 bis zum 14. Februar 2021

ein Taggeld 50 %. Ab dem 15. Februar 2021 stellte sie die Taggeldleistungen ein

(KB 8).

e)

Mit Bericht vom 18. März 2021 teilte Dr. med. E____, Facharzt für

Allgemeinmedizin, FMH, der Beklagten mit, im Rahmen psychopharmakologischen

Therapie sei es zu Unverträglichkeiten und Nebenwirkungen gekommen (KB 11). Er

attestierte bis zum 10. Januar 2021 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %, vom 11.

Januar 2021 bis 21. Februar eine Arbeitsunfähigkeit von 80 % und ab 22. Februar

2021 bis 5. Juli 2021 wiederum eine volle Arbeitsunfähigkeit.

f)

Die Beklagte wandte sich erneut an Dr. med. D____, welcher mit

Aktenbeurteilung vom 19. Mai 2021 festhielt (KB 12), die Arbeitsunfähigkeit

könne streng genommen aktuell nicht abgeschätzt werden. Es lasse sich höchstens

annehmen, dass es sich um einen ähnlichen Zustand handle, wie zum Zeitpunkt der

vertrauensärztlichen Untersuchung. Dr. med. D____ attestierte eine

vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit bis zum 13. Juni 2021. Trotz entsprechendem

Ersuchen seitens des Klägers richtete die Beklagte keine weiteren Taggelder aus

(vgl. E-Mail vom 28. Mai 2021, KB 13). Auch die im Anschluss geführte

Korrespondenz führte zu keiner Einigung.

Erwägungen

II.

a) Mit Teilklage vom 6. September 2022 stellt der Kläger

folgende Rechtsbegehren:

1.

Es sei die

Beklagte zu verpflichten, dem Kläger für den Zeitraum vom 1. bis 31. Januar

2021.

den Betrag von CHF 1'644.50 nebst Zins zu 5 % seit 1. Februar 2021 zu

bezahlen.

2.

Es sei die

Beklagte zu verpflichten, dem Kläger für den Zeitraum vom 1. bis 28. Februar

2021.

den Betrag von CHF 7'893.70 nebst Zins zu 5 % seit 1. März 2021 zu bezahlen.

3.

Es sei die

Beklagte zu verpflichten, dem Kläger für den Zeitraum vom 1. bis 31. März 2021

den Betrag von CHF 14'565.65 nebst Zins zu 5 % seit 1. April 2021 zu bezahlen.

4.

Es sei die

Beklagte zu verpflichten, dem Kläger für den Zeitraum vom 1. bis 30. April 2021

den Betrag von CHF 14'095.80 nebst Zins zu 5 % seit 1. Mai 2021 zu bezahlen.

5.

Unter Kosten-

und Entschädigungsfolgen (zuzüglich MWST) zu Lasten der Beklagten.

b) Mit Klagantwort vom 21. November 2022 schliesst die Beklagte

auf Abweisung der Klage unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des

Klägers.

d) Mit Replik vom 1. Februar 2023 und Duplik vom 5. April 2023

halten die Parteien an ihren eingangs gestellten Anträgen fest.

III.

Mit

Verfügung vom 28. November 2022 zog die Instruktionsrichterin die IV-Akten bei.

IV.

Innert der angesetzten Frist hat keine der Parteien die

Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung verlangt. Am 11. Mai 2023

findet die Beratung der Sache von der Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt

statt.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem

Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR

221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung

(Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die

Aufsicht über die soziale Krankenversicherung

[Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige

Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich

der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Es

gelten dabei die Bestimmungen über das vereinfachte Verfahren (Art. 243 Abs. 2

lit. f ZPO). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches

als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton

Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des basel-städtischen

Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82

Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015

(GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht. In Verfahren betreffend

Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, wozu

auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen gehören, ist vorgängig

kein Schlichtungsverfahren durchzuführen. Die Klage kann direkt beim

zuständigen Gericht anhängig gemacht werden (BGE 138 II 558, 564 E. 4.6).

1.2

Die örtliche Zuständigkeit richtet sich grundsätzlich nach Art. 9

ff. ZPO. Der dem vorliegenden Fall zu Grunde liegende Vertrag ist als

Konsumentenvertrag im Sinne von Art. 32 ZPO zu qualifizieren, weshalb die Klage

am Wohnsitz der versicherten Person eingereicht werden kann (Katharina Anna Zimmermann, Zusatzversicherung

zur sozialen Krankenversicherung, Basel 2021, Rz 281; vgl. auch (Sutter-Somm

Thomas/Seiler Benedikt, in: Sutter-Somm Thomas/Seiler Benedikt (Hrsg.),

Handkommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, Art. 1-408 ZPO, Zürich -

Basel - Genf 2021, Art. 32 N 27 f.). Der Kläger hat Wohnsitz in

Basel-Stadt. Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ist damit

gegeben.

1.3

1.3.1

Per 1. Januar trat das revidierte Versicherungsvertragsgesetz

(VVG) in Kraft. Nach Massgabe von Art. 103a VVG gelten für Verträge, die vor

dem Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2020 abgeschlossen worden sind –

was auf vorliegenden Fall zutrifft – die Bestimmungen des neuen Rechts

betreffend Formvorschriften und Kündigungsrecht nach Art. 35a und 35b VVG

1.3.2

Darüber hinaus gilt für die Beurteilung der Frage,

welches Recht bei einer Änderung der Rechtsgrundlagen Anwendung findet, der

Grundsatz, dass diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des

rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung

haben (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_19/2020 vom 21. September 2020 E.

5.3.1; BGE 140 V 41 E. 6.3.1 S. 44 f. mit Hinweisen; BGE 125 V 42 E. 2b; BGE 123 V 70 E. 2; BGE 121 V 97 E. 1a; vgl. auch Ulrich Meyer/Peter Arnold,

Intertemporales Recht, in: Zeitschrift für Schweizerisches Recht [ZSR] 124/2005

I, S. 115 ff., S. 128; sowie Alfred Kölz, Intertemporales Verwaltungsrecht, in:

ZSR 102/1983 II, S. 101 ff., S. 248). Nach den allgemeinen

intertemporalrechtlichen Grundsätzen sind daher, soweit nicht von Art. 103a VVG

erfasst, die Bestimmungen des VVG in der bis Ende 2021 geltenden Fassung

anwendbar. Im Folgenden wird jeweils vermerkt, ob die Gesetzesbestimmungen

gemäss der bis am 31. Dezember 2021 geltenden Fassung [aVVG] oder in der ab dem

1.

Januar 2022 geltenden Version [VVG] zitiert werden.

1.4

Da die übrigen formellen Voraussetzungen ebenfalls erfüllt sind, ist

auf die Klage einzutreten.

2.

2.1

Der Kläger macht im Wesentlichen geltend, gestützt auf die Berichte

von Dr. med. E____ (KB 7, 11) und die Aktenbeurteilung von Dr. med. D____ (KB

12) sei belegt, dass eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit für den vorliegend

eingeklagten Zeitraum vom 1. Januar 2021 bis zum 30. April 2021 zu bejahen sei.

2.2

Die Beklagte wendet dagegen ein, gemäss Bericht des RAD vom 9.

Dezember 2021 (AB 24) sei nicht von einer depressiven Störung sondern von einer

Anpassungsstörung auszugehen. Es müsse hierbei die medizinische

Erfahrungstatsache berücksichtigt werden, dass eine Anpassungsstörung eine

Arbeitsunfähigkeit längstens während der zeitlich beschränkten Dauer von einem

halben Jahr hervorzurufen vermöge. Doch selbst unter Annahme einer mittelgradigen

depressiven Episode sei eine volle bzw. eine 80%ige Arbeitsunfähigkeit nicht

erwiesen. Denn aufgrund der Nichtinanspruchnahme einer adäquaten Therapie sei

nicht von einem relevanten Leidensdruck oder von Einschränkungen aus

psychiatrischer Sicht auszugehen. Hinzu komme, dass er Dr. med. E____ insgesamt

nur drei Mal aufgesucht habe und sich aus dem Verlaufsbericht der F____klinik

vom 30. April 2021 ein hohes Aktivitätsniveaqu mit fast täglichem Aufsuchen des

Fitnessstudios ergebe (AB 32). Die Einstellung der Taggelder sei daher zu Recht

erfolgt.

2.3

Streitig und zu beurteilen ist der Umfang der Arbeitsunfähigkeit des

Klägers für den Zeitraum vom 1. Januar 2021 bis zum 30. April 2021. Vorweg sind

die beweisrechtlichen Fragen zu prüfen.

3.

3.1

Das aVVG enthält ausser in Art. 87 keine spezifischen Bestimmungen

zum Krankentaggeld. Es sind daher vorliegend unbestrittenermassen die

Allgemeinen Vertagsbedingungen (nachfolgend: AVB) gemäss Ausgabe 2015 (KB 3)

massgebend. Gemäss Versicherungspolice vom 20. Januar 2020 (KB 5) schloss die

Beklagte mit der damaligen Arbeitgeberin des Klägers unter anderem eine

Krankentaggeldversicherung nach VVG (AVB A1 Abs. 1) ab.

3.2

Versichert sind die in der Police aufgeführten Arbeitnehmenden,

unter ihnen auch der Kläger (vgl. AVB E2). Der Versicherungsschutz beginnt für

den einzelnen Arbeitnehmer am Tag, am dem er in den versicherten Betrieb

eintritt, frühestens jedoch an dem in der Police aufgeführten

Versicherungsbeginn, vorliegend somit am 10. Januar 2020 (vgl. AVB E3 Abs. 1;

Versicherungspolice vom 20. Januar 2020, KB 5). Der Versicherungsschutz erlischt

für die einzelne versicherte Person mit ihrem Ausscheiden aus dem Kreis der

versicherten Personen (AVB E3 Abs. 2).

3.3

Die Versicherungsleistung besteht in der Ausrichtung von Taggeldern

in Höhe von 80% des AHV-Lohnes für eine maximale Dauer von 730 Tagen bei

krankheits- oder schwangerschaftsbedingter Arbeitsunfähigkeit, abzüglich der

vereinbarten und vertraglich dokumentierten Wartefrist von vorliegend 14 Tagen

(vgl. Versicherungspolice vom 20. Januar 2020, KB 5). Als Grundlage für die

Bemessung des Taggeldes gilt der letzte vor Krankheitsbeginn im versicherte

Betrieb bezogene AHV-Lohn (AVB E5 Abs. 1).

3.4

Gemäss AVB A4 Ziff. 2 gilt als Krankheit jede Beeinträchtigung der

körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines

Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert

oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Arbeitsunfähigkeit ist die durch

einen Unfall oder eine Krankheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im

bisherigen Beruf oder Aufgabengebiet zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer

Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder

Aufgabenbereich berücksichtigt (AVB A4 Abs. 3). Taggeldleistungen setzen eine ärztlich

festgestellte Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person voraus (AVB E7 Abs. 1).

Der Nachweis der Arbeitsunfähigkeit ist durch die versicherte Person zu

erbringen. Ohne einen entsprechenden Nachweis besteht grundsätzlich kein

Leistungsanspruch. Teilweise Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn eine

Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% besteht (AVB E7 Abs. 2).

4.

4.1

4.1.1

Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10.

Dezember 1907 (ZGB; SR 210) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt,

derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr

Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht,

die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die

rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei

der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen

Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch

abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im

Einzelfall zu konkretisieren. Sie gilt auch im Bereich des

Versicherungsvertrags (BGE 148 III 105, 107 E. 3.3.1).

4.1.2

Nach der erwähnten Grundregel hat der Anspruchsberechtigte – in der

Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte –

die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches"

(Marginalie zu Art. 39 aVVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines

Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des

Anspruchs (BGE 148 III 105, 107 f. E. 3.3.1). Für den Nachweis der behaupteten Arbeitsunfähigkeit

gilt im Grundsatz das ordentliche Beweismass der vollen Überzeugung (BGE 148 III 105, 106 f. E. 3.3.1; ferner Urteile 4A_200/2022 vom 9. Juni 2022 E. 3.1,

4A_516/2021 vom 25. November 2021 E. 3.2, 4A_144/2021 vom 13. September 2021 E.

5.2). Bei Vorliegen von Beweisnot, ist das Beweismass der überwiegenden

Wahrscheinlichkeit anzuwenden (vgl. BGe 148 III 134 E. 3.4). Den Versicherer

trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung

der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag

gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (BGE 148 III 105, 107

f. E. 3.3.1).

4.1.3

Nach

der Rechtsprechung des Bundesgerichts stellen von den Parteien in Auftrag

gegebene Gutachten (Parteigutachten) keine Beweismittel dar, sondern gelten als

blosse Parteivorbringen (BGE 141 III 433, 437 E. 2.6; Urteil 4A_200/2022 vom 9.

Juni 2022 E. 3.2.). Wird eine Tatsachenbehauptung von der Gegenpartei

substanziiert bestritten, so vermögen Parteigutachten allein diese grundsätzlich

nicht zu beweisen. Dies schliesst jedoch nicht aus, dass sie allenfalls als

Parteibehauptungen zusammen mit – durch Beweismittel nachgewiesenen – Indizien

den Beweis erbringen (BGE 141 III 433, 438 E. 2.6). Von der Versicherung

veranlasste Aktengutachten sind Musterbeispiel derartiger Parteigutachten (vgl.

Urteil des Bundesgerichts 4A_85/2017 vom 4. September 2017 E. 2.2.1.).

Parteibehauptungen, denen ein Privatgutachten zugrunde liegt, sind oft

besonders substanziiert. Entsprechend genügt eine pauschale Bestreitung nicht;

die Gegenpartei ist vielmehr gehalten zu substanziieren, welche einzelnen

Tatsachen sie konkret bestreitet (Urteil des Bundesgerichts 4A_200/2022 vom 9.

Juni 2022 E. 3.2.).

4.2

Das von der Beklagten veranlasste Gutachten von Dr. med. D____ ist

ein Parteigutachten. Es fällt nicht in den numerus clausus der in Art. 168 Abs.

1.

ZPO aufgezählten Beweismittel und ist auch nicht unter den in dieser

Bestimmung angeführten Begriff der Urkunde zu subsumieren (vgl. BGE 141 III 433

E. 2.5.3). Beim von der Beklagten veranlassten Parteigutachten handelt es sich

somit um eine Parteibehauptung. Der Kläger bestreitet die im Gutachten

festgestellte Arbeitsfähigkeit, da es sich hierbei seines Erachtens lediglich

um eine Prognose handelt, welche sich nicht bewahrheitete. Das Gutachten vermag

daher mit Blick auf die massgebliche höchstrichterliche Rechtsprechung (vgl. E.

4.1.3

hiervor) nur zusammen mit weiteren Indizien den Beweis für die

Arbeitsfähigkeit der Klägerin zu erbringen. Gleiches gilt im Übrigen ebenso für

die von der Klägerin eingereichten ärztlichen Berichten. Auch diese haben beweisrechtlich

den Charakter von blossen Privatgutachten, die nach bundesgerichtlicher

Rechtsprechung als Bestandteil der Parteivorbringen und nicht als eigentliche

Beweismittel anzusehen sind (vgl. BGE 141 III 433 E. 2.6; 140 III 16 E. 2.5, 24

E. 3.3.3; je mit Hinweisen).

5.

5.1

Zwischen den Parteien ist der Umfang der Arbeitsfähigkeit des

Klägers im Zeitintervall vom 1. Januar 2021 bis zum 30. April 2021 umstritten.

5.2

5.2.1

Der Kläger macht vorliegend einen Versicherungsanspruch

geltend und trägt die Beweislast für die anspruchsbegründenden Tatsachen (hier

eine Arbeitsunfähigkeit von 100% für den Zeitraum vom 1. Januar 2021 bis zum

10.

Januar 2021, von 80% für den Zeitraum vom 11. Januar 2021 bis zum 21.

Februar 2021 und von 100% für den Zeitraum vom 22. Februar 2021 bis zum 30.

April 2021). Er reichte der Beklagte in diesem Zusammenhang das ärztliche

Arbeitsunfähigkeitszeugnis (Taggeldkarte, KB 10) und den Bericht des Hausarztes,

Dr. med. E____, vom 18. März 2021 (KB 11) ein.

5.2.2

Die vom

behandelnden Arzt, Dr. med. E____, ausgefüllte Taggeldkarte bescheinigt dem

Kläger eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 4. bis 10. Januar 2021, von 80 % vom

11.

Januar 2021 bis 21. Februar 2021 und von 100 % vom 22. Februar 2021 bis 30.

April 2021. Eine Diagnose hält Dr. med. E____ für diese Periode nicht fest.

Mit Bericht vom 2. Juni 2020 (AB 2) führte Dr. med. E____ dann die Diagnose

einer mittelgradigen depressiven Episode (ICD-10 F.32.19) auf und attestierte

weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit.

5.2.3

Mit

Bericht vom 18. März 2021 führte Dr. med. E____ aus, es sei eine

pharmakologische Therapie mit Cipralex begonnen worden. Leider sei es zu

Nebenwirkungen mit Nause und Schwindel gekommen und die Therapie habe sistiert

werden müssen. Eine Therapie mit Duloxetin habe ebenfalls wegen

Unverträglichkeit gestoppt werden müssen. Die Arbeitsunfähigkeit sei vom 11.

Januar 2021 bis zum 21. Februar 2021 auf 80% reduziert worden. Leider sei es

nicht wie erwünscht gekommen, da der psychische Zustand des Klägers eng mit der

Gesamtsituation zusammenhänge und es leider erneut zu einer Verschlechterung

gekommen sei, weshalb die Arbeitsunfähigkeit ab dem 22. Februar 2021 wieder auf

100% habe erhöht werden müssen.

5.2.4

In

formeller Hinsicht sind die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und der Bericht des

behandelnden Arztes Dr. med. E____ vom 18. März 2021 geeignet, eine Arbeitsunfähigkeit

des Klägers im Sinne von AVB E7 Abs. 1 zu bescheinigen. Der Kläger ist somit seiner

vertraglichen Obliegenheit grundsätzlich nachgekommen.

5.3

5.3.1

Die Beklagte liess den Kläger am 4. November 2020 durch Dr.

med. D____ fachärztlich untersuchen (vgl. Gutachten vom 19. November 2020, AB

8). Die Beklagte hat damit ihr – aus Art. 8 ZGB abgeleitetes – Recht auf Gegenbeweis

in Anspruch genommen (vgl. E. 4.1.1. hiervor). Für das Gelingen des

Gegenbeweises ist mithin erforderlich, dass der Hauptbeweis, vorliegend die vom

Kläger über den Zeitraum vom 1. Januar 2021 bis zum 30. April 2021 bescheinigte

Arbeitsunfähigkeit und damit die Sachbehauptungen nicht mehr als überwiegend

wahrscheinlich erscheinen. Gelingt es mit dem Gegenbeweis, an der

Sachdarstellung der anspruchsberechtigten Person erhebliche Zweifel zu wecken,

so gilt der Hauptbeweis als gescheitert (vgl. hierzu Urteil des Bundesgerichts

4A_66/2017 vom 14. Juli 2017 E. 3.2). Den vom Kläger vorgelegten Berichten

steht somit das von der Beklagten in Auftrag gegebenen psychiatrische Gutachten

vom 19. November 2020 gegenüber.

5.3.2

Dr. med. D____ attestierte dem Beschwerdeführer eine

mittelgradige depressive Episode. Aufgrund der erhobenen Symptomatik ging Dr.

med. D____ aktuell von einer vollumfänglichen Arbeitsunfähigkeit des Klägers

aus. Der Gutachter hielt allerdings fest, dass – folge man dem Kläger – nicht

von einer adäquaten Therapie ausgegangen werden könne. Die bisherige Behandlung

müsse als nicht leitlinienkonform bezeichnet werden. Idealerweise habe eine

psychotherapeutische und psychopharmakologische Therapie zu erfolgen. Üblicherweise

erfolge zunächst ein Therapieversuch mit einem Antidepressivum, bspw. 10-20mg

Escitalopram. Ein Ansprechen bedinge häufig eine ausreichende Dosis. Der Effekt

trete innert zwei bis drei Wochen ein, sodass üblicherweise empfohlen werden,

nach vier Wochen die Therapie zu evaluieren und bei unzureichendem Effekt

anzupassen. In einem solchen Fall sei es beispielsweise möglich auf ein anderes

Antidepressivum zu wechseln, etwa 60-120mg Duloxetin. Da die Chance auf ein

Ansprechen nach jedem gescheiterten adäquaten Therapieversuch sinke, empfehle

es sich bald über eine Kombinationsbehandlung nachzudenken. Diese bestehe

üblicherweise aus einem Antidepressivum und einem Medikament einer anderen

Stoffklasse, bspw. einem atypischen Antipsychotikum wie 5-20mg Aripiprazol oder

150-300mg Quetiapin. Üblicherweise werde eine psychotherapeutische Behandlung

mit 2-4 Konsultationen pro Monat empfohlen. Ab dem Zeitpunkt der Therapieumsetzung

lasse sich die Arbeitsunfähigkeit wie folgt festlegen: 100% für acht Wochen,

80% für drei Wochen, 50% für drei Wochen und 20% für zwei Wochen.

5.4

5.4.1

Wenn sich die Beklagte zur

Begründung ihrer Leistungseinstellung per 4. Januar 2021 und ihrer

Leistungseinstellung per 15. Februar 2021 auf das Gutachten von Dr. med. D____

beruft, so gilt es zunächst zu berücksichtigen, dass der Gutachter bezüglich

der zukünftigen Arbeitsfähigkeit des Klägers lediglich eine Prognose stellte.

Prognosen sind naturgemäss unsicher. Die gutachterliche Prognose der

mutmasslichen Arbeitsfähigkeit der Klägerin stellt bloss eine medizinische

Beurteilung über die voraussichtliche künftige Entwicklung einer

Gesundheitsbeeinträchtigung dar. Sie sagt hingegen nichts über den

tatsächlichen Krankheitsverlauf aus (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_335/2013

vom 26. November E. 3.4.).

5.4.2

Vorliegend hat sich die gestellte

Prognose nachweislich nicht bewahrheitet. So ist zunächst dem Schreiben von Dr.

med. E____ vom 18. März 2021 (KB 11, vgl. E. 5.2.3. hiervor) zu entnehmen, dass

die gutachterlich vorgeschlagenen Therapiemassnahmen umgesetzt wurden, es

allerdings aufgrund von Unverträglichkeiten im Rahmen der pharmakologischen

Therapie zu einer Verzögerung gekommen sei. Nachdem der vorgenannte Bericht Dr.

med. D____ zur Stellungnahme vorgelegt wurde, führte dieser mit Aktenbeurteilung

vom 19. Mai 2021 (KB 12) aus, streng genommen lasse sich die Arbeitsfähigkeit

aktuell nicht abschätzen. Es lasse sich höchstens annehmen, dass es sich um

einen ähnlichen Zustand handle, wie zum Zeitpunkt der vertrauensärztlichen

Untersuchung (November 2020). Anlässlich der vertrauensärztlichen Untersuchung

sei eine leitlinienkonfrme Behandlung (medikamentös und psychotherapeutisch) empfohlen

worden. Zwei medikamentöse Behandlungsversuche hätten aufgrund von

Nebenwirkungen abgebrochen werden müssen, was verständlicherweise zu einer

Verzögerung der Behandlung und damit einer längeren Krankschreibung geführt

hätten. Die Arbeitsunfähigkeit betrage aktuell 100% und sei ausgewiesen bis zum

13.

Juni 2021. In der Folge wurde die psychiatrische Behandlung nicht

fortgesetzt (vgl. Bericht Dr. med. D____ vom 19. Mai 2021, KB 15).

5.4.3

Insgesamt steht die tatsächliche Entwicklung im konkreten Fall,

welche massgebend ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_66/2017 vom 14. Juli

2017.

E. 5.1.), der initial durch Dr. med. D____ gestellten Prognose entgegen.

Dies räumt auch Dr. med. D____ selbst mit Aktenbeurteilung vom 19. Mai 2021

ein. Die Ausführungen von Dr. med. D____ gemäss Beurteilung vom 19. November

2020.

sind daher nicht geeignet, für den eingeklagten Zeitraum den

rechtsgenüglichen Beweis zu erbringen, dass der Kläger nicht vom 1. Januar 2021

bis zum 10. Januar 2021 100%, vom 11. Januar 2021 bis zum 21. Februar 2021 80%

und vom 22. Februar 2021 bis zum 30. April 2021 100% arbeitsunfähig war. Hieran

vermag auch der von der Beklagten angerufene Bericht des RAD-Arztes Dr. med. G____

vom 9. Dezember 2021 (AB 24) nichts zu ändern, spricht sich doch dieser Bericht

nicht über die Arbeitsfähigkeit im vorliegend zu beurteilenden Zeitraum aus.

Schliesslich auch der Vorwurf, der Kläger sei den Empfehlungen des Gutachters

nicht gefolgt, vermag keine Leistungseinstellung zu begründen. Eine wie von der

Beklagten geltend gemachte nicht adäquate Therapie ergibt sich für den

eingeklagten Zeitraum im Übrigen aus den vorliegenden Akten nicht. So geht

vielmehr aus den Berichten von Dr. med. H____ vom 28. Dezember 2020 (IV-Akte

18) und vom 19. März 2021 (IV-Akte 26) hervor, dass ab dem 30. Oktober 2021 bis

auf Weiteres eine ambulante Behandlung durchgeführt wurde, wobei als Datum der

letzten Untersuchung der 10. März 2021 angegeben wurde. Ferner nahm der Kläger

die gutachterlich empfohlene pharmakologische Therapie bei seinem Hausarzt auf

und führte sie im fraglichen Zeitraum durch (vgl. Bericht von Dr. med. E____

vom 18. März 2021). Schliesslich ist festzuhalten, dass das von der Beklagten

angeführte Argument, wonach die gemäss Verlausfsbericht der F____klinik

dokumentierten regelmässigen Fitnessbesuche einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit

entgegenstünden mit Blick auf den vorliegend zu beurteilenden Taggeldanspruch

fehl geht, da der fragliche Eintrag den Zeitraum vor dem 20. November 2020

beschlägt (vgl. AB 32), vorliegend aber die Arbeitsunfähigkeit für die Periode

vom 1. Januar 2021 bis zum 30. April 2021 im Streit steht.

5.5

Zusammenfassend ist daher festzuhalten, dass die Beklagte dem Kläger

nach vorgenommener Beweiswürdigung gestützt auf eine Arbeitsunfähigkeit von

100% für den Zeitraum vom 1. Januar 2021 bis zum 10. Januar 2021, von 80% für

den Zeitraum vom 11. Januar 2021 bis zum 21. Februar 2021 und von 100% für den

Zeitraum vom 22. Februar 2021 bis zum 30. April 2021 Taggelder auszurichten

hat. Eine wie von der Beklagten geltend gemachte Verletzung der

Schadenminderungspflicht ist zumindest für den fraglichen Zeitraum nicht ersichtlich.

5.6

5.6.1

Seitens der Beklagten wird der Umfang der Forderung von

insgesamt Fr. 38'1996.65 nicht bestritten. Die Forderung ist daher im

beantragten Umfang gutzuheissen.

5.6.2

Der Kläger beantragt zusätzlich zu den ausstehenden

Taggeldleistungen einen Zins zu 5 % seit dem 1. Februar 2021 auf Fr. 1644.50,

seit dem 1. März 2021 auf Fr. 7'893.70, seit dem 1. April 2021 auf Fr.

14'565.65 und seit dem 1. Mai 2021 auf Fr. 14'098.80.

5.6.3

Der Anspruch auf Verzugszins setzt nicht nur Fälligkeit

der Versicherungsleistungen, sondern auch die Inverzugsetzung des Schuldners

durch den Gläubiger voraus (Basler Kommentar zum VVG, Jürg Nef, N 20 zu Art. 41

VVG). Der besonderen Natur des Versicherungsvertrages

folgend, statuiert Art. 41 VVG eine eigene Regel für die Fälligkeit des

Versicherungsanspruchs, welche erst eintritt, wenn die vorliegenden

Informationen den Versicherer haben überzeugen können, dass der Anspruch auf

Versicherungsleistungen besteht. Wenn der Versicherer alle erforderlichen

Angaben erhalten hat, braucht er regelmässig noch eine gewisse Zeit, um

sorgfältig zu prüfen, ob und in welchem Umfang er tatsächlich

leistungspflichtig ist. Art. 41 Abs. 1 VVG

gewährt ihm hierfür einen Zeitraum von vier Wochen. Mit Ablauf dieser

sogenannten Deliberationsfrist wird der Versicherungsanspruch fällig.

Leistet der Versicherer nicht, beurteilen sich die Rechtsfolgen nach dem

allgemeinen Recht. Gemäss herrschender Lehre gerät der Versicherer erst mit

einer Mahnung in Verzug, ausser er lehnt seine Leistungspflicht definitiv ab

(Nef, a.a.O., Art. 41 Rz 1 ff.). Die Beklagte bestreitet weder Umfang

noch Zeitpunkt der geltend gemachten Verzinsung. Der Verzugszins ist daher in

beantragtem Umfang und Zeitpunkt gutzuheissen, zumal die Beklagte mit Schreiben

vom 19. November 2020 (KB 10) ihre Leistungspflicht ohnehin per 11. Januar 2021

teilweise und ab dem 22 Februar 2022 vollumfänglich einstellte.

6.

6.1

Damit ist die Klage gutzuheissen und die Beklagte zu verpflichten,

dem Kläger für den Zeitraum vom 1. Januar 2021 bis zum 20. April 2021 Taggelder

in Höhe von insgesamt Fr. 38'199.65 auszurichten. Die Beklagte schuldet dem

Kläger zudem einen Verzugszins in Höhe von 5 % auf Fr. 1'644.50 seit dem 1.

Februar 2021, auf Fr. 7'893.70 seit dem 1. März 2021, auf Fr. 14'565.65 seit dem 1. April 2021 und auf Fr. 14'095.80

seit dem 1. Mai 2021 zu bezahlen.

6.2

Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.

6.3

Gestützt auf Art. 106 ZPO ist der obsiegenden Klägerin eine

Parteientschädigung zu Lasten der Versicherung zuzusprechen.

6.4

Gemäss § 16 Abs. 1 des Reglements über das Honorar und die

Entschädigung der berufsmässigen Vertretung im Gerichtsverfahren vom 16. Juni

2020.

(HoR; SG 291.400) berechnet sich das Honorar in Sozialversicherungssachen

grundsätzlich nach dem Zeitaufwand. Abs. 2 dieser Bestimmung präzisiert, dass

gemäss Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherung zur

sozialen Krankenversicherung der Streitwert zu berücksichtigen ist.

6.5

6.5.1

Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung der

Parteientschädigung in Verfahren betreffend eine Zusatzversicherung zur

Krankenversicherung von einem Grundhonorar von Fr. 3'750.00 inklusive Auslagen

zuzüglich Mehrwertsteuer aus. Diese Pauschale beruht auf der Annahme eines

geschätzten durchschnittlichen Aufwandes von 15 Stunden bei einem Stundenansatz

von Fr. 250.00. Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung kann die

Parteientschädigung für das Verfahren vor den kantonalen Versicherungsgerichten

willkürfrei innerhalb einer Bandbreite von Fr. 160.00 bis Fr. 320.00 in der

Stunde festgelegt werden (vgl. die Urteile des Bundesgerichts 9C_47/2021 vom

18.

März 2021 E. 5.4. und 9C_787/2014 vom 7. Juli 2015 E. 6.2. mit Hinweisen).

Bei Forderungen über Fr. 30'000.00 wird die Parteientschädigung gemäss der

Praxis des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt in der Regel um mindestens 2

% des Streitwertes erhöht.

6.5.2

Vorliegend

beläuft sich der Streitwert auf Fr. 38'199.65. Das Grundhonorar von Fr. 3'750.00

ist daher um mindestens Fr. 764.00 zu erhöhen. Gesamthaft beträgt die

Parteientschädigung daher Fr. 4'514.00 (inkl. Auslage) zuzüglich Mehrwertsteuer

von Fr. 374.80.

Demgemäss erkennt das

Sozialversicherungsgericht:

://: Die Teilklage wird gutgeheissen und die

Beklagte dazu verpflichtet, dem Kläger Taggelder in Höhe von insgesamt Fr. 38'199.95

zuzüglich 5 % Verzugszins auf Fr. 1'644.50 seit dem 1. Februar 2021, auf Fr.

7'893.70 seit dem 1. März 2021, auf Fr. 14'565.65 seit dem 1. April 2021 und

auf Fr. 14'095.80 seit dem 1. Mai 2021 zu bezahlen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die Beklagte hat dem Kläger eine

Parteientschädigung von Fr. 4'514.00 (inkl. Auslage) zuzüglich Mehrwertsteuer

von Fr. 374.80 zu bezahlen.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Die Präsidentin Die

Gerichtsschreiberin

lic. iur. R. Schnyder MLaw

N. Marbot

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG]

innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben

werden.

Die Beschwerdeschrift ist

fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die

Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die

Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.

Ob an Stelle der

Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die

subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG),

ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl

Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide

Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

Geht an:

– Kläger

– Beklagte

Versandt am: