Krankenversicherung, Tarifgenehmigungen, Sammelbeschluss Suchtfachklinik Zürich 2021, Genehmigung

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 27. Oktober 2021

1184. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen; Sammelbeschluss Suchtfachklinik Zürich 2021)

Erwägungen

A. Ausgangslage Die vom Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich (GUD) betriebene Suchtfachklinik Zürich (nachfolgend Suchtfachklink) hat im Jahr 2021 eine ambulante psychiatrische Tagesklinik eröffnet. Für die Abgeltung der Behandlungen von Patientinnen und Patienten in der psychiatrischen Tagesklinik hat das GUD mit verschiedenen Versicherer-­ Gruppierungen Tarifverträge mit Pauschalvergütungen abgeschlossen. Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehenden Tarifen zur Genehmigung eingereicht:

Gültigkeitsdauer ab 1. April 2021 ab 2021

Vereinbarter Tarif 133 190 150 250

in Franken

Bisheriger Tarif – – – –

Die durch die CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Versicherer in Franken

1 Nur sofern der Leistungserbringer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist. Psychiatrische Tagesklinik, Psychiatrische Tagesklinik, Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich

Halbtagespauschale Halbtagespauschale Leistung, Tarifart,

Leistungserbringer1 Suchtfachklinik Zürich Tagespauschale Suchtfachklinik Zürich Tagespauschale

Die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer

Vertragsparteien 2. GUD und CSS 1. GUD und CSS

tarifsuisse Legende: GUD tarifsuisse

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifverträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarif- verträge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prü- fung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarif- partner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern aber ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde.

B. Anhörung der Preisüberwachung Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Preisüberwa- chungsgesetz [SR 942.20]). Bei beiden Tarifverträgen wurde die Preisüber- wachung angehört. Diese hat auf eine Stellungnahme verzichtet.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Die Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzver- bote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die von den Tarifpartnern vereinbarte Abgeltung der ambulanten, ta- gesklinischen Leistungen unterscheidet sich bezüglich Höhe der Tarife deutlich, weshalb die Tarifpartner darum ersucht wurden, den Leistungs- umfang und die Herleitung der vereinbarten Tages- und Halbtagespau- schalen zu begründen. Die CSS erläutert mit Schreiben vom 26. August 2021, dass der mit dem Vertrag abgegoltene Leistungsumfang alle Therapieformen umfasse. Das tagesklinische Angebot sei neu, weshalb für die Tarifverhandlungen noch keine Kostendaten vorgelegen hätten. Es bestehe jedoch ein gemeinsames Verständnis, dass bei Vorliegen von aussagekräftigen Kosten- und Leis- tungsdaten die vereinbarten Pauschalen auf ihre Wirtschaftlichkeit zu prü- fen und bei Bedarf anzupassen seien. Im Rahmen der Verhandlungen habe die CSS die von der Suchtfachklinik zur Verfügung gestellte Leis- tungszusammenstellung auf Basis einer Einzelleistungsverrechnung nach TARMED verglichen.

Die tarifsuisse weist mit Schreiben vom 30. August 2021 darauf hin, dass keine Kostendaten vorgelegen hätten, da es sich um ein neues Angebot handle; auch Budgetdaten hätte der Leistungserbringer nicht liefern kön- nen. Ein kostenbasierter Vergleich mit anderen Leistungserbringern sei deshalb nicht möglich gewesen. Die der tarifsuisse schweizweit vorlie- genden Preise für psychiatrische Tageskliniken böten jedoch einen Orien- tierungspunkt betreffend Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die verein- barte Tages- und Halbtagespauschale von Fr. 190 bzw. Fr. 133 sei somit durch das vorhandene Leistungsprogramm und durch den Preisvergleich mit anderen Anbietern geprüft und schliesslich für wirtschaftlich befun- den worden. Die Suchtfachklinik erläutert mit zwei separaten Schreiben vom 17. Sep- tember 2021, wie die Ergebnisse in den Verhandlungen mit den jeweili- gen Versicherer-Gruppierungen zustande gekommen seien. Bei beiden Verträgen seien die Rückmeldungen der Versicherer-Gruppierungen in die letztlich vereinbarten Tages- und Halbtagespauschalen eingeflossen. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass beim vorliegenden, neuen An- gebot der Suchtfachklinik Verhandlungen auf Basis von Kostendaten nicht möglich waren, da keine Daten vor Aufnahme der Tätigkeit vorlagen. Für die Preisfindung waren gemäss den Angaben der verschiedenen Tarif- partner unterschiedliche Aspekte ausschlaggebend: Während im Vertrags- verhältnis mit der CSS eine Herleitung des Tarifs über TARMED-Posi- tionen gewählt wurde, basiert das Verhandlungsergebnis mit der tarif- suisse auf Erfahrungswerten anderer, in der Schweiz tätiger Leistungser- bringer. Mangels konkreter Kostendaten erscheinen beide Vorgehensweisen vertretbar, auch wenn die Verhandlungsergebnisse sehr unterschiedlich ausgefallen sind. Aufgrund fehlender Kostendaten und keines von allen Parteien akzeptierten Modells der Wirtschaftlichkeitsprüfung liegen keine Hinweise vor, dass das eine Verhandlungsergebnis eindeutig zu hoch oder das andere eindeutig zu tief ausgefallen ist. Festzuhalten ist zudem, dass das KVG und die dazugehörigen Verord- nungen den Leistungskatalog von psychiatrischen Tageskliniken nicht im Detail konkretisieren und sich die Versorgungsangebote verschiedener Leistungserbringer deshalb voneinander unterscheiden können. Zurzeit besteht keine einheitliche gesamtschweizerische Datenlage, die als Ver- gleichsgrundlage dienen könnte. Entsprechend ist der Ermessensspielraum im Rahmen der Tarifierung dieser Leistungen umso grösser. Aus Sicht der Genehmigungsbehörde wird jedenfalls der den Tarifpartnern aufgrund des im KVG geltenden Verhandlungsprimats (Art. 43 Abs. 4 KVG) zu- stehende Ermessensspielraum mit den ausgehandelten Tarifen nicht verletzt. Die Tarifverträge sind deshalb zu genehmigen.

D. Provisorische Tariffestlegung nach Auslaufen der genehmigten Verträge Der Tarifvertrag Nr. 2 sieht vorsorglich vor, dass nach Ablauf des Ver- trags – sofern kein behördlich erlassener provisorischer Tarif vorliegt – der bisherige Vertragstarif bis zum Vorliegen eines neuen definitiven Tarifs provisorisch weitergelten soll. Für den zu genehmigenden Tarifvertrag Nr. 1 ist keine entsprechende Bestimmung durch die Tarifparteien vertraglich vereinbart worden. Im Interesse einer geordneten Gesundheitsversorgung im Sinne von Art. 113 der Kantonsverfassung (LS 101), wozu auch die Sicherung der Liquidität der Leistungserbringer gehört (vgl. RRB Nr. 1248/2016, Erwägung E), ist deshalb die provisorische Weitergeltung dieses Tarifvertrags – samt den darin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Tarifen – festzusetzen. Dabei ist die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdiffe- renz zwischen den provisorischen und den definitiven Tarifen vorzube- halten. Die provisorischen Tarife gelten unpräjudiziell bis zum Vorliegen definitiver und in Rechtskraft erwachsener Tarife (entweder durch Ge- nehmigung eines Tarifvertrags oder Festsetzung von neuen Tarifen nach Scheitern von Vertragsverhandlungen).

E. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend zu genehmigenden Tarife für ambulant erbrachte Leis- tungen werden zu 100% durch die Versicherer finanziert und wirken sich somit nicht auf die Kantonsfinanzen aus.

F. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsge- richt Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

Dispositiv

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:

I. Folgende Tarifverträge werden genehmigt: 1. Vertrag zwischen dem Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich und der tarifsuisse ag betreffend Vergütung von ambulanten psychiatrischen Behandlungen in der Tagesklinik der Suchtfachklinik Zürich ab 1. April 2021. 2. Vertrag zwischen dem Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich und der CSS Kranken-Versicherung AG betreffend Vergütung von ambulanten psychiatrischen Behandlungen in der Tagesklinik der Suchtfachklinik Zürich ab 1. Januar 2021.

II. Der in Dispositiv I Ziff. 1 genehmigte Tarifvertrag – samt den da- rin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Tarifen – gilt nach Ablauf des Vertrags bis zum Vorliegen neuer, genehmigter oder festgesetzter Ta- rife im Sinne einer vorsorglichen Massnahme provisorisch weiter.

III. Betreffend die in Dispositiv II provisorisch festgesetzten Tarife bleibt die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Differenz zwischen den provisorischen und den definitiven Tarifen durch die Be- rechtigten vorbehalten.

IV. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwerde- schrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit- tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Urkun- den sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat.

V. Dispositiv I–IV werden im Amtsblatt veröffentlicht.

VI. Mitteilung an (je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mit- glieder [E]): – CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach, 6002 Luzern – Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich, Departementssekretariat, Obere Zäune 26, 8001 Zürich – Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich, Städtische Gesundheitsdienste, Eggbühlstrasse 23, 8050 Zürich – Preisüberwachung, Einsteinstrasse 2, 3003 Bern – Suchtfachklinik Zürich, Emil-Klöti-Strasse 18, 8037 Zürich – tarifsuisse ag, Lagerstrasse 107, 8004 Zürich – Gesundheitsdirektion

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin:

Kathrin Arioli