Krankenversicherung, Tarifgenehmigungen; Sammelbeschluss Dezember 2020

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer Leistungserbringer1 in Franken2 in Franken 1. GUD und CSS Stationäre Akutsomatik, 9 650 9 745 ab 2020 Basisfallwert, Stadtspital Waid

Erwägungen

2. Klinik Lengg AG Stationäre Akutsomatik, 11 692 11 350 2020 und CSS Basisfallwert 11 200 ab 2021

3. Uroviva Klinik AG Ambulante Behandlungen, 0.913 0.89 ab 2011 A. Ausgangslage

und HSK TARMED-Taxpunktwert Auszug aus dem Protokoll

4. Forel Klinik AG Psychiatrische Tagesklinik, 120 120 1. Januar 2020 1170. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen;

und HSK Halbtagespauschale bis 30. Juni 2020 133 ab 1. Juli 2020 Sitzung vom 2. Dezember 2020

Psychiatrische Tagesklinik, 200 185 1. Januar 2020 Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen-

Tagespauschale bis 30. Juni 2020 190 ab 1. Juli 2020

5. Universitätsspital MRI-Bildgebung zur Durchführung 230 ab 1. April 2020 Zürich und einer adaptiven Strahlenbehand- des Regierungsrates des Kantons Zürich

tarifsuisse lung am MRI Linac Hybrid, ambu- lante Pauschale Sammelbeschluss Dezember 2020) 1 Nur sofern der Leistungserbringer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist.

2 Nur sofern die Tarifstruktur dieselbe ist im bisherigen und im neuen, vorliegend zu genehmigenden Vertrag.

3 Faktisch haben die Uroviva Klinik AG und die HSK seit 2011 den Taxpunktwert von Fr. 0.89 fakturiert und vergütet.

Legende: Basisfallwert SwissDRG-Fallpauschale für eine Behandlung SwissDRG Schweizweit einheitliche Tarifstruktur mit einem Schweregrad von 1.0 für die stationäre Akutsomatik CSS Die durch die CSS Kranken-Versicherung AG tarifsuisse Die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer vertretenen Versicherer TARMED Schweizweit einheitliche Tarifstruktur für ambulante GUD Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich ärztliche Behandlungen den Tarifen zur Genehmigung eingereicht:

HSK Die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherer

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarif- verträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) bedürfen Tarifverträge der Ge- nehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarifverträge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarifpartner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirt- schaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern aber ein Er- messensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde.

B. Anhörung Preisüberwachung und Patientenschutz- organisationen Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Preisüberwa- chungsgesetz [SR 942.20]). Die Preisüberwachung ist bei den Leistungs- erbringern, für welche vorliegend Verträge zu genehmigen sind, bereits zu einem gleichen (oder höheren) Tarif (eines anderen Versicherers) ange- hört worden. Deshalb hat die Gesundheitsdirektion keine zusätzlichen Empfehlungen eingeholt. Betreffend den Tarifvertrag Nr. 1 zwischen dem Stadtspital Waid und der CSS hat die Preisüberwachung mit Schreiben vom 14. Juli 2020 für das Stadtspital Waid einen SwissDRG-Basisfallwert von höchstens Fr. 9349 empfohlen. Diesen Benchmarkwert hat die Preisüberwachung anhand von Kosten- und Leistungsdaten basierend auf ITAR-K (integriertes Ta- rifmodell auf Kostenträgerrechnungsbasis, V9.0) der Spitäler berechnet. Als Effizienzmassstab hat die Preisüberwachung das 20. Perzentil ver- wendet. Die von der Preisüberwachung verwendeten Kosten- und Leistungs- daten erscheinen repräsentativ und liegen für das Jahr 2020 im Format ITAR-K vor, wie dies vom Bundesverwaltungsgericht verlangt wird. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts steht den Vertrags- parteien bei der Preisfindung aber ein Ermessensspielraum zu (vgl. BVGE 2014/36). Da der Ermessensspielraum durch die Vertragsparteien nicht überschritten wurde, kann den Empfehlungen der Preisüberwachung nicht gefolgt werden. Vielmehr sind die von den Tarifpartnern ausgehan- delten Basisfallwerte zu genehmigen. Die Preisüberwachung hat zu den weiteren Tarifen, zu denen sie ange- hört worden und eine Preiserhöhung vorgesehen ist, auf Stellungnahme verzichtet.

Es sind keine Verträge zwischen Verbänden zur Genehmigung ein- gereicht worden. Deshalb mussten die Organisationen, welche die Inte- ressen der Versicherten vertreten, nicht angehört werden (Art. 43 Abs. 4 KVG).

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte, obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die zur Genehmigung beantragten Tarife für sta- tionäre Leistungen sind auf ihre Gesetzeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten geprüft worden:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse: – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion und an weite- ren Benchmarks – unter Berücksichtigung der Kosten- und Mengen- entwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Vergleichs- grösse auf frühere Jahre gründet, – Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen an- derer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leis- tungserbringers.

2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse: – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichs- grösse, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag).

3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist: – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären Bereichs be- wegen sich innerhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspiel- raums. Jedenfalls liegen keine Indizien vor, dass die Tarife nicht der Ent- schädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen. Die Tarife für ambulante Leistungen stehen mit dem Gesetz in Einklang. Die Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzver- bote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbe- stimmungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifverträge sind deshalb zu genehmigen.

D. Provisorische Tariffestlegung nach Auslaufen der genehmigten Verträge Liegt für die Zeit nach Auslaufen eines Tarifvertrags nicht rechtzeitig ein genehmigter oder festgesetzter Tarif vor, befinden sich die Tarifpart- ner in einem tariflosen Zustand. Die Tarifverträge Nrn. 1, 2 und 3 sehen deshalb vorsorglich vor, dass nach Ablauf des Vertrags der bisherige Ver- tragstarif bis zum Vorliegen eines rechtskräftigen Tarifs provisorisch wei- tergelten soll. Betreffend den Tarifvertrag Nr. 5 kommt nach Auslaufen des Vertrags der entsprechende Einzelleistungstarif (TARMED) wieder zur Anwendung, weshalb keine Regelung erforderlich ist. Für den zu genehmigenden Tarifvertrag Nr. 4 hingegen könnten die erbrachten Leistungen nach Vertragsablauf nicht mehr verrechnet wer- den. Im Interesse einer geordneten Gesundheitsversorgung im Sinne von Art. 113 der Kantonsverfassung (LS 101), wozu auch die Sicherung der Liquidität der Leistungserbringer gehört (vgl. RRB Nr. 1248/2016, Er- wägung E), ist deshalb die provisorische Weitergeltung des erwähnten Tarifvertrags – samt den darin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Tarife – festzusetzen. Dabei ist die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen dem provisorischen und dem defini- tiven Tarif vorzubehalten. Die provisorischen Tarife gelten unpräjudiziell bis zum Vorliegen eines neuen, genehmigten Tarifvertrags oder bis zur Festsetzung von neuen Tarifen nach Scheitern von Vertragsverhand- lungen.

E. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend zu genehmigenden Tarife für stationär erbrachte akut- somatische Leistungen sind vom Budget 2020, dem Budgetentwurf 2021 und vom Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan 2021–2024 ab- gedeckt und führen zu keiner direkten Mehrbelastung der Kantonsfinan- zen (Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Reha- bilitation).

F. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsge- richt Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

Dispositiv

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:

I. Folgende Tarifverträge werden genehmigt: 1. Vertrag zwischen dem Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich und der CSS Kranken-Versicherung AG betreffend stationäre akutsomatische Leistungen nach SwissDRG des Stadtspitals Waid ab 1. Januar 2020. 2. Vertrag zwischen der Klinik Lengg AG und der CSS Kranken-Versi- cherung AG betreffend stationäre akutsomatische Leistungen nach SwissDRG ab 1. Januar 2020. 3. Vertrag zwischen der Uroviva Klinik AG und der Einkaufsgemein- schaft HSK AG betreffend TARMED-Taxpunktwert ab 1. Januar 2011. 4. Vertrag zwischen der Forel Klinik AG und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG betreffend Vergütung von ambulanten psychiatrischen Leis- tungen in der Tagesklinik ab 1. Januar 2020. 5. Vertrag zwischen dem Universitätsspital Zürich und der tarifsuisse ag betreffend Vergütung der MRI-Bildgebung zur Durchführung der adaptiven Strahlenbehandlung am MRI Linac Hybrid ab 1. April 2020.

II. Der in Dispositiv I Ziff. 4 genehmigte Tarifvertrag – samt den darin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Tarife – gilt nach Ablauf des Vertrags bis zum Vorliegen neuer, genehmigter oder festgesetzter Tarife im Sinne einer vorsorglichen Massnahme provisorisch weiter.

III. Betreffend die in Dispositiv II provisorisch festgesetzten Tarife bleibt die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Differenz zwi- schen den provisorischen und den definitiven Tarifen durch die Berech- tigten vorbehalten.

IV. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwerde- schrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit- tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Urkun- den sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat.

V. Dispositiv I–IV werden im Amtsblatt veröffentlicht.

VI. Mitteilung an (je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mitglieder [E]): – CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach 2568, 6002 Luzern – Einkaufsgemeinschaft HSK AG, Postfach, 8081 Zürich – Forel Klinik AG, Islikonerstrasse 5, 8548 Ellikon an der Thur – Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich, Departementssekretariat, Obere Zäune 26, Postfach, 8022 Zürich

– Klinik Lengg AG, Bleulerstrasse 60, 8008 Zürich – Preisüberwachung, Einsteinstrasse 2, 3003 Bern – Stadtspital Waid, Tièchestrasse 99, 8037 Zürich – tarifsuisse ag, Lagerstrasse 107, 8004 Zürich – Universitätsspital Zürich, Rämistrasse 100, 8091 Zürich – Uroviva Klinik für Urologie, Zürichstrasse 5, 8180 Bülach – Gesundheitsdirektion

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin:

Kathrin Arioli