Krankenversicherung, Sammelbeschluss März 2019, Tarifgenehmigungen

Vertragsparteien Leistung, Bisheriger Tarif in Vereinbarter Gültigkeitsdauer Tarifart, Leistungserbringer Franken Tarif in Franken 1. GUD Stationäre 1643 660 ab 2018 (für Frankental) Psychiatrie, und HSK TARPSY-Basispreis

Erwägungen

2. GUD Stationäre 1643 660 ab 2018 (für Frankental) Psychiatrie, A. Ausgangslage und CSS TARPSY-Basispreis Auszug aus dem Protokoll

3. Forel Klinik AG Stationäre 1524 540 ab 2018

196. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen; Sitzung vom 5. März 2019

und CSS Psychiatrie, TARPSY-Basispreis 1 Provisorischer Tarif seit 1. Januar 2018 (RRB Nr. 1190/2017). Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen-

Legende: CSS Die durch die CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Versicherer Frankental Suchtbehandlung Frankental GUD Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich des Regierungsrates des Kantons Zürich

HSK Die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherer TARPSY Schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Psychiatrie Sammelbeschluss März 2019)

TARPSY-Basispreis TARPSY-Tagespauschale mit einem Kostengewicht von 1.0 pro Tag

den Tarifen zur Genehmigung eingereicht:

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifverträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarif- verträge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prü- fung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarif- partner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern aber ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde.

B. Anhörung der Preisüberwachung Bevor der Regierungsrat über «die Genehmigung einer Preiserhöhung» entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Abs. 2 Preis- überwachungsgesetz, SR 942.20). Soweit die Preisüberwachung bei einem Leistungserbringer bereits zum gleichen Tarif (eines anderen Versicherers) angehört worden ist, hat die Gesundheitsdirektion keine zusätzliche Emp- fehlung eingeholt. Für die Vergütung der stationären psychiatrischen Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2018 der Suchtbehandlung Frankental (Tarifver- träge Nrn. 1 und 2) empfiehlt die Preisüberwachung mit Schreiben vom 12. November 2018 einen Basispreis von höchstens Fr. 636. Dieser Emp- fehlung kann aus den folgenden Gründen nicht gefolgt werden: Die Preis- überwachung hat 41 von insgesamt 75 Psychiatriekliniken in der Schweiz einem Benchmarking unterzogen und den Basispreis auf Höhe des 20. Per- zentils zuzüglich einer Toleranzmarge von 10% festgelegt. Die von der Preisüberwachung verwendeten Daten sind allerdings weder transparent noch nachvollziehbar; selbst die Preisüberwachung räumt ein, dass die für ihre Kostenberechnung verwendeten Daten noch nicht zufriedenstel- lend seien. Schliesslich beruht das Benchmarking der Preisüberwachung ausschliesslich auf den Tageskosten nach TARPSY. Dabei wird nicht be- rücksichtigt, dass kürzere, intensivere Behandlungen höhere Tageskos- ten ergeben. Solange die Tarifstruktur diesem Umstand nicht genügend Rechnung trägt, setzt ein Benchmarking auf Tageskostenbasis den An- reiz, die Aufenthaltsdauern zu verlängern, was abzulehnen ist. Zum Tarifvertrag zwischen der Forel Klinik AG und der CSS Kranken-­ Versicherung AG (Tarifvertrag Nr. 3) hat die Preisüberwachung mit Schreiben vom 16. August 2018 festgehalten, der vereinbarte Basispreis liege unter dem empfohlenen Benchmarkwert von Fr. 636 und halte so- mit einer Wirtschaftlichkeitsprüfung stand.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte, obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die zur Genehmigung beantragten Tarife der Suchtbehandlung Fran- kental (Tarifverträge Nrn. 1 und 2) und der Forel Klinik AG (Tarifver- trag Nr. 3) bewegen sich innerhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspielraums und erfüllen die gesetzlichen Vorgaben. Jeden- falls liegen keine Indizien vor, dass die Tarife nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen. Gemäss Anhang 5 des Tarifvertrags zwischen der Forel Klinik AG und der CSS Kranken-Versicherung AG (Tarifvertrag Nr. 3) werden zusätz- lich zu erbringende Behandlungen oder zu verabreichende Medikamente aufgrund eines anderen, fachfremden Leidens, das in keinem direkten Zusammenhang mit der stationären Behandlung steht, separat verrech- net. Die Abgeltung dieser Leistungen ist auf nationaler Ebene in der TARPSY-Tarifstruktur zu regeln. Die Genehmigung einer solchen Be- stimmung liegt ausserhalb des Kompetenzbereichs des Regierungsrates, weshalb Anhang 5 von der Genehmigung auszunehmen ist. Die Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenz- verbote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertrags- bestimmungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifver- träge sind deshalb – bis auf die genannte Ausnahme – zu genehmigen.

D. Finanzielle Auswirkungen Die finanziellen Auswirkungen der vorliegend zu genehmigenden Ta- rife sind sowohl vom Budget 2019 (Leistungsgruppe Nr. 6400, Psychiat- rische Versorgung) als auch vom KEF 2019–2022 abgedeckt. Die verein- barten Tarife erfüllen die Zielvorgaben der Leistungsüberprüfung 2016 (RRB Nr. 236/2016).

E. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsge- richt Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

Dispositiv

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:

I. Folgende Tarifverträge werden genehmigt: 1. Vertrag zwischen dem Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich (für die Suchtbehandlung Frankental) und der Einkaufsge- meinschaft HSK AG betreffend Basispreis für stationäre psychiatri- sche Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2018. 2. Vertrag zwischen dem Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich (für die Suchtbehandlung Frankental) und der CSS Kran- ken-Versicherung AG betreffend Basispreis für stationäre psychiatri- sche Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2018. 3. Vertrag zwischen der Forel Klinik AG und der CSS Kranken-Versi- cherung AG betreffend Basispreis für stationäre psychiatrische Leis- tungen nach TARPSY ab 1. Januar 2018 mit Ausnahme von Anhang 5.

II. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwerde- schrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit- tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Ur- kunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat.

III. Dispositiv I und II werden im Amtsblatt veröffentlicht.

IV. Mitteilung an (je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mit- glieder): – CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach 2568, 6005 Luzern (E) – Einkaufsgemeinschaft HSK AG, Postfach, 8081 Zürich (E) – Forel Klinik AG, Islikonerstrasse 5, 8548 Ellikon an der Thur (E) – Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich (GUD), Postfach 325, 8021 Zürich (E) – Suchtbehandlung Frankental, Frankentalstrasse 55, 8049 Zürich (E) – Gesundheitsdirektion

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin:

Kathrin Arioli