Kein Taggeldanspruch für eine neue Arbeitsunfähigkeit nach Beendigung des Arbeitsverhlätnisses (Bundesgerichtsurteil 4A_464/2024 vom 05.12.2024)

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 21.

März 2024

Mitwirkende

Dr. G. Thomi (Vorsitz), Dr. med. F.

W. Eymann, Dr. phil. N. Bechtel

und

Gerichtsschreiberin MLaw L. Marti

Parteien

A____

Kläger

B____

vertreten durch C____

Beklagte

Gegenstand

ZV.2023.4

Klage vom 20. April 2023

(Postaufgabe 21. April 2023)

Kein Taggeldanspruch für eine

neue Arbeitsunfähigkeit nach Beendigung des Arbeitsverhlätnisses

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a)

Der 1980 geborene Kläger hat eine Ausbildung zum

Betriebsfachangestellten bei den D____ absolviert (vgl. Fähigkeitszeugnis vom

26. Juni 1998, Akten der Eidgenössischen Invalidenversicherung [IV-Akten],

S. 416). Gemäss seinem Lebenslauf arbeitete er seit 2004 als Lokführer

(vgl. IV-Akten, S. 417). Zuletzt arbeitete er seit dem 1. März 2019 als

Lokführer bei der E____. Im Rahmen dieser Anstellung war er bei der Beklagten

krankentaggeldversichert (vgl. Fragebogen für Arbeitgebende vom 4. März

2022, IV-Akten, S. 373 f., sowie Arbeitszeugnis vom 31. Juli

2021, IV-Akten, S. 220). Ab dem 12. Juli 2021 wurde der Kläger

krankgeschrieben (vgl. Bericht des Spitals F____ vom 12. Juli 2021, IV-Akten,

S. 104 f.). Die E____ kündigte dem Kläger die Anstellung per

31. Juli 2021 aufgrund diverser Vorkommnisse sowie dem Nichtbestehen der

periodischen Prüfung (vgl. Kündigungsschreiben vom 28. Mai 2021, IV-Akten,

S. 357, sowie das Schreiben vom 9. September 2021, IV-Akten,

S. 355). Aufgrund der Krankschreibung verlängerte sich die Kündigungsfrist

bis zum 31. Oktober 2021 (vgl. Verfügung der Kantonalen Arbeitslosenkasse

des Kantons F____ vom 1. Dezember 2021, IV-Akten, S. 412).

b)

Aufgrund seiner linksseitigen Coxarthrose wurde dem Kläger am

17. August 2021 eine Hüfttotalendoprothese eingesetzt (vgl.

Operationsbericht des Spitals F____ vom 17. August 2021, AB 3.07). Am

30. September 2021 meldete sich der Kläger bei der Eidgenössischen

Invalidenversicherung (IV) zum Leistungsbezug an (IV-Akten,

S. 549 ff.).

c)

Mit E-Mail vom 21. Oktober 2021 informierte die E____ die Beklagte

über die Krankschreibung des Klägers seit dem 12. Juli 2021 (AB 1.001

bis 1.002; vgl. auch die Krankheitsanzeige vom 26. Oktober 2023,

AB 1.014 und 1.015). Diese erbrachte in der Folge rückwirkend ab dem

11. August 2021 Krankentaggeldleistungen (vgl. Taggeldabrechnungen in

Kapitel 5 der Klageantwortbeilage [AB] 11. August 2021 bis 31. Januar

2023).

d)

Mit Vorbescheid vom 21. November 2022 informierte die Kantonale

IV-Stelle F____ den Kläger darüber, dass sie gedenke, sein Leistungsbegehren

abzuweisen. Zur Begründung gab sie an, gemäss ihren Abklärungen bestehe bei ihm

kein Gesundheitsschaden mehr, welcher eine invalidenversicherungsrechtlich

relevante Arbeitsunfähigkeit begründe. Er sei damit aus Sicht der Invalidenversicherung

zu 100 % arbeits- und erwerbsfähig, weshalb weder die Ausrichtung einer

Rente, noch die Durchführung von Eingliederungsmassnahmen angezeigt sei. Die

Beklagte erhielt eine Kopie des Vorbescheids (AB 1.078 und 1.079).

Infolgedessen teilte sie dem Kläger mit Schreiben vom 25. November 2022 mit,

dass sie ihre Leistungen per 1. Februar 2023 einstelle, da gemäss den

Abklärungen der IV-Stelle eine volle Arbeits- und Leistungsfähigkeit bestehe.

Im Rahmen einer Übergangsfrist gewähre sie ihm das Taggeld noch bis zum

1. Februar 2023 (Klagebeilage [KB] 2b bzw. AB 1.128). Auf zwei Schreiben

des Klägers vom 29. November 2022 und vom 16. Januar 2023 hin (vgl.

AB 1.86 und 1.091) bestätigte die Beklagte die Leistungseinstellung per 1.

Februar 2023 mit einem Schreiben vom 24. Januar 2023. Dazu führte sie aus,

dass sie ihre Leistungen aufgrund seiner Beschwerden an der linken Hüfte

erbracht habe. Die rechtsseitigen Hüftbeschwerden seien erstmals am

14. September 2022 medizinisch dokumentiert worden. Da er per 31. Oktober

2021 bei der E____ ausgetreten sei, seien die rechtsseitigen Hüftbeschwerden

nicht mehr über den Kollektivvertrag seines ehemaligen Arbeitgebers versichert

(AB 1.093). Der Kläger beantragte in der Folge wiederholt die Ausrichtung

von Taggeldern (vgl. Schreiben vom 30. Januar 2023, AB 1.094, Schreiben

vom 15. Februar 2023, AB 1.095, Schreiben vom 12. April 2023, AB 1.103).

Zuletzt stellte er am 2. Juni 2023 einen Antrag auf Krankentaggeld für

eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % für die Monate Februar, März und April

2023 und für eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % für den Monat Mai 2023

(AB 1.124).

Erwägungen

II.

a)

Mit Klage beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt vom 20. April

2023.

(Postaufgabe 21. April 2023) wird beantragt, die Beklagte sei zu

verpflichten, dem Kläger die bisherig ausstehenden 89 Taggelder zuzüglich

5.

% Zins sowie eine Genugtuung/Parteientschädigung von pauschal Fr. 500.00

zu bezahlen.

b)

Im Nachgang zur Verfügung des Instruktionsrichters vom 7. Juni 2023

betreffend die Zustellung der Klage inklusive Beilagen an die Beklagte reicht

der Kläger ein auf den 6. Juli 2023 datiertes (Postaufgabe 7. Juli 2023)

und an die Beklagte gerichtetes Schreiben inklusive diverser Beilagen ein,

welches er mit «Aufforderung/Antrag auf Ihre Klageantwort» betitelte. Dasselbe

Schreiben reicht er am 30. August 2023 erneut ein.

c)

Die Beklagte beantragt mit Klageantwort vom 8. September 2023 die

Abweisung der Klage.

d)

Innert der Replikfrist stellt der Kläger mit einer Eingabe vom

17.

September 2023 einen «Eil-Antrag auf erstinstanzliches Urteil» beim

Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt. Darin formuliert er sein Rechtsbegehren

neu und beantragt nunmehr, die beklagte Partei sei zu verurteilen, dem Kläger

die ihm bisher verweigerten Taggelder der Monate Februar, März, April 2023 vollumfänglich

sowie 50 % des Monats Mai 2023, zuzüglich 5 % Zins, zu bezahlen.

Zudem sei ihm eine «Genugtuung/Parteientschädigung» von pauschal Fr. 1'000.00

auszurichten. Am 19. September 2023 reicht der Kläger Beilagen zur

erwähnten Eingabe ein.

e)

Mit Verfügung vom 20. September 2023 erklärt der

Instruktionsrichter den Schriftenwechsel für geschlossen und teilt mit, dass

die Kantonale IV-Stelle des Kantons F____ im Rahmen einer amtlichen Erkundigung

um die Zustellung der IV-Akten des Klägers gebeten wird.

f)

Mit E-Mail an das Gericht vom 27. September 2023 bittet die

Kantonale IV-Stelle F____ um Edition einer Zustimmung des Klägers in die

Aktenedition bzw. um genauere Ausführungen im Rahmen des erfolgten Gesuches

betreffend den Zweck der beantragten Akteneinsicht.

g)

Der Instruktionsrichter bittet den Kläger mit Verfügung vom

7.

November 2023 um eine entsprechende Einwilligung. Diese reicht der

Kläger mit Schreiben vom 14. November 2023 (Postaufgabe 15. November

2023) – mit dem Vermerk diese erfolge «trotz formellem Protest des Klägers» –

für die Akten «bis und während dem fraglichen Zeitraum im Frühjahr 2023» beim

Gericht ein.

h)

Mit Schreiben vom 23. November 2023 reicht die Kantonale IV-Stelle F____

die Akten des Klägers bis Frühjahr 2023 beim Gericht ein.

i)

Mit Verfügung vom 11. Dezember 2023 gewährt der Instruktionsrichter

den Parteien die Möglichkeit, beim Gericht in die beigezogenen IV-Akten

Einsicht zu nehmen und sich anschliessend dazu zu äussern.

j)

Der Rechtsvertreter der Beklagten beantragt mit Schreiben vom

13.

Dezember 2023 die Zustellung der IV-Akten zur Einsicht. Diesem Gesuch

entspricht der Instruktionsrichter mit Verfügung vom 14. Dezember 2023.

k)

Die Beklagte nimmt daraufhin mit Eingabe vom 22. Dezember 2023 zu

den IV-Akten Stellung.

l)

Der Kläger reicht am 8. Januar 2024 (Datum der Postaufgabe) ein

Schreiben mit dem Betreff «Antrag auf erstinstanzliches Urteil betr.:

ZV.2023.4» beim Gericht ein. Inhaltlich entspricht es der Einwilligung zur

Einsichtnahme in die IV-Akten vom 14. November 2023. Der Kläger reicht

zugleich weitere Unterlagen ein.

m)

Die Beklagte lässt sich mit einer kurzen Eingabe vom 15. Januar

2024.

erneut vernehmen.

n)

Der Kläger reicht mit Datum vom 31. Januar 2024 (Postaufgabe

2.

Februar 2024) ebenfalls eine weitere Stellungnahme inklusive weiterer

Beilagen ein.

III.

Am 21. März 2024 findet die Hauptverhandlung der Kammer

des Sozialversicherungsgerichts in Anwesenheit des Klägers sowie des

Rechtsvertreters der Beklagten statt. Anschliessend erfolgt die Urteilsberatung

unter Berücksichtigung der Akten die im Verfahren bis spätestens in der

Hauptverhandlung eingereicht wurden. Nach der Urteilsberatung eingereichte

Unterlagen kann das Gericht nicht berücksichtigen.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen gelten als privatrechtlich (BGE 138 V 558, 560 E. 3.2, BGE 138 III 2, 3 E. 1.1, BGE 133 III 439, 441 f.

Dispositiv

E. 2.1 und BGE 124 III 44, 46 E. 1a/aa). Demnach richtet sich das

Verfahren bei Streitigkeiten betreffend Zusatzversicherungen zur sozialen

Krankenversicherung nach der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom

19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Dabei gelten die Bestimmungen des

vereinfachten Verfahrens (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Die Klage wird direkt

bei Gericht anhängig gemacht und es wird kein vorgängiges Schlichtungsverfahren

durchgeführt (vgl. BGE 138 III 558, 564 E. 4.6).

1.2.

Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt beurteilt gemäss

§ 19 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen

(SVGG; SG 154.200) i.V.m. § 12 des basel-städtischen Gesetzes vom

13. Oktober 2010 über die Einführung der Schweizerischen

Zivilprozessordnung (EG ZPO; SG 221.100) und § 82 Abs. 2 des Gesetzes

betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft vom

3. Juni 2015 (GOG, SG 154.100) als einzige kantonale Instanz

Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung (vgl.

Art. 7 ZPO). Das angerufene Gericht ist somit in Bezug auf die

Krankentaggeldforderung in sachlicher Hinsicht zuständig. Bei der Forderung des

Klägers von Genugtuung (vgl. Klage) und Schadenersatz (z.B. für die Teilnahme

an der Hauptverhandlung; vgl. Verhandlungsprotokoll, S. 6) handelt es sich

um Forderungen, die nicht auf einem Versicherungsvertrag nach dem Bundesgesetz

vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag

(Versicherungsvertragsgesetz; VVG; SR 221.229.1) gründen, da es sich dabei

nicht um Versicherungsleistungen handelt. Das angerufene Gericht ist gemäss

§ 19 SVGG i.V.m. Art. 7 ZPO für Streitigkeiten aus

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig. Für

Streitigkeiten, welche nicht direkt auf einem Versicherungsvertrag basieren,

ist seine Zuständigkeit hingegen aus folgenden Überlegungen zu verneinen:

Art. 7 ZPO ist im Zusammenhang mit Art. 114 lit. e ZPO,

Art. 243 Abs. 2 lit. f und Art. 247 Abs. 2 lit. a zu

lesen. Gemäss diesen Bestimmungen sind diese Streitigkeiten kostenlos (d.h. es

werden keine Gerichtskosten gesprochen) und unterliegen ohne Rücksicht auf den

Streitwert dem vereinfachten Verfahren und es gilt die sogenannte soziale

Untersuchungsmaxime. Diese Verfahrenserleichterungen sind sozialpolitisch

motiviert und sollen der versicherten Person als schwächere und besonders

schutzbedürftige Partei dienen (vgl. hierzu die Ausführungen zur

Entstehungsgeschichte der Vorgängerbestimmung Art. 47 Abs. 2 aVAG bei

Katharina Anna Zimmermann, Zusatzversicherungen zu sozialen

Krankenversicherung, Diss. Univ. Basel 2021, Zürich/St. Gallen 2022, Rz. 25

sowie BGE 127 III 421, 424 E. 2). Sie beziehen sich sachlogisch auf

Leistungsstreitigkeiten, welche sich aus dem betreffenden Vertrag selbst

ergeben. Für rein privatrechtliche Schadenersatzforderungen (namentlich

basierend auf dem Bundesgesetz vom 30. März 1911 betreffend die Ergänzung

des Schweizerischen Zivilgesetzbuches [Fünfter Teil: Obligationenrecht; OR; SR

220]), welche keine in Art. 114 bzw. Art. 243 Abs. 2 ZPO

(Art. 248 Abs. 2 lit. a ZPO verweist auf Art. 243

Abs. 2 ZPO) aufgeführte Streitigkeit darstellen (und vorliegend kommt keine

der aufgeführten Streitigkeiten in Betracht) gelten diese Grundsätze nicht. Eine

Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts lässt sich somit auch nur im

Hinblick auf Leistungsstreitigkeiten begründen, nicht jedoch in Bezug auf

Schadenersatz- oder Genugtuungsforderungen, welche ihre Grundlage nicht im

Versicherungsvertrag selbst bzw. nicht im VVG haben. (vgl. zum Ganzen auch

Urteil des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt ZV.2023.2 vom

5. Februar 2024 E. 2.4.).

1.3.

Die örtliche Zuständigkeit richtet sich grundsätzlich nach Art. 9

ff. ZPO. Nach Art. 17 ZPO können die Parteien, soweit das Gesetz keinen

zwingenden Gerichtsstand vorsieht, eine Gerichtsstandsvereinbarung für einen

bestehenden oder künftigen Rechtsstreit über Ansprüche aus einem bestimmten Rechtsverhältnis

abschliessen. Geht aus einer Gerichtsstandsvereinbarung nichts Anderes hervor,

kann die Klage grundsätzlich nur am vereinbarten Gerichtsstand erhoben werden.

Der dem vorliegenden Fall zu Grunde liegende Vertrag ist als Konsumentenvertrag

im Sinne von Art. 32 ZPO zu qualifizieren (vgl. Urs Feller/Jürg Bloch, in:

Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], Hrsg. Sutter-Somm/Ha­sen­böh­ler/Leuen­berger,

3. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2016, Art. 32 N 46 f., mit

weiteren Hinweisen), wonach das Gericht am Wohnsitz oder Sitz einer der

Parteien zuständig ist. Dabei handelt es sich um einen teilzwingenden

Gerichtsstand, d.h. der Konsument oder die Konsumentin – vorliegend die

versicherte Person – kann nicht im Voraus oder durch Einlassung auf die in

Art. 32 ZPO gewährten Gerichtsstände verzichten (Art. 35 Abs. 1

lit. a ZPO). Gemäss Bestimmung G6 der vorliegend unbestrittenermassen

anwendbaren Vertragsbedingungen Kollektivkrankentaggeldversicherung der

Beklagten, Ausgabe 2015 (nachfolgend AVB; AB 6.02) haben die Versicherten

zusätzlich zum ordentlichen Gerichtsstand die Möglichkeit, an ihrem Arbeitsort

gegen die Beklagte zu klagen. Da Bestimmung G6 AVB der versicherten Person

lediglich einen zusätzlichen Gerichtsstand gewährt, verstösst die Bestimmung

nicht gegen den obgenannten (teil-) zwingenden Gerichtsstand (Art. 32

i.V.m. Art. 35 ZPO), womit sie anwendbar ist. Die Beklagte hat ihren Sitz

in Basel, womit die örtliche Zuständigkeit gegeben ist.

1.4.

Die übrigen formellen Voraussetzungen sind ebenfalls erfüllt, womit

auf die Klage einzutreten ist soweit sie sich auf die Forderung von

Krankentaggeldleistungen bezieht. Im Übrigen (d.h. namentlich hinsichtlich der

Genugtuungs-/Schaden­ersatz­forderung) kann nicht auf die Klage eingetreten

werden.

2.

2.1.

Der Kläger macht im Wesentlichen geltend, die Beklagte habe ihm für

die Monate Februar, März und April 2023 Krankentaggeldleistungen für eine

Arbeitsunfähigkeit von 100 % und für den Monat Mai 2023

Krankentaggeldleistungen für eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %, zuzüglich

5 % Zins, zu bezahlen. Er verweist dazu auf verschiedene Arztzeugnisse und

Berichte seiner behandelnden Ärzte.

2.2.

Die Beklagte bringt dagegen vor, dass der Kläger lediglich bis zum

Ende seines Arbeitsverhältnisses bei der E____ am 31. Oktober 2021 für den

Fall der Arbeitsunfähigkeit bei ihr versichert gewesen sei. Währendem die Hüftprothese

auf der linken Seite im August 2021 eingesetzt worden und diese damit während

des erwähnten Arbeitsverhältnisses erfolgt sei, habe der Kläger erst geraume Zeit

nach dem Ende seines Arbeitsvertrages Beschwerden an der rechten Hüfte geltend

gemacht. Als die Beklagte im November 2022 die Einstellung der Taggelder

angekündigt habe, seien die Beschwerden an der linken Hüfte – welche zur

Arbeitsunfähigkeit und dadurch zur Ausrichtung von Taggeldern geführt hätten –

durch das Hüftimplantat behoben worden. Die Beklagte verweist dazu auf verschiedene

medizinische Akten sowie den Vorbescheid der Kantonalen IV-Stelle F____ vom

21. November 2022.

2.3.

Streitig ist, ob der Kläger einen Anspruch auf Taggelder für eine

Arbeitsunfähigkeit von 100 % für die Monate Februar bis April 2023 sowie

Taggelder für eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % für den Monat Mai 2023

zuzüglich 5 % Zins, sowie auf eine Genugtuung oder Parteientschädigung in

Höhe von Fr. 11'000.00 hat.

3.

3.1.

Vorweg seien folgende Anmerkungen zum anwendbaren Recht festgehalten:

Per 1. Januar 2022 ist das VVG in revidierter Fassung in Kraft getreten. Gemäss

der Übergangsbestimmung von Art. 103a VVG gelten für Verträge, die vor dem

Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2020 (welche eben per

1. Januar 2022 in Kraft gesetzt wurde) abgeschlossen worden sind, die

Bestimmungen über die Formvorschriften sowie über das Kündigungsrecht nach den

Artikeln 35a und 35b VVG des neuen Rechts. Alle anderen Bestimmungen gelten nur

für neu abgeschlossene Verträge (vgl. Botschaft zur Änderung des

Versicherungsvertragsgesetzes vom 28. Juni 2017, BBL 2017 5089 ff.,

5136). Vorliegend sind somit – mit Ausnahme der Formvorschriften und des

Kündigungsrechts – die Bestimmungen des VVG in der bis zum 31. Dezember

2021 geltenden Fassung (nachfolgend aVVG) anwendbar. Mit Ausnahme von

Art. 87 aVVG, der das selbständige Forderungsrecht der oder des Begünstigten

in der kollektiven Unfall- oder Krankenversicherung normiert, enthält das aVVG

keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind daher in erster

Linie die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend (vgl. Urteil des

Bundesgerichts 4A_271/2023 vom 14. November 2023 E. 3.1.). Vorliegend

sind dies insbesondere die anwendbaren AVB (vgl. E. 1.3.).

3.2.

Vor einer Prüfung des Taggeldanspruchs des Klägers sei auf die Frage

der Aktivlegitimation des Klägers (d.h. auf die Frage, ob der Kläger Inhaber

des eingeklagten Rechts ist; vgl. dazu Rainer

Klopfer, Aktivlegitimation und Pflichtverletzung im aktienrechtlichen Verantwortlichkeitsprozess,

SJZ 112/2016, S. 28 ff., S. 29, sowie im Weiteren Daniel Staehelin, in: Kommentar zur

Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO), Hrsg. Thomas Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph

Leuenberger, 3. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2016, Art. 236 Rz 11,

sowie Daniel Steck/Norbert Brunner,

in: Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, Hrsg. Karl

Spühler/Luca Tenchio/Dominik Infanger, 3. Auflage, Basel, 2017, Art. 236

N 16) eingegangen. Die Beklagte bringt vor, dass dem Kläger die

Aktivlegitimation fehle, da er einen allfälligen Anspruch an den Sozialdienst G____

abgetreten habe (vgl. Klageantwort, Rz. 16 und 32).

3.3.

Art. 87 aVVG sieht vor, dass derjenigen Person, zu deren

Gunsten eine kollektive Unfall- oder Krankenversicherung abgeschlossen worden

ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges

Forderungsrecht gegen den Versicherer zusteht. Diese Bestimmung ist im Sinne

von Art. 98 aVVG zwingender Natur und hat zur Folge, dass nur die

begünstigte Person Anspruchsberechtigte der Versicherungsleistung ist und der Versicherer

sich nur mit Leistung an diese befreien kann (vgl. BGE 141 III 112, 114

E. 4.3 mit Hinweisen = Praxis 2016 Nr. 96; vgl. auch Christoph Frey / Nathalie Lang in:

Basler Kommentar zum Versicherungsvertragsgesetz [BSK VVG] - Nachführungsband,

Basel 2012, Art. 87 ad N 23). Dieses Vertragsverhältnis kann mit

einem echten Vertrag zu Gunsten Dritter gemäss Art. 112 Abs. 2 des

Bundesgesetzes vom 30. März 1911 betreffend die Ergänzung

des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht [OR;

SR 220]) verglichen werden. Insofern besteht also eine Analogie

zwischen Art. 87 aVVG und Art. 112 Abs. 2 OR (BGE 141 III 112, 114 E. 4.3 mit Hinweisen = Praxis 2016 Nr. 96, vgl. auch Roberta Papa,

Die Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers bei Krankheit und Unfall des Arbeitnehmers

und die Koordination von Lohnfortzahlungsleistungen mit Taggeldleistungen, in:

ArbR 2009, S. 69 ff., S. 79 und Gustavo

Scartazzini, Krankentaggeldversicherung, in: AJP 1997, S. 667 ff.,

S. 668).

Der versicherten Person steht es jedoch frei, ihren Anspruch

nach Eintritt des Schadenfalles an eine andere Person abzutreten (Peter Stein, in: BSK VVG, Basel 2001,

Art. 87 N 16). Somit ist auch eine Abtretung an die Sozialhilfe

(wenngleich es sich dabei nicht um eine natürliche Person handelt) möglich.

Nach Art. 73 Abs. 1 Satz 2 aVVG bedarf eine Abtretung der

Schriftform, der Übergabe der Police und der Anzeige an den Versicherer um

gültig zu sein (vgl. Frey/ Lang, a.a.O.,

Art. 87 ad N 16).

3.4.

Der Kläger hat – wie von der Beklagten vorgebracht – Krankentaggeldforderungen

gegenüber der Beklagten an den Sozialdienst des G____ abgetreten

(Abtretungsvereinbarung vom 6. März 2023, AB 1.096). Aus der Abtretungsvereinbarung

geht hervor, «dass die vom Sozialdienst des G____ auf Grundlage dieser

Abtretungsvereinbarung eingezogenen Beträge zur Verrechnung mit den Vorschüssen

verwendet werden», die dem Kläger oder seinen Angehörigen «im entsprechenden

Zeitraum gewährt wurden». Da explizit von einer Verrechnung mit dem im

entsprechenden Zeitraum gesprochen wird, ist davon auszugehen, dass die

Abtretung der Krankentaggeldforderung maximal dem Betrag der vom Sozialdienst

des G____ im entsprechenden Zeitraum erbrachten Vorschussleistungen entspricht.

Dem Gericht liegen keine Abrechnungen über die vom Sozialdienst des G____

an den Kläger erbrachten Leistungen (bzw. Vorschüsse) vor. Es lässt sich daher

in diesem Verfahren nicht klären, inwieweit sich diese mit allfälligen

Krankentaggeldleistungen der Beklagten decken oder decken würden. Zudem macht

der Kläger in der Replik geltend, der Sozialdienst habe die an ihn ausbezahlten

Sozialhilfegelder zwischenzeitlich von der Arbeitslosenversicherung

zurückerhalten. Es bestehe daher keine Abtretung mehr (dies hat er anlässlich

der Hauptverhandlung sinngemäss wiederholt; vgl. Verhandlungsprotokoll,

S. 5). Die von ihm angesprochenen Belege dafür liegen dem Gericht nicht

vor. Inwieweit eine allfällige Auszahlung von weiteren Krankentaggeldleistungen

auch bei einer Verrechnung mit den Vorschussleistungen des Sozialdienstes des G____

letztlich noch an den Kläger gehen würde, ist nicht geklärt. Insofern lässt

sich auch nicht ermitteln, ob der Kläger doch noch (in einem gewissen Umfang)

aktivlegitimiert ist. Diese Frage kann jedoch offenbleiben. Wie sich im

Folgenden zeigen wird, ist die Klage auch bei einer Prüfung des

Krankentaggeldanspruchs abzuweisen (was dem Ausgang des Verfahrens bei fehlender

Aktivlegitimation entspricht).

4.

4.1.

Der Kläger verlangt zunächst Krankentaggeldleistungen für die Monate

Februar, März, April und Mai 2022, wobei er diejenige für die ersten drei

Monate vollumfänglich und jene für Mai 2022 zu 50 % ausgerichtet haben

möchte. Er begründet dies mit einer Krankschreibung.

4.2.

Gemäss der Bestimmung A2 Abs. 1 der Vertragsbedingungen

(AB 6.07) ist das versicherte Ereignis die in Prozenten der vollen

Arbeitsfähigkeit definierte Arbeitsunfähigkeit als Folge einer Krankheit. Der

Arbeitsunfähigkeitsgrad muss mindestens 25 % betragen. Demzufolge sind für

die Klärung des Leistungsanspruchs eines Versicherten insbesondere die

Arbeitsunfähigkeit und deren Ursache(n) massgebend. Dies gilt auch im

vorliegenden Fall.

4.3.

Die Krankschreibung ab dem 12. Juli 2021 erfolgte durch Dr.

med. H____ der Klinik Orthopädie des Spitals F____ aufgrund «der

derzeitigen Gesamtbeschwerden». Als Diagnosen nannte der Arzt eine

fortgeschrittene Osteonekrose des linken Hüftkopfes sowie einen Verdacht auf

eine Hüftkopfnekrose rechts im Initialstadium. Er wies zudem darauf hin, dass

am 17. August 2021 eine totalendoprothetische Versorgung der linken Hüfte

durchgeführt werden könne. In Bezug auf das rechte Kniegelenk erkannte er

aktuell keine Notwendigkeit spezifischer Therapiemassnahmen (vgl. Bericht des

Spitals F____ vom 12. Juli 2021, IV-Akten, S. 104 f.). Diese

totalendoprothetische Versorgung der linken Hüfte erfolgte plangemäss am

erwähnten Datum (vgl. Operationsbericht des Spitals F____ vom 17. August

2021, AB 3.07). Der Kläger wurde danach weiterhin krankgeschrieben (vgl.

div. Arbeitsunfähigkeitszeugnisse, AB 4.1 ff.). Aus dem

Untersuchungsbericht der Orthopädie des Spitals F____ vom 17. November

2021 (IV-Akten, S. 250 f.), welcher anlässlich der

Dreimonatskontrolle erfolgte, lassen sich folgende Diagnosen entnehmen: Status

nach Hüft-TP links mit insgesamt unauffälligem Verlauf, diffuse Beschwerden im

Bereich der Lendenwirbelsäule (LWS) und beider Beine. Dr. med. I____, FMH

Allgemeinmedizin, nannte in seinem Bericht 10. Dezember 2021

(AB 3.13) eine Coxarthrose links, einen Zustand nach Implantation einer

zementfreien Hüfttotalendoprothese am 17. August 2021 sowie einen medialen

Bandscheibenprolaps L5/S1 (zur letztgenannten Diagnose vgl. auch den

Untersuchungsbericht Orthopädie des Spitals F____ vom 26. November 2021,

AB 3.10, in welchem von einem kleinvolumigen Bandscheibenprolaps ohne

Irritation von neurogenen Strukturen gesprochen wurde) als Diagnosen. Er

berichtete, der Kläger leide, bei einem Zustand nach Totalendoprothese, immer

noch an Schmerzen in der Hüfte sowie im LWS-Bereich. Zurzeit werde mit den

Fachärzten diskutiert, ob der Hauptbefund noch eine Ursache der Coxarthrose sei

oder der Bandscheibenvorfall im LWS-Bereich zu Beschwerden führe. In jedem Fall

sei der Kläger zu 100 % arbeitsunfähig und es werde eine weitere

orthopädische Behandlung durchgeführt.

4.4.

Aus den erwähnten Berichten ist zu schliessen, dass die

Krankschreibung wegen der Beschwerden und der im August 2021 erfolgten

Operation am linken Hüftgelenk erfolgte. Auch wenn Dr. med. H____ die

Krankschreibung aufgrund von «Gesamtbeschwerden» tätigte, so standen die linksseitigen

Hüftbeschwerden im Vordergrund und es ist davon auszugehen, dass diese

ausschlaggebend waren. Jedenfalls kann aufgrund dieser Berichte nicht

angenommen werden, dass bereits zu diesem Zeitpunkt die rechte Hüfte Anlass zur

Krankschreibung gegeben hatte. Inwiefern der erwähnte Bandscheibenvorfall für

die Arbeitsunfähigkeit allenfalls (zumindest teilweise) ursächlich war, ergibt

sich aus den Akten nicht abschliessend. Dies kann auch offenbleiben, da der

Bandscheibenvorfall in den Berichten, welche im Zeitraum der

Leistungseinstellung (bzw. bis Ende Februar 2023) verfasst wurden, und die dem

Gericht vorliegen, nicht mehr erwähnt wurde. Sodann kann aus den medizinischen

Berichten, welche bis zum Ende des Arbeitsverhältnisses des Klägers mit der E____

verfasst wurden, keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aufgrund von

Beschwerden an der rechten Hüfte abgeleitet werden. Allein der Umstand, dass im

Bericht des Spitals F____ vom 12. Juli 2021, ein Verdacht auf eine

Hüftkopfnekrose im Initialstadium auf der rechten Seite erwähnt wurde, genügt

nicht – zumal eine Notwendigkeit von Therapiemassnahmen diesbezüglich verneint

wurde (IV-Akten, S. 104 f.). Im Bericht vom 2. Dezember 2021

hielt Dr. med. J____, FMH Orthopädie, noch fest, dass das Hüftgelenk bis

zu einer Flexion von 120° frei beweglich sei (AB 3.12; dass der Bericht

von Dr. med. J____ verfasst worden sein muss, ergibt sich aus der Terminbestätigung

vom 29. November 2021, AB 1.034).

Erst im Bericht von Dr. med. H____, Spital F____, vom

15. September 2022 (IV-Akten, S. 142 f.) findet sich erstmals

ein Hinweis auf relevante Beschwerden an der rechten Hüfte. Dr. med. H____

hielt damals fest, der Kläger berichte über massive Schmerzen in Projektion auf

die rechte Hüftregion, welche Anfang Juli eingesetzt hätten. Mit der im August

2021 totalendoprothetisch versorgten linken Hüfte sei der Kläger zufrieden

(dies bestätigte er auch anlässlich der Hauptverhandlung beim Gericht, indem er

angab, die linke Hüfte habe ihm keine Beschwerden mehr gemacht; vgl.

Verhandlungsprotokoll, S. 5). Dr. med. H____ nannte als Diagnose eine

hochgradige Coxarthrose rechts, Status nach Hüft-TP links, aktuell bei der klinischen

Untersuchung unauffällig, im Röntgenbild moderate Lockerungszeichen am kaudalen

Prothesendrittel. Dazu erklärte er, die Indikation zur totalendoprothetischen

Versorgung sei auch bei der rechten Hüfte gegeben.

4.5.

Gemäss diesem Bericht von Dr. med. H____ vom 15. September

2022 berichtete der Kläger selbst, dass er seit Juli 2022 massive Schmerzen in

der rechten Hüftregion habe. Er war aber bereits seit dem 1. November 2021

nicht mehr bei der E____ angestellt (vgl. Tatsachen I.a). Dementsprechend ist

davon auszugehen, dass der Kläger zum Zeitpunkt, als die rechte Hüfte massiv zu

schmerzen begann und damit vermutlich auch zu einer Arbeitsunfähigkeit führte

oder zumindest führen konnte, nicht mehr bei der Beklagten versichert war. Dass

der Kläger angibt, er sei unter Medikamenten gewesen und könne daher nicht

genau sagen, wann sich die Problematik an der rechten Hüfte «herauskristallisiert

habe» (Verhandlungsprotokoll, S. 4), ändert daran nichts. Die einzige

Angabe, auf welche das Gericht diesbezüglich abstellen kann, ist der

echtzeitliche Bericht von Dr. med. H____ vom 15. September 2022.

4.6.

Die Bestimmung B10 Abs. 3 lit. b der AVB hält fest, dass

der Versicherungsschutz für die versicherte Person mit dem Ausscheiden aus dem

Kreis der versicherten Personen endet. Versicherte Personen sind die im Vertrag

bezeichneten Arbeitnehmer (Bestimmung A5 Abs. 1 AVB). Seit dem Ende der

Anstellung des Klägers bei der E____, also ab dem 1. November 2021, gehört

der Kläger nicht mehr zum Kreis der versicherten Personen. Auch ist er – soweit

dem Gericht bekannt – nicht in eine Einzelversicherung bei der Beklagten übergetreten.

Infolgedessen ist er seit dem 1. November 2021 nicht mehr für neu

auftretende Erkrankungen bei der Beklagten versichert.

Davon, dass es sich bei der Krankschreibung aufgrund der

linksseitigen Hüftbeschwerden bzw. –operation und der Krankschreibung aufgrund

der rechtsseitigen Hüftbeschwerden und –operation um dieselbe fortdauernde

Erkrankung oder einen Rückfall (vgl. dazu Bestimmung B3 Abs. 2 der AVB)

handelt, kann vorliegend nicht ausgegangen werden.

Bei beiden Hüftgelenken wurde zeitlich versetzt eine

Hüftkopfnekrose festgestellt (vgl. Berichte des Spitals F____ vom 12. Juli

2021, IV-Akten, S. 104 f., und vom 15. September 2022, IV-Akten,

S. 142 f.). Im Bericht vom 23. März 2022 (AB 3.16) erklärte

Dr. med. K____, Facharzt FMH Nuklearmedizin, szintigraphisch bestehe ein

«massives Bild einer Polyarthritis mit Befall der grossen Gelenke sowie über 10

kleiner Gelenke im Fuss- und Handbereich. Entsprechend der ACR-EULAR-Klassifikationskriterien

definitive Diagnose einer rheumatoiden Arthritis. Dr. med. L____, FMH

Innere Medizin/Rheumatologie, ging in seinem Bericht vom 21. April 2022

(IV-Akten, S. 247 f.) von einer polyartikulären Gicht aus. Während

der Kläger zudem anlässlich der Hauptverhandlung von einer Rheumaerkrankung

spricht (vgl. Verhandlungsprotokoll, S. 2), erklärte die Ärztin des

regionalen ärztlichen Dienstes (RAD) der IV, Dr. med. M____, Fachärztin

für allgemeine Medizin, zertifizierte medizinische Gutachterin SIM, eine

rheumatologisch-entzündliche Erkrankung habe nicht festgestellt werden können

(vgl. Schlussbericht des RAD vom 14. November 2022, IV-Akten,

S. 173). In der Hauptverhandlung erklärte der Kläger, es habe ihm keiner

der Spezialisten sagen können, weshalb er bereits im Alter von 40 Jahren zwei

künstliche Hüftgelenke haben müsse (Verhandlungsprotokoll, S. 4 und 9). Der

Grund für die Hüftgelenksbeschwerden und die Notwendigkeit der Einsetzung von

zwei künstlichen Hüftgelenken ergibt sich somit nicht eindeutig aus den Akten. Zudem

ist – wie bereits unter E. 4.2. erwähnt – gemäss Bestimmung A2 Abs. 1

der AVB das versicherte Ereignis nicht die Erkrankung an sich, sondern die

Arbeitsunfähigkeit, welche die Folge der Erkrankung darstellt (vgl. dazu auch

BGE 142 III 671, 677 f. E. 3.6). Wie sich aus den obigen Ausführungen

ergibt (vgl. insbesondere E. 4.4.), ist basierend auf den Akten davon

auszugehen, dass die linke Hüfte ab Herbst 2022 keine Beschwerden mehr machte,

sodass keine Arbeitsunfähigkeit aufgrund linksseitiger Hüftbeschwerden mehr

bestand. Die Beschwerden an der rechten Hüfte und die deswegen durchgeführte

Operation bewirkten eine eigenständige Arbeitsunfähigkeit. Da die

Arbeitsunfähigkeit aufgrund der zweiten Hüfte ein neuer Krankheitsgrund und

eine neue Arbeitsunfähigkeit darstellt, war diese nicht mehr bei der Beklagten

versichert. Der Kläger hat deshalb keinen Anspruch auf Krankentaggelder der

Beklagten für die Zeit, in welchem eine Arbeitsunfähigkeit lediglich noch

aufgrund der Problematik an der rechten Hüfte bestand. Das heisst, er kann für

die geltend gemachten Monate Februar bis Mai 2023 keine Krankentaggelder der

Beklagten beanspruchen.

Im Übrigen sei darauf hinzuweisen, dass die Beklagte dem Kläger

eine Übergangsfrist bis zum 31. Januar 2023 gewährte (vgl. Schreiben vom

25. November 2022, AB 1.128). Praxisgemäss wird, wenn für eine

krankentaggeldbeziehende Person ein Berufswechsel nötig wird eine

Übergangsfrist von drei bis fünf Monaten, ab dem Zeitpunkt der Mitteilung durch

die Versicherung gerechnet, als angemessen betrachtet (vgl. BGE 133 III 527,

531 E. 3.2.1 = Praxis 2008 Nr. 28 sowie Urteil des Bundesgerichts 4A_73/2019

E. 3.3.2 mit Hinweisen). Vorliegend hat die Beklagte dem Kläger ab dem

Zeitpunkt ihres Schreibens vom 25. November 2022 (AB 1.128) eine Frist von

etwas mehr als zwei Monaten gewährt. Der Kläger kann schon aus

krankheitsfremden Gründen nicht mehr als Lokführer arbeiten, da er die

periodische Prüfung im Jahr 2021 nicht bestanden hat und seine

Lokführerbescheinigung nicht verlängert wurde (vgl. Schreiben vom

9. September 2021, IV-Akten, S. 355). Es musste ihm aus diesem Grund schon

zu Beginn der Krankschreibung klar sein, dass er sich eine neue Anstellung in

einem neuen Beruf suchen müsse. Die Frist von etwas mehr als zwei Monaten

erscheint somit im vorliegenden Fall nicht als unangemessen.

5.

5.1.

In Folge der obigen Erwägungen ist die Klage abzuweisen, soweit

darauf eingetreten wird (siehe E. 1.4.).

5.2.

Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.

5.3.

Die anwaltlich vertretene, obsiegende Beklagte hat grundsätzlich

Anspruch auf eine Parteientschädigung (vgl. Art. 106 Abs. 1 ZPO).

Art. 107 ZPO sieht jedoch verschiedene Gründe vor, aus welchen das Gericht

von den Verteilungsgrundsätzen abweichen und die Prozesskosten nach Ermessen

verteilen kann. Dies ist namentlich dann der Fall, wenn besondere Umstände

vorliegen, die nicht in lit. a bis e von Art. 107 Abs. 1 ZPO

aufgeführt werden, welche eine Verteilung nach dem Ausgang des Verfahrens als

unbillig erscheinen lassen. Die Botschaft nennt als Beispiel ein sehr

ungleiches wirtschaftliches Kräfteverhältnis der Parteien (Botschaft zur

Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], BBl 2006 7298). Gemäss der

bundesgerichtlichen Rechtsprechung und der Literatur rechtfertigt die wirtschaftliche

Ungleichheit für sich genommen jedoch in aller Regel keine Abweichung von der

ordentlichen Kostenverteilung, weil sie fast immer vorliegt (vgl. Urteil des

Bundesgerichts 5A_482/2014 vom 14. Januar 2015 E. 6. sowie David Jenny, in: Kommentar zur

Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO), Hrsg. Sutter-Somm/Hasenböhler/Leu­en­berger,

3. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2016, Art. 107 Rz 18, sowie Thomas Sutter-Somm/Benedikt Seiler,

Handkommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, Art. 1 – 408, Zürich

2021, Art. 107 Rz 14).

Vorliegend ist die Ungleichheit des wirtschaftlichen Kräfteverhältnisses

zwischen dem Kläger und der Beklagten immens. Dasselbe gilt für das rechtliche

Wissen. Der Kläger ist nicht vertreten und hat anlässlich der Hauptverhandlung

mehrfach wiederholt, er sei kein Jurist. Ihm kann nicht der Vorwurf gemacht

werden, er hätte den Prozess vermeiden können, wenn er die notwendige Sorgfalt

aufgebracht hätte. Aus seiner Sicht standen die Beschwerden und die Operation

an der rechten Hüfte in einem direkten Zusammenhang mit jenen an der linken

Hüfte. Er wurde von seinen behandelnden Ärzten seit dem 12. Juli 2021

durchgehend krankgeschrieben. Dass er mangels besseren Wissens der Auffassung

war, es bestehe eine Leistungspflicht der Beklagten über den 31. Januar

2023 hinaus, kann ihm nicht verübelt werden. Dass er keinen Anwalt beigezogen

hat (auch wenn er vermutlich die Voraussetzungen für die unentgeltliche

Rechtspflege erfüllt hätte), kann ihm ebenfalls nicht vorgeworfen werden, zumal

unklar ist, ob er über die Möglichkeit der unentgeltlichen Rechtspflege

informiert war. Überdies kommt es zwar immer wieder vor, dass sich

Krankentaggeldversicherungen im Verfahren vor dem angerufenen Gericht

anwaltlich vertreten lassen (was ihr gutes Recht ist), es ist jedoch sehr

häufig der Fall, dass der jeweilige interne Rechtsdienst der Versicherung die

Vertretung vor Gericht übernimmt. In diesem Fall hat die Versicherung auch bei

einem Obsiegen keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_109/2013 vom 27.08.2013 E. 5

mit Hinweis). Auch wenn jeder einzelne dieser Aspekte kaum für eine Abweichung

von einer Verteilung der Parteikosten im Sinne von Art. 106 Abs. 1

ZPO genügen würde, so erschiene es in einer Gesamtschau unbillig, dem Kläger

die Parteikosten im vorliegenden Verfahren aufzuerlegen. Der Kläger selbst hat

als unterliegende Partei keinen Anspruch auf Ausrichtung einer

Parteientschädigung (vgl. dazu ebenfalls Art. 106 Abs. 1 ZPO). Die

ausserordentlichen Kosten sind demzufolge wettzuschlagen.

Demgemäss erkennt das

Sozialversicherungsgericht:

://: Die Klage wird abgewiesen soweit darauf

eingetreten wird.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die ausserordentlichen Kosten werden

wettgeschlagen.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Der Präsident Die

Gerichtsschreiberin

Dr. G. Thomi MLaw

L. Marti

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG]

innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben

werden.

Die Beschwerdeschrift ist

fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die

Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die

Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.

Ob an Stelle der

Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die

subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG),

ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl

Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide

Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

Geht an:

– Kläger

– Beklagte

Versandt am: