ZV01 Klage Krankentaggeld

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 13. Januar 2026

Mitwirkende

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), lic.

phil. D. Borer, Dr. med. R. von Aarburg

und

Gerichtsschreiberin lic. iur. S. Dreyer

Parteien

A____

[...]

vertreten durch lic. iur. Peter Niggli,

Rechtsanwalt,

Eichwaldstr. 7, 6005 Luzern

Kläger

B____ AG

[...]

vertreten durch lic. iur. Matthias

Steiner, Advokat,

Furer & Partner

Rechtsanwälte,

Steinentorstrasse 13, Postfach

223, 4010 Basel

Beklagte

Gegenstand

ZV.2025.2

Klage Krankentaggeld

Tatsachen

Sachverhalt

I.

a) A____, geboren 1977 (Kläger), zog sich im April 2022 während

seiner Tätigkeit als Gipser im Bereich der Schimmelpilzsanierung eine

Verletzung an der linken Schulter zu (vgl. u.a. Klagbeilage [KB] 26; Beilage

zur Replik). Die C____ richtete dem Kläger in Anerkennung der Leistungspflicht

Taggelder aus und kam für die Kosten der Heilbehandlung auf. Aktenkundig ist

ausserdem, dass die C____ den Fall per Ende Juli 2023 abschloss (vgl. implizit

KB 27 [Replikbeilage]). Im August und September 2023 bezog der Kläger gemäss Auszug

aus dem Individuellen Konto (IK) Taggelder der Arbeitslosenversicherung. Ab

Oktober 2023 bis Dezember 2023 war er – ebenfalls gemäss IK-Auszug – für die D____

GmbH tätig (vgl. Klagantwortbeilage [AB] 2), die Gipserarbeiten ausführt (vgl.

den Auszug aus dem Handelsregister; AB 3).

b)

Ab dem 3. Januar 2024 (bis zum 12. April 2024) war

der Kläger als Gipser bei der Firma E____ in [...] angestellt (vgl. implizit KB

16) und über die Arbeitgeberin bei der Beklagten krankentaggeldversichert. Ab

dem 6. März 2024 wurde ihm von Dr. med. et dipl. pharm. F____ ohne Unterbruch eine

100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (vgl. insb. KB 4-9). Die Bescheinigung

der Arbeitsunfähigkeit erfolgte zunächst wegen eines Infektes, mithin wegen

Krankheit (vgl. KB 4; siehe auch KB 3). Später wurde dann "Unfall"

als Grund für die Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit vermerkt (vgl. KB 5-9;

siehe auch KB 3); denn der Kläger hatte anlässlich der Konsultation vom 12.

März 2024 geltend gemacht, es sei ihm vor zwei Tagen schwarz vor den Augen

geworden und er sei zu Boden resp. auf die linke Schulter gefallen. Seither

verspüre er Schulterbeschwerden links (vgl. KB 3; siehe auch AB 1). Die

Beklagte richtete ihm für die geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit Taggelder aus

(vgl. implizit KB 11; siehe auch die Zwischenabrechnung vom 10. Juli 2024

betr. das Taggeld für Juni 2024 [KB 12]). Der C____ war offenbar am 27. März 2024

wegen der Schulterbeschwerden links eine Schadenmeldung erstattet worden. Diese

hatte am 17. April 2024 die Übernahme der reinen Sturzfolgen an der linken

Schulter zugesichert, jedoch mit dem Hinweis, dass mögliche unfallfremde

Ursachen nicht zu ihren Lasten gingen (vgl. implizit AB 1).

c) Spätestens im Juni 2024 vermutete die E____, dass ihr

ehemaliger Mitarbeiter trotz 100%iger Krankschreibung arbeitet und machte der

Beklagten deswegen eine entsprechende Meldung (vgl. insb. den E-Mail-Verkehr

vom 27. Juni 2024 zwischen der Arbeitgeberin und der Beklagten; KB 14 und KB

15). Die Beklagte traf weitere Sachverhaltsabklärungen. Insbesondere forderte

sie Dr. med. et dipl. pharm. F____ am 26. Juni 2024 zur Berichterstattung auf. Dieser

äusserte sich mit Bericht vom 3. Juli 2024 zur medizinischen Situation des

Klägers. Unter anderem machte er geltend, die letzte Kontrolle bei ihm sei am

17. Juni 2024 wegen persistierender Schulterbeschwerden links erfolgt. Weitere

Kontrollen seien nicht geplant. Er habe den Kläger am 17. Juni 2024 an G____

überwiesen (vgl. KB 3). Am 5. Juli 2024 erteilte die Beklagte der H____ AG,

[...], einen Auftrag zur Observation des Klägers. In der Folge wurde dieser im

Juli 2024 an verschiedenen Tagen (nämlich dem 9.,11., 12. und dem 15.) beobachtet

(vgl. den diesbezüglichen Bericht vom 18. Juli 2024 [KB 16]; siehe

auch die Tagesprotokolle [KB 17] und die Fotodokumentation [KB 18]). Die

Beklagte versuchte in der Folge, den Kläger zu einer Abklärung im Zentrum I____

(I____) vorzuladen. Dieser sah sich jedoch zeitlich dazu nicht in der Lage den

Termin wahrzunehmen, da seine Ehefrau im Ausland weile, weil ihre Mutter im

Sterben liege und er auf die Kinder aufpassen müsse. Im August 2024 könne er

vorbeikommen (vgl. AB 4 und AB 5).

d) Daraufhin teilte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben

vom 23. Juli 2024 mit, ihre Ermittlungen hätten ergeben, dass er in der Zeit

der ihm attestierten 100%igen Arbeitsunfähigkeit gearbeitet habe. Man werde

deshalb ab Juli 2024 keine Taggelder mehr ausrichten. Zudem prüfe man eine

Rückforderung von bereits erbrachten Taggeldern und behalte sich vor,

strafrechtliche Schritte einzuleiten. Die Beklagte verwies dabei auf Art. 40

des Bundesgesetzes vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR

221.229.1), den sie wörtlich wiedergab (vgl. KB 11). Mit E-Mail vom 6. August 2024

liess die Beklagte dem zwischenzeitlich anwaltlich vertretenen Kläger die Belege

zukommen, welche zur Einstellung geführt hatten (vgl. KB 13 resp. KB 14-KB 18).

Erwägungen

II.

a) Am 13. März 2025 hat der Kläger Klage beim

Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt erhoben. Er stellt folgende Anträge: 1.

Es sei festzustellen, dass die Beklagte ihm die per 30. Juni 2024 eingestellten

Leistungen für die Periode vom 1. Juli 2024 bis 28. Februar 2025 schuldet.

2.

Die Beklagte sei zu verpflichten, ihm die geschuldeten Leistungen in Höhe

von Fr. 35῾149.95, zuzüglich 5 % Verzugszinsen, unter Vorbehalt der

Nachklage, zu bezahlen. 3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zzgl. MwSt)

zulasten der Beklagten. Der Eingabe hat der Kläger unter anderem Bestätigungen

betr. den 9. und den 11. Juli 2024 beigelegt (Bestätigung J____ vom 4.

September 2024 [KB 19]) resp. Bestätigung von K____ vom 4. September 2024 [KB

20]). Des Weiteren reicht er diverse Atteste von Dr. med. et dipl. pharm. F____,

mit denen ihm auch ab Juli 2024 eine ununterbrochene 100%ige Arbeitsunfähigkeit

attestiert wird (Attest vom 4. November 2024 betr. Zeitraum von Juli bis

November 2024 [KB 21]; Atteste vom 6. Januar 2025 betr. die Monate

Dezember 2024 und Januar 2025 [KB 22] sowie Attest vom 10. März 2025 betr. den

Monat Februar 2025 [KB 24]). Ebenfalls eingereicht wird von ihm ein Sprechstundenaufgebot

vom 13. Januar 2025 (vgl. KB 23).

b) Die Beklagte beantragt in ihrer Klagantwort vom 2.

Juni 2025 Folgendes: 1. Es sei die Klage abzuweisen. 2. Unter o/e-Kostenfolge

zzgl. MwSt und Spesen zu Lasten des Klägers. Ihrer Eingabe hat sie insbesondere

eine Aktenbeurteilung von Dr. L____, Spezialarzt für Chirurgie und

Unfallchirurgie, vom 8. Mai 2025 (AB 1) beigelegt.

c) Der Kläger stellt mit Replik vom 12. August 2025

folgende Anträge: 1. An den Rechtsbegehren in der Klage vom 13. März 2025 wird

festgehalten. 2. Die Akten seien durch die beantragten Beweismittel im Sinne

des Kontextes von Klage und Replik zu ergänzen. 3. Alle anderslautenden

Begehren der Beklagten seien abzuweisen. 4. Unter Kosten- und

Entschädigungsfolge zulasten der Beklagten. Der Replik hat der Kläger weitere

medizinische Unterlagen beigelegt (Schreiben Dr. M____, Facharzt FMH für

orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 13. März

2025.

[KB 25], Bericht der N____klinik [...] über die im Januar 2023 erfolgte Evaluation

der funktionellen Leistungsfähigkeit [KB 26], Fragenbeantwortung durch Dr. med.

et dipl. pharm. F____ vom 14. Juli 2025 [KB 27]).

d) Die Beklagte hält mit Duplik vom 14. Oktober 2025 an

den Rechtsbegehren und an den Beweisanträgen gemäss Klagantwort vollumfänglich

fest. Unter o/e-Kostenfolge zzgl. MwSt und Spesen zu Lasten des Klägers.

III.

Die Parteien haben keine mündliche Parteiverhandlung beantragt

(vgl. dazu die Verfügung der Instruktionsrichterin vom 6. Juni 2025), so dass

die Sache – nach nochmaliger Kontaktaufnahme mit dem Kläger resp. dessen

explizitem Verzicht auf eine mündliche Verhandlung; E-Mail vom 13. Januar 2025)

– am 13. Januar 2025 von der Kammer des Sozialversicherungsgerichts beraten

wurde.

Entscheidungsgründe

1.

1.1

Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem

Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR

221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung

(Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die

Aufsicht über die soziale Krankenversicherung

[Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige

Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich

der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Es

gelten dabei die Bestimmungen über das vereinfachte Verfahren (Art. 243 Abs. 2

lit. f ZPO). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht

bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von

Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung

zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des

basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG

154.200) und § 82 Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes

vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht.

1.2

Wie das Bundesgericht in BGE 138 III 558 festgehalten hat, ist bei

Klagen betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen

Krankenversicherung – wozu auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen

nach VVG gehören – keine vorgängige Schlichtung durchzuführen. Damit können

diese Klagen direkt beim zuständigen Gericht anhängig gemacht werden (vgl. BGE 138 III 558, 564 E. 4.6).

1.3

Die Beklagte hat ihren Sitz im Kanton Basel-Stadt (vgl. den Auszug

aus dem Handelsregister; KB 2). Das angerufene Sozialversicherungsgericht ist

daher zur Beurteilung der Klage örtlich zuständig (vgl. Art. 10 Abs. 1 lit. b

ZPO).

2.

2.1

Die Beklagte führt zur Hauptsache an, obgleich dem Kläger eine

100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert worden sei, habe er gearbeitet. Es handle

sich um missbräuchlichen Leistungsbezug. Die Einstellung der Leistungen per

Ende Juni 2024 sei daher korrekt. Des Weiteren sei eine 100%ige

Arbeitsunfähigkeit auch medizinisch nicht ausgewiesen. Zusätzlich zum

missbräuchlichen Bezug von Versicherungsleistungen entfalle mit der Einstellung

der Leistungen per 1. Juli 2024 die Leistungspflicht namentlich auch aufgrund

der unterlassenen Therapie durch den Kläger (vgl. insb. S. 22 der Klagantwort;

siehe auch S. 17 der Klagantwort).

2.2

Der Kläger wendet im Wesentlichen ein, die Einstellung der Taggelder

per Ende Juni 2024 sei nicht richtig. Er sei auch nach Ende Juni 2024 wegen der

Schulterproblematik links 100 % arbeitsunfähig. Der gegen ihn erhobene Vorwurf,

er habe ungeachtet der ihm attestierten 100%igen Arbeitsunfähigkeit gearbeitet,

sei haltlos (vgl. insb. die Klage; siehe auch die Replik).

2.3

Umstritten und im Folgenden zu prüfen ist, ob die Beklagte zu Recht

ab Juli 2024 keine weiteren Taggelder an den Kläger mehr ausrichtet.

3.

3.1

3.1.1

Hat der Anspruchsberechtigte oder sein Vertreter Tatsachen,

welche die Leistungspflicht des Versicherers ausschliessen oder mindern würden,

zum Zwecke der Täuschung unrichtig mitgeteilt oder verschwiegen oder hat er die

ihm nach Massgabe von Art. 39 VVG obliegenden Mitteilungen zum Zwecke der

Täuschung zu spät oder gar nicht gemacht, so ist der Versicherer gemäss Art. 40

VVG gegenüber dem Anspruchsberechtigten nicht an den Vertrag gebunden.

3.1.2

In objektiver Hinsicht liegt eine betrügerische

Begründung des Versicherungsanspruchs im Sinne von Art. 40 VVG vor, wenn der

Versicherte Tatsachen verschweigt oder zum Zwecke der Täuschung unrichtig

mitteilt, welche die Leistungspflicht des Versicherers ausschliessen oder

mindern können. Dabei ist nicht jede Verfälschung oder Verheimlichung von

Tatsachen von Bedeutung, sondern nur jene, welche objektiv geeignet ist,

Bestand oder Umfang der Leistungspflicht des Versicherers zu beeinflussen; der

Versicherer müsste dem Anspruchsberechtigten bei korrekter Mitteilung des

Sachverhalts eine kleinere oder gar keine Entschädigung ausrichten (vgl. u.a.

Urteil des Bundesgerichts 4A_470/2024 vom 7. Januar 2025 E. 3.2.; siehe auch

das Urteil des Bundesgerichts 4A_517/2024 vom 2. Juni 2025 E. 4.3.2.).

3.1.3

Zusätzlich zu den objektiven Voraussetzungen von Art.

40.

VVG muss als subjektives Element die Täuschungsabsicht hinzutreten, wonach

der Anspruchsteller dem Versicherer mit Wissen und Willen unwahre Angaben

macht, um einen Vermögensvorteil zu erlangen (vgl. u.a. das Urteil des

Bundesgerichts 4A_517/2024 vom 2. Juni 2025 E. 4.3.2.). Täuschungsabsicht

ist auch schon gegeben, wenn der Anspruchsteller um die falsche Willensbildung

beim Versicherer weiss oder dessen Irrtum ausnützt, indem er über den wahren

Sachverhalt schweigt oder absichtlich zu spät informiert (vgl. u.a. Urteil des

Bundesgerichts 4A_470/2024 vom 7. Januar 2025 E. 3.2.).

3.2

3.2.1

Der Anspruchsberechtigte – in der Regel der

Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte – hat die

Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu

Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines

Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des

Anspruchs (Urteil des Bundesgerichts 4A_470/2024 vom 7. Januar 2025 E.

3.3.). Den Versicherer trifft demgegenüber die Beweislast für Tatsachen, die

ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglich vorgesehenen Leistung

berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem

Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (BGE 148 III 105, 108 E. 3.3.1.; BGE 130 III 321, 323 E. 3.1), wie zum Beispiel die betrügerische Begründung

des Versicherungsanspruchs nach Art. 40 VVG (BGE 130 III 321, 323 E. 3.1; Urteil

des Bundesgerichts 4A_470/2024 vom 7. Januar 2025 E. 3.3.).

3.2.2

Anspruchsberechtigter und Versicherung haben im Streit

um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den

Hauptbeweis zu erbringen. Dies trifft auch dann zu, wenn sich beide

Beweisthemen im gleichen Verfahren gegenüberstehen (BGE 148 III 105, 108 E.

3.3.1; BGE 130 III 321, 323 E. 3.1; Urteile des Bundesgerichts 4A_470/2024 vom

7.

Januar 2025 E. 3.3. und 4A_478/2024 vom 4. Dezember 2024 E. 4.1.1.). Es

gilt das ordentliche Beweismass. Der Beweis ist damit erbracht, wenn das

Gericht nach objektiven Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer Sachbehauptung

überzeugt ist. Es genügt, wenn am Vorliegen der behaupteten Tatsache keine

ernsthaften Zweifel mehr bestehen oder allenfalls verbleibende Zweifel als

leicht erscheinen (BGE 148 III 105, 108 E. 3.3.1).

3.2.3

In Bezug auf die betrügerische Begründung des

Versicherungsanspruchs nach Art. 40 VVG hat die Versicherung zwei

Voraussetzungen nachzuweisen: Erstens die wahrheitswidrige Darstellung von

Fakten durch den Versicherten und zweitens die Täuschungsabsicht. Hinsichtlich

der Täuschungsabsicht als innerpsychologisches Phänomen liegt eine Beweisnot

vor und der Nachweis mit dem Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit

genügt. Beim Beweis der objektiven Voraussetzung der Darstellung von

wahrheitswidrigen Fakten besteht demgegenüber keine generelle Beweisnot. Der

Nachweis ist daher grundsätzlich mit dem strikten Beweismass zu erbringen (vgl.

dazu u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_491/2023 vom 26. Februar 2024 E.

4.6.).

3.2.4

Das ordentliche Beweismass gilt auch für Beweis der

Arbeitsunfähigkeit (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_478/2024 vom 4.

Dezember 2024 E. 4.3.). Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts obliegt

es der versicherten Person zu beweisen, dass sie (weiterhin) arbeitsunfähig ist

und daher Anspruch auf Taggelder hat, wenn die Versicherung zunächst Taggelder

ausbezahlt hat und sodann geltend macht, die Umstände hätten sich geändert oder

die Leistungen seien von vornherein zu Unrecht erbracht worden und die

versicherte Person sei (wieder) arbeitsfähig (vgl. u.a. das Urteil des

Bundesgerichts 4A_106/2025 vom 4. August 2025 E. 5.2.).

3.2.5

Gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts, die auf

Sachverhalte anwendbar ist, die sich bis zum 31. Dezember 2024 ereignet haben

(vgl. zum Übergangsrecht u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_106/2025 vom 4.

August 2025 E. 5.2.), stellt ein Privatgutachten kein Beweismittel,

sondern eine blosse Parteibehauptung dar (BGE 141 III 433, 437 E. 2.6) und

Arztzeugnisse, fachärztliche Berichte und dergleichen sind beweisrechtlich als

blosse Privatgutachten zu qualifizieren, die als Bestandteil der

Parteivorbringen und nicht als eigentliche Beweismittel gelten (BGE 140 III 16,

24.

E. 2.5; BGE 140 III 24, 29 E.3.3.3). Mit der am 1. Januar 2025 in Kraft

tretenden Revision der ZPO wird ein Privatgutachten abweichend von dieser

Rechtsprechung mit Urkundenqualität versehen (vgl. u.a. Urteil des

Bundesgerichts 4A_368/2024 vom 23. Oktober 2024 E. 5.1.2. mit Hinweis auf

die Botschaft des Bundesrates vom 26. Februar 2020 zur Änderung der ZPO

[Verbesserung der Praxistauglichkeit und Rechtsdurchsetzung], BBI 2020 2697,

2751.

f. zu E-Art. 177 ZPO). Dies bedeutet, dass die Gerichte jetzt verpflichtet

sind, sich mit dem Beweiswert von Privatgutachten vertieft auseinanderzusetzen (vgl.

u.a. Kim Hügli, Beweiswürdigung

von ZPO-Gutachten nach der ZPO-Revision, in: Jusletter vom 4. August 2025, S. 3).

Dabei gilt die freie Beweiswürdigung (vgl. Art. 157 ZPO). Damit sind alle

Beweismittel grundsätzlich gleichwertig. Dies deckt sich mit der Rechtslage im

Bereich des Sozialversicherungsrechts (vgl. Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes

vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG;

SR 830.1]). Die zentrale Begründung für die Anpassung von Art. 177 ZPO war denn

auch die Kohärenz zur sozialversicherungsrechtlichen Rechtsprechung (vgl. BBI

2020.

2697, 2752 zu E-Art. 177 ZPO). Im Bereich des Sozialversicherungsrechts

hat es die Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als

vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und

Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (vgl. BGE 125 V 351,

352.

E. 3b).

3.3

Fest steht, dass dem Kläger von seinem Hausarzt Dr. med. et dipl.

pharm. F____ ab dem 6./7. März 2024 (bis zunächst zum 30. Juni 2024; Attest

vom 17. Juni 2024 [KB 9]) eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt

wurde, dies anfänglich wegen eines Infektes (vgl. insb. KB 3 [ausführlicher

Bericht Dr. med. et dipl. pharm. F____ vom 3. Juli 2024], Attest vom

7.

März 2024 [KB 4]) und ab dem 11. März 2024 dann wegen

Schulterbeschwerden links (schmerzhafte Bewegungseinschränkung), die sich der Kläger

– seiner Aussage zufolge – bei einem Sturz am 8./9. März 2024 im Badezimmer (bei

daraufhin ärztlich angenommener vasovagaler Synkope; vgl. KB 3) zugezogen hatte

(vgl. die entsprechenden Atteste vom 12. März 2024, vom 25. März 2024,

vom 8. April 2024, vom 7. Mai 2024, vom 17. Juni 2024; KB 5-9). Ebenfalls

als unbestritten gelten kann (vgl. S. 8 der Klage), dass die Beklagte dem

Kläger gestützt auf die ihm von Dr. med. et dipl. pharm. F____ bescheinigte 100%ige

Arbeitsunfähigkeit bis zum 30. Juni 2024 Taggelder ausrichtete (vgl. KB 11 und

KB 12). Der C____ war offenbar am 27. März 2024 wegen der

Schulterbeschwerden links eine Schadenmeldung gemacht worden. Sie hatte am 17.

April 2024 die Übernahme der reinen Sturzfolgen an der linken Schulter zugesichert,

jedoch mit dem Hinweis, dass mögliche unfallfremde Ursachen nicht zu ihren Lasten

gingen (vgl. implizit Antwortbeilage [AB] 1).

3.4

3.4.1

Aus den Akten lässt sich entnehmen, dass spätestens im Juni

2024.

bei der Beklagten der Verdacht aufkam, der Kläger könne trotz der ihm

attestierten 100%igen Arbeitsunfähigkeit auf dem Bau arbeiten. Sie war deswegen

in Kontak mit der ehemaligen Arbeitgeberin des Klägers und ersuchte diese um Übermittlung

entsprechender Beweismittel (vgl. die E-Mail der Beklagten an die ehemalige

Arbeitgeberin des Klägers vom 27. Juni 2024; KB 14). O____ von der E____ liess

die Beklagte dann mit E-Mail vom 27. Juni 2024 Folgendes wissen: Ihr Kollege P____

sei mit seiner Mutter durch das Quartier gegangen, in dem A____ wohne. Dieser

sei um 06:10 neben P____ und dessen Mutter vorbeigefahren. Am 9. Juni 2024

hätten sie und P____ im Auto gewartet. Um 6:35 Uhr sei A____ mit seinem

privaten Auto losgefahren. Es habe sich um einen schwarzen VW gehandelt. Sehr

wahrscheinlich sei A____ spät dran gewesen; denn er sei auf der Autobahn sehr

schnell in Richtung [...] gefahren. Vor [...] habe man ihn aus den Augen

verloren. Am 11. Juni 2024 sei er in den weissen Bus mit Kennzeichen [...]

eingestiegen und in Richtung [...] gefahren. Es seien alles Nebenstrasse

gewesen. Dort habe man ihn wieder aus den Augen verloren. Er habe am 11. Juni

2024.

beim Einsteigen in den Bus Arbeitskleidung getragen (vgl. KB 14). Es wurde

der Beklagten noch ein Foto des erwähnten weissen Busses mit Kennzeichen [...]

zugestellt (vgl. KB 15).

3.4.2

Entgegen der Darstellung des Klägers (vgl. insb. S. 9

oben der Klage) gibt es keinerlei Anhalte dafür, dass die Aussagen der

ehemaligen Arbeitsgeberin nicht den Tatsachen entsprechen. Diese erscheinen

denn auch absolut verständlich formuliert und zeugen nicht von einer

voreingenommenen Haltung gegenüber dem Kläger. Damit bestanden in jedem Fall (entgegen

der Darstellung des Klägers; vgl. insb. S. 18 unten der Replik) hinreichende

Anhaltspunkte für eine Arbeitstätigkeit und damit berechtigte Zweifel an der vom

Kläger geltend gemachten 100%igen Arbeitsunfähigkeit. Unter den gegebenen

Umständen war daher die Anordnung/Vornahme der Observation zulässig (vgl. im

Übrigen die zutreffenden Ausführungen der Beklagten auf S. 21 der Klagantwort).

Eine Befragung der Ehegatten Q____(vgl. S. 8 der Klage) ist entbehrlich.

3.4.3

Die Durchführung der Observation hielt sich an den von

der Rechtsprechung definierten Rahmen (vgl. dazu BGE 136 III 410, 412 ff. E. 2.1-2.2

mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 4A_110/2017 vom 27. Juli 2017 E. 5.3.)

und ist damit nicht zu beanstanden. So fanden die eigentlichen Observationen ausschliesslich

im öffentlichen Raum statt, dies an vier Tagen, mithin limitiert hinsichtlich

Zahl und Zeitraum. Die Observation beschränkte sich überdies auf jedermann

zugängliche Bereiche. Die aktenkundige fotografische Dokumentation kann ebenfalls

nicht als unverhältnismässig bezeichnet werden (vgl. im Einzelnen auch die nachstehenden

Ausführungen).

3.5

3.5.1

Der Kläger wurde am 9., 11., 12. und am 15. Juli 2024 durch

Mitarbeitende der H____ AG, [...], observiert. In Bezug auf die am 9. Juli 2024

erfolgte Observation wurde im Bericht (KB 16) insbesondere Folgendes festgehalten:

Am 9. Juli 2024 habe A____ kurz nach 06:00 Uhr seine Wohnadresse verlassen

und sich zu Fuss – eine Einkaufstasche tragend – an die unweit entfernte [...]

begeben, wo er dann bei der Bushaltestelle [...] einige Minuten gewartet habe.

Kurz vor 06:15 Uhr habe ein schwarzer VW Passat, [...], der auf die R____ GmbH zugelassen

sei, am Strassenrand angehalten und A____ sei als Beifahrer ins Fahrzeug eingestiegen.

Anschliessend sei der Lenker via [...] in Richtung [...] weggefahren. Bei der

Einmündung [...] habe man dem Wagen aufgrund des starken Verkehrsaufkommens

nicht unmittelbar folgen können. Die darauffolgende Suche in Richtung [...] sei

erfolglos verlaufen und das Fahrzeug habe nicht wieder angetroffen werden

können. Die Observation sei daher um 06:45 Uhr beendet worden (vgl. S. 3 f. des

Berichtes; KB 16). Im Tagesprotokoll (KB 17) wurde in Bezug auf den Kläger noch

ergänzend festgehalten, dieser habe eine beige Arbeiterhose getragen.

3.5.2

Am 11. Juli 2024 sei A____ mit dem VW Passat, [...], auf eine

Baustelle chauffiert worden, wo sich die Männer während rund 8,5 Stunden aufgehalten

hätten (vgl. S. 3 des Berichtes; KB 16). Gegen 06:15 Uhr habe A____ sein

Wohndomizil verlassen und sich zu Fuss – wieder eine Einkaufstasche mit sich

tragend – an die unweit entfernte [...] zur der Bushaltestelle [...]. Dort habe

er wiederum einige Minuten gewartet, bis er kurz vor 06:30 Uhr vom Lenker und

möglicherweise einem weiteren Insassen des schwarzen VW Passat, [...], abgeholt

worden sei. Die anschliessende Fahrt habe via [...] zum S____­Shop [...]

geführt, wo ein kurzer Zwischenhalt eingelegt worden sei. Anschliessend sei die

Fahrt fortgesetzt worden und habe via [...] zum Autobahnanschluss [...] geführt.

Dort sei es auf die Autobahn [...] in Richtung [...] und weiter über die

Autobahn [...] bis zur Ausfahrt [...] gegangen, wo abgefahren worden sei. Kurz

darauf hätten A____ und seine Begleiter eine Baustelle an der [...] erreicht,

wo der Lenker des VW in eine Tiefgarage gefahren sei. Während der folgenden 8,5

Stunden habe sich A____ an besagter Adresse auf der Baustelle aufgehalten. Bei

mehrmaligem Vorbeigehen habe man A____ lediglich einmal kurz draussen sehen

können. Er habe weiss verdreckte Gipser-Bekleidung getragen und sich kurze Zeit

später wieder in das im Bau befindliche Mehrfamilienhaus begeben. Aufgrund der

Kleidung müsse davon ausgegangen werden, dass sich A____ auf der Baustelle

beruflich betätigt habe. Kurz vor 15:45 Uhr sei A____ als Beifahrer, zusammen

mit weiteren Arbeitern, von der Baustelle weggefahren. Die Observation sei

danach beendet worden (vgl. S. 4 des Berichtes; KB 16).

3.5.3

Am 12. und am 14. Juli 2024 habe A____ nicht beim

Verlassen seiner Wohnadresse gesehen werden können. Nach Rücksprache mit der

Auftraggeberin habe man die um 05:30 begonnene Observation jeweils um 07:30 beendet

(vgl. S. 4 des Berichtes; KB 16).

3.6

3.6.1

Gestützt auf die im Observationsbericht festgehaltenen Aussagen,

an deren Zuverlässigkeit zu zweifeln – entgegen der Ansicht des Klägers (vgl.

insb. S. 18 der Replik) – kein Anlass besteht, ist zusammen mit der

Beklagten davon auszugehen, dass sich der Kläger ungeachtet der ihm

bescheinigten 100%igen Arbeitsunfähigkeit in der fraglichen Zeit, sicherlich im

Juli 2024, für die R____ AG (Halterin des Fahrzeuges [...]), betätigt hat. Was

er dagegen vorbringt, vermag nicht zu überzeugen. Insbesondere erscheinen die

Bestätigungen von J____ vom 4. September 2024 (KB 19) und von K____ vom

4.

September 2024 (KB 20) nicht glaubwürdig (vgl. nachstehende

Überlegungen).

3.6.2

So führte J____ aus, er habe A____ am Vormittag des 9.

Juli 2024 an seinem Wohnort in [...] mit einem VW Passat abgeholt. Dieser

habe ihm seine Tasche gebracht, die er in seinem Auto vergessen gehabt habe.

Man sei zur Coop-Tankstelle in [...] gefahren und habe dort zusammen einen

Kaffee getrunken. Anschliessend habe er A____ wieder nach Hause gefahren (vgl.

KB 19). Diesbezüglich ist zunächst zu bemerken, dass der Kläger, als er am

9.

Juli 2024 beobachtet wurde, eine (beige) Arbeitshose getragen hat. Dies

ergibt sich insb. aus der Fotodokumentation (Foto 1, S. 2 der Fotodokumentation;

KB 18). Entgegen der Darstellung des Klägers (vgl. insb. S. 11 der Klage) fehlt

hier punkto Hose ein Interpretationsspielraum. Wie die Beklagte im Übrigen zu

Recht vorbringt, ist naheliegenderweise von einer Fahrgemeinschaft auszugehen,

bei der es üblich ist, dass sich der Mitfahrende jeweils zu Fuss bis hin zu

einem Treffpunkt begibt, der möglichst günstig an der Durchfahrt des Fahrers

liegt. So wird ein Zeitverlust auf dem Weg zur Arbeit vermieden (vgl. S. 13 der

Klagantwort). Auf die beantragte zusätzliche Befragung von J____ als Zeuge

(vgl. S. 11 der Klage) kann verzichtet werden, zumal er seine (nicht plausible)

Sachverhaltsdarstellung bereits schriftlich gemacht hat (vgl. zur antizipierten

Beweiswürdigung u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_106/2025 vom 4. August

2025.

E. 2.4.) und von einer Befragung keine zweckdienliche Auskunft zu erwarten

ist.

3.6.3

K____ führte in seiner Bestätigung vom 4. September

2024.

aus, er habe A____ am 11. Juli 2024 mit einem weissen Lieferwagen Peugeot

an seinem Wohnort in [...] abgeholt. Man sei zusammen nach [...] zur Baustelle

gefahren, wo er zu tun gehabt habe. A____ habe nicht auf der Baustelle

gearbeitet, sondern einen Kollegen in [...] besucht. Von diesem Besuch sei er

zu Fuss zur vereinbarten Zeit zur Baustelle zurückgekehrt und man sei zusammen

wieder nach [...] gefahren (vgl. KB 20). Auch diese Schilderungen erscheinen

nicht glaubwürdig. Zunächst ist wiederum anzuführen, dass der Kläger auch an

diesem Morgen in (beigen) Arbeitshosen das Haus verlassen hat (vgl. Foto 2

der Fotodokumentation [KB 18, S. 2] resp. S. 4 des Tagesprotokolls [KB 17]). Im

Laufe des Tages wurde er dann in einer "weiss verdreckten

Gipserbekleidung" gesichtet (vgl. ebenfalls S. 4 des Tagesprotokolls). Diese

Gegebenheiten sprechen unzweifelhaft gegen die Version von K____. Auch auf

seine Befragung als Zeuge (vgl. dazu S. 14 der Klage) kann in Anbetracht der

schriftlichen Aussage verzichtet werden (vgl. zur antizipierten Beweiswürdigung

u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_106/2025 vom 4. August 2025 E. 2.4.).

3.7

Damit bestehen gestützt auf das Observationsergebnis insgesamt keine

Zweifel, dass der Kläger, jedenfalls am 9. Juli 2024 sowie am 11. Juli 2024,

für das Unternehmen R____ AG, Halterin des Fahrzeuges [...], gearbeitet hat (vgl.

daher zutreffend S. 18 und S. 20 der Klagantwort). Auch ist davon auszugehen,

dass sich der Anfangsverdacht aufgrund der Observation bestätigt hat. Zusammen

mit dem Ergebnis der Observation ist davon auszugehen, dass der Kläger auch

bereits früher (insb. im Juni 2024) arbeitstätig war.

3.8

Die Arbeitstätigkeit des Klägers lässt sich jedoch nicht mit der ihm

von Dr. med. et dipl. pharm. F____ attestierten 100%igen

Arbeitsunfähigkeit vereinbaren. Indem der Kläger der Beklagten Atteste hat

zukommen lassen, die ihm eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigen, liegt zunächst

in objektiver Hinsicht eine betrügerische Begründung des Versicherungsanspruchs

im Sinne von Art. 40 VVG vor. Denn der Kläger hat Informationen zurückgehalten,

die eine andere Einschätzung des Taggeldanspruches nach sich gezogen hätten

(vgl. zutreffend S. 19 und S. 20 der Klagantwort). Es ist auch davon

auszugehen, dass sich der Kläger (ungeachtet seiner nicht stichhaltigen

Darstellung; vgl. insb. S. 18 unten der Replik) darüber im Klaren war. Alles

andere müsste als realitätsfremd angesehen werden. Damit ist auch die

Täuschungsabsicht als gegeben zu erachten.

3.9

Soweit die Beklagte daher gestützt auf Art. 40 VVG ab Juli 2024

einen Leistungsanspruch des Klägers ablehnt, kann ihr gefolgt werden.

3.10

3.10.1

Im Übrigen wäre die Verneinung eines Leistungsanspruches

über den Zeitpunkt der Leistungseinstellung hinaus (ab Juli 2024) auch aus

medizinischer Sicht als korrekt zu erachten.

3.10.2

Wie dargetan wurde (vgl. Erwägung 3.2.4. hiervor), ist die

versicherte Person – in Fällen wie dem vorliegenden – dafür beweispflichtig,

dass sie weiterhin (100 %) arbeitsunfähig ist. Vorliegend ist zunächst in Bezug

auf die Atteste von Dr. med. et dipl. pharm. F____ zu bemerken, dass es ihnen

an einer Begründung für die darin angeführte 100%ige Arbeitsunfähigkeit des

Klägers (ab Juli 2024 bis Februar 2025: Atteste vom 4. November 2024 betr. Juli

bis Dezember 2024 [KB 21], Atteste vom 6. Januar 2025 betr. Dezember 2024

und Januar 2025 [KB 22]; Attest vom 10. März 2025 betr. Februar 2025

[KB 24]) mangelt. Auch erfolgte die Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit

betreffend die Monate Juli bis November 2024 erst am 4. November 2024 (vgl. KB 24),

mithin ohne Kenntnis der tatsächlichen Situation. Eine fundierte resp.

differenzierte und nachvollziehbare Begründung für die von Dr. med. et dipl.

pharm. F____ angenommene 100%ige Arbeitsunfähigkeit des Klägers liegt jedenfalls

nicht vor. Insbesondere lässt sich auch gestützt auf die

"Fragenbeantwortung" vom 14. Juli 2025 (KB 27, Replikbeilage) keine

100%ige Arbeitsunfähigkeit des Klägers annehmen. Unter Berücksichtigung der sinngemäss

massgebenden sozialversicherungsrechtlichen Rechtsprechung (vgl. Erwägung 3.2.5.

hiervor) gilt es in Bezug auf die Ausführungen von Dr. med. et dipl. pharm. F____

insbesondere zu beachten, dass Aussagen von behandelnden Ärzten grundsätzlich

mit Vorbehalt zu würdigen sind, da es einer Erfahrungstatsache entspricht, dass

sie im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in

Zweifelsfällen eher zugunsten ihrer Patienten aussagen (vgl. BGE 135 V 465, 470

E. 4.5 mit Hinweisen). Die Behandlung durch Dr. med. et dipl. pharm. F____

beschränkte sich im Übrigen primär auf die stete Abgabe von Analgetika (vgl. KB

3).

3.10.3

Auch die übrigen aktenkundigen Berichte eignen sich

nicht, um gestützt darauf (ab Juli 2024) eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit des

Klägers zu belegen. So wurde im Bericht der N____klinik [...] vom 14. März 2023

betreffend die EFL (KB 26) zwar nur noch eine angepasste Tätigkeit als dem

Kläger zumutbar erachtet (vgl. S. 5 des Berichtes). Dessen ungeachtet arbeitete

dieser ab Oktober 2023 bis Dezember 2023 100 % für die D____ GmbH (vgl. AB

2), die notabene Gipserarbeiten ausführt (vgl. den Auszug aus dem

Handelsregister; AB 3). Auch ab Januar 2024 war der Kläger bekanntlich 100 %

als Gipser tätig (vgl. KB 16). Dies spricht dafür, dass er – ungeachtet der

Einschätzung der N____klinik [...] – als Gipser wieder 100 % arbeitsfähig war. Die

nach dem geltend gemachten Ereignis vom März 2024 vorgenommene bildgebende

Untersuchung (MRI-Abklärung vom 7. Juni 2024, durchgeführt von Dr. T____; vgl.

KB 10) zeigt keine pathologischen Veränderungen, die in Bezug auf die im

vorliegenden Zusammenhang fragliche Zeit (ab Juli 2024) eine grundlegend andere

Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Klägers als im 2022/2023 (und damit

während seiner 100%-Tätigkeit als Gipser für die D____ GmbH) nahelegen würde. Gemäss

der Einschätzung von Dr. L____ (Bericht vom 8. Mai 2025; AB 1) handelt es sich

bei der infrage stehenden Schulterpathologie – was schlüssig erscheint – auch nicht

um eine solche schwerwiegender Natur (vgl. insb. S. 4 des Berichtes). Damit zu

vereinbaren ist auch die Einschätzung von Dr. M____, der (weiterhin) keine

Operationsindikation für gegeben erachtet (vgl. Stellungnahme vom 13. März

2025.

[KB 25, Replikbeilage] resp. S. 3 des Berichtes vom 13. März 2023 betr. die

EFL [KB 26, Replikbeilage]).

3.10.4

Wie es sich damit im Einzelnen verhält, bedarf jedoch

angesichts der obigen Ausführungen zur betrügerischen Begründung des

Versicherungsanspruchs nach Art. 40 VVG keiner abschliessenden Beurteilung.

Damit erübrigen sich auch die vom Kläger beantragten Zeugenbefragungen (insb.

von Dr. T____ und von Dr. med. et dipl. pharm. F____ [vgl. S. 3-7 ff. der

Klage] sowie von Dr. M____ [S. 3 der Replik]).

3.11

Zusammenfassend ist daher festzuhalten, dass die Beklagte gestützt

auf Art. 40 VVG zu Recht ab dem 1. Juli 2024 keine weiteren Taggelder mehr

an den Kläger ausrichtet.

4.

4.1

Den obigen Ausführungen zufolge ist die Klage somit abzuweisen.

4.2

4.2.1

Gemäss § 16 Abs. 1 des seit 1. Januar 2021 in Kraft

stehenden basel-städtischen Reglements vom 16. Juni 2020 über das Honorar und

die Entschädigung der berufsmässigen Vertretung im Gerichtsverfahren (HoR; SG

291.400) berechnet sich das Honorar im Verfahren vor dem Sozialversicherungsgericht

nach Zeitaufwand. Bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen

Krankenversicherung nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ist dabei der Streitwert zu

berücksichtigen (§ 16 Abs. 2 HoR).

4.2.2

Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung

der Parteientschädigung in Verfahren betreffend eine Zusatzversicherung zur

Krankenversicherung von einem Grundhonorar von Fr. 3'750.-- inklusive Auslagen

aus. Diese Pauschale beruht auf der Annahme eines geschätzten

durchschnittlichen Aufwandes von 15 Stunden bei einem Stundenansatz von Fr.

250.--. Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung kann die

Parteientschädigung für das Verfahren vor den kantonalen Versicherungsgerichten

willkürfrei innerhalb einer Bandbreite von Fr. 160.-- bis Fr. 320.-- in

der Stunde festgelegt werden (vgl. die Urteile des Bundesgerichts 9C_47/2021

vom 18. März 2021 E. 5.4. und 9C_787/2014 vom 7. Juli 2015 E. 6.2. mit

Hinweisen). Bei Forderungen über Fr. 30'000.-- wird die Parteientschädigung

gemäss der Praxis des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt in der Regel um

mindestens 2 % des Streitwertes erhöht.

4.2.3

Die Beklagte hat in ihrer Duplik die Nachreichung einer Honorarnote

zu gegebener Zeit in Aussicht gestellt (vgl. S. 10 der Duplik). Eine

Honorarnote ist allerdings nach erfolgter Mitteilung, dass die Sache zur

Beratung angesetzt wird (Verfügung der Instruktionsrichterin vom 3. November

2025), nicht eingegangen. Vorliegend beläuft sich der Streitwert auf Fr.

35'149.95. Das Grundhonorar von Fr. 3'750.-- ist daher praxisgemäss um Fr.

703.-- zu erhöhen. Damit ist der Beklagten eine Parteientschädigung von Fr. 4'453.--

(inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer (8.1 %) zuzusprechen.

4.3

Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit. e ZPO).

Demgemäss erkennt das

Sozialversicherungsgericht:

://: Die Klage wird abgewiesen.

Der anwaltlich vertretenen Beklagten wird eine

Parteientschädigung von Fr. 4'453.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Fr. 360.70

Mehrwertsteuer zugesprochen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Sozialversicherungsgericht

BASEL-STADT

Die Präsidentin Die

Gerichtsschreiberin

Dr. A. Pfleiderer lic.

iur. S. Dreyer

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid

kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG]

innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben

werden.

Die Beschwerdeschrift ist

fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die

Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die

Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.

Ob an Stelle der

Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die

subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG),

ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl

Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide

Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

Geht an:

– Kläger

– Beklagte

Versandt am: