Krankentaggeld: Nachleistungspflicht, ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit nicht echtzeitlich dokumentiert

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 19.

Juni 2025

Mitwirkende

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), Dr. med.

R. von Aarburg, S. Schenker

und

Gerichtsschreiberin lic. iur. H. Hofer

Parteien

A____

vertreten durch MLaw Christian Stöbi,

nigon Rechtsanwälte \ Notariat, Advokat, Marktplatz 18, 4001 Basel

Kläger

B____

Beklagte

Gegenstand

ZV.2024.6

Klage vom 27. Juni 2024

(Krankentaggeld VVG)

Krankentaggeld:

Nachleistungspflicht, ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit nicht echtzeitlich

dokumentiert

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a) Der 1985 geborene Kläger war seit dem 1. Mai 2018 zu einem

Monatslohn von Fr. 5'900.-- als [...] bei der C____ angestellt (vgl.

Anstellungsvertrag vom 6. April 2018, Klagebeilage [KB 2]) und in dieser

Eigenschaft bei der Beklagten krankentaggeldversichert (vgl. Vertragsübersicht

zur Kollektiv-Krankenversicherung Police Nr. [...], KB 3). Am 29. Juni 2020

löste die Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis unter Berücksichtigung einer

zweimonatigen Kündigungsfrist per 31. August 2020 auf (vgl. Kündigungsschreiben,

KB 4).

b) Mit Krankheitsmeldung vom 18. August 2020 (Vorakte 001)

setzte die Arbeitgeberin die Beklagte davon in Kenntnis, dass der Kläger seit

dem 16. Juli 2020 aufgrund psychischer Probleme die Arbeit ausgesetzt habe und

gab an, die Erstbehandlung habe in den D____ (vgl. deren ärztliche Zeugnisse

vom 16. und 30. Juli 2020, Vorakten 003 und 004) stattgefunden,

nachbehandelnder Arzt sei Dr. med. E____ (vgl. dessen Zeugnis vom 13. August

2020, Vorakte 002). Die Beklagte anerkannte zunächst ihre Leistungspflicht und

erbrachte nach Ablauf der vertraglich vereinbarten Wartefrist vom 15. August

2020 bis zum 31. August 2020 basierend auf einer vollständigen

Arbeitsunfähigkeit 17 Taggelder à Fr. 168.11, total Fr. 2'858.-- (vgl.

Schlussabrechnung vom 6. November 2020, Vorakte 027).

c) Mit Schreiben vom 19. Januar 2021 (Vorakte 029) wandte sich

der Kläger an die Beklagte und stellte dieser ein Arbeitsunfähigkeitszeugnis

des Dr. med. E____ vom 13. Januar 2021 (Vorakte 030) zu, worin dieser vom 13.

August 2020 bis zum 31. Januar 2021 eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert.

Der Kläger ersucht die Beklagte gestützt darauf um Ausrichtung entsprechender

Taggelder. Die Beklagte tätigte daraufhin verschiedene Abklärungen (vgl.

Vorakte 031 – 044) und teilte dem Kläger im Anschluss daran mit Schreiben vom

29. März 2021 (Vorakte 045) mit, sie werde keine weiteren Taggeldleistungen

ausrichten.

d) Vertreten durch Herrn Rechtsanwalt Stöbi wandte sich der

Kläger mit Schreiben vom 15. Februar 2022 (Vorakte 057) erneut an die Beklagte

und ersuchte um Ausrichtung von Krankentaggeldleistungen basierend auf einer

vollständigen Arbeitsunfähigkeit seit dem 16. Juli 2020. Diesen Schreiben legte

er unter anderem einen Bericht von Prof. Dr. med. F____ und Dr. med. G____ vom

10. Februar 2022 bei (KB 14), worin eine seit dem 1. April 2021 bestehende

100%ige Arbeitsunfähigkeit für den ersten Arbeitsmarkt attestiert wird. Mit

Emailnachricht vom 3. März 2022 (Vorakte 063) lehnte die Beklagte einen

Leistungsanspruch wiederum ab. In der Folge stellte die Beklagte auf Wunsch des

Klägers am 7. Juli 2022 (Vorakte 067), am 6. Juni 2023 (Vorakte 072) und am 15.

Mai 2024 (Vorakte 079) Verjährungseinredeverzichtserklärungen aus.

e) Im November und Dezember 2022 wurde in den D____ im

Auftrag der behandelnden Psychiaterin Dr. med. G____ eine

Persönlichkeitsdiagnostik durchgeführt (vgl. den entsprechenden Bericht vom 3.

Mai 2023, Vorakte 082). Im Auftrag der Beklagten erstellte Dr. med. H____ am

31. August 2024 (Vorakte 083) eine versicherungspsychiatrische Aktenbeurteilung

zur Frage der Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab dem 16. Juli 2020.

Erwägungen

II.

Mit Klage vom 27. Juni 2024 (Postaufgabe 4. Juli 2024) stellt

der Kläger, weiterhin vertreten durch Herrn Rechtsanwalt Stöbi, folgende

Rechtsbegehren:

1.

Es sei die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger einen

Betrag von CHF 114'819.13, entsprechend den Taggeldleistungen im Zeitraum 1.

September 2020 bis 15. Juli 2022, zuzüglich Zins zu 5% ab 7. August 2021

(mittlerer Verfall) zu bezahlen.

2.

Unter o/e-Kostenfolge zzgl. MWST zu Lasten der Beklagten.

In verfahrensrechtlicher Hinsicht ersucht der Kläger um

Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege und beantragt darüber hinaus die

Einholung eines gerichtlichen psychiatrischen Gutachtens zur

krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit über den 30. August 2020 hinaus.

Gleichzeitig reicht der Kläger zwei Schreiben seiner

behandelnden Psychiaterin Dr. med. G____, datierend vom 22. September 2023

(KB 18) und vom 15. Juni 2024 (KB 19) ein.

Die Beklagte schliesst mit Klagantwort vom 18. September 2024

auf vollumfängliche Abweisung der Klage unter Kosten- und Entschädigungsfolge

zu Lasten des Klägers.

Mit Replik vom 26. November 2024 hält der Kläger an seiner

Klage und den darin gestellten Begehren fest.

Die Beklagte dupliziert am 27. Dezember 2024 und reicht einen

vom 24. Juni 2021 datierenden Bericht der Klinik I____ ein (Vorakte 084).

Die ihm eingeräumte Gelegenheit, sich zur Duplik zu äussern,

nahm der Kläger mit Triplik vom 6. März 2025 wahr.

III.

Das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege wird

von der Instruktionsrichterin mit Verfügung vom 19. Juni 2025 bewilligt.

IV.

Innert Frist hat keine der Parteien die Durchführung einer

mündlichen Parteiverhandlung verlangt. Am 19. Juni 2025 findet die

Urteilsberatung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt

statt.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem

Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR

221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung

(Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die

Aufsicht über die soziale Krankenversicherung

[Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige

Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich

der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Es

gelten dabei die Bestimmungen über das vereinfachte Verfahren (Art. 243 Abs. 2

lit. f ZPO). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht

bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von

Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung

zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des

basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG

154.200) und § 82 Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes

vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht.

1.2

Wie das Bundesgericht in BGE 138 III 558 festgehalten hat, ist bei

Klagen betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen

Krankenversicherung – wozu auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen

nach VVG gehören – keine vorgängige Schlichtung durchzuführen. Damit können

diese Klagen direkt beim zuständigen Gericht anhängig gemacht werden (vgl. BGE 138 III 558, 564 E. 4.6).

1.3

Der dem vorliegenden Fall zu Grunde liegende Vertrag ist als

Konsumentenvertrag im Sinne von Art. 32 ZPO zu qualifizieren, weshalb die Klage

am Wohnsitz der versicherten Person eingereicht werden kann (Art. 32 Abs. 1

lit. a ZPO). Die Beklagte bestreitet die örtliche Zuständigkeit des angerufenen

Gerichts nicht. Der Kläger hat seinen Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt. Die

örtliche Zuständigkeit des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichts ist

damit gegeben.

1.4

Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind, ist auf

die Klage einzutreten.

1.5

Am 1. Januar 2022 ist das revidierte VVG in Kraft getreten. Gemäss

der Übergangsbestimmung von Art. 103a VVG gelten für Verträge, die vor dem

Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2020 abgeschlossen wurden, folgende

Bestimmungen des neuen Rechts: die Formvorschriften (lit. a) und das

Kündigungsrecht nach den Art. 35a und 35b VVG (lit. b). Alle anderen

Bestimmungen gelten nur für neu abgeschlossene Verträge (vgl. Botschaft zur

Änderung des Versicherungsvertragsgesetzes vom 28. Juni 2017, BBl 2017 5089 ff.,

5136). Der dem vorliegenden Rechtsstreit zugrundeliegende Versicherungsvertrag

wurde vor dem 19. Juni 2020 abgeschlossen (vgl. die zur Police 2022 [AB 1] und

zur Police 2023 [KB 3] gehörenden Vertragsinformationen: "Vertragsbeginn

1.

Juni 2011"). Mit Ausnahme der Formvorschriften und des Kündigungsrechts

sind daher die Bestimmungen des VVG in der bis Ende 2021 geltenden Fassung

(nachfolgend: aVVG) anwendbar (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts

4A_125/2024 vom 5. August 2024 E. 2.2.).

2.

2.1

Die Beklagte erbrachte aufgrund des zwischen ihr und der C____

abgeschlossenen Kollektiv-Kranktaggeldversicherungsvertrages (Vorakte 064) unbestrittenermassen

vom 15. August 2020 bis zum 31. August 2020 17 Taggelder à Fr. 168.11,

insgesamt Fr. 2'588.-- (vgl. Schlussabrechnung vom 6. November 2020,

Vorakte 027). Einen darüber hinausgehenden Anspruch lehnt sie ab. Der Kläger

habe die ihm gemäss Art. 10 AB vertraglich auferlegten Obliegenheiten,

insbesondere die Einhaltung regelmässiger (mindestens alle vier Wochen)

ärztlicher Kontrollen und entsprechende Dokumentierung der Arbeitsunfähigkeit

mittels echtzeitlicher Arztzeugnisse, nicht erfüllt. Eine über den 31. August

2020.

hinaus anhaltende Arbeitsunfähigkeit sei nicht bewiesen (vgl.

E-Mailnachricht an den Rechtsvertreter des Klägers vom 3. März 2022, KB 16;

Klagantwort). Wohl bestehe gemäss des Art. 9 Ziff. 2 lit. a der Allgemeinen

Bestimmungen für die Kollektiv-Krankenversicherung (AB) unter gewissen

Voraussetzungen eine Nachleistungspflicht. Während initial jedoch eine

Anpassungsstörung ursächlich für die Arbeitsunfähigkeit gewesen sei, werde nun

eine seit der Jugend bestehende Persönlichkeitsstörung angeführt. Diese hat

jedoch nach Ansicht der Beklagten in der Vergangenheit nicht zur Einschränkung

der Arbeitsfähigkeit geführt, weshalb sie für allfällige Nachleistungen nicht

berücksichtigt werden könne, da es eine andere Ursache sei (vgl. Ziff 64 ff.

Klaganwort).

2.2

Demgegenüber beantragt der Kläger die Ausrichtung von

Krankentaggeldern in der Höhe von Fr. 114'819.13 für die Dauer vom 1. September

2020.

bis zum 15. Juli 2022 auf der Basis einer durchgehenden und vollständigen

krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit. Er bringt vor, während des gesamten

Zeitraums aufgrund der kombinierten Persönlichkeitsstörung vollumfänglich und

ununterbrochen krankheitshalber arbeitsunfähig gewesen zu sein. Die mit der

Persönlichkeitsstörung verbunden ausgeprägten exekutiven Funktionsstörungen

hätten es ihm während Monaten unmöglich gemacht, externe Arzttermine

wahrzunehmen und sich um organisatorische Aufgaben zu kümmern. Dies sei durch

die Arztzeugnisse von Dr. med. E____, Dr. med. J____ und Dr. med. G____

rechtsgenüglich nachgewiesen, zumal deren Arztzeugnisse durch Indizien gestützt

würden (vgl. Klage Ziff. 36). Er sei seinen Obliegenheiten hinreichend

nachgekommen, beziehungsweise treffe ihn an einer allfälligen Nichteinhaltung

kein Verschulden (vgl. Klage Ziff. 41 f.).

2.3

Materiell strittig und zu beurteilen ist, ob und in welchem Umfang der

Kläger gegenüber der Beklagten über den 31. August 2020 hinaus Anspruch auf

Ausrichtung von Krankentaggeldleistungen hat.

3.

3.1

Das VVG enthält, mit Ausnahme der Regelungen zur ordentlichen

Kündigung (Art. 35a Abs. 4 VVG) und zur Verjährung (Art. 46 Abs. 3 VVG) keine

spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind daher in erster Linie die

vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend (vgl. Urteil des

Bundesgerichts 4A_271/2023 vom 14. November 2023 E. 3.1, zu der bis Ende 2021

geltenden Fassung des VVG [aVVG]). Gemäss Versicherungspolice Nr. T46.1.121.134

vom 2. Juni 2020 (Vorakte 064) schloss die Beklagte mit der damaligen

Arbeitgeberin des Klägers eine Krankentaggeldversicherung nach VVG ab.

Bestandteil dieses Vertrages sind unter anderem die anwendbaren Allgemeinen

Bedingungen für die Kollektiv-Krankenversicherung (AB), Ausgabe 2008 (Vorakte

054) und die Zusatzbedingungen für die Krankentaggeldversicherung (ZB), Ausgabe

2008.

(Vorakte 055).

3.2

3.2.1

Versichert ist gemäss Police das gesamte Personal, darunter

auch der Kläger, ohne Reinigungspersonal. Der Versicherungsschutz umfasst ein

Krankentaggeld von 80% des versicherten Verdienstes für eine Leistungsdauer von

730.

Tagen, abzüglich einer Wartefrist von 30 Tagen.

3.2.2

Versichert sind Taggelder bei Arbeitsunfähigkeit infolge

einer Krankheit, die einen Erwerbsausfall zur Folge hat (Art. 1 ZB). Unter

Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder

psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine

medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine

Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, zu verstehen (Art. 3 Abs. 1 AB).

Arbeitsunfähigkeit wiederum ist die durch eine Beeinträchtigung der

körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder

teilweise Unfähigkeit, sowohl im bisherigen als auch in einem anderen Beruf

oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten (Art. 3 Abs. 4 AB).

3.2.3

Das Taggeld wird ausgerichtet, wenn die

Arbeitsunfähigkeit ohne Unterbruch während der vertraglich vereinbarten

Wartefrist bestanden hat (Art. 3 Abs. 1 ZB). Die Höhe des Taggeldes richtet

sich nach dem ärztlich attestierten Grad der Arbeitsunfähigkeit. Eine

Arbeitsunfähigkeit von weniger als 25% gibt keinen Anspruch auf Taggeld (Art. 5

Abs. 1 ZB).

3.2.4

Der Versicherungsschutz beginnt am Tag, an dem der Arbeitnehmer

aufgrund der Anstellung die Arbeit antritt oder hätte antreten sollen,

frühestens jedoch an dem im schriftlich vereinbarten Vertrag aufgeführten

Termin (Art. 7 Abs. 1 AB). Die Beendigung des Arbeitsverhältnisses führt gemäss

Art. 8 Abs. 1 lit. c) AB zur Beendigung des Versicherungsschutzes. Besteht bei

Beendigung des Versicherungsschutzes Anspruch auf laufende Leistungen, so erlischt

dieser mit Erlöschen des Versicherungsschutzes. Vorbehalten bleibt der Anspruch

Dispositiv

auf Nachleistungen gemäss Art. 9 Abs. 2 AB. Demnach bezahlt die Klägerin bis

zum Ablauf der vertraglich vereinbarten Leistungsdauer das Taggeld für

versicherte Ereignisse, welche im Zeitpunkt der Beendigung des

Versicherungsschutzes eine Arbeitsunfähigkeit bewirken, sofern die

Arbeitsunfähigkeit aus gleicher Ursache und höchstens im bisherigen Grad

ununterbrochen andauert.

3.3.

Bei Eintritt eines versicherten Ereignisses, das voraussichtlich

Anspruch auf Versicherungsleistungen auslöst, ist unverzüglich ein Arzt

beizuziehen und für fachgerechte Behandlung zu sorgen. Zur Begründung des

Anspruchs hat der Versicherungsnehmer, beziehungsweise die versicherte Person

die erforderlichen Arztzeugnisse mit Angabe der vollständigen Diagnose

beizubringen (Art. 10 AB). Zur Schadenminderung hat die versicherte Person

sich, vorbehältlich einer anderslautenden schriftlichen Vereinbarung, einer regelmässigen

ärztlichen Kontrolle (mindestens alle vier Wochen) zu unterziehen. Auf diese

Pflichten ist die versicherte Person bei Eintritt des versicherten Ereignisses

schriftlich hinzuweisen (vgl. Art. 10 Abs. 3 AB).

4.

4.1.

Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember

1907 (ZGB; SR 210) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das

Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte

ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die

rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die

rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei

der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen

Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch

abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im

Einzelfall zu konkretisieren. Sie gilt auch im Bereich des

Versicherungsvertrags (BGE 148 III 105 E. 3.3.1).

4.2.

Nach der erwähnten Grundregel hat der Anspruchsberechtigte – in der

Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte –

die Tatsachen zur «Begründung des Versicherungsanspruches» (Marginalie zu Art.

39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags,

den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs (BGE 148 III 105 E. 3.3.1). Auch für den Nachweis der behaupteten Arbeitsunfähigkeit gilt nunmehr

im Grundsatz das ordentliche Beweismass der vollen Überzeugung (BGE 148 III 105

E. 3.3.1), da diese mit einem entsprechenden Zeugnis ohne weiteres bewiesen

werden kann. Das ausnahmsweise reduzierte Beweismass der überwiegenden

Wahrscheinlichkeit dagegen setzt eine Beweisnot voraus (BGE 148 III 105 E.

3.3.1, 148 III 134 E. 3.4.1). Diese Gegebenheit ist erfüllt, wenn ein strikter

Beweis nach der Natur der Sache nicht möglich oder nicht zumutbar ist,

insbesondere wenn die von der beweisbelasteten Partei behaupteten Tatsachen nur

mittelbar durch Indizien bewiesen werden können. Eine Beweisnot liegt aber

nicht schon darin begründet, dass eine Tatsache, die ihrer Natur nach ohne

weiteres dem unmittelbaren Beweis zugänglich wäre, nicht bewiesen werden kann,

weil der beweisbelasteten Partei die Beweismittel fehlen. Blosse

Beweisschwierigkeiten im konkreten Einzelfall können nicht zu einer

Beweiserleichterung führen. Bei Vorliegen von Beweisnot ist das Beweismass der

überwiegenden Wahrscheinlichkeit anzuwenden (vgl. BGE 148 III 134 E. 3.4). Den

Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder

Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag

gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (BGE 148 III 105 E.

3.3.1).

5.

5.1.

Es obliegt nach dem eingangs Ausgeführten somit dem Kläger zu

beweisen, dass er (weiterhin) über den 31. August 2020 hinaus arbeitsunfähig war.

5.2.

5.2.1. Nachdem dem Kläger am 29. Juni 2020 sein per 1. Mai 2018

angetretenes Arbeitsverhältnis unter Einhaltung einer zweimonatigen

Kündigungsfrist auf den 31. August 2020 gekündigt worden war (vgl. Vorakte

010), suchte er am 16. Juli 2020 die D____ auf, die ihn vom 16. Juli 2020 bis

zum 16. August 2020 zu 100% krankschrieb (Vorakten 003 und 004). Mit

Schadenmeldung vom 18. August 2020 (Vorakte 001) meldete die Arbeitgeberin den

Krankheitsfall bei der Beklagten an. Als Grund der Arbeitsunfähigkeit gab sie

«Psychische Probleme» an und führte aus, die Erstbehandlung habe in den D____

stattgefunden, der nachbehandelnde Arzt seit Dr. med. E____ und die

Arbeitsunfähigkeit werde voraussichtlich mehr als 30 Tage dauern. Der

Schadenmeldung lag ein Arztzeugnis von Dr. med. E____ vom 13. August 2020

(Vorakte 002) bei, welches dem Kläger bis zum 31. August 2020 eine vollständige

Arbeitsunfähigkeit attestierte. Die Beklagte informierte den Kläger in der

Folge über die Möglichkeit der Weiterführung des Versicherungsschutzes in der

Einzelversicherung (vgl. Schreiben vom 21. August 2020, Vorakte 012) und wies

ihn auf die ihm im Schadenfall obliegenden Pflichten hin (vgl. Schreiben vom 7.

September 2020, Vorakte 014). Ferner ersuchte sie den Kläger um Unterzeichnung

einer Vollmacht zwecks Einholung medizinischer Berichte (vgl. Schreiben vom 19.

August 2020, Vorakte 007, Schreiben vom 7. September 2020, Vorakte 014).

Nachdem der Kläger am 22. September 2020 eine entsprechende Ermächtigung

unterzeichnet hatte, holte die Beklagte bei den D____ einen Bericht zur

Arbeitsunfähigkeit ab dem 16. Juli 2020 ein (vgl. Schreiben vom 28. September

2020, Vorakte 021). Im entsprechenden Bericht der D____ vom 30. Oktober 2020

(Vorakte 026) wird ausgeführt, der Kläger sei insgesamt zu zwei

Entlastungsgesprächen gekommen, erstmals am 16. Juli 2020. Er habe von einer

Überforderung am Arbeitsplatz und Konflikten mit seinem Arbeitgeber erzählt und

berichtet, es sei ihm zwei Wochen zuvor aus wirtschaftlichen Gründen gekündigt

worden. Seither fühle er sich schlechter, nervös und angespannt, habe

regelmässig Angstzustände oder Weinanfälle und sei tagsüber extrem antriebslos

und müde. Diagnostiziert wurde eine Anpassungsstörung, Angst und depressive

Reaktion gemischt (ICD-10: F43.22) sowie differenzialdiagnostisch eine

Hypomanie. Anlässlich der Gespräche habe eine Besserung festgestellt werden

können. Der Kläger habe eine medikamentöse Behandlung abgelehnt und werde bei einem

niedergelassenen Psychiater weiter behandelt. Während des Behandlungszeitraums

sei der Kläger von ihnen aufgrund der Störung der Konzentrationsfähigkeit, der

Aufmerksamkeit, des formalen Denkens und der Affektivität mit Antriebslosigkeit

und Angstzuständen zu 100% arbeitsunfähig geschrieben worden. Hinsichtlich der

Prognose konnten die verantwortlichen Ärztinnen keine Angaben machen. In der

Folge richtete die Beklagte für den Zeitraum vom 15. August 2020 bis zum 31.

August 2020 17 Taggelder auf der Basis einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit

aus (vgl. Abrechnung vom 6. November 2020, Vorakte 027).

5.2.2. Der Kläger wandte sich am 19. Januar 2021 an die Beklagte,

reichte dieser ein Arztzeugnis des Dr. med. E____, datierend vom 13. Januar

2021 ein, und ersuchte gestützt darauf um Ausrichtung weiterer

Krankentaggelder. Dem Bericht lässt sich entnehmen, der Kläger befinde sich bei

Vorliegen einer psychischen Belastungssituation bei Dr. med. E____ in

Behandlung. Vom 13. August 2020 bis zum 31. Januar 2020 habe eine volle

Arbeitsunfähigkeit bestanden. Dank dem grossen Engagement des Beschwerdeführers

habe eine erfreuliche Zustandsverbesserung stattgefunden, sodass Dr. med. E____

prognostizierte, ab dem 1. Februar 2021 werde der Kläger wieder über seine

volle Arbeitsfähigkeit verfügen. Gleichzeitig führte er aus, für die psychische

Gesundheit des Klägers sei es essenziell, dass er nicht mehr im

Metallbaugewerbe arbeite (vgl. Vorakte 030).

5.2.3. In der Folge attestierte der Hausarzt des Klägers, Dr.

med. J____, dem Kläger ab dem 1. Februar 2021 eine vollständige

Arbeitsunfähigkeit bis Ende August 2021 (Zeugnisse vom 22. Februar 2021,

Vorakte 037; vom 22. März 2021, Vorakte 048; vom 10. Mai 2021, Vorakte 050) und

führte im Januar 2022 aus, der Kläger habe ihm im Februar 2021 berichtet, er

sei schon seit einem halben Jahr arbeitsunfähig, die Behandlung bei Dr. med. E____

habe nicht funktioniert. Deshalb habe er den Kläger an einen anderen Psychiater

überwiesen, im Mai 2021 sei eine Konsultation bei Prof. F____ erfolgt, im Juni

2021 die Zuweisung an die Klinik I____ und im September 2021 habe Dr. med. G____

die Behandlung übernommen. Er habe den Kläger im August 2021 zuletzt gesehen. In

der Zusammenschau aller Befunde könne er bestätigen, dass es sich mindestens

seit August 2020 bis heute um die gleiche Diagnose und somit um die Behandlungen

ein und desselben Problems durch diverse Ärzte handle (vgl. Bericht vom 19.

Januar 2022, Beilage 6 zu Vorakte 057).

5.2.4. Die behandelnde Psychiaterin, Dr. med. G____, berichtet

der Invalidenversicherung im Dezember 2021, beim Kläger liege eine kombinierte

Persönlichkeitsstörung mit narzisstischen, emotional instabilen und

histrionischen Zügen (ICD-10: F61) vor, die im April 2021 erstmals

diagnostiziert worden sei, sich retrospektiv jedoch bereits im Kindes- und

Jugendalter manifestiert habe. Der Kläger sei als Metallbaukonstrukteur seit

April 2021 bis auf weiteres zu 100% arbeitsunfähig (vgl. Bericht vom 6.

Dezember 2021 zuhanden IV-Stelle Basel-Stadt, KB 21). Im Februar 2022 gibt die

behandelnde Psychiaterin an, diagnostisch bestehe nebst der

Persönlichkeitsstörung eine rezidivierende depressive Störung, aktuell

mittelgradiger Ausprägung (ICD-10: F33.1). Der Kläger sei seit Jahren auf einem

niedrigen Funktionsniveau mit Vulnerabilität, emotionaler Instabilität und

ausgeprägten exekutiven Funktionsstörungen (vor allem im Rahmen der

Depression), die ihn bei Erledigung administrativer Arbeiten stark hemmen

würden. So sei er episodisch derart schwer gehemmt, dass er keine externen

Arzttermine wahrnehmen und organisatorische Aufgaben (z.B. ein Arztzeugnis

verlangen und an die Taggeldversicherung weiterleiten) erledigen könne. Der

Kläger sei seit dem 1. April 2021 bis auf weiteres zu 100% krankgeschrieben (vgl.

Bericht vom 10. Februar 2022, KB 14). Gegenüber dem Rechtsvertreter des Klägers

erläutert die behandelnde Psychiaterin im September 2023, die Diagnosen einer

Persönlichkeitsstörung und einer Anpassungsstörung seien nicht kontrovers

zueinander, sondern hätten einen klaren Zusammenhang (vgl. Schreiben vom 22.

September 2023, KB 18). Im Juni 2024 bestätigt Dr. med. G____, der Kläger stehe

seit dem 21. April 2021 in ihrer Praxis in psychotherapeutischer Betreuung.

Aufgrund der Diagnosen, Anamnese und des bisherigen Verlaufs, gehe sie von

einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit seit der Kündigung aus. Zur Begründung

führt sie aus, die Arbeit habe dem Kläger zwar all seine Ressourcen abverlangt,

aber ihm auch eine Tagesstruktur gegeben. Sie sei der einzige stabilisierende

Faktor in seinem Leben gewesen. Daher sei er nach der Kündigung derart

dekompensiert, dass er nicht mehr in der Lage gewesen sei, sofort externe Hilfe

zu suchen und sich um administrative Belange zu kümmern (vgl. Schreiben vom 15.

Juni 2024, KB 19).

5.3.

Im Auftrag der Beklagten verfasst Dr. med. H____ im August 2024 eine

versicherungspsychiatrische Aktenbeurteilung (Vorakte 083). In Würdigung der

medizinischen Aktenlage kommt er zum Schluss, eine Anpassungsstörung mit Angst

und depressiver Reaktion gemischt ebenso wie die histrionische

Persönlichkeitsstörung seien nachvollziehbar. Letztere, sowie das

Canabis-Abhängigkeitssyndrom (differenzialdiagnostisch zumindest schädlicher

Gebrauch) würden sich seit Jahrzehnten im Umfang von 10% bis 20% auf die

Arbeitsfähigkeit auswirken. Hingegen bezeichnet er die zum Zeitpunkt der

Kündigung vorhanden gewesene Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion

gemischt, als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Eine

Anpassungsstörung begründe per se keine Arbeitsunfähigkeit, zumal sie per definitionem

gering- bis leichtgradig sei und den Schweregrad einer leichten depressiven

Episode, respektive einer Angststörung nicht erreiche. Eine rezidivierende

depressive Störung mittelgradiger Ausprägung entfalle aufgrund des

Ausschlussvorbehaltes des Canabis-Abhängigkeitssyndroms. Zusammenfassend kommt

Dr. med. H____ zum Ergebnis, die Einschätzung einer durchgehenden und

vollständigen Arbeitsunfähigkeit seit dem 16. Juli 2020 sei mit der Aktenlage

nicht in Einklang zu bringen. Ferner seien auch Patienten mit

Persönlichkeitsstörungen in der Lage, regelmässig eine Therapie zu besuchen.

Der Umstand, dass der Kläger sich nicht regelmässig (zumindest alle vier

Wochen) in Therapie begeben habe, sei eher im Rahmen eines fehlenden Leidensdruckes

einzuordnen. Eine störungsbedingte Ursache verneint der Vertrauensarzt (vgl.

Vorakte 083 S. 42 – 46).

6.

6.1.

Wie oben dargelegt, trägt der Kläger die Beweislast für die

anspruchsbegründenden Tatsachen (hier den Beweis einer Arbeitsunfähigkeit über

den 30. August 2020 hinaus). Er hat mit dem Beweismass der vollen Überzeugung

den Nachweis zu erbringen, dass im strittigen Zeitraum die behauptete

Arbeitsunfähigkeit aus psychischen Gründen vorgelegen hat.

6.2.

6.2.1. Der Kläger vermag vom 16. Juli 2020 bis zum 31. August 2020

anhand der Arztzeugnisse der D____ und des Dr. med. E____ (Vorakten 002-004) sowohl

die Voraussetzungen zur initialen Leistungsbegründung als auch die vollständige

Arbeitsunfähigkeit lückenlos zu belegen. Dies wird von der Beklagten nicht

bestritten und dementsprechend wurden nach Ablauf der Wartefrist bis zum 31.

August 2020 Taggeldleistungen erbracht (Vorakte 027).

6.2.2. Was die darüber hinaus geltend gemachte vollständige

Arbeitsunfähigkeit betrifft, legte der Kläger erst im Januar 2021 einen Bericht

des Dr. med. E____ vom 13. Januar 2021 vor, wonach der Kläger bei ihm in

Behandlung stehe und vom 13. August 2020 bis zum 31. Januar 2021 vollständig

arbeitsunfähig gewesen sei (Vorakte 030). Die Beklagte bestreitet, dass es dem

Kläger gelinge, damit den Beweis für die behauptete 100%ige Arbeitsfähigkeit zu

erbringen. Erstens sei Dr. med. E____ kein FHM-Facharzt für Psychiatrie,

weshalb seine Aussagen als fachfremde Meinung eines Hausarztes zu werten seien,

die in psychiatrischer Hinsicht keinen Beweiswert haben. Ferner führe er weder

Psychopathologie noch Diagnose auf und lege nicht dar, inwiefern der Kläger in

seiner Leistungsfähigkeit eingeschränkt gewesen sein solle (vgl. KA Ziff. 20

f.). Der Beklagten ist entgegenzuhalten, dass gemäss Art. 5 Ziff. 1 ZB zunächst

nicht eine «fachärztlich» attestierte Arbeitsunfähigkeit, sondern lediglich

eine «ärztlich» attestierte Arbeitsunfähigkeit erforderlich ist. Dass beim

Vorliegen einer psychisch begründeten Arbeitsunfähigkeit auch Atteste eines

Hausarztes bei entsprechend formulierten Vertragsbestimmungen zunächst

ausreichen, hat das Bundesgericht jüngst wieder bestätigt (vgl. Urteil

4A_125/2024 vom 5. August 2024, kommentiert von J. Herrmann in: HAVE 1/2025 S.

43ff.). Bei Krankentaggeldern handelt es sich um vorübergehende Leistungen und

nicht um Dauerleistungen wie beispielsweise bei einer Invalidenrente. Mit den

Krankentaggeldern soll in erster Linie die unmittelbare Sicherung des

Einkommens im Krankheitsfall bewerkstelligt werden. Die Anforderungen an den

Nachweis krankheitsbedingter Einschränkungen sind deshalb für die Begründung

des Anspruchs auf Krankentaggelder nicht zuletzt auch aus Gründen der

Praktikabilität tiefer anzusetzen als für den Nachweis einer länger dauernden

Invalidität (Urteile des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Kantonsgericht, 731

17 116/235 vom 30.08.2018 E. 2.5 und 731 12 236/49 vom 14. März 2013 E. 4.1),

weshalb die qualitativen Anforderungen an Arbeitsunfähigkeitsatteste nicht hoch

sein dürfen. Es muss mit anderen Worten ausreichen, wenn für den Beweis einer

psychisch bedingten Arbeitsunfähigkeit ein Attest des Hausarztes eingereicht

wird. Insofern zielt die Kritik der Beklagten an der fachlichen Qualifikation

des Behandlers ins Leere. Dem Standpunkt des Klägers ist jedoch

entgegenzuhalten, dass Taggeldzahlungen aus der Zusatzversicherung zur sozialen

Krankenversicherung ihrer Natur nach das laufende Einkommen der versicherten

Person ersetzen sollen und daher fortlaufend gefordert und erbracht werden, weshalb

der Nachweis der ärztlich attestierten krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit

normalerweise in dem Zeitraum zu erbringen ist, für den Taggelder gefordert

werden. Dementsprechend sehen die AB in Art. 10 Ziff. 3 lit. c) vor, dass sich

die versicherte Person einer regelmässigen ärztlichen Kontrolle (mindestens

alle vier Wochen) zu unterziehen hat. Im selben Abstand dürfte auch die

Arbeitsunfähigkeit lückenlos durch entsprechende Arztzeugnisse nachweisbar und

nachzuweisen sein. Der Kläger hat jedoch von Ende August 2020 bis Mitte Januar

2021 keine echtzeitlichen Arztzeugnisse vorgelegt, wobei hausärztliche Atteste

nach dem Gesagten ausgereicht hätten. Folglich ist weder eine

Arbeitsunfähigkeit über den 31. Augst 2020 hinaus echtzeitlich nachgewiesen

noch der Nachweis erbracht, dass der Kläger der ihm obliegenden Pflicht zur

vierwöchentlichen Arztkonsultation nachgekommen wäre. Insbesondere in der

vorliegenden Konstellation, wo über die Beendigung des Arbeitsverhältnisses

hinaus Nachleistungen gemäss Art. 9 AB zur Diskussion stehen, muss eine

ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit aus gleicher Ursache mit dem vollen

Beweismass vom Kläger dargetan sein. Diesen Beweis erbringt der Kläger mit der

retrospektiv durch Dr. med. E____ am 13. Januar 2021 attestierten

Arbeitsunfähigkeit nicht, zumal daraus nicht hervorgeht, ob (und wie oft) nach

dem 13. August 2020 (vgl. Vorakte 002) tatsächlich Konsultationen stattgefunden

haben. Dr. med. J____ erwähnte in seinem Bericht vom Januar 2022, der Kläger

habe ihm berichtet, die Behandlung bei Dr. med. E____ habe nicht funktioniert.

Diese Aussage weckt Zweifel daran, dass der Kläger tatsächlich regelmässig in

ärztlicher Kontrolle stand und sich der Arzt tatsächlich echtzeitlich ein Bild

von dessen Gesundheitszustand machen konnte. Ferner spricht die Tatsache, dass

Dr. med. E____ im Januar 2021 eine erfreuliche Zustandsverbesserung

erwähnt und die volle Arbeitsfähigkeit ab Februar 2021 prognostiziert gegen das

Vorliegen einer massgeblichen Arbeitsunfähigkeit. Womöglich könnte auch auf

eine rückwirkende Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit abgestellt werden. Sie

muss jedoch nachvollziehbar begründet sein und zu überzeugen vermögen. Diese

Voraussetzungen erfüllt besagter Bericht nicht. Ebensowenig vermögen die

Berichte der später behandelnden Psychiaterin, Dr. med. G____, zu überzeugen.

Sie gab zunächst an, der Kläger sei seit Aufnahme der Behandlung in ihrer

Praxis am 1. April 2021 bis auf weiteres vollständig arbeitsunfähig (Bericht

vom 6. Dezember 2021, KB 21) und bestätigte diese Aussage im Februar 2022 (vgl.

Vorakte KB 14, Vorakte 057). Wenn die behandelnde Psychiaterin nunmehr im Juni

2024 ausführt, sie gehe aufgrund der Diagnosen, der Anamnese und des bisherigen

Verlaufs davon aus, dass der Kläger seit der Kündigung nicht mehr in der Lage

gewesen sei zu arbeiten und seinen administrativen Belangen nachzugehen, so

stellt sie sich damit in Widerspruch zu ihren Vorberichten und vermag nicht zu

überzeugen. Ferner ist auch dem Umstand Rechnung zu tragen, dass Aussagen von

behandelnden Ärztinnen und Ärzten grundsätzlich mit Vorbehalt zu würdigen sind,

da es einer Erfahrungstatsache entspricht, dass sie im Hinblick auf ihre

auftragsrechtliche Stellung und ihre Nähe zum Patienten und dessen

Alltagssorgen im Zweifel eher zugunsten ihrer Patientinnen und Patienten

aussagen (vgl. BGE 125 V 351 E. 3b/cc). Eine über den 31. August 2020 hinaus

anhaltenden Arbeitsunfähigkeit ist folglich nicht mit dem erforderlichen

Beweismass der vollen Überzeugung nachgewiesen. Demgegenüber leuchtet die

Beurteilung des Dr. med. H____ ein, der einerseits entgegenhält, eine

Anpassungsstörung sei nicht geeignet, eine massgebliche Arbeitsunfähigkeit zu

begründen. Dass er aufgrund des Umstands, dass der Beschwerdeführer trotz

unbestrittenermassen vorhandener Persönlichkeitsstörung über Jahre erwerbstätig

sein konnte, dieser lediglich eine geringgradige Auswirkung auf die

Arbeitsfähigkeit beimisst und dessen Funktionsfähigkeiten als intakt erachtet, erscheint

angesichts der langjährigen Erwerbskarriere nachvollziehbar. Dem Kläger wäre es

somit durchaus zumutbar gewesen, seinen Obliegenheiten nachzukommen und sich

regelmässig in hausärztliche Konsultationen zu begeben. Die Beweislage ist

ausreichend und es besteht keine Veranlassung für die Einholung eines

Gerichtsgutachtens.

6.3.

Zusammenfassend ist demnach festzuhalten, dass es dem Kläger weder

anhand echtzeitlicher noch retrospektiver Arztberichte gelingt, eine über den

31. August 2020 hinaus andauernde Arbeitsunfähigkeit mit dem erforderlichen

Beweisgrad der vollen Überzeugung darzulegen. Gemäss Art. 9 Abs. 2 AB werden

Nachleistung jedoch nur erbracht, wenn eine Arbeitsunfähigkeit ununterbrochen

andauert. Die Beklagte hat einen Taggeldanspruch demzufolge zu Recht verneint.

7.

7.1.

Den obigen Ausführungen zufolge ist die Klage abzuweisen.

7.2.

Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.

7.3.

7.3.1. Die ausserordentlichen Kosten sind bei diesem Ausgang des

Verfahrens wettzuschlagen. Dem Kläger wurde mit Instruktionsverfügung vom 19.

Juni 2025 die unentgeltliche Rechtspflege bewilligt. Es ist seinem Vertreter

ein entsprechendes Kostenerlasshonorar aus der Gerichtskasse auszurichten. Der

Rechtsvertreter hat am 20. März 2025 eine Honorarnote über einen Aufwand von

62.5 Stunden zu einem Ansatz von Fr. 200.-- zuzüglich Auslagen und

Mehrwertsteuer, insgesamt Fr. 13'562.55 eingereicht.

7.3.2. Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung

von Kostenerlasshonoraren in Verfahren betreffend eine Zusatzversicherung zur

Krankenversicherung in durchschnittlichen Fällen von einem Kostenerlassgrundhonorar

von Fr. 3'000.-- inklusive Auslagen aus. Dabei werden die Bedeutung der

Streitsache, die Schwierigkeit des Prozesses und der erforderliche (nicht der

getätigte) Aufwand berücksichtig. Diese Pauschale beruht auf der Annahme eines

geschätzten durchschnittlichen Aufwands von 15 Stunden zu einem Ansatz von Fr.

200.--.

7.3.3. Gemäss § 16 Honorarreglement (Reglement über das Honorar

und die Entschädigung der berufsmässigen Vertretung im Gerichtsverfahren vom

16. Juni 2020 [HoR], SG 291.400) ist bei Streitigkeiten aus

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zudem der Streitwert zu

berücksichtigen. Bei Forderungen über Fr. 30'000.-- wird daher das

Kostenerlasshonorar in der Regel um 2% des Streitwertes erhöht. Der Streitwert

beträgt vorliegend Fr. 114'819.13. Das Grundhonorar ist demnach um gerundet Fr.

2'300.-- auf Fr. 5'300.-- anzuheben.

Demgemäss erkennt das

Sozialversicherungsgericht:

://: Die Klage wird abgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Dem Vertreter des Klägers im Kostenerlass, MLaw

Ch. Stöbi, Advokat, Basel, wird ein Anwaltshonorar von Fr. 5'300.-- (inkl.

Auslagen) zuzüglich Fr. 429.30 (8.1%) aus der Gerichtskasse zugesprochen. Eine

Rückforderung vom Beschwerdeführer bei verbesserten wirtschaftlichen

Verhältnissen bleibt vorbehalten (Art. 123 Abs. 1 ZPO).

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Die Präsidentin Die

Gerichtsschreiberin

Dr. A. Pfleiderer lic. iur. H.

Hofer

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG]

innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben

werden.

Die Beschwerdeschrift ist

fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die

Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die

Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.

Ob an Stelle der

Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die

subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG),

ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl

Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide

Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

Geht an:

– Kläger

– Beklagte

Versandt am: