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Entscheid

JAAC-59-18A--

Verwaltungsbehörden 29.06.1994 JAAC 59.18A

29. Juni 1994Deutsch15 min

Source admin.ch

Erwägungen

2.

(Formelles)

3.

Gemäss Rechtsprechung des EVG schulden Krankenkassen unter dem Titel der Krankenpflegeversicherung im Sinne des KUVG grundsätzlich Leistungen nur dann, wenn der Versicherte an einer Krankheit leidet. Ob ein Versicherter an einer Krankheit im Sinne des KUVG leidet, ist nach den Besonderheiten des 5 -- 5 of 8 -Einzelfalles zu beantworten. Bei diesem Begriff ”Krankheit” handelt es sich um einen Rechtsbegriff, der sich nicht notwendigerweise mit dem medizinischen Krankheitsbegriff deckt (BGE 116 IV 128 sowie 116 V 240). Zu den Leistungen der Krankenpflegeversicherung gehört nach Art. 12 Abs. 2 KUVG unter anderem die ärztliche Behandlung, welche in Art. 21 der V III vom 15. Januar 1965 über die Krankenversicherung betreffend die Leistungen der vom Bund anerkannten Krankenkassen und Rückversicherungsverbände (SR 832.140) näher umschrieben wird. Die zahnärztliche Versorgung ist generell nicht ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 12 Abs. 2 KUVG; die Kassen haben daher für sie nur aufzukommen, wenn und soweit die Statuten sie dazu verpflichten (BGE 116 V 116). Zahnärztliche Behandlungen sind grundsätzlich therapeutische Vorkehren am Kausystem. Darunter fallen die Behandlung der Zähne, des Zahnhalteapparates sowie die Behandlung an den Organbereichen, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben. Bezüglich der Leistungspflicht der Krankenkassen kommt es dabei nicht darauf an, ob solche Behandlungen von einem Arzt oder Zahnarzt vorgenommen werden. Weiter ist unerheblich die Ursache des Leidens beziehungsweise die Tatsache, dass die Zahnbehandlung eine Folge anderer, ärztlich anzugehender Krankheiten ist. Ebensowenig ist die Wirkung der Zahnbehandlung auf den Gesundheitszustand eines Versicherten rechtserheblich, insbesondere die Verhütung oder günstige Beeinflussung von Krankheiten der Verdauungsorgane. Das EVG hat festgestellt, dass nur der Gesetzgeber diese Ordnung ändern könne (BGE 116 V 116 f.). Diese Grundsätze hat das Bundesgericht in einer Vielzahl unveröffentlichter Entscheide bestätigt.

4. Die Beschwerdeführer leiten aus dieser unbestritten strengeren Rechtsprechung des EVG in Sachen Zahnbehandlungen ab, dass es im Bereich der zahnärztlichen Behandlungen keine Pflichtleistungen mehr gebe und diesbezüglich daher auch keine Tarife mehr zu erlassen seien. Der Regierungsrat, das EDI sowie die Beschwerdegegner nehmen dagegen an, dass die EVG-Rechtsprechung immer noch Raum lasse für zahnärztliche Behandlungen, welche als Pflichtleistungen zu betrachten seien. Diese Auffassung stützt sich im wesentlichen darauf, dass ältere Entscheide des EVG, welche den Pflichtleistungscharakter gewisser zahnärztlicher Behandlungen bejaht hatten, durch die verschärfte EVG-Praxis nicht tangiert würden, weil die neueren Urteile nur kieferorthopädische oder kieferchirurgische Eingriffe und Massnahmen behandelt hätten. In seiner Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991 hat der Bundesrat auf den heute üblichen Ausschluss zahnärztlicher Behandlungen von der Leistungspflicht der Krankenversicherung sowie die daraus resultierenden Folgen hingewiesen und eine Bestimmung zur Schliessung dieser Lücke im heutigen System vorgelegt. Eine abschliessende Auseinandersetzung mit der EVG-Praxis in Sachen zahnärztliche Behandlungen und der Frage, ob es weiterhin zahnärztliche Behandlungen gebe, welche als Pflichtleistungen zu betrachten sind, war damit indes nicht beabsichtigt. 6 -- 6 of 8 -Da die Argumentation des Regierungsrates, des EDI und der Beschwerdegegner nicht zum vorneherein verworfen werden kann, mithin nicht auszuschliessen ist, dass es tatsächlich weiterhin Fälle zahnärztlicher Behandlungen geben wird, welche als Pflichtleistungen zu qualifizieren und für welche die Versicherten Anspruch auf Tarifschutz haben, war der Regierungsrat verpflichtet, diesbezüglich im vertragslosen Zustand einen Tarif zu erlassen. Der Entscheid im Einzelfall, ob eine Pflichtleistung vorliegt oder nicht, ist allein Sache des Richters, letztinstanzlich des EVG, dessen Entscheid durch einen Tariferlass nach Art. 22bis KUVG in keiner Weise präjudiziert wird. Dem Bundesrat ist daher nicht ersichtlich, inwiefern durch den Entscheid des Regierungsrates die Handels- und Gewerbefreiheit (Art. 31 BV) tangiert sein sollte. Im Hinblick auf die auf dem Spiel stehenden Interessen der Versicherten erscheint der Erlass eines Rahmentarifs vorliegend auch als verhältnismässig (Art. 4 BV).

4. Die Beschwerdeführer leiten aus dieser unbestritten strengeren Rechtsprechung des EVG in Sachen Zahnbehandlungen ab, dass es im Bereich der zahnärztlichen Behandlungen keine Pflichtleistungen mehr gebe und diesbezüglich daher auch keine Tarife mehr zu erlassen seien. Der Regierungsrat, das EDI sowie die Beschwerdegegner nehmen dagegen an, dass die EVG-Rechtsprechung immer noch Raum lasse für zahnärztliche Behandlungen, welche als Pflichtleistungen zu betrachten seien. Diese Auffassung stützt sich im wesentlichen darauf, dass ältere Entscheide des EVG, welche den Pflichtleistungscharakter gewisser zahnärztlicher Behandlungen bejaht hatten, durch die verschärfte EVG-Praxis nicht tangiert würden, weil die neueren Urteile nur kieferorthopädische oder kieferchirurgische Eingriffe und Massnahmen behandelt hätten. In seiner Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991 hat der Bundesrat auf den heute üblichen Ausschluss zahnärztlicher Behandlungen von der Leistungspflicht der Krankenversicherung sowie die daraus resultierenden Folgen hingewiesen und eine Bestimmung zur Schliessung dieser Lücke im heutigen System vorgelegt. Eine abschliessende Auseinandersetzung mit der EVG-Praxis in Sachen zahnärztliche Behandlungen und der Frage, ob es weiterhin zahnärztliche Behandlungen gebe, welche als Pflichtleistungen zu betrachten sind, war damit indes nicht beabsichtigt. 6 -- 6 of 8 -Da die Argumentation des Regierungsrates, des EDI und der Beschwerdegegner nicht zum vorneherein verworfen werden kann, mithin nicht auszuschliessen ist, dass es tatsächlich weiterhin Fälle zahnärztlicher Behandlungen geben wird, welche als Pflichtleistungen zu qualifizieren und für welche die Versicherten Anspruch auf Tarifschutz haben, war der Regierungsrat verpflichtet, diesbezüglich im vertragslosen Zustand einen Tarif zu erlassen. Der Entscheid im Einzelfall, ob eine Pflichtleistung vorliegt oder nicht, ist allein Sache des Richters, letztinstanzlich des EVG, dessen Entscheid durch einen Tariferlass nach Art. 22bis KUVG in keiner Weise präjudiziert wird. Dem Bundesrat ist daher nicht ersichtlich, inwiefern durch den Entscheid des Regierungsrates die Handels- und Gewerbefreiheit (Art. 31 BV) tangiert sein sollte. Im Hinblick auf die auf dem Spiel stehenden Interessen der Versicherten erscheint der Erlass eines Rahmentarifs vorliegend auch als verhältnismässig (Art. 4 BV).

5. Anlässlich der Genehmigung des Vertrages zwischen der SSO und der Union hat es der Regierungsrat unterlassen, einen Rahmentarif nach Art. 22bis Abs. 1 KUVG zu erlassen. Es ist daher ohne weiteres einleuchtend, dass das Sperrjahr von Abs. 3 hier nicht zu beachten ist und ein sofort anwendbarer Rahmentarif erlassen werden musste. Eine andere Betrachtungsweise ist mit Sinn und Zweck von Art. 22bis KUVG nicht vereinbar. Im weiteren stimmt der Bundesrat dem EDI zu, dass immer dann ein Rahmentarif mit Mindest- und Maximalansätzen zu erlassen ist, wenn ein Vertragstarif keine Abstufung derjenigen Leistungen vorsieht, die ihrer Natur nach hinsichtlich Schwierigkeit und Umfang differieren können; diese Regelung hat der dBB nicht ausser Kraft gesetzt.

6. Die Beschwerde ist daher teilweise gutzuheissen und die Sache an den Regierungsrat zurückzuweisen, welcher zu prüfen hat, ob der von ihm erlassene Tarif Positionen enthält, welche hinsichtlich Schwierigkeit und Umfang differieren können, und gegebenenfalls einen Rahmentarif mit Höchstund Mindestansätzen zu erlassen hat. Im weiteren wird er die Leistungspositionen des SSO-Union-Vertrages präzisieren müssen, wobei er den Ausführungen des EDI in seinem Amtsbericht vom 17. Januar 1994 Rechnung wird tragen müssen; Positionen, bei welchen aufgrund der EVG-Praxis der Nichtpflichtleistungscharakter feststeht, werden zu streichen sein. 7 -- 7 of 8 -Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali JAAC 59.18A - Entscheid des Bundesrates vom 29. Juni 1994 In Verwaltungspraxis der Bundesbehörden Dans Jurisprudence des autorités administratives de la Confédération In Giurisprudenza delle autorità amministrative della Confederazione Jahr 1995 Année Anno Band 59 Volume Volume Seite --Page Pagina Ref. No 150 002 561 Das Dokument wurde durch das Schweizerische Bundesarchiv und die Bundeskanzlei konvertiert. Le document a été digitalisé par les Archives Fédérales Suisses et la Chancellerie fédérale. Il documento è stato convertito dall'Archivio federale svizzero e della Cancelleria federale.

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