Krankenversicherung, Sammelbeschluss März 2020, Tarifgenehmigungen

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer Leistungserbringer1 in Franken in Franken 1. Universitätsspital Zürich Stationäre Akutsomatik, 10 870 10 840 ab 2019 und SWICA Basisfallwert

Erwägungen

2. Universitätsspital Zürich Stationäre Psychiatrie, 860 860 ab 2019 und SWICA TARPSY-Basispreis

3. PUK, ipw, Stationäre Psychiatrie, 2018 bis 2019 A. Ausgangslage Clienia Schlössli, TARPSY-Basispreis Auszug aus dem Protokoll Sanatorium Kilchberg

188. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen;

und tarifsuisse Sitzung vom 4. März 2020

752 2018 PUK 2758 749.5 2019 760.5 2018 Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen-

ipw 2774 757 2019 740.5 2018 Clienia Schlössli 2755 737 2019 des Regierungsrates des Kantons Zürich

733 2018 Sanatorium Kilchberg 2733 730 2019 Sammelbeschluss März 2020)

4. Modellstation SOMOSA Stationäre Psychiatrie, 310 320 2020 und tarifsuisse TARPSY-Basispreis

den Tarifen zur Genehmigung eingereicht:

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Leistungserbringer1 Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer in Franken in Franken

5. Arud und tarifsuisse Suchttherapie, Wochenpauschale ab 2020 ohne Substanz Substitutionsgestützte Behandlung 3 115 Heroingestützte Behandlung 3 255

6. IGGH-CH und CSS Ambulante Geburten, 700 700 ab 1. Juli 2019 Infrastrukturpauschale 1 Nur sofern der Leistungserbringer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist.

2 Provisorischer Tarif seit 1. Januar 2018 (RRB Nr. 1190/2017).

3 Verschiedene, vom Schweregrad abhängige Pauschalen.

Legende: arud Arud Zentrum für Suchtmedizin Sanatorium Kilchberg Sanatorium Kilchberg AG Basisfallwert Fallpauschale für eine Behandlung mit einem Schweregrad von 1.0 SWICA SWICA Krankenversicherung AG – 2 – Clienia Schlössli Clienia Schlössli AG SwissDRG Schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Akutsomatik CSS Die durch die CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Versicherer tarifsuisse Die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer IGGH-CH Interessensgemeinschaft der Geburtshäuser der Schweiz TARPSY Schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Psychiatrie ipw Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland TARPSY-Basispreis TARPSY-Tagespauschale mit einem Kostengewicht von 1.0 pro Tag PUK Psychiatrische Universitätsklinik Zürich

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifverträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarif- verträge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prü- fung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarif- partner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für des- sen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern aber ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemes- sen erachten würde.

B. Anhörung Preisüberwachung und Patientenschutz- organisationen Bevor der Regierungsrat über «die Genehmigung einer Preiserhöhung» entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Preisüberwa- chungsgesetz [SR 942.20]). Soweit die Preisüberwachung bei einem Leis- tungserbringer bereits zum gleichen oder höheren Tarif (eines anderen Versicherers) angehört worden ist, hat die Gesundheitsdirektion keine zu- sätzliche Empfehlung eingeholt. Bei Tarifvertrag Nr. 5 hat die Preisüber- wachung auf Stellungnahme verzichtet. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind diejenigen Organisatio- nen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten vertreten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Sowohl die Schweizerische Stiftung SPO Patientenschutz als auch der Dachverband der Schweizerischen Patientenstellen haben sich innert der gesetzten Frist nicht vernehmen lassen.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte, obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die zur Genehmigung beantragten Tarife für sta- tionäre Leistungen sind auf ihre Gesetzeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten geprüft worden:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse: – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich und an weiteren Benchmarks – unter Berücksichtigung der Kos- ten- und Mengenentwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Ver- gleichsgrösse auf frühere Jahre gründet,

– Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen an- derer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leis- tungserbringers.

2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse: – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichs- grösse, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag).

3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist: – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären Bereichs be- wegen sich innerhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspiel- raums. Jedenfalls liegen keine Indizien vor, dass die Tarife nicht der Ent- schädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen. Die Tarife für ambulante Leistungen stehen mit dem Gesetz in Einklang. Die Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzver- bote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbe- stimmungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifver- träge sind deshalb zu genehmigen.

D. Provisorische Tariffestlegung nach Auslaufen der genehmigten Verträge Liegt für die Zeit nach Auslaufen eines Tarifvertrags nicht rechtzeitig ein genehmigter oder festgesetzter Tarif vor, befinden sich die Tarifpart- ner in einem tariflosen Zustand. Tarifverträge Nrn. 1 und 2 sehen deshalb vorsorglich vor, dass nach Ablauf des Vertrags der bisherige Vertrags- tarif bis zum Vorliegen eines rechtskräftigen Tarifs provisorisch weiter- gelten soll. Für die zu genehmigenden Tarifverträge Nrn. 4, 5 und 6 hingegen könn- ten die erbrachten Leistungen nach Vertragsablauf nicht mehr verrech- net werden. Betreffend des bis zum 31. Dezember 2019 befristeten Tarif- vertrags Nr. 3 bestehen zwar seit 1. Januar 2018 provisorische Tarife, diese verlieren jedoch mit Genehmigung der Tarife für 2018 und 2019 ihre Gül- tigkeit. Entsprechend könnten ab dem Zeitpunkt der Vertragsgenehmi- gung die 2020 erbrachten stationären Leistungen der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich, der Integrierten Psychiatrie Winterthur – Zür- cher Unterland, der Clienia Schlössli AG und der Sanatorium Kilch- berg AG gegenüber den von der tarifsuisse ag vertretenen Versicherern nicht mehr fakturiert werden.

Im Interesse einer geordneten Gesundheitsversorgung im Sinne von Art. 113 der Kantonsverfassung (LS 101), wozu auch die Sicherung der Liquidität der Leistungserbringer gehört (vgl. RRB Nr. 1248/2016 Erwä- gung E), ist deshalb die provisorische Weitergeltung der erwähnten Tarif- verträge – samt der darin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Ta- rife – festzusetzen. Dabei ist die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen dem provisorischen und definitiven Tarif vorzubehalten. Die provisorischen Tarife gelten unpräjudiziell bis zum Vorliegen eines neuen, genehmigten Tarifvertrags oder bis zur Fest- setzung von neuen Tarifen nach Scheitern von Vertragsverhandlungen. Bezüglich Tarifvertrag Nr. 3, mit dem für 2018 und 2019 Tarife für psy- chiatrische Leistungen festgelegt werden, ist nicht auszuschliessen, dass für 2020 bereits Leistungen mit den seit 1. Januar 2018 geltenden proviso- rischen Tarife vergütet worden sind. Diese fallen nun mit der vorerwähn- ten, neuen provisorischen Festlegung grundsätzlich rückwirkend dahin. Da eine Ausgleichung zwischen zwei provisorischen Tarifen einen un- nötigen Aufwand verursacht, ist eine rückwirkende Geltendmachung der Differenz zwischen den seit 1. Januar 2018 provisorisch festgesetzten Tarife und den neu festzusetzenden provisorischen Tarifen auszuschlies- sen. Die Ausgleichung einer allfälligen Tarifdifferenz wird somit erst bei Vorliegen eines definitiven Tarifs möglich sein.

E. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend zu genehmigenden Tarife für stationär erbrachte akut- somatische und psychiatrische Leistungen sind vom Budget 2020 und vom Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan 2020–2023 abgedeckt und führen zu keiner direkten Mehrbelastung der Kantonsfinanzen (Leis- tungsgruppe Nrn. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation, und 6400, Psychiatrische Versorgung).

F. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungs- gericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

G. Entzug der aufschiebenden Wirkung in Bezug auf die Anordnung der vorsorglichen Massnahmen Damit die provisorisch festzusetzenden Tarife nach Auslaufen der Verträge ohne Verzug abgerechnet werden können, ist dem Lauf der Be- schwerdefrist und allfälligen Beschwerden gegen die Anordnung der vor- sorglichen Massnamen gemäss Erwägung D die aufschiebende Wirkung zu entziehen.

Dispositiv

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:

I. Folgende Tarifverträge werden genehmigt: 1. Vertrag zwischen dem Universitätsspital Zürich und der SWICA Kran- kenversicherung AG betreffend stationäre akutsomatische Leistungen nach SwissDRG ab 1. Januar 2019. 2. Vertrag zwischen dem Universitätsspital Zürich und der SWICA Kran- kenversicherung AG betreffend stationäre psychiatrische Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2019. 3. Vertrag zwischen der Integrierten Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland, der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich, der Clienia Schlössli AG und der Sanatorium Kilchberg AG einerseits und der tarifsuisse ag anderseits betreffend stationäre psychiatrische Leistun- gen nach TARPSY vom 1. Januar 2018 bis 31. Dezember 2019. 4. Vertrag zwischen der Modellstation SOMOSA und der tarifsuisse ag betreffend stationäre psychiatrische Leistungen nach TARPSY vom 1. Januar 2020 bis 31. Dezember 2020. 5. Vertrag zwischen Arud Zentrum für Suchtmedizin und der tarifsuisse ag betreffend Abgeltung der ambulanten methadon- und heroinge- stützten Behandlung ab 1. Januar 2020. 6. Vertrag zwischen der IGGH-CH (Interessengemeinschaft der Ge- burtshäuser Schweiz) und der CSS Kranken-Versicherung AG betref- fend Infrastrukturpauschale für ambulante Geburten für die Geburts- häuser mit Standort im Kanton Zürich (Geburtshaus Zürcher Ober- land und Geburtshaus Delphys) ab 1. Juli 2019.

II. Die in Dispositiv I Ziff. 4, 5 und 6 genehmigten Tarifverträge – samt der darin vereinbarten, bis Vertragsende geltenden Tarife – gelten nach Ablauf der entsprechenden Verträge bis zum Vorliegen neuer, genehmig- ter oder festgesetzter Tarife im Sinne einer vorsorglichen Massnahme pro- visorisch weiter.

III. Der in Dispositiv I Ziff. 3 genehmigte Tarifvertrag – samt der da- rin vereinbarten, bis Vertragsende geltenden Tarife – gilt mit Wirkung ab 1. Januar 2020 für die Dauer eines Tarifgenehmigungs- oder -festsetzungs- verfahrens im Sinne einer vorsorglichen Massnahme provisorisch weiter.

IV. Betreffend die in Dispositiv II und III provisorisch festgesetzten Tarife bleibt die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Diffe- renz zwischen den provisorischen und den definitiven Tarifen durch die Berechtigten vorbehalten.

V. Eine rückwirkende Geltendmachung der Differenz zwischen den seit 1. Januar 2018 provisorisch festgesetzten Tarifen und der in Disposi- tiv III provisorisch festgesetzten Tarife für psychiatrische Leistungen ist ausgeschlossen.

VI. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwerde- schrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit- tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Urkun- den sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat.

VII. Dem Lauf der Beschwerdefrist und allfälligen Beschwerden gegen Dispositiv II und III wird die aufschiebende Wirkung entzogen.

VIII. Dispositiv I–VII werden im Amtsblatt veröffentlicht.

IX. Mitteilung an (je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mitglieder): – Arud Zentrum für Suchtmedizin, Schützengasse 31, 8001 Zürich (E) – Clienia Schlössli AG, Schlösslistrasse 8, 8618 Oetwil am See (E) – CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach 2568, 6002 Luzern (E) – Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland, Wieshofstrasse 102, 8408 Winterthur (E) – Interessengemeinschaft der Geburtshäuser Schweiz (IGGH-CH), Geburtshaus Delphys, Badenerstrasse 177, 8003 Zürich (E) – Modellstation SOMOSA, Zum Park 20, 8404 Winterthur (E) – Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, Lenggstrasse 31, Postfach 363, 8032 Zürich (E) – Sanatorium Kilchberg AG, Alte Landstrasse 70–84, 8802 Kilchberg – SWICA Krankenversicherung AG, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur (E) – tarifsuisse ag, Postfach 2364, 8021 Zürich (E) – Universitätsspital Zürich, Rämistrasse 100, 8091 Zürich (E) – Gesundheitsdirektion

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin:

Kathrin Arioli