Zeitpunkt Eintritt versichertes Ereignis (Bundesgerichtsurteil 4A_283/2025 vom 09.04.2026)

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 30.

Januar 2025

Mitwirkende

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), P.

Kaderli , Dr. phil. N. Bechtel

und

Gerichtsschreiberin Dr. B. Gruber

Parteien

A____

[...]

vertreten durch B____, [...]

Kläger

C____

[...]

vertreten durch lic. iur. D____, [...]

Beklagte

Gegenstand

ZV.2024.3

Krankentaggeldversicherung VVG

(Klage)

Zeitpunkt Eintritt versichertes

Ereignis

Tatsachen

Sachverhalt

I.

Der Kläger arbeitete ab dem 20. September 2021 bei der E____ AG,

Basel, im Stundenlohn (Arbeitsvertrag vom 17. September 2021, Klagbeilage

[KB] 1). In dieser Eigenschaft war der Kläger bei der Beklagten

krankentaggeldversichert (Kranken-Lohnausfallversicherung vom 1. Oktober 2019,

gültig ab 1. Januar 2021, Klageantwortbeilage [KAB] 1).

Am 7. Oktober 2022 erlitt der Kläger einen Unfall. Die

Unfallversicherung erbrachte Taggeldleistungen und übernahm die

Behandlungskosten.

Erwägungen

Aufgrund der seit dem 7. Oktober 2022 bestehenden vollen

Arbeitsunfähigkeit kündigte die Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis am 26. Mai

2023.

(KB 7) nach Ablauf der Sperrfrist unter Einhaltung der ordentlichen

Kündigungsfrist auf den 31. Juli 2023.

Mit Schreiben vom 17. August 2023 (KB 5) bzw. Verfügung vom 18.

Oktober 2023 (KB 6) teilte die Beklagte dem Kläger gestützt auf die

versicherungsmedizinische Beurteilung von Dr. med. F____, Facharzt für

Chirurgie FMH, vom 5. Oktober 2023 (KB 6) mit, aufgrund fehlenden Nachweises

einer frischen, unfallbedingten strukturellen Verletzung sei von einer Prellung

bzw. Stauchung der Brust- und/oder Lendenwirbelsäule auszugehen. Die maximale

Behandlungsdauer betrage sechs Wochen. Somit sei der Status quo sine spätestens

Ende November 2022 erreicht. Die geklagten gesundheitlichen Beschwerden am

Dispositiv

Rücken seien demnach nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das

Ereignis vom 7. Oktober 2022 zurückzuführen, weshalb die Leistungen mit der

letzten Taggeldzahlung per 31. Juli 2023 eingestellt werden.

Mit Schadenmeldung vom 18. August 2023 meldete die

Arbeitgeberin des Klägers der Beklagten eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers

wegen Krankheit ab dem 1. August 2023 (vgl. KB 8). Mit Schreiben vom 28. August

2023 (KB 8) teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sie die Meldung des

Arbeitgebers bezüglich der Arbeitsunfähigkeit erhalten habe und der Kläger im

Rahmen der kollektiven Krankentaggeldversicherung während der bestehenden

Arbeitsunfähigkeit begleitet werde. Mit Schreiben vom 14. November 2023

(KB 10) schrieb die Beklagte dem Kläger, dass die obligatorische

Unfallversicherung die Unfallleistungen per 31. Juli 2023 eingestellt habe. Ein

Krankheitsfall sei per 1. August 2023 angelegt worden. Der Arbeitgeber habe

ihnen am 28. August 2023 mitgeteilt, dass das Arbeitsverhältnis mit Herrn A____

per 31. Juli 2023 aufgelöst worden sei. Aufgrund Ziffer 16.2 ihrer Allgemeinen

Versicherungsbedingungen (AVB) ende der Versicherungsschutz bei Beendigung des

Arbeitsvertrages. Aus diesem Grund bestehe kein Leistungsanspruch ab 1. August 2023.

Da er in Deutschland wohne, habe er keinen Anspruch auf Übertritt in die

Einzelversicherung.

Mit Einspracheentscheid vom 26. Januar 2024 (KB 8) wies der

Unfallversicherer die gegen die Verfügung vom 18. Oktober 2023 erhobene

Einsprache ab.

Mit Schreiben vom 5. April 2024 (KAB 13) hielt die Beklagte an

ihrer Leistungsablehnung fest.

II.

Mit Klage vom 29. Mai 2024 beantragt der Kläger, vertreten

durch lic. iur. B____, Advokat, die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger

für die Zeit vom 1. August 2023 bis und mit 31. Mai 2024 ein Krankentaggeld in

der Höhe von Fr. 146.85 pro Tag auszurichten, und damit eine Nachzahlung

über Fr. 44'789.25 zzgl. Zins zu 5 % ab Fälligkeit des einzelnen

Taggelds zu leisten. Die Beklagte sei weiter zu verpflichten, dem Kläger bei

Nachweis einer über den 31. Mai 2024 andauernden Arbeitsunfähigkeit die

Taggeldleistungen in Höhe von Fr. 146.85 für jeden weiteren Krankheitstag

auszurichten. Eventualiter sei die Angelegenheit zur weiteren Abklärung an die

Beklagte zurückzuweisen. Alles unter o/e-Kostenfolge.

Mit Klageantwort vom 27. August 2024 schliesst die Beklagte,

vertreten durch lic. iur. D____, Rechtsanwältin, auf Abweisung der Klage, unter

o/e-Kostenfolge.

In der Replik vom 28. Oktober 2024 hält der Kläger an seinen

Rechtsbegehren fest, ebenso wie die Beklagte in der Duplik vom 12. Dezember

2024.

Entscheidungsgründe

1.

1.1.

Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem

Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag vom 2. April 1908 (VVG; SR

221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung

(Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die

Aufsicht über die soziale Krankenversicherung

[Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige

Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich

der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272; BGE 138 III 558 E. 3.2). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen,

das als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton

Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des baselstädtischen

Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82

Abs. 2 des baselstädtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015

(GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt.

1.2.

Gemäss Art. 198 lit. f ZPO entfällt das Schlichtungsverfahren bei

Streitigkeiten, für die nach Art. 5 und 6 ZPO eine einzige kantonale Instanz

zuständig ist. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist auch bei

Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, für

welche die Kantone eine einzige kantonale Instanz nach Art. 7 ZPO für zuständig

erklärt haben, kein vorgängiges Schlichtungsverfahren durchzuführen (BGE 138 III 564 E. 4.6). Die vorliegende Klage konnte demnach direkt beim

Sozialversicherungsgericht anhängig gemacht werden.

1.3.

Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen 1/2015 ([ABV]; KB 2) sehen

in Art. 27 vor, dass bei Streitigkeiten aus dem Versicherungsvertrag der

klagenden Partei unter anderem die Gerichte am schweizerischen Wohnsitz der

Versicherten zur Verfügung stehen. Da der Kläger seinen Wohnsitz im Kanton

Basel-Stadt hat sowie in Basel arbeitet, sind die Gerichte des Kantons

Basel-Stadt zuständig.

1.4.

Da auch die übrigen formellen Klagevoraussetzungen erfüllt sind, ist

auf die Klage einzutreten.

2.

2.1.

Der Kläger bringt vor, über anderthalb Monate nach Ende des

Arbeitsvertrages habe er die rückwirkende Leistungseinstellung der

Unfallversicherung erhalten mit der Feststellung, dass die Beschwerden

spätestens sechs Wochen nach dem Unfallereignis per Ende November 2022 nicht

mehr natürlich kausal zum Unfallereignis seien. Daher habe er seine Ansprüche

bei der Beklagten aufgrund durch Krankheit ausgelöster Arbeitsunfähigkeit ab

Dezember 2022 geltend gemacht. Seit 7. Oktober 2022 sei er durchgehend und bis

heute voll arbeitsunfähig. Er habe die Arztzeugnisse jeweils zeitnah zugestellt.

Zudem sei der Status quo sine spätestens Ende November 2022 erreicht. Damit sei

auch die bestehende Arbeitsunfähigkeit spätestens ab diesem Zeitpunkt nicht

mehr auf das Unfallereignis zurückzuführen. Die Unfallversicherung habe einzig

aus Kulanzgründen auf eine Rückforderung der zu viel erbrachten Leistungen

verzichtet. Das versicherte Ereignis Krankheit sei am 1. Dezember 2022 und

damit während der Dauer des Versicherungsschutzes eingetreten.

Sowohl im Entscheid 4A_447/2017, 4A_459/201 7 vom 20. Februar

2018 als auch im Entscheid 4A_237/2020 vom 25. Juni 2020 habe die

Unfallversicherung die Beschwerden und die damit verbundene Arbeitsunfähigkeit

bis zur Einstellung der Taggeldleistungen als unfallkausal anerkannt und habe

entsprechende Taggeldleistungen erbracht. In casu habe die Unfallversicherung

jedoch mit Verfügung vom 18. Oktober 2023 ausdrücklich festgehalten, dass der

Status quo sine spätestens Ende November 2022 eingetreten sei. Die von der

Unfallversicherung ausgerichteten Leistungen ab Dezember 2022 seien

grundsätzlich entsprechend zu Unrecht erbracht. Die Unfallversicherung, die

ebenfalls von der Beklagten geführt werde, habe einzig aus Kulanzgründen auf

eine Rückforderung der zu viel ausgerichteten Leistungen verzichtet. Die

Unfallkausalität sei noch während der Versicherungsdeckung durch die

Krankentaggeldversicherung weggefallen.

2.2.

Die Beklagte wendet dagegen ein, der Versicherungsschutz ende für

die versicherte Person unter anderem bei Beendigung des Arbeitsvertrages

(Ziffer 16.2 AVB). Der Eintritt des Versicherungsfalls in der

Krankentaggeldversicherung sei der Zeitpunkt des Beginns der

krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 142 III 671 E. 3.4 ff.). Gemäss

Bundesgericht gelte sodann (in Übereinstimmung mit Ziffer 8.2 AVB), dass die

Krankentaggeldversicherung lediglich subsidiär zur Unfallversicherung leisten

müsse. Solange die Unfallversicherung die Arbeitsunfähigkeit eines Versicherten

als unfallbedingt akzeptiere und Leistungen erbringe, sei diese

Arbeitsunfähigkeit eine «Folge eines Unfalls». Erst nach Einstellung der

Leistungen der Unfallversicherung könne eine krankheitsbedingte

Arbeitsunfähigkeit entstehen und verweist hierfür auf bundesgerichtliche

Rechtsprechung. Da der Unfallversicherer für die Arbeitsunfähigkeit des Klägers

bis zum 31. Juli 2023 Leistungen ausgerichtet habe, sei bis zu diesem Zeitpunkt

von einer Folge des Unfalls auszugehen. Der Versicherungsfall sei damit bis zum

31. Juli 2023 nicht eingetreten.

2.3.

Umstritten ist demnach, ob während der Dauer der

Versicherungsdeckung bis 31. Juli 2023 der Versicherungsfall eingetreten ist.

3.

3.1.

Per 1. Januar 2022 ist das VVG in revidierter Fassung in Kraft

getreten. Gemäss der Übergangsbestimmung von Art. 103a VVG gelten für Verträge,

die vor dem Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2020 abgeschlossen worden

sind, die Be-stimmungen des neuen Rechts über die Formvorschriften sowie über

das Kündigungsrecht nach den Artikeln 35a und 35b VVG. Alle anderen

Bestimmungen gelten nur für neu abgeschlossene Verträge (vgl. Botschaft zur

Änderung des Versicherungsvertragsgesetzes vom 28. Juni 2017, BBl 2017 5089, 5136).

Vorliegend wurde der Versicherungsvertrag vor dem 1. Januar 2022 abgeschlossen.

Es sind somit – mit Ausnahme der Formvorschriften und des Kündigungsrechts –

die Bestimmungen des VVG in der bis zum 31. Dezember 2021 geltenden Fassung

(nachfolgend aVVG) anwendbar. Mit Ausnahme von Art. 87 aVVG, der das

selbständige Forderungsrecht der oder des Begünstigten in der kollektiven

Unfall- oder Krankenversicherung normiert, enthält das aVVG keine spezifischen

Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind daher in erster Linie die

vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend (Urteil des Bundesgerichts

4A_271/2023 vom 14. November 2023 E. 3.1.). Vorliegend sind dies die AVB 1/2015.

3.2.

Bei der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung ist der

Versicherungsfall grundsätzlich die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit (BGE 142 III 671 E. 3; Urteil des Bundesgerichts vom 20. Februar 2018, 4A_447/2017,

E. 3).

3.3.

Die Versicherungspolice (Klagantwortbeilage [KAB] 1), gültig ab 1.

Januar 2021, sieht bei Krankheit eine Leistung von 90 % des Verdienstes ab

dem 31. Tag bis zum 730. Tag vor bei einer Wartefrist pro Fall. Grundlage

dieses Vertrages bilden die Kranken-Lohnausfallversicherung nach VVG -

Kundeninformation nach VVG und Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB),

Ausgabe 1/2015. Gemäss Ziffer 2 lit. a AVB gilt als Krankheit im Sinne der

Versicherung jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen

Gesundheit, die «nicht Folge eines Unfalles» ist und die eine medizinische

Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge

hat. Ziffer 2 lit. c präzisiert, wenn Gesundheitsstörungen nur zum Teil auf

versicherte Krankheiten zurückzuführen sind, werden die Leistungen angemessen

gekürzt. Unter «Gegenstand der Versicherung» bestimmt Ziffer 11 lit. a der

AVB, dass sich die Versicherung auf die «Folgen von Krankheiten» erstreckt,

welche die versicherten Personen während der Dauer des Versicherungsschutzes

erleiden. Der Versicherungsschutz beginnt mit dem Tag des arbeitsvertraglich

vereinbarten Anstellungsbeginns (Ziffer 16.1 lit. a AVB) und endet mit der

Beendigung des Arbeitsverhältnisses (Ziffer 16.2 AVB). Die unter dem Vertrag

versicherten Leistungen sind gemäss Ziffer 8.2 AVB subsidiär geschuldet.

3.4.

Das Bundesgericht versteht als Versicherungsfall in der

Krankentaggeldversicherung als Versicherungstypus die (krankheitsbedingte)

Arbeitsunfähigkeit (BGE 142 III 671 E. 3.6 in fine).

3.5.

Grundsätzlich endet der Versicherungsschutz mit dem Tag, an dem der

Lohnanspruch aufhört. In der Regel ist dies das Ende des Arbeitsverhältnisses. Solange

die Unfallversicherung die Arbeitsunfähigkeit als unfallbedingt akzeptiert und

Leistungen erbringt, ist diese «Folge eines Unfalls». Es kann erst nach der

Einstellung der durch die Unfallkausalität begründeten Leistungen eine

krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit entstehen (Urteil des Bundesgerichts vom

20. Februar 2018, 4A_459/2017, E. 3.7, siehe auch Urteil des Bundesgerichts vom

25. Juni 2020, 4A_237/2020, E. 6.3.).

3.6.

Die Arbeitsunfähigkeit trat mit dem Unfall am 7. Oktober 2022 ein.

In der Folge richtete die Unfallversicherung bis 31. Juli 2023 Taggelder aus

und hat erst mit diesem Datum die Leistungen eingestellt und dies dem Kläger

erstmals mit Schreiben vom 17. August 2023 mitgeteilt. Die versicherungsinterne

Beurteilung der Unfallversicherung hat denn auch erst am 5. Oktober 2023, das

heisst nach der Leistungseinstellung im Hinblick auf die Verfügung der

Unfallversicherung vom 18. Oktober 2023 stattgefunden. Zuvor waren die

Leistungen der Unfallversicherung nicht umstritten. Demzufolge hat sie die

Unfallkausalität der Beschwerden bis zu diesem Datum ohne Weiteres anerkannt.

3.7.

Der Kläger trat per 31. Juli 2023 aufgrund der Kündigung des

Arbeitsverhältnisses aus dem Kreis der versicherten Personen aus. Damit endete

gemäss Ziffer 16.2 AVB der Versicherungsschutz des Klägers aus dem zwischen der

Versicherungsnehmerin und der Beklagten abgeschlossenen

Kranken-Lohnausfall-versicherungsvertrag spätestens per 31. Juli 2023. Es

bestehen sodann auch keine Anhaltspunkte dafür, dass schon zu einem früheren

Zeitpunkt nach dem Unfall vom 7. Oktober 2022 eine Arbeitsunfähigkeit

aufgetreten wäre, die durch eine vom Schmerzbild zu unterscheidende,

unfallfremde Erkrankung verursacht worden wäre. Die mit der Replik vorgelegten

ärztlichen Berichte beziehen sich allesamt auf das durch den Unfall verursachte

Schmerzbild. Eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit ist somit bis zum

31.Juli 2023 nicht vorgelegen. Eine allfällige krankheitsbedingte

Arbeitsunfähigkeit ist daher erst nach diesem Zeitpunkt und damit nach Ende des

Versicherungsschutzes eingetreten.

3.8.

Der Zeitpunkt, zu dem die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit

begonnen hat und der Versicherungsfall eingetreten ist, fällt somit auf den 1. August

2023. In diesem Zeitpunkt bestand keine Versicherungsdeckung mehr.

4.

4.1.

Damit ist die Klage abzuweisen, ohne dass auf die Ausführungen der

Parteien zum Bestehen der Arbeitsunfähigkeit noch einzugehen wäre.

4.2.

Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.

4.3.

Die ausserordentlichen Kosten sind wettzuschlagen.

Demgemäss erkennt das

Sozialversicherungsgericht:

://: Die Klage wird abgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die

ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Die Präsidentin Die

Gerichtsschreiberin

Dr. A. Pfleiderer Dr.

B. Gruber

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG]

innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben

werden.

Die Beschwerdeschrift ist

fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die

Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die

Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.

Ob an Stelle der

Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die

subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG),

ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl

Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide

Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

Geht an:

– Kläger

– Beklagte

Versandt am: