Evaluation des Prämienverbilligungssystems, Bericht, Auftrag

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 30. Oktober 2013

1219. Evaluation des Prämienverbilligungssystems, Bericht (Auftrag)

Erwägungen

A. Ausgangslage Gemäss Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) und § 8 Abs. 1 des Ein- führungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz vom 13. Juni 1999 (EG KVG, LS 832.01) erhalten Personen in bescheidenen wirtschaftli- chen Verhältnissen eine Prämienverbilligung. Die Prämienverbilligung wird im Kanton Zürich auf drei verschiedene Arten ausgerichtet: durch individuelle Beiträge an Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen (IPV, §§ 8 ff. EG KVG), durch Prämienübernahmen bei Sozialhilfe- und Zusatzleistungsbeziehenden (Ergänzungsleistungen zur AHV/IV) und durch Übernahme von Verlustscheinen für unbezahlte Versicherungsprämien (§§ 14 und 18 EG KVG). Bei der IPV wird die Prämienverbilligung abgestuft nach verschiedenen Einkommensklassen bemessen (sogenanntes Stufenmodell), wobei die Verbilligung inner- halb einer Klasse unterschiedlich hoch ausfällt, je nachdem ob jemand verheiratet ist und/oder Kinder hat oder aber alleinstehend ist und keine Kinder hat. Massgebend sind das steuerbare Einkommen und das steuer- bare Vermögen. Für die Legislatur 2011–2015 hat sich der Regierungsrat zum Ziel ge- setzt, dass Leistungen des Gesundheitswesens kundenfreundlich, effektiv, effizient und transparent zu erbringen sind (Legislaturziel Nr. 4). Als Mass- nahme hierzu wurde unter anderem bestimmt, dass die Mittel bei der Prämienverbilligung gezielt einzusetzen sind (Massnahme 4.d). Der Auf- wand der Prämienverbilligung beläuft sich auf jährlich rund 700 Mio. Franken. Die bedarfsgerechte, effektive und gleichzeitig effiziente Aus- gestaltung des Prämienverbilligungssystems ist daher von entscheidender Bedeutung. Dies gilt umso mehr, als die Verbilligungsbeiträge im Jahr 2012 substanziell gekürzt wurden. Die Umsetzung der Legislaturmass- nahme bedingt eine Überprüfung der Verteilung der Mittel auf die Ziel- gruppen (Kinder, junge Erwachsene und Erwachsene), Prämienregio- nen und Einkommenskategorien bezüglich Bedarfsgerechtigkeit und Effektivität.

B. Evaluation des Prämienverbilligungssystems Zur Umsetzung der Massnahme wurde durch die B,S,S. Volkswirt- schaftliche Beratung AG, Basel, ein umfassender Bericht zur Evaluation des Prämienverbilligungssystems im Kanton Zürich erarbeitet. Der Be- richt zeigt die Verteilung der Mittel auf die Zielgruppen, Prämienregio- nen und Einkommenskategorien auf. Darauf aufbauend werden Mög- lichkeiten zur Verbesserung des Systems vorgeschlagen. Der Bericht vergleicht zudem das Zürcher Prämienverbilligungssystem mit jenen in anderen Kantonen. Der Bericht kommt zum Schluss, dass das Zürcher Prämienverbilli- gungssystem insgesamt zweckmässig ist. Das System der individuellen Benachrichtigung (automatische Ermittlung und Information der An- spruchsberechtigten, gefolgt von der Antragstellung durch die Berech- tigten) wird als zielführend beurteilt. Auch die Tatsache, dass die IPV- Bezügerinnen und -Bezüger den Zahlungen nicht vorschussweise nach- kommen müssen, da die Prämien bereits zu Beginn des Jahres verbilligt werden, wird im Bericht sehr positiv bewertet. Schliesslich sei das Prä- mienverbilligungssystem klar und einfach nachvollziehbar. Das Zürcher Prämienverbilligungssystem weise jedoch auch Optimierungspotenzial auf. Der Bericht identifiziert verschiedene Problemfelder und unter- breitet elf Empfehlungen zur Verbesserung des Zürcher Prämienver- billigungssystems. Die meisten dieser Empfehlungen sind sinnvoll und sollen umgesetzt werden (nachfolgend Kapitel C). Eine Empfehlung ist kritisch zu beurteilen (Kapitel D).

C. Eckpunkte einer Revision Viele der Empfehlungen des Berichts erscheinen zweckmässig und geeignet, das Zürcher Prämienverbilligungssystem bezüglich Bedarfs- gerechtigkeit und Effektivität zu verbessern. Sie sollen vertieft geprüft und eine Vernehmlassungsvorlage für die notwendigen Anpassungen des EG KVG erarbeitet werden. Auf diese Weise sollen die im Rahmen der Studie festgestellten Problemfelder behoben und damit eine be- darfsgerechte, effektive und gleichzeitig effiziente Ausgestaltung des Prämienverbilligungssystems erreicht werden. Ausgehend von der Stu- die ergeben sich die folgenden inhaltlichen Eckpunkte für die Revision des EG KVG: 1. Berücksichtigung von Korrekturfaktoren beim steuerbaren Einkommen Die Bemessungsgrundlage zur Berechnung der IPV ist das steuer- bare Einkommen. Dies kann dazu führen, dass verhältnismässig gut ge- stellte Personen aufgrund von einmaligen Sondereffekten (z. B. Abzug

der Kosten für die Renovation eines Hauses) in der Steuererklärung ein tiefes steuerbares Einkommen aufweisen und somit Anspruch auf IPV haben. Das steuerbare Einkommen bildet die tatsächliche wirtschaftliche Situation, wie vorstehendes Beispiel zeigt, nicht immer genügend genau ab. Die meisten Kantone bereinigen daher die Bemessungsgrundlage noch um verschiedene Zuzüge und Abzüge, um die wirtschaftliche Leis- tungsfähigkeit besser abzubilden. Die häufigsten Bereinigungen betref- fen die Unterhaltskosten für Liegenschaften und Beiträge in die zweite oder dritte Säule. Vor diesem Hintergrund empfiehlt die Studie, auch im Kanton Zürich eine entsprechende Bereinigung des steuerbaren Ein- kommens als Bemessungsgrundlage für die IPV vorzunehmen. Bei der Ermittlung der Bemessungsgrundlage für die IPV sollen gewisse Abzüge (nicht zwingende Ausgaben) zukünftig zum steuerbaren Einkommen hinzugerechnet werden. 2. Berücksichtigung des steuerbaren Vermögens Bis zur Vermögensgrenze von Fr. 300 000 bei Verheirateten oder Allein- erziehenden bzw. Fr. 150 000 bei den übrigen Personen hat das Vermö- gen einer Person keinen Einfluss auf die Höhe der IPV. Dies führt dazu, dass Personen mit keinem oder mit wenig Einkommen eine IPV erhalten, selbst wenn sie verhältnismässig vermögend sind. Alle Kantone ausser dem Kanton Zürich berücksichtigen die Höhe des Vermögens bei der Berechnung der IPV. In fast allen Fällen geschieht dies, indem ein An- teil des Vermögens zum Einkommen hinzu gerechnet wird. Auch bei an- deren Sozialsystemen wird ein Teil des Vermögens berücksichtigt, bei- spielsweise werden bei den Ergänzungsleistungen 10% des Vermögens als Einkommen angerechnet. Aus Sicht der Effektivität soll deshalb bei der Ermittlung des IPV-Anspruches ein Teil des steuerbaren Vermögens als Einkommen angerechnet werden. 3. Berücksichtigung der finanziellen Situation der Eltern bei jungen Erwachsenen in Ausbildung Junge Erwachsene in Ausbildung haben im Kanton Zürich einen ei- genständigen Anspruch auf IPV, bei dessen Bemessung die finanzielle Situation der Eltern bisher unberücksichtigt bleibt. Junge Erwachsene in Ausbildung erhalten deshalb auch dann eine IPV, wenn sie von ihren (vermögenden) Eltern unterstützt werden. Eines der Ziele der Prämien- verbilligung ist, Familien mit unterem und mittlerem Einkommen zu unterstützen (unter anderem mit der bundesrechtlichen Vorgabe, die Prämien von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung um min- destens 50% zu verbilligen). Dieses Ziel wird mit der Berücksichtigung der wirtschaftlichen Situation der Eltern besser erreicht, weshalb die-

sem Ansatz auch die meisten Kantone folgen: Nur vier Kantone kennen einen selbstständigen Anspruch von jungen Erwachsenen in Ausbildung. Die Studie schlägt daher vor, dass bei jungen Erwachsenen in Erstaus- bildung eine gemeinsame Bemessungsgrundlage mit den (unterhalts- pflichtigen) Eltern gelten soll. 4. Anspruchsberechtigung bei Personen ohne Steuerdaten Um den Verwaltungsaufwand in Grenzen zu halten, werden die wirt- schaftlichen Verhältnisse einer Person grundsätzlich anhand der aktuells- ten Steuereinschätzung dieser Person beurteilt. Solche Einschätzungen liegen indessen erst mit beträchtlicher zeitlicher Verzögerung vor. Dies bedeutet, dass bei Personen, die volljährig und damit auch steuerpflichtig werden, erst rund zwei Jahre später eine definitive Steuerveranlagung zur Hand ist. Das geltende Recht überbrückt die Informationslücke in dem Sinn, dass für Personen ab dem vollendeten 18. Altersjahr «ein steuerbares Gesamteinkommen und -vermögen von Franken null» gel- ten, bis die erste Steuereinschätzung vorliegt (§ 12 Abs. 1 EG KVG). Diese Regelung ist nicht zweckmässig, weil viele Personen dieser Gruppe bereits über ein beträchtliches, einen IPV-Anspruch ausschliessendes Einkommen verfügen. Die Studie empfiehlt, in solchen Fällen auf die provisorischen Steuerdaten abzustellen, wie sie sich aus der Steuer- erklärung ergeben, oder das Einkommen auf andere Weise zu ermitteln. 5. Meldepflicht bei wesentlichen Einkommenserhöhungen Wenn sich die wirtschaftliche Situation einer Person verschlechtert, hat sie aufgrund der geltenden gesetzlichen Bestimmungen die Möglich- keit, ein Gesuch für Prämienverbilligung einzureichen. Das Gesuch wird dann aufgrund der aktuellen wirtschaftlichen Verhältnisse beurteilt. Um- gekehrt verpflichten verschiedene Kantone die IPV-Beziehenden, subs- tanzielle Einkommenserhöhungen zu melden. Dieses System erscheint im Sinne der Gleichbehandlung von Einkommensrückgängen und Ein- kommenserhöhungen sinnvoll, allerdings ist es auch mit einem gewissen Verwaltungsaufwand verbunden. Auch wenn die Studie deshalb eine Meldepflicht nicht empfiehlt, soll ein entsprechender Vorschlag erarbei- tet und im Rahmen der Vernehmlassung zur Diskussion gestellt werden. 6. Übernahme einer Referenzprämie durch den Kanton bei Sozialhilfebeziehenden Bei den Sozialhilfebeziehenden ortet die Studie folgenden Fehlanreiz: Da der Kanton die tatsächlichen Prämienausgaben übernimmt, fehlen Anreize für Sozialhilfebeziehende, günstige Krankenkassen und Versi- cherungsmodelle zu wählen. Die Studie greift daher einen bereits früher diskutierten Vorschlag auf: Der Kanton soll nur noch eine Referenz-

prämie übernehmen, und eine Differenz zur tatsächlichen Prämie sollen die Gemeinden tragen. Die Gemeinden erhalten dadurch einen Anreiz, darauf hinzuwirken, dass sich Sozialhilfebeziehende nicht bei teuren Krankenkassen versichern. Der Vorschlag ist aus Sicht der Studie geeig- net, den Fehlanreiz zu beseitigen. Diese Einschätzung trifft zu: Auch wenn die Massnahme im Rahmen der Vernehmlassung zu einer frühe- ren Teilrevision zum EG KVG verworfen wurde, soll sie wieder aufge- griffen und nochmals zur Diskussion gestellt werden.

D. Nicht weiterzuverfolgender Vorschlag Eine der Empfehlungen des Schlussberichts – Empfehlung 9, Ent- koppelung IPV von den übrigen Prämienverbilligungsmassnahmen – soll nicht weiterverfolgt werden. Der Bund überweist den Kantonen für die Prämienverbilligung jährlich einen pauschalen Beitrag. Dieser ent- spricht 7,5% der Bruttokosten der obligatorischen Krankenpflegever- sicherung der Schweiz; er wird vom Bundesrat anteilmässig nach Grösse der Wohnbevölkerung auf die Kantone verteilt. Der Kantonsbeitrag für die Prämienverbilligung ist vom Regierungsrat gemäss § 17 Abs. 1 EG KVG so festzulegen, dass er mindestens 80% des Bundesbeitrages ent- spricht. Die heutige Regelung sieht eine Steuerung des Gesamtauf- wandes für IPV und Prämienübernahmen vor. Das IPV-Volumen für Erwachsene stellt dabei einen Restbetrag dar, der sich nach Abzug der Aufwendungen für die Prämienübernahmen von Sozialhilfe- und Zusatz- leistungsbeziehenden, für Prämienverbilligungen bei Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung sowie für Verlustscheine ergibt. Dies führt dazu, dass die Mittel für die IPV von Erwachsenen jährlich schwanken. Die Schwankungen verlaufen zudem prozyklisch: Bei schlechter Kon- junkturlage steigt in der Regel die Arbeitslosigkeit und die Anzahl der Sozialhilfebeziehenden. Das heisst: Bei schwieriger Wirtschaftslage er- halten erwachsene IPV-Beziehende – bei gleich bleibenden Ausgaben – weniger Unterstützung als in wirtschaftlich guten Zeiten. Die Studien- autoren schlagen daher vor, die IPV von den Prämienübernahmen zu entkoppeln. Nachdem die heutige Reglung von den Stimmberechtigten erst 2011 gutgeheissen wurde, soll daran festgehalten werden. Da IPV und Prämi- enübernahmen teilweise voneinander abhängen, ist eine Steuerung des Gesamtaufwandes durchaus sinnvoll. Höhere IPV-Beiträge führen bei- spielsweise zu geringeren Prämienübernahmen bei Sozialhilfebeziehen- den. Das heutige System berücksichtigt diese gegenseitigen Abhängig- keiten. Schliesslich ist zu berücksichtigen, dass der Bundesbeitrag für IPV

und Prämienübernahmen ausgerichtet wird. Die heutige Regelung ori- entiert sich somit am System des Bundes. Der Vorschlag der Entkoppe- lung von IPV und Prämienübernahmen soll daher nicht weiterverfolgt werden.

E. Finanzielle Auswirkungen Gemäss § 17 Abs. 1 EG KVG wird der Kantonsanteil für die Prämien- verbilligungen im Verhältnis zum Bundesbeitrag festgelegt. Der Auf- wand im Bereich Prämienverbilligung wird durch diese Festlegung ge- steuert. Daran soll unverändert festgehalten werden. Ergeben sich durch die Umsetzung einzelner Massnahmen Mehr- oder Minderaufwendun- gen, sind diese innerhalb des Prämienverbilligungssystems zu kompen- sieren. Insbesondere sind die individuellen Prämienverbilligungsbeträge so festzulegen, dass die Revision saldoneutral umgesetzt werden kann. Die Umsetzung der Massnahmen hat damit insgesamt keine finanziellen Auswirkungen auf den Staatshaushalt, die Mittel werden jedoch ziel- gerichteter eingesetzt.

F. Zeitplan Eine Vernehmlassungsvorlage soll dem Regierungsrat bis Mitte 2014 vorgelegt werden. Die Vernehmlassung ist in der zweiten Hälfte des nächsten Jahres geplant. Die Verabschiedung der Gesetzesvorlage zu- handen des Kantonsrates ist für Ende 2014 vorgesehen.

Dispositiv

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:

I. Die Gesundheitsdirektion wird beauftragt, eine Vernehmlassungs- vorlage zur Änderung des Einführungsgesetzes zum Krankenversiche- rungsgesetz vom 13. Juni 1999 im Sinne der vorstehenden Erwägungen zu erarbeiten, mit folgenden wesentlichen Festlegungen: a. Um die Bemessungsgrundlage für die IPV zu ermitteln, sind gewisse Abzüge (nicht zwingende Ausgaben) zum steuerbaren Einkommen hinzuzuzählen. b. Für die Ermittlung des IPV-Anspruches ist ein Teil des steuerbaren Vermögens als Einkommen anzurechnen. c. Bei jungen Erwachsenen in Ausbildung ist bei der Ermittlung des IPV-Anspruches die finanzielle Situation der Eltern zu berücksichtigen.

d. Bei Personen ohne definitive Steuerveranlagung ist auf die provi- sorischen Steuerdaten abzustellen oder das Einkommen ist auf andere Weise zu ermitteln. e. Bei wesentlichen Einkommenserhöhungen ist eine Meldepflicht vorzusehen. f. Bei Sozialhilfebeziehenden übernimmt der Kanton eine Referenz- prämie.

II. Mitteilung an die Sicherheitsdirektion, die Finanzdirektion und die Gesundheitsdirektion.

Vor dem Regierungsrat Der Staatsschreiber:

Husi