ZV01 Arbeitsunfähigkeit nachgewiesen; Gutheissung. (Bundesgerichtsurteil 4A_175/2025 vom 27.11.2025)

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 10.

Dezember 2024

Mitwirkende

lic. iur. R. Schnyder

(Vorsitz), Dr. med. R. von Aarburg, lic. iur. S. Bammatter-Glättli

und

Gerichtsschreiberin Dr. K. Zimmermann

Parteien

A____

[...]

vertreten durch Dr.B____, Advokat,

[...]

Kläger

C____ AG

[...]

Beklagte

Gegenstand

ZV.2023.6

Klage vom 2. November 2023

Arbeitsunfähigkeit nachgewiesen;

Gutheissung.

Tatsachen

Sachverhalt

I.

Der 1965 geborene Kläger arbeitete seit dem 1. Februar 2001 als

Angestellter bei der Firma D____ AG (Arbeitszeugnis, Klagebeilage/KB 2) als er

am 25. Januar 2021 während der Demontage von Dachschiefer ausrutschte und auf

den Hinterkopf fiel (Fragebogen Unfallhergang, KB 6). Hierfür erbrachte die

SUVA als zuständige Unfallversicherung Taggeldleistungen, welche sie mit

Verfügung vom 29. September 2021 per 6. Juni 2021 einstellte (KB 7). In der

Verfügung wurde ausgeführt, dass die Beschwerden im Bereich der rechten

Schulter nicht mehr unfallbedingt seien (a.a.O.).

Mit Anzeige vom 18. Juni 2021 teilte die D____ AG der Beklagten

mit, dass der Kläger nach Einstellung der SUVA-Leistungen seit dem 7. Juni 2021

aus krankheitsbedingten Gründen arbeitsunfähig sei (Klageantwortbeilage/KAB 4).

In der Folge anerkannte die Beklagte ihre Leistungspflicht und erbrachte

Taggeldleistungen.

Mit Einspracheentscheid vom 8. März 2022 hielt die SUVA an der

Leistungseinstellung fest (KB 9). Eine dagegen erhobene Beschwerde wies das

Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt mit Urteil vom 26. Oktober 2022 ab

(Verfahren UV.2022.14), da kein Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den

geltend gemachten somatischen und psychischen Beschwerden festgestellt werden

konnte (KAB 1).

Am 8. November 2021 meldete sich der Kläger bei der IV-Stelle

Basel-Stadt zum Leistungsbezug an (KB 13b). Diese teilte dem Kläger mit

Vorbescheid vom 7. März 2022 mit, dass sie beabsichtige, einen Rentenanspruch

abzulehnen (KAB 13).

Vom 28. Februar 2022 bis 15. März 2022 war der Kläger in der E____

stationär hospitalisiert (Austrittsbericht vom 15. März 2022, KAB 11). Mit

Schreiben vom 16. März 2022 informierte die Beklagte den Kläger, dass sie das

Taggeld nur noch bis zum 15. April 2022 entrichten werde (Schreiben der

Beklagten vom 16. März 2022, KAB 14).

Gegen den Vorbescheid vom 7. März 2022 erhob der Kläger am 5.

April 2022 Einwand (IV-Akte 33). Am 11. April 2022 berichtete die E____ (KAB

15). Mit Schreiben vom 23. Mai 2022 forderte der Kläger die Beklagte unter

Beilage des Arbeitsunfähigkeitszeugnisses der E____ vom 19. April 2022 auf, die

Taggeldzahlungen wieder aufzunehmen (KAB 18). Am 30. Mai 2022 nahm Dr. med. F____,

FMH Psychiatrie und Psychotherapie, Stellung (KAB 19). Der Kläger bat die

Beklagte mit Schreiben vom 2. Juni 2022 erneut um Stellungnahme (KAB 20). Am 7.

Juni 2022 äusserte sich die E____ (KAB 16) und am 13. Juni 2022 machte Dr. med.

F____ im IV-Arztbericht verschiedene Angaben (KAB 21). In der Folge empfahl der

RAD ein polydisziplinäres Gutachten (KAB 22) und die IV-Stelle informierte den

Kläger am 4. Juli 2022, dass sein Dossier in die Rentenabteilung weitergeleitet

werde (KAB 23). Daraufhin teilte die Beklagte dem Kläger mit E-Mail vom 17.

August 2022 mit, dass sie – solange diese Abklärungen seitens IV pendent seien –

ihre Leistungspflicht nicht prüfen könne und am Entscheid vom 16. März 2022

festhalte (KAB 24). Nach Erhalt des IV-Entscheides werde sie ihre

Leistungspflicht erneut prüfen (a.a.O.).

Mit den Berichten vom 31. Januar 2023 und vom 2. März 2023

äusserte sich die E____ (KAB 25 und 26).

Der Kläger wandte sich mit Schreiben vom 28. August 2023 erneut

an die Beklagte und forderte sie zu Krankentaggeldzahlungen auf (KAB 27). Die

Beklagte antwortete mit E-Mail vom 30. August 2023, dass sie den Entscheid der

IV abwarten (KB 15) und ihre Leistungspflicht danach erneut prüfen werde (KAB

28). Der Kläger teilte daraufhin der Beklagten mit Schreiben vom 4. September

2023 mit, dass er nicht bereit sei, auf das Ergebnis des IV-Verfahrens zu warten

(KAB 29).

Am 14. September informierte die IV-Stelle den Kläger über die

von ihr bei der G____ GmbH in den Disziplinen Allgemeine Innere Medizin,

Rheumatologie Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie in Auftrag gegebene

polydisziplinäre Begutachtung (KAB 30).

Erwägungen

II.

Mit Klage vom 2. November 2023 werden beim

Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt folgende Rechtsbegehren gestellt:

1.

Es sei die

Beklagte zur Zahlung eines Betrags von Fr. 59'572.62 nebst Zins zu 5% seit 9.

November 2022 an den Kläger zu verurteilen.

2.

Es seien

sämtliche Gerichts- und Anwaltskosten der Beklagten aufzuerlegen.

Mit Klageantwort vom 22. Januar 2024 beantragt die Beklagte die

Abweisung der Beschwerde und reicht die von ihr zwischenzeitlich eingeholten Stellungnahmen

von Dr. med.H____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie FMH,

vom 12. Januar 2024 (KAB 31) und Dr. med.I____, Psychiatrie und Psychotherapie

FMH, vom 16. Januar 2024 (KAB 32) ein.

Mit Instruktionsverfügung vom 24. Januar 2024 werden die

IV-Akten beigezogen. Diese gehen am 1. Februar 2024 beim Gericht ein.

Der Kläger beantragt mit Eingabe vom 20. Februar 2024 die

Sistierung des Verfahrens mindestens bis zum Vorliegen einer Verfügung / eines

neuen Vorbescheids der IV-Stelle Basel-Stadt. In der Beilage reicht er den

Vorbescheid der IV-Stelle vom 1. Februar 2024 ein.

Die Beklagte nimmt mit Schreiben vom 14. März 2024 zum

Sistierungsantrag Stellung. Sie beantragt, von einer Sistierung des

vorliegenden Verfahrens ZV.2023.6 abzusehen und die Parteien zur Fortsetzung

des Schriftenwechsels mit Replik und Duplik einzuladen.

Mit Instruktionsverfügung vom 28. März 2024 wird das Verfahren

sistiert bis zum Vorliegen der Verfügung der IV-Stelle Basel-Stadt betreffend

Invalidenrente, vorerst bis 30. Juni 2024. Der Kläger wird gebeten, dem Gericht

die betreffende Verfügung zuzustellen, sobald diese vorliegt, und das Gericht

über sein weiteres Vorgehen zu unterrichten.

Der Kläger übermittelt mit Eingabe vom 23. resp. vom 25. April

2024.

die Verfügung vom 16. April 2024 und beantragt, das Verfahren bis zum Vorliegen

der Beschwerde gegen die IV-Stelle Basel-Stadt vom 16. April 2024 zu sistieren.

Mit Instruktionsverfügung vom 26. April 2024 wird die Sistierung

mit Dauer bis 30. Juni 2024 (Instruktionsverfügung 28. März 2024)

aufrechterhalten bis zum Vorliegen der Beschwerde des Klägers gegen die

Verfügung der IV-Stelle Basel-Stadt vom 16. April 2024.

Der Kläger teilt mit Eingabe vom 17. Juni 2024, dass er am 23.

April 2024 die entsprechende Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht eingereicht

hat (Aktenzeichen IV.2024.44).

Mit Instruktionsverfügung vom 19. Juni 2024 wird die Sistierung

des vorliegenden Verfahrens aufgehoben und die Parteien werden informiert, dass

über die vorliegende Klage gleichzeitig mit dem Verfahren IV.2024.44 (Beschwerde

des Klägers gegen die Verfügung der IV-Stelle Basel-Stadt vom 16. April 2024)

entschieden wird.

Der Kläger hält mit Replik vom 17. Juli 2024 an seinen Begehren

gemäss Beschwerde fest und beantragt die Durchführung einer Parteiverhandlung.

In der Beilage reicht er den Austrittsbericht der J____ vom 23.

April 2024 (Replikbeilage/RB 2), den Verlaufsbericht der E____ vom 19. Juni

2024.

(RB 3), den Bericht von Dr. med. F____ vom 19. Februar 2024 (RB 5), das Arbeitsunfähigkeitszeugnis

der E____ vom 21. Mai 2024 (RB 4) sowie das interdisziplinäre Gutachten der G____

vom 27. Dezember 2023 zuhanden der IV-Stelle Basel-Stadt (RB 6) ein.

Die Beklagte hält mit Duplik vom 26. August 2024 an den in der

Klageantwort vom 22. Januar 2024 gestellten Anträgen fest.

III.

Am 10. Dezember 2024 findet die Hauptverhandlung der Kammer des

Sozialversicherungsgerichts zusammen mit dem Verfahren IV.2024.44 statt. Der Kläger

wird befragt und die Vertreter gelangen zum Vortrag. Für alle Ausführungen wird

auf das Verhandlungsprotokoll und die nachstehenden Entscheidungsgründe

verwiesen.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem

Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag vom 2. April 1908 (VVG; SR

221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (vgl.

Allgemeine Vertragsbedingungen (AVB) Krankentaggeldversicherung, Das Wichtigste

in Kürze, KAB 33; vgl. ferner Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26.

September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung

[Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige

Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich

der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272;

vgl. BGE 138 III 558 E. 3.2).

1.2

Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen ([AVB];

Krankentaggeldversicherung Ausgabe 10.2018 (vgl. KB 33, S. 3 ff.) der Beklagten

sehen vor, dass für Streitigkeiten aus dem Versicherungsvertrag die

ordentlichen schweizerischen Gerichte zuständig sind. Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO

sieht bei Konsumentenstreitigkeiten für den klagenden Konsumenten nach seiner

Wahl entweder das Gericht an seinem Wohnsitz oder dasjenige am Sitz des

Anbieters vor. Das Bundesgericht hat die Frage, ob auch

Kollektiv-Krankentaggeldversicherungen unter den Konsumentengerichtsstand

fallen, bislang offengelassen (vgl. BGer 4A_557/2022 vom 18. April 2023, E. 4.1

m.H. auf Katharina Anna Zimmermann,

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, Diss., Zürich/St. Gallen

2022, Rz. 263 ff.). Ein Teil der Lehre und der kantonalen Rechtsprechung bejaht

dies (vgl. z.B. Sutter-Somm Thomas/Seiler Benedikt [Hrsg.],

Handkommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, Art. 1-408 ZPO,

Zürich/Basel/Genf 2021, Art. 32 N 27 f.; Urteile des Kantonsgerichts Basel-Landschaft

vom 21.02.2019 [731 18 278/49] E. 1.3, vom 30.08.2018 [731 17 116/235] E. 1.3; Urteile des

Sozialversicherungsgerichts Zürich vom 02.11.2018 [KK.2017.00035]

E. 1.2, vom 24.10.2018 [KK.2017.00032] E. 1.3; Urteil des Verwaltungsgerichts

Thurgau vom 28.09.2016 [TVR

2016.

Nr. 28] E. 1.1). Entsprechend

ist auch die vorliegende Krankentaggeldversicherung als Konsumentenvertrag

anzusehen und es besteht ein Gerichtsstand am klägerischen Wohnsitz. Da der

Kläger in Basel-Stadt wohnhaft ist, ist das Sozialversicherungsgericht des

Kantons Basel-Stadt örtlich zuständig.

1.3

Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, das als

einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton

Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des baselstädtischen

Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82

Abs. 2 des baselstädtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015

(GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt.

1.4

Gemäss Art. 198 lit. f. ZPO entfällt das Schlichtungsverfahren bei

Streitigkeiten, für die nach Art. 5 und 6 ZPO eine einzige kantonale Instanz

zuständig ist. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist auch bei Streitigkeiten

aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, für welche die

Kantone eine einzige kantonale Instanz nach Art. 7 ZPO für zuständig erklärt

haben, kein vorgängiges Schlichtungsverfahren durchzuführen (BGE 138 III 564 E.

4.6, vgl. ferner Art. 198 lit. f revidierte ZPO, in Kraft ab 1. Januar 2025).

Dispositiv

Die vorliegende Klage kann demnach direkt beim Sozialversicherungsgericht

anhängig gemacht werden.

1.5.

Da auch die übrigen formellen Klagevoraussetzungen erfüllt sind, ist

auf die Klage einzutreten.

1.6.

In der Klage wird die Befragung von Dr. med. F____ und Dr. med. K____

als Zeugen resp. Auskunftspersonen beantragt (Klage, Rz. 11). Mit der Replik

werden der Austrittsbericht der J____ vom 23. April 2024 (RB 2), der Verlaufsbericht

der E____ vom 19. Juni 2024 (RB 3), der Bericht von Dr. med. F____ vom 19.

Februar 2024 (RB 5) sowie das Arbeitsunfähigkeitszeugnis der E____ vom 21. Mai

2024 (RB 4) beigebracht. Insofern erweisen sich die in der Klage gestellten

Beweisanträge als hinfällig.

2.

2.1.

Der Kläger fordert von der Beklagten auch über den Zeitpunkt der

Leistungseinstellung am 15. April 2022 hinaus ein volles Taggeld, d.h. während 417

Tagen für den Zeitraum vom 16. April 2022 bis am 6. Juni 2023 (Replik, Rz. 1

und 2; Die noch in Rz. 3 der Klage geltend gemachten Taggelder bis 17. Juli

2023 wurden fallengelassen). Nach Ansicht des Klägers übersehe die Beklagte,

dass sie in der vorliegenden Angelegenheit vorleistungspflichtig sei, da er der

Aufforderung, sich bei der Invalidenversicherung anzumelden, nachgekommen sei (Klage,

S. 9).

2.2.

Die Beklagte hat mit Schreiben vom 7. Dezember 2022 bis zum 25.

Januar 2024 auf die Einrede der Verjährung verzichtet (KB 4). Sie bestreitet im

vorliegenden Verfahren weitere Taggelder schuldig zu sein, da die somatische

Situation im rechten Schultergelenk den Kläger nicht daran hindern würde, die

angestammte Tätigkeit als Mitarbeiter im [...] wieder aufzunehmen (Klageantwort,

Rz. 2.4). Auch wenn die vom Behandler gestellte Verdachtsdiagnose einer

Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion vorliegen würde, würde daraus keine

Arbeitsunfähigkeit im vorliegend massgebenden Zeitraum resultieren

(Klageantwort, Rz, 2.10).

2.3.

Streitig und vorliegend zu prüfen ist, ob dem Kläger der geltend

gemachte Anspruch zusteht.

3.

3.1.

3.1.1. Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10.

Dezember 1907 (ZGB; SR 210) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt,

derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr

Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht,

die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die

rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei

der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen

Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch

abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im

Einzelfall zu konkretisieren. Sie gilt auch im Bereich des

Versicherungsvertrags (BGE 148 III 105 E. 3.3.1).

3.1.2. Nach der erwähnten Grundregel hat der Anspruchsberechtigte – in der

Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte –

die Tatsachen zur "Begründung

des Versicherungsanspruches"

(Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines

Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des

Anspruchs (BGE 148 III 105 E. 3.3.1). Daran ändert nichts, dass die

Versicherung zunächst Taggelder ausbezahlt hat. Macht sie geltend, die Umstände

hätten sich geändert oder die Leistungen seien von vornherein zu Unrecht

erbracht worden und die versicherte Person sei (wieder) arbeitsfähig, so hat

die versicherte Person zu beweisen, dass sie (weiterhin) arbeitsunfähig ist und

daher Anspruch auf Taggelder hat. Im Falle der Beweislosigkeit trägt mithin

nicht die Versicherung, sondern die versicherte Person die Beweislast (vgl. BGE 141 III 241 E. 3.1; 4A_243/2017 vom 30. Juni 2017 E. 3.2.2). Entsprechend muss

vorliegend der Kläger den Fortbestand der von ihm geltend gemachten vollen

krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit im Zeitraum zwischen dem 16. April 2022

bis am 6. Juni 2023 beweisen, wenn Zweifel bestehen, dass eine solche über

diesen Zeitpunkt hinaus angedauert hat.

3.2.

3.2.1. Für den Nachweis der behaupteten Arbeitsunfähigkeit gilt im

Grundsatz das ordentliche Beweismass der vollen Überzeugung (BGE 148 III 105 E.

3.3.1; ferner Urteile des Bundesgerichts 4A_200/2022 vom 9. Juni 2022 E. 3.1,

4A_86/2022 vom 8. April 2022 E. 3.1 und 4A_144/2021 vom 13. September 2021 E.

5.2). Eine Beweiserleichterung setzt eine "Beweisnot" voraus. Diese Voraussetzung

ist erfüllt, wenn ein strikter Beweis nach der Natur der Sache nicht möglich

oder nicht zumutbar ist, insbesondere wenn die von der beweisbelasteten Partei

behaupteten Tatsachen nur mittelbar durch Indizien bewiesen werden können. Eine

Beweisnot liegt aber nicht schon darin begründet, dass eine Tatsache, die ihrer

Natur nach ohne weiteres dem unmittelbaren Beweis zugänglich wäre, nicht

bewiesen werden kann, weil der beweisbelasteten Partei die Beweismittel fehlen.

Blosse Beweisschwierigkeiten im konkreten Einzelfall können nicht zu einer

Beweiserleichterung führen. Bei Vorliegen von Beweisnot ist das Beweismass der

überwiegenden Wahrscheinlichkeit anzuwenden (vgl. BGE 148 III 134 E. 3.4). Den

Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder

Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den

Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen

(BGE 148 III 105 E. 3.3.1).

3.2.2. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts stellen von den Parteien

in Auftrag gegebene Gutachten (Parteigutachten) keine Beweismittel dar, sondern

gelten als blosse Parteivorbringen (BGE 141 III 433 E. 2.6; Urteil des

Bundesgerichts 4A_200/2022 vom 9. Juni 2022 E. 3.2). Wird eine

Tatsachenbehauptung von der Gegenpartei substanziiert bestritten, so vermögen

Parteigutachten allein diese grundsätzlich nicht zu beweisen. Dies schliesst

jedoch nicht aus, dass sie allenfalls als Parteibehauptungen zusammen mit –

durch Beweismittel nachgewiesenen – Indizien den Beweis erbringen (BGE 141 III 433 E. 2.6). Von der Versicherung veranlasste Aktengutachten sind

Musterbeispiel derartiger Parteigutachten (vgl. Urteil des Bundesgerichts

4A_85/2017 vom 4. September 2017 E. 2.2.1). Parteibehauptungen, denen ein

Privatgutachten zugrunde liegt, sind oft besonders substanziiert. Entsprechend

genügt eine pauschale Bestreitung nicht. Die Gegenpartei ist vielmehr gehalten

zu substanziieren, welche einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet (BGE 141 III 433 E. 2.6; Urteil des Bundesgerichts 4A_200/2022 vom 9. Juni 2022 E. 3.2).

3.2.3. Zwar wird sich die Beweismittelwirkung von Parteigutachten

mit der ZPO-Revision, die am 1. Januar 2025 in Kraft treten wird, ändern. Art.

177 revidierte ZPO sieht nämlich vor, dass Parteigutachten künftig

Urkundenqualität zukommt und sie somit zulässige Beweismittel i.S.v. Art. 168

Abs. 1 lit. b ZPO darstellen. Vor diesem Hintergrund wird das Gericht neu verpflichtet,

das Parteigutachten im Rahmen der freien Beweiswürdigung zu würdigen (Art. 157

ZPO). Gemäss der Übergangsbestimmung Art. 407 f. revidierte ZPO gilt die

Neuregelung betreffend Parteigutachten auch für Verfahren, die zum Zeitpunkt

des Inkrafttretens der Änderung "rechtshängig" sind. Die ZPO definiert den

Begriff der Rechtshängigkeit nicht und dessen Definition ist in der Lehre

umstritten. Unabhängig davon ist jedoch festzustellen, dass mit Blick auf den

Grundsatz, dass die Vorwirkung einer Bestimmung restriktiv zu handhaben ist, mit

der in der Übergangsbestimmung von Art. 407 f. verwendeten Formulierung nur

Verfahren gemeint sein können, welche vor dem 31. Dezember 2024 noch nicht

gerichtlich beurteilt worden sind. Anders zu entscheiden würde bedeuten, dass

auch solche Verfahren, die vor dem Inkrafttretensdatum am 1. Januar 2025 entschieden

worden sind, das neue Recht berücksichtigen müssen, wenn die Rechtsmittelfrist

vor dem 1. Januar 2025 noch nicht abgelaufen ist, was offensichtlich nicht dem

Willen des Gesetzgebers entsprechen kann. Da der vorliegende Zivilprozess per

10. Dezember 2024 und damit noch vor dem 1. Januar 2025 abgeschlossen wird, ist

das neue Recht auf das vorliegende Verfahren nicht anwendbar.

3.3.

Was den Beweiswert von Privatgutachten anbelangt, verhält es sich

so, dass sich die sozialversicherungsrechtliche Rechtsprechung gemäss BGE 125 V 351 E. 3b/dd nicht auf den zivilprozessualen Bereich übertragen lässt (BGE 141 III 433 E. 2.6; Urteil des Bundesgerichts 4A_571/2016 vom 23. März 2017 E.

4.2).

3.4.

Gemäss Art. D2 der AVB bedeutet Arbeitsunfähigkeit die durch eine

Krankheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder

Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Nach 6 Monaten Arbeitsunfähigkeit

wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich

berücksichtigt. Die gleiche Bestimmung hält fest, dass bei einer

ununterbrochenen Arbeitsunfähigkeit von über einem Jahr (365 Tage) zur

Bestimmung des Grads der Arbeitsunfähigkeit ausschliesslich die Folgen der

gesundheitlichen Beeinträchtigung auf die Arbeitsfähigkeit berücksichtigt werden,

die aus objektive Sicht nicht überwindbar sind. Zu deren Feststellung muss eine

anerkannte Diagnose und eine adäquate medizinische Behandlung vorliegen.

4.

4.1.

Zwischen den Parteien ist der Umfang der Arbeits(un)fähigkeit des

Klägers im Zeitraum zwischen dem 16. April 2022 und dem 6. Juni 2023 umstritten

(vgl. u.a. Replik, Rz. 1). Während der Kläger eine volle Arbeitsunfähigkeit

geltend macht, geht die Beklagte von einer vollen Arbeitsfähigkeit aus. Als

Basis für die Einstellung der Krankentaggelder per 15. April 2022 zog die

Beklagte den IV-Vorbescheid vom 7. März 2022 heran (vgl. Schreiben der Beklagten

vom 16. März 2022, KAB 13). Es stellt sich vorliegend die Frage, ob die

Beklagte auf die Beurteilung des RAD vom 3. März 2022, auf welchem der

Vorbescheid vom 7. März 2022 basierte, abstellen durfte. Hierzu werden

nachfolgend die ab Aufnahme der Krankentaggelder (7. Juni 2021) massgebenden medizinischen

Berichte sowie weitere Unterlagen zusammengefasst dargestellt:

4.2.

4.2.1. Die MR-Arthrographie des rechten Schultergelenks vom 1. Juni

2021 zeigte ein Ödem der Supraspinatussehne mit einer kleinen

footprint-Läsion/Partialruptur (KAB 2). Es fand sich zudem ein benachbartes

Knochenmarksödem im Tuberculum majus und eine mässige AC-Gelenksarthrose sowie

ein leichter Reizzustand der Bursa (a.a.O.).

4.2.2. Am 22. Juli 2021 wurden vom [...]spital [...] ([...]), Orthopädie Klinik,

folgende Diagnosen festgehalten: chronisch persistierende Schulterschmerzen rechts

mit/bei Partialruptur Supraspinatussehne, Knochenmarksödem Tuberculum majus,

Insertionstendinopathie Infraspinatus/Subscapularissehne, mässiggradige

AC-Gelenksarthrose und Bursitis subacromialis mit/bei St.n. Arbeitsunfall im

Januar 2021 (KAB 7, S. 7). Als Befund wurde ein äusserlich unauffälliges

Schultergelenk ohne perifokale Rötung, Schwellung oder Überwärmung vermerkt.

Klinisch bestehe ein stummes AC-Gelenk. Die Aktive ROM betrug bei Flexion

120/170°, bei Abduktion 100/170°, in der Aussenrotation 40/50° und der

Innenrotation Iumbosakral/Th8. Es fand sich ein positives Impingement nach

Hawkins-Kennedy beziehungsweise Neer (AB 7, S. 8). Hinsichtlich der RM/LBS

wurde ausgeführt, es bestehe schmerzbedingt ein positiver Jobe-Test (2kg vs 5kg).

Aussen- und Innenrotation sei kräftig ohne Lag-Signs. Die lange Bizepssehne sei

weder im Sulcus noch beim O'Brien-Test aktivierbar. Die PDMS sei intakt

(a.a.O.). Es wurde festgehalten, dass der Versicherte unter einem

anterosuperioren Konflikt leide, sodass ihm bei noch nicht stattgehabter

Infiltration am heutigen Tage ein intraartikulär-/subacromiales Gemisch aus Rapidocain

und Kenacort angeboten worden sei. In 6 Wochen werde der Fall reevaluiert, bei

Beschwerdepersistenz gegebenenfalls eine Arthroskopie diskutiert (a.a.O.).

4.2.3. Gemäss dem Bericht des [...], Orthopädie Klinik, vom 17. September

2021 habe trotz Physiotherapie und Infiltration keine Beschwerdebesserung

erzielt werden können (KAB 7, S. 4). Anlässlich der Kontrolle vom 29. Oktober

2021 seien im Befund Druckschmerzen diffus über der anterolateralen Schulter

und über dem Sulcus bicipitalis festgestellt worden (AB 7, S. 2). Die Bicepszeichen

seien unspezifisch positiv. Die Bewegungsprüfung sei in allen Dimensionen

schmerzhaft mit Flexion 130/170°, Abduktion 110/170°, Aussenrotation 50/50° und

Innenrotation Gesäss/Th8. Die Rotatorenmanschette sei bei der Prüfung ebenfalls

in allen Dimensionen schmerzhaft. Impingementzeichen seien positiv. Das

AC-Gelenk sei negativ und die PDMS intakt. Es hätten sich keine Hinweise für

eine radikuläre Problematik gefunden (a.a.O.). Mit Bericht vom 29. Oktober 2021

führte das [...], Orthopädie Klinik, aus, dass sie die Krankenkasse des

Patienten um eine Kostengutsprache für eine intensivierte bzw. stationäre

Rehabilitation bitten würden (KAB 7 S. 1 f.).

4.2.4. Mit Schreiben vom 5. November 2021 beantwortete die E____, wo der

Kläger seit März 2021 in Behandlung stand (KAB 5), verschiedene von der

Beklagten gestellten Fragen (KAB 8). Als Diagnosen gab Dr. med.L____, Facharzt

Orthopädie, Unfallmedizin und manuelle Medizin, Folgende an:

Chronisches Schmerzsyndrom

rechte Schulter bei Z.n. Sturz auf dem Dach (25.01.2021)

-

Partialruptur

Supraspinatussehne, Knochenmarksödem Tuberculum majus, Insertionstendinopathie

Infraspinatus/Subscapularissehne mit mässiggradiger ACG Arthrose und Bursitis

subakromialis/subdeltoidae

-

intermittierend

auftretenden Hypästhesien rechter Arm

-

Lumbosakralem

Schmerzsyndrom rechtsbetont bei abgeflachter LWS Lordose und leichtgradiger

Facettengelenksarthrose

-

Anpassungsstörung

mit depressiver Reaktion.

4.2.5. Nach den Beschwerden und Einschränkungen gefragt, gab die E____ an,

der Patient beklage persistierende Schmerzen im Bereich der rechten Schulter

sowie der Schulter-Nacken-Region mit deutlich verminderter Belastbarkeit des

rechten Arms und eingeschränkter Schulterbewegung (KAB 8). Intermittierend gebe

der Patient neuropathische Schmerzen und Hypästhesien des rechten Arms an.

Subjektiv habe er seit dem Unfall Schmerzen und Schwäche der gesamten rechten

Körperhälfte (a.a.O.). Weiter habe der Patient nach dem Unfall eine

Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion entwickelt. Im Schreiben wurde eine

100%ige Arbeitsunfähigkeit seit dem Unfall bescheinigt (KAB 8, S. 2). Der

Patient sei aktuell aufgrund seiner Beschwerden auch in einer anderen

zumutbaren Erwerbstätigkeit nicht arbeitsfähig. Ferner wurde angegeben, aktuell

erfolge die Mitbehandlung in der Orthopädischen Klinik am [...] Spital (recte:

des [...]) mit Infiltrationstherapien. Zudem erfolge regelmässig Physiotherapie

(1x/Woche), Analgesie mit Diclofenac 75 1-2x/Tag, Neuraltherapie und

psychotherapeutische Mitbehandlung (KAB 8, S. 3). Darunter zeige sich aber

bisher keine relevante Reduktion der Beschwerden (a.a.O.). Eine Steigerung der

Arbeitsfähigkeit könnte durch eine Schmerzkomplexbehandlung erreicht werden, da

bei chronischem Schmerzgeschehen mit strukturellen Schäden der Schulter und

psychologisch unterhaltender Komponente nur ein multimodales Behandlungskonzept

die angegebenen Beschwerden suffizient adressieren könne. Bisherige

Monotherapie hätten bedauerlicherweise keine nennenswerte Reduktion der

Beschwerden herbeiführen können (a.a.O.).

4.2.6. Am 8. November 2021 meldete sich der Kläger bei der IV-Stelle

Basel-Stadt zum Leistungsbezug an (KB 13b, vgl. auch Telefonnotiz KAB 10).

4.2.7. Der RAD-Arzt Dr. med. M____ nahm am 23. November 2021 zum Dossier

Stellung. Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er keine (AB

9, S. 2). Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit bestünden eine

persistierende Omalgie rechts bei Sturz auf dem Dach am 25. Januar 2021 sowie

ein LWS-Schmerzsyndrom ohne organisches Korrelat (AB 9, S. 3). Die

Arbeitsunfähigkeit beurteilte er analog dem Kreisarzt der SUVA mit drei Monaten

ab Unfalldatum sowohl für die angestammte als auch für eine leidensangepasste

Tätigkeit (a.a.O.). Relevante Unfallfolgen oder degenerative Veränderungen, die

über ein altersentsprechendes Ausmass hinausgehen würden, hätten trotz

zahlreichen Abklärungen nicht nachgewiesen werden können (a.a.O.). Der

Versicherte sei altersentsprechend gesund, was auch die SUVA-Fachärzte

festgehalten hätten. Ein dauerhaft relevanter Gesundheitsschaden sei nicht

ausgewiesen (a.a.O.). Bestenfalls liege eine Partialruptur der

Supraspinatussehne rechts vor, bei ansonsten erhaltener Sehne (kein Abriss).

Darüber hinaus würden keine altersuntypischen schweren degenerativen

Veränderungen an der rechten Schulter und der Wirbelsäule vorliegen. Die vom

Versicherten postulierten Beschwerden hätten keinem klaren medizinischen

Korrelat zugeordnet werden können (a.a.O.).

4.3.

4.3.1. Dr. med. L____, E____, berichtete mit Schreiben datiert vom

27. Januar 2022 über den weiteren Verlauf sowie über die Verlaufskontrolle vom

28. Januar 2022 (KAB 6). Der Kläger beklage weiterhin bestehende Beschwerden

der Schulter rechts (KAB 6, S. 4). Dazu kämen intermittierend auftretende

Kopfschmerzen und lumbale Beschwerden (KAB 6, S. 4). Die Indikation für eine

operative Behandlung bestehe aktuell nicht und ein konservatives Procedere sei zu

bevorzugen. Empfohlen werde hier eine stationäre Schmerzkomplexbehandlung.

Ziele wären zum einen eine Aktivierung des Patienten, intensive

physiotherapeutische Massnahmen zur Behandlung der Schulterproblematik sowie

die Erarbeitung von Strategien zur Schmerzbewältigung (a.a.O.). Der Kläger habe

angegeben, er habe sich in [...] ambulant psychiatrisch bei Dr. med. F____ vorgestellt,

wo eine psychiatrische Betreuung in der Muttersprache des Patienten möglich sei.

Eine Anpassung der Medikation sei bereits erfolgt (a.a.O.). Physiotherapie

erfolge weiterhin. Die Neuraltherapie werde nächste Woche wiederaufgenommen

(a.a.O.).

4.3.2. Nach dem stationären Aufenthalt in der E____ vom 28. Februar 2022

bis 15. März 2022 wurden mit Austrittsbericht vom 15. März 2022 folgende

Diagnosen gestellt (vgl. KAB 11, S. 1-3):

1.

Chronische

Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren (F45.41) i.R. Dg 2-4, 6

2.

Chronisch

persistierende Omalgie rechtsseitig bei St. n. Sturz auf dem Dach am 25.01.2021

mit/bei

- Klinik: Persistierende

Abduktionsschwäche im rechtsseitigen Schultergelenk mit Schwäche und

Gefühlsstörungen der rechten oberen Extremität; leichtgradige sensible

Hemihypästhesie rechts, a.e. funktionell

- Neurologische Untersuchung am 16.03.21

([...]): Elektrophysiologisch unauffällig

- Sonographie Schulter beidseits am

11.03.2022: Kein

Hinweis auf Omarthritis bds. Hinweise auf (Insertions-)Tendinopathie sowohl der

Infraspinatus- als auch der Supraspinatus-Sehne rechts sowie der

Subscapularissehne rechts mehr als links. Hinweis auf eine inzipiente Bursitis

subdeltoidea bds. Hinweis auf moderate AC-Gelenksarthrose mit leichtem

Aktivierungshinweis rechts. Hinweis auf Tenosynovialitis der langen Bizepssehne

linksbetont.

- Röntgen BW5 vom 07.10.2021: Keine Listhesis der BWS. Leichtgradige

s-förmige Torsionsskoliose der BWS und oberen miterfassten LWS. Keine

relevanten Degenerationen.

- Röntgen Schulter und Handgelenk

rechts am 11.03.2021:

Schultergelenk rechts: Regelrechte Artikulationsverhältnisse im rechten

glenohumeralen Gelenk. Keine wesentlichen degenerativen Veränderungen. Keine

periartikulären Weichteilverkalkungen.

Handgelenk rechts; Regelrechte Artikulations- und

Stellungsverhältnisse. Kein Nachweis einer Fraktur, Mässige STT-Arthrose. Keine

periartikulären Weichteilverkalkungen.

- Arthro-MRI Schulter rechts 01.06.2021

(imamed):

Umschriebenes Ödem Supraspinatussehne unmittelbar an der

Insertion im posterioren Abschnitt, vereinbar mit einer kleinen

footprint-Läsion/Partialruptur ohne retrahierte Sehnenanteile. Knochenmarksödem

Tuberculum majus. An der Insertion tendinopathisch veränderte Infraspinatus- und

Subscapularissehne ohne Ablösung. Mässige ACG-Arthrose und leichter Reizzustand

der Bursa subdeltoidea/subacromialis

Therapie:

- St.n. Infiltration

glenohumeral/subacromial rechts mit Cortison ohne Ansprechen (N____2021)

3.

Mässige cervicale

Instabilität

- Röntgen HWS/BWS vom 07.10.2021: diskretes Wirbelgleiten der oberen HWS

in den Funktionsaufnahmen, keine Listhesis der BWS. Leichtgradige s-förmige

Torsionsskoliose der BWS und oberen miterfassten LWS. Keine relevanten

Degenerationen.

- Röntgen HWS am 11.03.2021:

Harmonische Lordose der HWS. Regelrechte Konfiguration und

Höhe der Wirbelkörper. Keine Fraktur. Keine höhengeminderten Wirbelkörper.

Erhaltenes dorsales Alignement. Keine Gefügestörung in den Funktionsaufnahmen.

Keine wesentlichen degenerativen Veränderungen. Die prävertebralen Weichteile

stellen sich nicht verbreitert dar.

4. Lumbospondylogenes und –sakrales Schmerzsyndrom rechtsbetont

bei

- Facettäre Aktivierung

Haltungsinsuffizienz mit myofaszialer Komponente bei

Haltungsinsuffizienz

- Röntgen LWS am 11.03.2021: Abgeflachte Lordose der LWS.

Regelrechte Konfiguration und Höhe der Wirbelkörper. Erhaltenes dorsales

Alignement. Leichte degenerative Veränderungen in der LWS mit Facettengelenksarthrosen.

- MRI HWS am 19.02.21 ([...]): Stellung/Knochen: Unauffällig.

Myelon; Unauffällig. Kraniozervikal: Regelrechte Stellung atlantodental sowie

atlantookzipital ohne wesentliche Degeneration. Zervikal: Altersentsprechend

unauffällig, keine Diskusprotrusionen, keine Spinalkanalstenose, kein Hinweis

auf foraminale Stenosierung.

5. Chronisch persistierende Impingement-Beschwerden Hüfte

rechts ED 04/2021

- Röntgen Becken/Hüftgelenk beidseits

am 11.03.2021:

Beckenübersicht und Hüftgelenk rechts: Zentrierte Hüftköpfe beidseits.

Regelrechte Artikulationsverhältnisse im rechten Hüftgelenk. Keine Fraktur.

Keine wesentlichen degenerativen Veränderungen in den Hüftgelenken beidseits.

6. St.n. Vorfussschmerzen rechts 01/2022

- Röntgen Fuss rechts vom 28.01.2022: Regelrechte Artikulations- und

Stellungsverhältnisse. Keine Fraktur. Keine wesentlichen degenerativen

Veränderungen. Keine Fehlstellung. Regelrechte Stellung des Rückfusses in Bezug

zu Tibialängsachse. Keine periartikulären Weichteilverkalkungen.

7. V.a. Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion.

Die E____ hielt zudem diverse Nebendiagnosen fest (vgl. KAB 11,

S. 3).

In der Beurteilung führte die E____ aus, es bestünden Schmerzen

vor allem im Bereich der HWS und der rechten Schulter mit Ausstrahlung (Kribbelparästhesien)

in beide Hände sowie des rechten Vorfusses im Rahmen der bekannten Diagnosen

(KAB 11, S. 4). Die gemeinsame Evaluation mit den Kollegen der Psychiatrie und

Psychologie habe die Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen

und psychischen Faktoren ergeben. Schmerzverstärkend seien insbesondere ein

somatisches Krankheitsmodell, wenig Introspektionsfähigkeit, Kränkung betreffend

den Arbeitsplatzverlust, Mangel an Selbstwirksamkeit und psychosoziale

Belastungen (a.a.O.). Es wurde ein somatischer Status und ein psychischer

Befund erhoben (KAB 11, S. 3 f.) sowie auf die Sonographie Schulter rechts vom

11. März 2022 Bezug genommen und vermerkt, es bestünde kein Hinweis auf

Omarthritis bds (KAB 11, S.4), aber es gebe Hinweise auf (Insertions-)Tendinopathie

der Infraspinatus-, der Supraspinatus-Sehne rechts sowie der Subscapularissehne

rechts mehr als links. Zudem bestünden Hinweise auf eine ganz diskrete Bursitis

subdeltoidea bds. und eine moderate AC-Gelenksarthrose mit leichtem Aktivierungshinweis

rechts sowie auf eine Tenosynovialitis der langen Bizepssehne linksbetont.

Gemäss konsiliarisch neuraltherapeutischer Empfehlung werde ambulant ein MRI

der Halswirbelsäule zum Ausschluss einer cervicogenen Ursache für die

peripheren Kribbelparästhesien stattfinden (a.a.O.). Zusammenfassend bestünden beim

Patienten aus somatischer Sicht eine traumatisch bedingte Periarthropathia

humeroscapularis rechtsseitig sowie eine Aktivierung einer AC-Gelenksarthrose

rechtsseitig und eine Bursitis subdeltoidea/subacromialis rechtsseitig. Aus

psychischer Sicht bestehe eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und

psychischen Faktoren (KAB 11, S. 5).

4.3.3. Der RAD hielt im Bericht vom 3. März 2022 (KAB 12) –

ohne Kenntnis des Austrittsberichts der E____ – fest, die nachweisbaren

Veränderungen (z.B. Partialruptur einer Schultersehne) seien gering. Eine

dauerhafte Arbeitsunfähigkeit sei aus versicherungsmedizinischer Sicht nicht

plausibel, da keine schwerwiegenden funktionellen Behinderungen vorliegen

würden. Eine klare psychiatrische Diagnose sei zudem nicht gestellt. Aus rein

versicherungsmedizinischer Sicht bleibe die bisherige Sichtweise unverändert.

Ein relevanter Gesundheitsschaden sei zu verneinen. Der Versicherte biete weder

somatische noch psychiatrische Diagnosen, die hier massgebend sein könnten.

Sollten andere verfahrenstechnische Abklärungsgründe vorliegen, wäre eine

bidisziplinäre Begutachtung in Erwägung zu ziehen (Orthopädie, Psychiatrie).

4.3.4. Daraufhin teilte die IV-Stelle dem Kläger mit Vorbescheid

vom 7. März 2022 mit, dass sie beabsichtige, einen Rentenanspruch abzulehnen

(KAB 13). Mit Schreiben vom 16. März 2022 informierte die Beklagte den Kläger,

dass sie das Taggeld nur noch bis zum 15. April 2022 entrichten werde

(Schreiben der Beklagten vom 16. März 2022, KAB 14).

4.3.5. Im Bericht der E____ vom 11. April 2022 wurden folgende

Diagnosen festgehalten (KAB 15):

1.

Chronische

anhaltende Omalgie bei St n. Sturz auf dem Dach 25.01.2021 mit/bei;

- Partialruptur Supraspinatussehne,

Knochenmarksödem Tuberculum majus, Insertionstendinopathie,

Infraspinatus/Supraspinatus mit mässiggradiger ACG-Arthrose und Bursitis

subacromialis und subdeltoiden

- Rezidivierende Parästhesien am

rechten Arm

- MRI HWS vom 22.03.2022: Kein Nachweis

einer traumatischen Verletzung der HWS, keine relevanten degenerativen

Veränderungen, Kein Nachweis einer spinalen oder neuroforaminalen Stenose, Kein

Anhalt für eine Nervenwurzelkompression.

2.

Chronisches

lumbosakrales Schmerzsyndrom rechtsbetont

3.

V. a. Anpassungsstörung

mit depressiver Reaktion (KAB 15).

Als Befund wurde vermerkt, die HWS-Beweglichkeit sei deutlich

eingeschränkt bei Kopfrotation, Lateralflexion vorwiegend rechts und bei

Schmerzprovokation mit Extension. Es bestehe eine eingeschränkte

Schulterbeweglichkeit in allen Ebenen, vorwiegend Abduktion und Retroversion.

Es seien muskuläre Verspannungen im Trapezius und Infraspinatus rechts

vorhanden ohne sensomotorische Ausfälle in den oberen Extremitäten (KAB 15, S.

2). Die aktuellen Beschwerden würden in den persistierenden Schmerzen im

Schulterbereich rechts, vorwiegend bei Bewegung, Abduktion, Retroversion und auch

beim Gewichtheben im Sinne von ziehenden, stechenden Schmerzen mit einer

Intensität von VAS 6-8/10 bestehen (KAB 15). Es wurde eine neuraltherapeutische

Behandlung mit Injektionen durchgeführt.

4.3.6. Anlässlich der Verlaufskontrolle am 19. April 2022 bei

der E____ gab der Kläger an, der rechte Arm sei vermindert belastbar und es

bestünden rezidivierende Schmerzspitzen mit bis zu 8/10, intermittierend mit

Dysästhesien des rechten Arms (KAB 16, S. 5). Längeres Laufen führe zu

Schmerzen der rechten Körperhälfte, weiterhin sei die Retroversion des rechten

Arms limitiert (a.a.O.).

4.3.7. Das MRT HWS nativ (Bericht [...]) vom 27. April 2022 zeigte

eine altersentsprechende regelrechte Darstellung der HWS ohne neuroforaminale

oder rezessale Einengung und ohne Nervenwurzelkompression (KAB 17).

4.3.8. Dr. med. F____, Psychiatrie und Psychotherapie FMH,

informierte mit Bericht vom 30. Mai 2022, dass sich der Patient seit dem 4. Januar

2022 in ambulanter psychiatrischer, psychotherapeutischer sowie medikamentöser

antidepressiver Behandlung bei ihm befinde (KAB 19, S. 1). Dieser habe Schlafstörungen,

nachdem er die Kündigung erhalten habe. Ausserdem sei er gereizt, dünnhäutig,

verbal aggressiv impulsiv gegenüber Familienangehörigen sowie auch in

Gesellschaft. Er sei seit 35 Jahren in der Schweiz. Als er 15-jährig gewesen

sei, sei er Zeuge eines traumatischen Ereignisses gewesen, bei dem sein Vater

durch eine Schusswaffe vom Nachbarn erschossen worden sei. Bereits zu Beginn

der ambulanten Psychotherapie sei eine antidepressive medikamentöse Behandlung

mit dem Antidepressivum Valdoxan 25 mg Tbl. 0-0-1 etabliert worden (a.a.O.).

Ausserdem sei seit 14. Februar 2022 aufgrund der Schlafstörungen, die trotz

Erhöhung des Valdoxans auf die maximale Dosis von 50 mg nicht weggegangen

seien, auch ein schlafförderndes niederdosiertes Neuroleptikum Quetiapin 25 mg

zur Nacht verordnet worden (a.a.O.). Diagnostisch bestehe eine mittelgradige

depressive Episode ohne somatisches Syndrom (ICD-10 F32.10, KAB 17, S. 2). Aus

psychiatrischer Sicht sei der Patient seit Behandlungsbeginn am 4. Januar 2022

zu 100% arbeitsunfähig (a.a.O.). Es seien die psychischen Faktoren, die einer

Eingliederung im Wege stünden.

4.3.9. In der Verlaufskontrolle vom 7. Juni 2022 in der E____ gab

der Kläger insgesamt gleichbleibende Beschwerden an (KAB 16, S. 5). Ein MRl der

HWS zeige kein Korrelat für die angegeben Dysästhesien des rechten Arms. Zudem nannte

der Kläger auch lumbale Schmerzen mit Hypästhesien des rechten Beins nach

kurzer Gehstrecke (a.a.O.). Ein neurologisches Konsil sowie ein MRl der LWS wurde

angemeldet (a.a.O.).

4.4.

4.4.1. Im IV-Arztbericht vom 13. Juni 2022 hielt Dr. med. F____ erneut

die Diagnose mittelgradige depressive Episode ohne somatisches Syndrom (ICD-10

F32.10) bestehend seit Behandlungsbeginn sowie die Vorgeschichte und

Entwicklung fest. Er vermerkte als Befund, der Kläger sei im Affekt deprimiert

mit fehlendem Antrieb, gedrückter Stimmung, Hoffnungs- und Perspektivlosigkeit

sowie Ängsten vor der Zukunft (KAB 21). Lebensüberdrüssige und latente

Suizidgedanken seien ebenfalls vorhanden. Inhaltliche oder formale

Denkstörungen sowie psychotisches Geschehen bestünden nicht. Suizidalität sei

latent vorhanden ohne konkrete Vorstellungen. Dr. med. F____ erachtete weder

die angestammte noch eine leidensangepasste Tätigkeit als zumutbar und gab an,

die Prognose zur Eingliederung sei aufgrund des aktuellen depressiven

Zustandsbild eher ungünstig (KAB 21, S. 5).

4.4.2. Der RAD-Arzt Dr. med. M____ hielt in der Stellungnahme

vom 20. Juni 2022 fest, es seien im Vergleich zu den beiden vorgängigen

RAD-Stellungnahmen neue Diagnosen hinzugekommen (KAB 22, S. 2). Die beklagten

Beschwerden seien allerdings nicht in Einklang zu bringen mit den tatsächlichen

klinischen Befunden. Eine psychiatrische Behandlung und Begleitung finde erst

jüngst statt. Aus rein versicherungsmedizinischer Sicht liege nach wie vor kein

nachvollziehbares medizinisches Korrelat und kein Gesundheitsschaden vor. Als

Fazit empfahl der RAD ein polydisziplinäres Gutachten in den Disziplinen

(Allgemeine innere Medizin, Neurologie, Orthopädie und Psychiatrie) einzuholen

(a.a.O.).

4.4.3. In der Folge teilte die IV-Stelle dem Kläger mit

Mitteilung vom 4. Juli 2022 mit, dass sie weitere medizinische Abklärungen in

die Wege leiten werde (KAB 23). Daraufhin informierte die Beklagte den Kläger

mit E-Mail vom 17. August 2022, dass sie die Abklärungen der IV abwarte und

nach Erhalt des IV-Entscheides ihre Leistungspflicht erneut prüfen werde (KAB

24).

4.4.4. Die Beklagte teilte dem Kläger mit E-Mail vom 17. August

2022 mit, dass sie solange diese Abklärungen seitens IV pendent seien, ihre

Leistungspflicht nicht prüfen könne und am Entscheid vom 16. März 2022

festhalte (KAB 24).

4.4.5. Im Bericht der E____ vom 31. Januar 2023 wurde in der

Anamnese vermerkt, der Kläger habe seit einem Sturz auf dem Dach am 25. Januar

2021 halbseitige Schmerzen mit Gefühlsstörungen. Die Beschwerden seien nachts

ärger als tagsüber. Der Patient berichte von einem unangenehmen

"Eingeschlafenheitsgefühl" im Bereich der rechten Hand und des

rechten Fusses, sodass er zur Linderung immer Bewegungen durchführe. Er sei

zudem nervös und müde. Jede Bewegung im Bereich des rechten Armes schmerze.

Auch die Hüftbewegung schmerze, z. B. beim Anziehen der Hose (KAB 25, S. 2). In

der Beurteilung wurde ausgeführt, der Patient leide an einer

Sensibilitätsstörung an der rechten Halbseite, die nachts sehr störend sei

sowie an belastungsabhängigen Schmerzen im Bereich der rechten OE und UE. In

der klinischen Untersuchung bestünden keine Hinweise für eine periphere

Nervenläsion oder eine Radikulopathie. In der Untersuchungssituation falle eine

deutliche funktionelle Komponente auf. Der Patient werde medikamentöse, feuraltherapeutische

und interventionelle Schmerztherapie erhalten (a.a.O.).

4.4.6. Dr. med. F____ nannte im IV-Arztbericht vom 13. Februar

2023 folgende Diagnosen (Duplikbeilage/DB 37, S. 1):

Chronifizierung einer Depression, aktuell mittelgradiger

Ausprägung, ohne somatisches Syndrom (ICD-10 F32.10) bestehend seit

Behandlungsbeginn

St. n. schwerer posttraumatischer Belastungsstörung in der

Kindheit, Zeuge der Erschiessung seines Vaters durch Nachbarn (ICD-10 F43.1)

Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gab er keine

an (a.a.O.). Beim Befund vermerkte er, der Affekt sei nach wie vor depressiv,

der Antrieb fehle, die Stimmung sei gedrückt. Es bestünden immer wiederkommende

latente Suizidgedanken ohne konkrete Vorstellungen. Im formalen und inhaltlichen

Denken sei der Versicherte unauffällig und es bestehe kein psychotisches

Geschehen. Hoffnungs- und Perspektivlosigkeit sowie Ängste vor der Zukunft

würden das Krankheitsbild begleiten. Schlafstörungen seien immer wieder

vorhanden (DB 37, S. 2).

4.4.7. Im Bericht der E____ zur Verlaufskontrolle vom 2. März

2023 wurde vermerkt, die Beschwerden würden insgesamt als gleichbleibend

beschrieben (KAB 26, S. 1). Physiotherapie und Analgesie würden dem Patienten

temporär helfen. Hausintern sei bei Dr. med. O____ eine Facetteninfiltration

cervikal C4/5/6 rechts geplant (a.a.O.). Klinisch zeige sich der Befund gleich

der Voruntersuchungen mit leicht reduzierter HWS-Beweglichkeit und limitierter

Schulterbeweglichkeit rechts (KAB 26, S. 2). Es wurde eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

mitgegeben (a.a.O.).

4.5.

4.5.1. Das von der IV-Stelle Basel-Stadt bei der G____ eingeholte

polydisziplinäre Gutachten datiert vom 21. Dezember 2023 und wurde durch den Kläger

im Rahmen der Replik eingereicht. Die Gutachter hielten in der

interdisziplinären Gesamtbeurteilung folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die

Arbeitsfähigkeit fest:

1.

St.n. Kontusion

des Rückens und der rechten Schulterregion am 25.01.2021 bei einem Sturz auf

einem Dach nach Ausrutschen auf Schnee

• Persistierende periarthropathische

Schulterbeschwerden rechts

• Muskuläre Dysbalance am Schultergürtel rechts

> links

2.

leichte

depressive Episode (F33.0)

3.

Chronische

Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren (F415.41, Gutachten,

IV-Akte 108, S. 32).

Als Diagnosen ohne Auswirkung attestierten sie dem Kläger:

4.

Anamnestisch

Arterielle Hypertonie

5.

Anamnestisch

Blutfetterhöhung

6.

Klinisch

beginnende Fingergelenksarthrosen

7.

Klinisch V.a.

beginnende degenerative Hüftgelenksveränderungen mit schmerzhafter

Innenrotation bds.

8.

Episodische

Kopfschmerzen vom Spannungstyp ICD-10: G44.2

9.

Lumbovertebralsyndrom

mit ischialgieformer Schmerzsymptomatik rechts klinisch ohne Hinweise für eine

lumbale radikuläre Reiz- oder sensomotorische Ausfallssymptomatik mit Angabe

einer leicht verminderten Vibrationsempfindung und gestörtem Lagesinn im

Bereich der rechten Grosszehe, sehr wahrscheinlich funktionell bedingt ICD-10:

M54.4

10.

Akzentuierte,

narzisstische Persönlichkeitszüge (Z73.0)

11.

Status nach

Verlust des Vaters knapp 16-jährig durch unerwartete Ermordung des Vaters ca.

1981 durch einen Nachbarn im [...] (ohne Hinweise auf eine posttraumatische

Belastungsstörung, IV-Akte 108, S. 33).

4.5.2. In der Diskussion führten sie aus, im Prinzip bestünden

durchaus weiterhin körperliche Ressourcen (IV-Akte 108, S. 33). Der Explorand

weise einen symmetri-schen Körperbau auf. Es würden sich objektiv keine

Schonungszeichen im Bereich des rechten Armes finden und auch keine objektiven

Untersuchungsbefunde vor-liegen, die qualitative oder quantitative Einschränkungen

begründen würden. Die wenigen morphologischen Befunde im Rahmen der

bildgebenden Abklärungen seien ohne direktes klinisches Korrelat (a.a.O.). Es

bestünden aus rheumatologischer Sicht keine Zeichen einer Verdeutlichung oder

sogar Aggravation (IV-Akte 108, S. 34). Die beschriebenen Beschwerden seien aus

rheumatologischer Sicht somatisch nicht erklärbar, würden jedoch dem

subjektiven Empfinden des Exploranden entsprechen. Aus neurologischer Sicht

würden sich keine Diagnosen ergeben, welche eine dauernde Arbeitsunfähigkeit

begründen würden. Der Versicherte erfülle psychiatrisch nur knapp die Kriterien

einer leichten depressiven Episode, wobei «eine depressive Stimmung, in einem

für den Betroffenen deutlich ungewöhnlichem Ausmass, die meiste Zeit des Tages,

fast jeden Tag» nicht erfüllt sei (a.a.O.). Psychiatrisch müsse eine psychogene

Schmerzfehlverarbeitung angenommen werden, ohne dass klinisch,

psychopathologisch oder im Alltag wesentliche Beeinträchtigungen vorliegen würden,

die erklären könnten, weshalb der Versicherte sein aktuelles Arbeitspensum von

10% nicht erhöhe. Aus psychiatrischer Sicht bestünden ausser Klagen über

Vergesslichkeit und Schmerzen keine wesentlichen Funktions- und

Fähigkeitsstörungen (a.a.O.). Im Ergebnis attestierten die Gutachter dem

Versicherten ab Mai 2021 in der angestammten Tätigkeit als [...] eine 20%-ige

Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bezogen auf ein vollschichtiges

Arbeitsvolumen (IV-Akte 108, S. 35).

4.5.3. Mit Bericht vom 12. Januar 2024, welchen die Beklagte im

Klageverfahren einreichte, nahm der von der Beklagten angefragte Dr. med. H____,

Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie FMH, zum Dossier des

Klägers Stellung (KAB 31). Er zitierte aus der Krankengeschichte des

behandelnden Arztes Dr. med. L____ und insbesondere aus dem Bericht der Röntgenuntersuchung

der HWS, der BWS, der Hüfte rechts, des Handgelenk rechts, des Schulterstatus

rechts, dem LWS-Becken vom 11. März 2021 sowie dem Arthro-MRI Schulter rechts

vom 1. Juni 2021 (KAB 31, S. 1 ff.). Ferner berücksichtigte er die RAD-Beurteilungen

vom 2. März 2022 und 20. Juni 2022 sowie den Austrittsbericht der E____ vom 15.

März 2022 (KAB 31, S. 2 und 3). Im Ergebnis führte er unter Hinweis auf die

RAD-Beurteilungen aus, aus rein somatischer Sicht gebe es keinen

nachvollziehbaren Grund, die genannte berufliche Tätigkeit im [...] als

unzumutbar zu betrachten. Das Verlaufsprofil über die genannte Zeitperiode habe

sich klinisch funktionell nicht nachvollziehbar verschlechtert, aber auch nicht

verbessert (KAB 31, S. 4). Die Arbeitsunfähigkeit des Klägers beruhe (rein) auf

dem Faktum, dass sich dieser die Ausübung der angestammten Tätigkeit unabhängig

von jeglicher ärztlichen Einschätzung nicht mehr zugetraut habe (a.a.O.).

4.5.4. Mit Aktenbeurteilung vom 16. Januar 2024, welche

ebenfalls im Klageverfahren eingereicht wurde, äusserte sich Dr. med. I____,

Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Allgemeine Innere Medizin FMH, im Auftrag

der Beklagten (KAB 32). Sie vermerkte zunächst die Diagnosekriterien einer

mittelgradigen Depression gemäss ICD-10 und führte aus, nach dem Bericht von

Dr. med. F____ vom 13. Juni 2022 seien die Kriterien für eine mittelgradige

depressive Episode nicht erfüllt. Zudem vermerkte sie, Dr. med. F____ gebe an,

die Diagnose seit dem Behandlungsbeginn am 4. Januar 2022 gestellt zu haben,

was im Widerspruch zu dem von ihm festgestellten psychischen Befund stehe. Weiter

machte sie darauf aufmerksam, dass die Behandlung nicht nach den

Behandlungsempfehlungen der SGPP erfolgt sei. Nach den Behandlungsempfehlungen

der SGPP werde bei einer mittelgradigen depressiven Episode eine partizipative

Entscheidung getroffen: Psychotherapie oder Psychopharmakotherapie, danach

sollte ein Monitoring 1 Mal wöchentlich und eine klinische Wirkungsprüfung nach

3-4 Wochen erfolgen. Aus den Berichten von Dr. med. F____ sei zu entnehmen,

dass er Valdoxan verordnet und die Dosis bis auf 50 mg erhöht habe. Zusätzlich habe

er schlafanstossend Quetiapin 25 mg verschrieben. Die Sitzungen hätten

durchschnittlich alle drei Wochen bis zu 1 Mal monatlich stattgefunden. Die

Behandlung sei für eine depressive Störung unzureichend und nie angepasst

worden. In der E____ sei Quetiapin abgesetzt und Remeron angesetzt worden.

Dieses sei auf Grund von unerwünschten Wirkungen wieder abgesetzt und das

niedrig dosierte Saroten angesetzt worden. Zur Diagnose einer chronischen

Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren führte sie aus, diese

werde von den Ärzten in der E____ gestellt, in der der Kläger behandelt werde.

Diese Diagnose werde aber von dem behandelnden Psychiater im IV-Arztbericht bei

den Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsunfähigkeit nicht angegeben. Schliesslich

weist sie darauf hin, dass in den Berichten der E____ die Verdachtsdiagnose einer

Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion erwähnt werde, diese allerdings

keine Arbeitsunfähigkeit begründe. Im Ergebnis hielt sie fest, unter Würdigung

der Versicherungsakte könne eine Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit

gemäss den ICD-10-Kriterien, dem Diagnostikmanual der WHO, nicht gestellt

werden. Die Arbeitsunfähigkeit vom 16. April 2022 bis 17. Juli 2023 sei aus

psychiatrischer Sicht nicht ausgewiesen (KAB 32).

4.6.

Der Kläger macht vorliegend einen Versicherungsanspruch geltend und

trägt die Beweislast für die anspruchsbegründenden Tatsachen (hier eine

Arbeitsunfähigkeit von 100% zwischen dem 16. April 2022 und dem 6. Juni 2023).

Er reichte der Beklagten in diesem Zusammenhang diverse

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (KB 17, 21, 29) ein. Ausserdem attestierte

der behandelnde Psychiater Dr. med. F____ dem Kläger mit Bericht vom 30. Mai

2022 ab dem 1. Januar 2022 eine volle Arbeitsunfähigkeit (KAB 19, vgl. Erwägung

4.3.8. vorstehend). Diese bestätigte er in den IV-Arztberichten vom 13. Juni

2022 (KAB 21, vgl. Erwägung 4.4.1. vorstehend) und vom 13. Februar 2023 (DB 37,

vgl. Erwägung 4.4.6. vorstehend). Eine Arbeitsunfähigkeit in somatischer

Hinsicht ergibt sich darüber hinaus u.a. aus den Berichten der Verlaufskontrolle

der E____ vom 19. April 2022 (KAB 16, S. 5, vgl. Erwägung 4.3.6. vorstehend)

und dem Bericht zur Verlaufskontrolle vom 2. März 2023 (KAB 26, S. 2, vgl.

Erwägung 4.4.7 vorstehend). Damit hat der Kläger eine volle Arbeitsunfähigkeit im

Sinne der AVB (AVB, Kapitel Definitionen, D2, KAB 33) zwischen dem 16. April

2022 und dem 6. Juni 2023 nachgewiesen.

4.7.

4.7.1. Was die Beklagte den Arbeitsunfähigkeitszeugnissen entgegen

hält ist vorliegend nicht geeignet, eine andere Sachlage zu begründen.

4.7.2. Die Beklagte stützte sich im Schreiben vom 16. März

2022, in welchem sie die Leistungseinstellung per 15. April 2022 ankündigte

(Schreiben der Beklagten vom 16. März 2022, KAB 14) auf den abschlägigen

Vorbescheid der IV-Stelle vom 7. März 2022 (KAB 13). Diesem lag wiederum die

RAD-Stellungnahme vom 3. März 2022 zu Grunde.

4.7.3. Vor dem Hintergrund, dass der RAD bereits am 3. März 2022 die

Einholung eines Gutachtens in Erwägung zog, und des am 15. März 2022 verfassten

Austrittsberichts der E____ (KAB 11) erscheint fraglich, ob für eine

Leistungseinstellung per 16. April 2022 eine Beweisgrundlage bestand. So

attestierte die E____ dem Kläger nicht nur verschiedene Diagnosen, darunter

eine chronische Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren

(F45.41), eine chronisch persistierende Omalgie rechtsseitig bei St. n. Sturz

sowie einen V.a. Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion (KAB 11, S. 1 f.).

Sie führte beim Procedere auch aus, dass eine Verlaufskontrolle mit Besprechung

einer erneuten Infiltration in der Sprechstunde bei Dr. med. L____ am 19. April

2022 und eine klinische Kontrolle bei Dr. med. P____ am 24. März 2022 stattfinden

werde (KAB 11, S. 5). Darüber hinaus empfahl die E____ ein ambulantes MRI der HWS

(gemäss Konsil Dr. med. O____ vom 4. März 2022) zur Beurteilung einer möglichen

cervicogenen Beteiligung der Kribbelparästhesien und in fünf Monaten einen

erneuten stationären Aufenthalt in der E____ aufgrund der chronischer

Schmerzstörung für eine Woche (a.a.O.). Spätestens als Dr. med. F____,

Psychiatrie und Psychotherapie FMH, mit Bericht vom 30. Mai 2022 informierte, dass

sich der Patient seit dem 4. Januar 2022 in ambulanter psychiatrischer,

psychotherapeutischer sowie medikamentöser antidepressiver Behandlung bei ihm

befinde und seither 100% arbeitsunfähig sei (KAB 19, S. 1, vgl. Erwägung 4.3.8.

vorstehend), dies mit Bericht vom 13. Juni 2022 (KAB 21, vgl. Erwägung 4.4.1.

vorstehend) zusätzlich bestätigte und in der Folge der RAD in der Stellungnahme

vom 20. Juni 2022 eine polydisziplinäre Begutachtung als angezeigt erachtete,

sind die früheren RAD-Einschätzungen als überholt zu betrachten. Entsprechend

konnte die Beklagte – insbesondere aufgrund der neuen psychiatrischen Diagnosen

bestehend seit Januar 2022 – ihre Leistungspflicht nicht mehr ohne weiteres

verneinen, zumal sich der Kläger damals aufgrund des Unfalls noch in der

Kündigungssperrfrist gemäss GAV befand resp. diese noch gar nicht zu laufen

begonnen hatte (vgl. IV-Akte 14, S. 11). Zum Zeitpunkt der RAD-Stellungnahme

vom 20. Juni 2022 hätte die Beklagte die Taggeldzahlungen rückwirkend ab

Einstellung wieder aufnehmen oder eigene (echtzeitlichen) vertrauensärztliche Abklärungen

treffen müssen um den vom Kläger eingereichten Beweisen mit einem Gegenbeweis

entgegen treten zu können, da ihre bisherige Entscheidbasis mit dem

Meinungsumschwung des RAD dahingefallen war. Denn erst wenn der Gegenbeweis

gelingt, ist der Beweis der Arbeitsunfähigkeit gescheitert und es liegt

Beweislosigkeit vor, deren Folgen die beweisbelastete Partei (hier den

Anspruchsberechtigten) treffen (vgl. BGE 141 III 241 E. 3.2.2 m.H.; BGE 130 III 321, 326 E. 3.4 m.H.;

BGer 4A_246/2015 vom

17.08.2015 E. 2.2.; vgl. auch Katharina

Anna Zimmermann, a.a.O., Rz. 488 ff.).

4.8.

4.8.1. An diesem Beweisergebnis, dass der Kläger eine

krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit nachgewiesen hat, welche echtzeitlich

nicht durch einen Gegenbeweis umgestossen wurde, vermögen weder das G____-Gutachten

noch die von der Beklagten im Klageverfahren eingeholte Stellungnahme von Dr. med.

H____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie FMH, vom 12.

Januar 2024 und die ebenfalls im Klageverfahren eingeholte Beurteilung von Dr. med.

I____, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Allgemeine Innere Medizin FMH, etwas

zu ändern. Die genannten Stellungnahmen sind Aktenbeurteilungen, welche als

Privatgutachten einzustufen sind (E. 3.2.2. vorstehend). Ferner kann die

Schlussfolgerung von Dr. med. H____, wonach die Arbeitsunfähigkeit des Klägers

(rein) auf dem Faktum beruhe, dass sich dieser die Ausübung der angestammten

Tätigkeit unabhängig von jeglicher ärztlichen Einschätzung nicht mehr zugetraut

habe (KAB 31, S. 4), nicht nachvollzogen werden. Sie entbehrt jeglicher

Begründung und widerspricht den echtzeitlich dokumentierten

Bewegungseinschränkungen der behandelnden Kliniken sowie den durchgehenden

Schmerzangaben des Klägers. Zudem fehlt es in der Stellungnahme von Dr. med. H____

an einer Auseinandersetzung mit den stattgehabten Infiltrationen und dem

stationären Aufenthalt des Klägers in der E____ vom 28. Februar 2022 bis 15.

März 2022 (Austrittsbericht vom 15. März 2022, KAB 11). Die langwierige

Behandlung mit Physiotherapie und Analgesie wird von Dr. med. H____ ebenfalls

nicht thematisiert. Da Dr. med. H____ vorwiegend auf die in den Akten liegenden

RAD-Stellungnahmen verweist, übersieht er, dass der RAD den Kläger nie

persönlich untersucht hat. Vor diesem Hintergrund kann auf die Einschätzung von

Dr. med. H____ vorliegend nicht abgestellt werden.

4.8.2. Ebensowenig erweist sich die nachträgliche Aktenbeurteilung seitens

Dr. med. I____ als überzeugend. So zielt der Hinweis von Dr. med. I____, wonach

vorliegend die Behandlungsempfehlungen der SGPP nicht eingehalten worden seien,

ins Leere, da es der Beklagten freigestanden wäre, zeitnah eine eigene vertrauensärztliche

Stellungnahme einzuholen und bei Bedarf entsprechende Auflagen zu machen. Die

Zweifel des RAD in der Stellungnahme vom 3. März 2022 waren, was die Psyche

anbelangt, sehr pauschal und undifferenziert. Unter diesen Umständen kann eine

rückwirkende Beurteilung durch ein IV-Gutachten oder eine vertrauensärztliche

Stellungnahme nicht massgebend sein, da der Behandler Dr. med. F____ begründete

Arbeitsunfähigkeitsbeurteilungen abgegeben hat.

4.8.3. Hinsichtlich des G____-Gutachtens vom 21. Dezember 2023,

das als Fremdgutachten einzustufen ist, ist darauf hinzuweisen, dass unter

Umständen rückwirkende Umdeutungen an sich vertretbarer Einschätzungen nicht

zulässig sein können (Christoph Häberli /

David Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche

Aspekte, Bern 2015, Rz. 205). Anders als in Bundesgerichtsurteil 4A_397/2009

vom 4. Dezember 2009, in welchem das Bundesgericht die Beweiswürdigung der

Vorinstanz als nicht willkürlich bezeichnet hat, welche auf die rund eineinhalb

Jahre rückwirkende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in einem Gutachten zuhanden

der IV abstellte und die echtzeitlichen, aber unbegründeten Bescheinigungen als

ungenügend für die Anspruchsbegründung erachtete, liegen vorliegend sowohl in

somatischer als auch in psychiatrischer Hinsicht begründete Stellungnahmen der

behandelnden Ärzte vor, welche neben den Diagnosen auch das Prozedere und die

Arbeitsunfähigkeit spezifizieren. Wie dargetan (vgl. Erwägung 4.7.3.

vorstehend) lagen im Zeitpunkt der Leistungseinstellung durch die Beklagte als

auch danach seitens Kläger beweiswertige, echtzeitliche medizinische Berichte

vor. Die anfänglichen Einschätzungen des RAD, insbesondere diejenige vom 3.

März 2022, wurden mit seiner Empfehlung zur Begutachtung am 20. Juni 2022 überholt.

Vor diesem Hintergrund kann das Abwarten der IV-Begutachtung nicht geschützt

werden, zumal dieses Vorgehen letztlich dem Charakter der

Krankentaggeldversicherung als gleichwertigen Lohnersatz (Art. 324a Abs. 4 OR)

nicht gerecht wird (vgl. auch Katharina

Anna Zimmermann, a.a.O.,

Rz. 340 ff.). Hinzu kommt, dass der Sozial- und der Privatversicherung

unterschiedliche Krankheitsmodelle zugrunde liegen. Während im Bereich der

Krankentaggeldversicherungen das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell gilt, in

welchem alle Lebensumstände erfasst werden, findet in der IV das bio-psychische

Krankheitsmodell Anwendung, welches soziale Faktoren von der Leistungspflicht

ausklammert. Dies führt dazu, dass die Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit in

einem IV- oder UV-Gutachten einem strengeren Massstab unterliegt, als dies in

einer Einschätzung in Bezug auf ein Krankentaggeldverfahren angemessen wäre (Katharina Anna Zimmermann, a.a.O., Rz.

338). Demzufolge kann die Beklagte auch aus dem Umstand, dass das G____-Gutachten

im Verfahren IV.2024.44 vom Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt mit Urteil

vom 10. Dezember 2024 geschützt worden ist, nichts zu ihren Gunsten ableiten.

4.9.

4.9.1. Damit kann das Vorgehen der Beklagten, zunächst auf den

Vorbescheid vom 7. März 2022 abzustellen (KAB 13), welchem die RAD-Beurteilung vom

3. März 2022 (KAB 12) zugrunde lag und danach, als der RAD aufgrund des

Einwands des Klägers seine Meinung änderte, die polydisziplinäre G____-Begutachtung

abzuwarten, nicht geschützt werden. Vielmehr hätte die Beklagte (spätestens) mit

dem Bericht von Dr. med. F____ vom 30. Mai 2022 (KAB 19) die

Krankentaggeldzahlungen wiederaufnehmen müssen. Zudem hätte sie bereits zu

diesem Zeitpunkt eigenen Abklärungen unternehmen und allenfalls den Kläger

selber durch eine vertrauensärztliche Fachperson explorieren lassen können.

4.9.2. Im Ergebnis ist vorliegend eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers aufgrund

der somatischen Schmerzproblematik (Schulter, LWS, Hüfte rechts,

Gefühlsstörungen Bein rechts) sowie der psychischen Beschwerden im Zeitraum

zwischen dem 16. April 2022 und dem 6. Juni 2023 ausgewiesen.

5.

5.1.

Gemäss Police besteht ein Anspruch auf 730 Taggelder bei einer

Wartefrist von 30 Tagen. Bis und mit 15. April 2022 hat die Beklagte 283

Taggelder ausgerichtet. Somit besteht ab 16. April 2022 bei nachgewiesener

Arbeitsunfähigkeit (vgl. Erwägung 4.9 vorstehend) ein Anspruch auf weitere 417

Krankentaggelder. Bei einer Taggeldhöhe von Fr. 142.90 pro Tag. Für 417

Krankentaggelder ergibt sich somit ein Gesamtbetrag von Fr. 59’572.62 (vgl.

auch Klage, S. 22).

5.2.

Der Kläger beantragt einen Zins zu 5% ab mittlerem Verfall, den er

auf den 9. November 2022 festlegt. Eventuell sei die Beklagte zur Bezahlung

eines Verzugszinses von 5% ab 28. August 2023 zu verurteilen (Klage, S. 22).

5.3.

Der Anspruch auf Verzugszins setzt nicht nur Fälligkeit der

Versicherungsleistungen, sondern auch die Inverzugsetzung des Schuldners durch

den Gläubiger voraus. Der besonderen Natur des Versicherungsvertrages folgend,

statuiert Art. 41 VVG eine eigene Regel für die Fälligkeit des

Versicherungsanspruchs, welche erst eintritt, wenn die vorliegenden

Informationen den Versicherer haben überzeugen können, dass der Anspruch auf

Versicherungsleistungen besteht. Wenn der Versicherer alle erforderlichen

Angaben erhalten hat, braucht er regelmässig noch eine gewisse Zeit, um

sorgfältig zu prüfen, ob und in welchem Umfang er tatsächlich

leistungspflichtig ist. Art. 41 Abs. 1 VVG gewährt ihm hierfür einen Zeitraum

von vier Wochen. Mit Ablauf dieser sogenannten Deliberationsfrist wird der

Versicherungsanspruch fällig. Leistet der Versicherer nicht, beurteilen sich

die Rechtsfolgen nach dem allgemeinen Recht. Der Versicherer gerät erst mit

einer Mahnung in Verzug, ausser er lehnt seine Leistungspflicht definitiv ab.

5.4.

Vorliegend hat die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 16. März

2022 mitgeteilt, dass sie ihre Leistungspflicht ab dem 16. April 2022 definitiv

ablehne. In diesem Schreiben kann eine definitive Leistungsablehnung erblickt

werden, sodass ab diesem Datum der Verzugszins zuzusprechen ist. Bei

Taggeldforderungen, die erst nach der definitiven Leistungsablehnung entstanden

sind, treten Fälligkeit und Verzug sofort ein. Entsprechend kann der mittlere

Verfall berechnet werden. Dieser fällt vorliegend auf den 10. November 2022. Zur

Höhe des Verzugszinses enthält das VVG keine Bestimmung, weshalb Art. 104 Abs.

1 OR zur Anwendung kommt, sofern sich, wie vorliegend, in den AVB keine

Regelung findet.

6.

6.1.

Damit ist die Klage gutzuheissen und die Beklagte zu verpflichten,

dem Kläger Fr. 59'572.62 zuzüglich 5% Zins ab dem 10. November 2022 (mittlerer

Verfall) zu bezahlen.

6.2.

Nach den Ausführungen in der Klage hat der Arbeitgeber des Klägers

bis am 31. Januar 2023 freiwillig den Lohn fortbezahlt (vgl. Klage, Rz. 16

ff.), weshalb der Kläger das in diesem Verfahren zugesprochene Taggeld an den

Arbeitgeber zurückbezahlen will (Klage, Rz.16). Bei dieser Bereitschaft ist der

Kläger zu behaften.

6.3.

Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.

6.4.

Der anwaltlich vertretene, obsiegende Kläger hat Anspruch auf eine

Parteientschädigung. Gemäss § 16 Abs. 1 des seit 1. Januar 2021 in Kraft

stehenden basel-städtischen Reglements vom 16. Juni 2020 über das Honorar und

die Entschädigung der berufsmässigen Vertretung im Gerichtsverfahren (HoR; SG

291.400) berechnet sich das Honorar im Verfahren vor dem

Sozialversicherungsgericht nach Zeitaufwand. Bei Streitigkeiten aus

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach Art. 243 Abs. 2 lit.

f ZPO ist dabei der Streitwert zu berücksichtigen (§ 16 Abs. 2 HoR). Gemäss der

Praxis des Sozialversicherungsgerichts wird bei Forderungen über Fr. 30’000.00

die Parteientschädigung in der Regel um mindestens 2% des Streitwertes erhöht

(vgl. statt vieler Urteil des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt ZV.2022.1

vom 17. Januar 2023).

6.5.

Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung der

Parteientschädigung in Verfahren betreffend eine Zusatzversicherung zur

Krankenversicherung von einem Grundhonorar von Fr. 3’750.00 inklusive Auslagen

aus. Diese Pauschale beruht auf der Annahme eines geschätzten

durchschnittlichen Aufwandes von 15 Stunden bei einem Stundenansatz von Fr.

250.00. Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung kann die

Parteientschädigung für das Verfahren vor den kantonalen Versicherungsgerichten

willkürfrei innerhalb einer Bandbreite von Fr. 160.00 bis Fr. 320.00 in der

Stunde festgelegt werden (vgl. die Urteile des Bundesgerichts vom 18. März

2021, 9C_47/2021, E. 5.4, und vom 7. Juli 2015, 9C_787/2014, E. 6.2. mit

Hinweisen). Im Falle der Durchführung einer Hauptverhandlung wird ein

pauschaler Zuschlag von Fr. 750.00 (drei Stunden Aufwand) angenommen.

6.6.

Bei Forderungen über Fr. 30’000.00 wird die Parteientschädigung

gemäss der Praxis des Sozialversicherungsgerichts in der Regel um mindestens 2%

des Streitwertes erhöht. Der Streitwert beträgt vorliegend Fr. 59'572.62 (417

Tage x Fr. 142.90). Das Grundhonorar samt Zuschlag für die

Hauptverhandlung in Höhe von Fr. 4’500.00 ist daher um Fr. 1'191.45 zu erhöhen.

Folglich ist dem Kläger eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 5'691.45 zuzüglich

Fr. 461.00 Mehrwertsteuer von 8.1 % zuzusprechen.

Demgemäss erkennt das

Sozialversicherungsgericht:

://: In Gutheissung der Klage wird die Beklagte

verpflichtet, dem Kläger Fr. 59'572.62 zu bezahlen zuzüglich 5 % Zins ab dem

10. November 2022 (mittlerer Verfall).

Der Kläger wird bei seiner Bereitschaft

behaftet, das Taggeld im Umfang der erhaltenen Lohnfortzahlungen an die

ehemaligen Arbeitgeberin D____ AG zurückzubezahlen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die Beklagte hat dem Kläger eine

Parteientschädigung von Fr. 5'691.45 (inkl. Auslagen) zuzüglich Fr. 461.00

Mehrwertsteuer auszurichten.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Die Präsidentin Die

Gerichtsschreiberin

lic. iur. R. Schnyder Dr. K. Zimmermann

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG]

innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben

werden.

Die Beschwerdeschrift ist

fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die

Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die

Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.

Ob an Stelle der

Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die

subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG),

ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl

Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide

Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

Geht an:

– Kläger

– Beklagte

Versandt am: