Krankenversicherung, Sammelbeschluss März 2016, Tarifgenehmigungen

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer Leistungserbringer in Franken in Franken

1. Gesundheitsdirektion Stationäre Psychiatrie, ab Kanton Zürich, Tagespauschalen 1. Januar 2016 Clienia Schlössli AG, IPW (ab 19 Jahre): Sanatorium 1. bis 60. Tag 835 783.50 Kilchberg AG ab 61. Tag 585 547.50 A. Ausgangslage

und HSK Auszug aus dem Protokoll

IPW (bis 18 Jahre): 263. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen;

1. bis 60. Tag 1188 1120 ab 61. Tag 831 791 Sitzung vom 23. März 2016

PUK (Kinder- und Jugend- Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen-

psychiatrie bis 18 Jahre*):

1. bis 60. Tag 1188 1120 ab 61. Tag 831 791 PUK (Standort Rheinau):

1. bis 60. Tag 673 625 des Regierungsrates des Kantons Zürich

ab 61. Tag 455 455 Sanatorium Kilchberg: Sammelbeschluss März 2016)

1. bis 60. Tag 762 723 ab 61. Tag 533 508 Clienia Privatklinik Schlössli:

1. bis 60. Tag 802 753.50 ab 61. Tag 562 528.50 PUK (ohne Standort Rheinau):

1. bis 5. Tag 885 843 ab 6. Tag 562 537 (pro Tag) (pro Tag) den Tarifen zur Genehmigung eingereicht:

und 7610 und 7250 (pro Fall) (pro Fall)

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Leistungserbringer Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer in Franken in Franken

2. Gesundheitsdirektion Stationäre Psychiatrie, Tagespauschalen ab 1. Januar 2016 Kanton Zürich, IPW (ab 19 Jahre): Clienia Schlössli AG, 1. bis 60. Tag 795 785 Sanatorium Kilchberg AG ab 61. Tag 556 549 und tarifsuisse IPW (bis 18 Jahre):

1. bis 60. Tag 1131 1120 ab 61. Tag 791 791 PUK (Kinder- und Jugendpsychiatrie bis 18 Jahre*):

1. bis 60. Tag 1131 1120 ab 61. Tag 791 791 PUK (Standort Rheinau):

1. bis 60. Tag 550 625 –2– ab 61. Tag 371 455 Sanatorium Kilchberg:

1. bis 60. Tag 725 723 ab 61. Tag 508 508 Clienia Privatklinik Schlössli:

1. bis 60. Tag 763 753.50 ab 61. Tag 535 528.50 PUK (ohne Standort Rheinau):

1. bis 5. Tag 862 845 ab 6. Tag 550 539 (pro Tag) (pro Tag) und 7427 und 7280 (pro Fall) (pro Fall)

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Leistungserbringer Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer in Franken in Franken

3. senesuisse und HSK Nebenleistungen in Pflegeheimen, Einzelleis- Verweis auf beste- unverändert ab 1. Januar 2015 tungsvergütung für Mittel und Gegenstände, hende Tarifverträge Medikamente, Arztleistungen, Paramedizini- und Höchstpreislisten sche Leistungen usw.

4. Kinderspital Zürich – Transplantation hämatopoietischer Stammzel- Vertrag mit zahl- geringfügige ab 1. Januar 2016 Eleonoren Stiftung len, die nicht durch SwissDRG abgegolten reichen Pauschalen Tarifsenkung und Helsana Versiche- werden, Pauschalen, Kinderspital Zürich rungen AG

5. Stiftung Sozialwerke Ambulante, ärztlich kontrollierte Substitutions- ab 1. Januar 2016 Pfarrer Sieber und HSK behandlung bei Opiatabhängigkeit, Sune-Egge Konsultationstagespauschale 135 135 Wochenpauschale für Substitutions- 110 110 –3– behandlung einschliesslich Medikamente und Laboruntersuchungen Wochenpauschale HIV/ART-Kombinations- 560 560 behandlung

6. Stiftung Sozialwerke Ambulante, ärztlich kontrollierte Substitutions- ab 1. Januar 2016 Pfarrer Sieber behandlung bei Opiatabhängigkeit, Sune-Egge und tarifsuisse Konsultationstagespauschale 135 145 Wochenpauschale für Substitutionsbehandlung 110 110 Wochenpauschale für Psychotherapie – 47 Wochenpauschale HIV/ART-Kombinations- 560 560 behandlungen

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Leistungserbringer Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer in Franken in Franken

7. KLA und HSK Medizinisch notwendige Rettungs- und Kran- Vertrag mit zahl- unverändert ab 1. Januar 2016 kentransporte gemäss KVG, Pauschalen, reichen Pauschalen Schutz & Rettung Zürich und Regio 144 AG (Rettung Zürichsee Oberland Linth) sowie die Rettungsdienste Affoltern, Winterthur, Spital Männedorf, Spital Bülach, Spital Limmattal, Spital Uster und See-Spital * bis 31. Dezember 2015: Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst des Kantons Zürich Legende: HSK Einkaufsgemeinschaft der Helsana Versicherungen AG, Sanitas Grundversicherungen AG und KPT Krankenkasse AG KLA Koordinationskonferenz Leistungserbringer Ambulanzdienst IPW Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland AG PUK Psychiatrische Universitätsklinik Zürich –4– senesuisse Verband wirtschaftlich unabhängiger Alters- und Pflegeeinrichtungen Schweiz tarifsuisse Die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer

Im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarif- verträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 KVG bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob der Tarif- vertrag mit dem Gesetz in Einklang steht. Dazu gehört auch die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarifpartner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirt- schaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern ein Ermes- sensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde (Grundsatzurteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 11. September 2014; BVGE 2014/36).

B. Anhörung Preisüberwachung und Patientenschutzorganisationen Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Abs. 2 Preisüber- wachungsgesetz; PüG). Die Preisüberwachung hat auf Stellungnahme verzichtet. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind zudem diejenigen Orga- nisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten vertreten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Sowohl die Schweizerische Stiftung SPO Patienten- schutz als auch der Dachverband der Schweizerischen Patientenstellen (DVSP) haben sich innert der gesetzten Fristen nicht vernehmen lassen.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die Grundsätze für die Ermittlung eines effizien- ten Spitals wurden vom Regierungsrat mit den Beschlüssen Nrn. 278/2013 (Akutsomatik), 462/2014 (Palliative Care, Versorgung Abhängigkeitskran- ker und Rehabilitation) und 501/2014 (Psychiatrie) festgelegt. Soweit sich das Bundesverwaltungsgericht bereits geäussert hat, sind die bishe- rigen Grundsätze des Regierungsrates – insbesondere zur Ermittlung des effizienten Spitals – gestützt worden. Die vereinbarten und vorliegend zur Genehmigung beantragten Tarife wurden vor diesem Hintergrund auf ihre Gesetzeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichts- punkten geprüft:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse (Benchmark) – Orientierung an einem oder mehreren Benchmarks, – Repräsentativität und Aussagekraft des Benchmarks.

2. Beurteilung von Abweichungen vom Benchmark – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen vom Benchmark, – Plausibilität der Zu- und Abschläge für Mehr- und Minderleistungen, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag).

3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarifanpassung, wobei den Parteien bei Tarifverein- barungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Die zur Genehmigung beantragten Tarife für stationäre und ambu- lante Leistungen bewegen sich innerhalb des den Tarifpartnern zustehen- den Ermessensspielraums. Jedenfalls liegen keine Indizien vor, dass die Tarife für stationäre Leistungen nicht der Entschädigung für eine effi- ziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen bzw. die Tarife für ambulante Leistungen nicht mit dem Gesetz und dem Gebot von Wirtschaftlichkeit und Billigkeit im Sinne von Art. 46 KVG in Einklang stehen. Die Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzver- bote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbestim- mungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifverträge sind deshalb zu genehmigen.

D. Finanzielle Auswirkungen Die Auswirkungen der vereinbarten Tarife auf den kantonalen Finan- zierungsanteil sind sowohl im Budget 2016 (Leistungsgruppe Nr. 6400, Psychiatrische Versorgung) als auch im KEF 2016–2019 berücksichtigt.

E. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Entscheid kann beim Bundesverwaltungs- gericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Bundesgesetz über das Bundesverwaltungsgericht [SR 173. 32]).

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat: I. Folgende Tarifverträge werden genehmigt:

1. Vertrag zwischen der Gesundheitsdirektion Kanton Zürich, Clienia Schlössli AG und Sanatorium Kilchberg AG einerseits sowie der Ein- kaufsgemeinschaft der Helsana Versicherungen AG, Sanitas Grund- versicherungen AG und KPT Krankenkasse AG (HSK) anderseits betreffend stationäre psychiatrische Leistungen ab 1. Januar 2016.

2. Vertrag zwischen der Gesundheitsdirektion Kanton Zürich, Clienia Schlössli AG und Sanatorium Kilchberg AG einerseits und der tarif- suisse ag (tarifsuisse) anderseits betreffend stationäre psychiatrische Leistungen ab 1. Januar 2016.

3. Vertrag zwischen senesuisse und HSK betreffend Nebenleistungen in Pflegeheimen mit Standort im Kanton Zürich ab 1. Januar 2015.

4. Vertrag zwischen der Kinderspital Zürich – Eleonoren Stiftung und der Helsana Versicherungen AG betreffend Transplantation hämato- poietischer Stammzellen, die nicht durch SwissDRG abgegolten wer- den, im Kinderspital Zürich ab 1. Januar 2016.

5. Vertrag zwischen der Stiftung Sozialwerke Pfarrer Sieber und HSK betreffend ärztlich kontrollierte ambulante Substitutionsbehandlung im Sune-Egge ab 1. Januar 2016.

6. Vertrag zwischen der Stiftung Sozialwerke Pfarrer Sieber und tarif- suisse betreffend ärztlich kontrollierte ambulante Substitutionsbehand- lung im Sune-Egge ab 1. Januar 2015.

7. Vertrag zwischen den Mitgliedern der Koordinationskonferenz Leis- tungserbringer Ambulanzdienst (KLA) und HSK betreffend medi- zinisch notwendige Rettungs- und Krankentransporte nach KVG ab 1. Januar 2016. II. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwer- deschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis- mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Ur- kunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat. III. Dispositiv I und II werden im Amtsblatt veröffentlicht.

IV. Mitteilung an folgende Parteien, je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mitglieder (E): – Clienia Schlössli AG, Schlösslistrasse 8, 8618 Oetwil am See – Einkaufsgemeinschaft HSK, c/o Helsana Versicherungen AG, Postfach, 8081 Zürich – Helsana Versicherungen AG, Postfach, 8081 Zürich – Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland AG, Wieshofstrasse 102, Postfach 144, 8408 Winterthur – Kinderspital Zürich – Eleonorenstiftung, Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich – Koordinationskonferenz Leistungserbringer Ambulanzdienst (KLA) c/o Verband Zürcher Krankenhäuser (VZK), Nordstrasse 15, 8006 Zürich – Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, Lenggstrasse 31, Postfach 1931, 8032 Zürich – Sanatorium Kilchberg AG, Alte Landstrasse 70, 8802 Kilchberg – senesuisse, Kapellenstrasse 14, Postfach 5236, 3001 Bern – Stiftung Sozialwerke Pfarrer Sieber, Hohlstrasse 192, 8004 Zürich – tarifsuisse ag, Lagerstrasse 107, Postfach 2018, 8021 Zürich – Gesundheitsdirektion.

Vor dem Regierungsrat Der Staatsschreiber:

Husi