Krankenversicherung, Sammelbeschluss Dezember 2017, Tarifgenehmigungen

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer Leistungserbringer in Franken in Franken

1. RehaClinic AG Stationäre Rehabilitation, ab 2017 und HSK Tagespauschalen, RehaClinic Standort Zollikerberg A. Ausgangslage Muskuloskelettal 540 558 Auszug aus dem Protokoll 1228. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen;

Zuschlag Isolationspatien- 187 187 tinnen und -patienten RehaClinic Standort Kilchberg Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen- Sitzung vom 20. Dezember 2017

Neurologie leicht 625 640 Neurologie mittel 730 745 Neurologie schwer 830 845 des Regierungsrates des Kantons Zürich

Frührehabilitation 920 920 Zuschlag Isolationspatien- 187 187 Sammelbeschluss Dezember 2017)

tinnen und -patienten

2. Universitätsspital Transplantation hämato- Vertrag mit Geringfügige ab 2017 Zürich und poietischer Stammzellen, zahlreichen Tarifänderungen Helsana Versiche- die nicht durch SwissDRG Pauschalen rungen AG abgegolten werden, Pauschalen, Universitäts- spital Zürich den Tarifen zur Genehmigung eingereicht:

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Leistungserbringer Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer in Franken in Franken

3. Universitätsspital Zürich Transplantation solider Organe, die nicht Vertrag mit zahl- Geringfügige ab 2017 und Helsana Versicherun- durch SwissDRG abgegolten werden, Pau- reichen Pauschalen Tarifänderungen gen AG schalen, Universitätsspital Zürich

4. Kinderspital Zürich – Transplantation hämatopoietischer Stamm- Vertrag mit zahl- Geringfügige ab 2017 Eleonorenstiftung zellen, die nicht durch SwissDRG abgegolten reichen Pauschalen Tarifänderungen und Helsana Versicherun- werden, Pauschalen, Kinderspital Zürich gen AG

5. Kinderspital Zürich – Transplantation solider Organe, die nicht Vertrag mit zahl- Geringfügige ab 2017 Eleonorenstiftung durch SwissDRG abgegolten werden, Pau- reichen Pauschalen Tarifänderungen und Helsana Versicherun- schalen, Kinderspital Zürich gen AG

6. Hebammenverband Ambulante Hebammenleistungen, Taxpunkt- 1.33 1.33 1. Januar 2017 –2– und HSK wert, freipraktizierende Hebammen bis 31. März 2017 1.28 ab 1. April 2017

7. physioswiss, ASPI, HSK Physiotherapie, Taxpunktwert, freipraktizie- 1.11 1.11 1. Oktober 2016 bis und CSS rende Physiotherapeutinnen und Physio- 31. Dezember 2017 therapeuten Legende: ASPI Association Suisse des Physiothérapeutes Indépendants (Schweizerischer Verband Freiberuflicher Physiotherapeuten [SVFP]) CSS Die durch die CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Versicherer Hebammenverband Schweizerischer Hebammenverband sowie dessen Sektionen HSK Die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherer SwissDRG DRG = Diagnosis Related Groups

Im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarif- verträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 KVG bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarif- verträge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prü- fung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarif- partner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für des- sen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemes- sen erachten würde.

B. Anhörung Preisüberwachung und Patientenschutzorganisationen Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Abs. 2 Preis- überwachungsgesetz). Die Preisüberwachung hat auf entsprechende Stel- lungnahmen verzichtet. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind zudem diejenigen Orga- nisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten vertreten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Sowohl die Schweizerische Stiftung SPO Patien- tenschutz als auch der Dachverband der Schweizerischen Patientenstel- len haben sich innert der gesetzten Frist nicht vernehmen lassen.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte, obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die Grundsätze für die Ermittlung eines effizien- ten Spitals sind vom Regierungsrat mit den Beschlüssen Nrn. 278/2013 (Akutsomatik), 462/2014 (Palliative Care, Versorgung Abhängigkeits- kranker und Rehabilitation) und 501/2014 (Psychiatrie) festgelegt wor- den. Diese Grundsätze hat das Bundesverwaltungsgericht geschützt. Vor diesem Hintergrund sind die vereinbarten und vorliegend zur Ge- nehmigung beantragten Tarife für stationäre Leistungen auf ihre Geset- zeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten ge- prüft worden:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion Kanton Zürich und an weiteren Benchmarks – unter Berücksichtigung der Kosten- und Mengenentwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse,

– Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Vergleichs- grösse auf frühere Jahre gründet, – Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen an- derer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leis- tungserbringers.

2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichs- grösse, – Plausibilität der Zu- und Abschläge für Mehr- und Minderleistungen, wie beispielsweise das Fehlen einer anerkannten Notfallstation, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag).

3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarifanpassung, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarun- gen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären und des am- bulanten Bereichs bewegen sich innerhalb des den Tarifpartnern zuste- henden Ermessensspielraums und erfüllen die genannten Kriterien. Jeden- falls liegen keine Indizien vor, dass die Tarife für stationäre Leistungen nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungs- erbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen bzw. die Tarife für ambulante Leistungen nicht mit dem Gesetz und dem Gebot von Wirt- schaftlichkeit und Billigkeit im Sinne von Art. 46 KVG in Einklang stehen. Die Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzver- bote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbe- stimmungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifver- träge sind deshalb zu genehmigen.

D. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend zu genehmigenden Tarife tragen der Kosten- und Men- genentwicklung Rechnung. Deren Auswirkungen auf den kantonalen Finanzierungsanteil sind sowohl vom Budget 2017 (Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation) als auch vom KEF 2018–2021 abgedeckt. Die vereinbarten Tarife erfüllen die Zielvor- gaben der Leistungsüberprüfung 2016 (RRB Nr. 236/2016).

E. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsge- richt Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat: I. Folgende Tarifverträge werden genehmigt:

1. Vertrag zwischen der RehaClinic AG und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG betreffend im Kanton Zürich erbrachte, rehabilitative, sta- tionäre Leistungen ab 1. Januar 2017.

2. Vertrag zwischen dem Universitätsspital Zürich und der Helsana Ver- sicherungen AG betreffend Transplantation hämatopoietischer Stamm- zellen, die nicht durch SwissDRG abgegolten werden, ab 1. Januar 2017.

3. Vertrag zwischen dem Universitätsspital Zürich und der Helsana Ver- sicherungen AG betreffend Transplantation solider Organe, die nicht durch SwissDRG abgegolten werden, ab 1. Januar 2017.

4. Vertrag zwischen dem Kinderspital Zürich – Eleonorenstiftung und der Helsana Versicherungen AG betreffend Transplantation hämato- poietischer Stammzellen, die nicht durch SwissDRG abgegolten wer- den, ab 1. Januar 2017.

5. Vertrag zwischen dem Kinderspital Zürich – Eleonorenstiftung und der Helsana Versicherungen AG betreffend Transplantation solider Or- gane, die nicht durch SwissDRG abgegolten werden, ab 1. Januar 2017.

6. Vertrag zwischen dem Schweizerischen Hebammenverband sowie dessen Sektionen einerseits und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG anderseits betreffend Taxpunktwert für im Kanton Zürich erbrachte Hebammenleistungen ab 1. Januar 2017.

7. Vertrag zwischen physioswiss sowie der Association Suisse des Physio- thérapeutes Indépendants (ASPI [Schweizerischer Verband Freiberuf- licher Physiotherapeuten]) einerseits und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG und der CSS Kranken-Versicherung AG anderseits betreffend Taxpunktwert für im Kanton Zürich erbrachte, freiberufliche, physio- therapeutische Leistungen vom 1. Oktober 2016 bis 31. Dezember 2017. II. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwerde- schrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit- tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Urkun- den sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat. III. Dispositiv I und II werden im Amtsblatt veröffentlicht.

IV. Mitteilung an folgende Parteien, je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mitglieder (E): – Association Suisse des Physiothérapeutes Indépendants (ASPI), Route du Lac 2, 1094 Paudex – CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach 2568, 6002 Luzern – Einkaufsgemeinschaft HSK AG, Postfach, 8081 Zürich – Helsana Versicherungen AG, Leistungseinkauf, Postfach, 8081 Zürich – Kinderspital Zürich – Eleonorenstiftung, Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich – physioswiss, Stadthof, Centralstrasse 8b, 6210 Sursee – RehaClinic AG, Quellenstrasse 34, 5330 Bad Zurzach – Schweizerischer Hebammenverband, Geschäftsstelle, Rosenweg 25C, 3007 Bern – SwissLegal Dürr + Partner, lic. iur., LL.M. Rechtsanwältin Christine Boldi-Goetschy, Postfach 206, 4010 Basel – Universitätsspital Zürich, Rämistrasse 100, 8091 Zürich – Gesundheitsdirektion

Vor dem Regierungsrat Der Staatsschreiber:

Husi