Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, Datenaustausch, Risikoausgleich, Schreiben an das EDI

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 23. Februar 2022

303. Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung

Erwägungen

(Datenaustausch, Risikoausgleich), Vernehmlassung Mit Schreiben vom 17. November 2021 hat das Eidgenössische Departe- ment des Innern die Kantonsregierungen zur Vernehmlassung zum Vor- entwurf einer Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversiche- rung (KVG, SR 832.10) eingeladen. Bei der Vorlage geht es einerseits um den Risikoausgleich unter den versicherten Personen: Neu sollen auch Personen, die im Ausland wohnen, in den Risikoausgleich einbezogen werden. Anderseits geht es um die Verbesserung des Datenaustausches bei der Erfüllung bestimmter Aufgaben nach KVG, so (1) der Prüfung der Einhaltung der Versicherungspflicht durch die Kantone, (2) der Ver- meidung, dass Personen bei mehreren Versicherern versichert sind, und (3) der Bestimmung des Wohnorts der versicherten Person, um die Prä- mienhöhe zu bestimmen und bei einer stationären Behandlung festzu- stellen, welcher Kanton den Kantonsanteil an der Vergütung des Spitals übernehmen muss. Gemäss Art. 6 und 6a KVG haben die Kantone für die Einhaltung der Versicherungspflicht zu sorgen. Dies betrifft Personen mit Wohnort in der Schweiz, aber auch bestimmte Personen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen (im Folgenden EU- EFTA-Staat) wohnen, beispielsweise Grenzgängerinnen und Grenzgän- ger, sodann auch bestimmte andere Personen, die in einem anderen aus- ländischen Staat wohnen, beispielsweise Arbeitnehmende, die von einem Arbeitgeber mit Sitz in der Schweiz ins Ausland entsandt worden sind. Gemäss der Revisionsvorlage sollen nur die Kantone und die Versiche- rer zum Datenaustausch für die oben genannten Zwecke verpflichtet wer- den. Das wirft Fragen auf hinsichtlich der Prüfung der Einhaltung der Versicherungspflicht bei Personen, die keinen Wohnsitz in der Schweiz haben, insbesondere der Grenzgängerinnen und Grenzgänger mit Wohn- sitz in einem EU-EFTA-Staat. Denn die Kantone verfügen über keine zuverlässigen Daten über den aktuellen Bestand dieser Personengruppe. Deshalb fordert die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesund- heitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) in ihrer Stellungnahme vom 31. Januar 2022, dass der Bund den Kantonen den Zugriff auf das Zen- trale Migrationsinformationssystem (ZEMIS) ermöglicht, um die Ein- haltung der Versicherungspflicht auch der Grenzgängerinnen und Grenz- gänger überprüfen zu können. Zudem beantragt die GDK zu prüfen, ob und wie ein Datenaustausch geschaffen werden kann, der die Kontrolle

der Einhaltung der Versicherungspflicht aller weiteren Versicherungs- pflichtigen mit Wohnsitz im Ausland ermöglicht. Im Übrigen unterstützt die GDK die Gesetzesvorlage, auch hinsichtlich des vorgesehenen Mit- einbezugs der im Ausland wohnhaften Versicherten in den Risikoaus- gleich. Die Forderungen der GDK sind gerechtfertigt, weshalb ihre Stellung- nahme zu unterstützen ist. Die Gesetzesvorlage gibt allerdings zu einigen weiteren Bemerkungen Anlass.

Dispositiv

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:

I. Schreiben an das Eidgenössische Departement des Innern, 3003 Bern (Zustellung auch per E-Mail als PDF- und Word-Version an aufsicht- [e-mail] und [e-mail]): Sie haben uns eingeladen, uns zum Vorentwurf für die Revision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) betref- fend Datenaustausch und Risikoausgleich vernehmen zu lassen. Wir danken Ihnen für die Gelegenheit zur Stellungnahme und teilen Ihnen mit, dass wir die Haltung der Schweizerischen Konferenz der kantona- len Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) zur Gesetzes- vorlage unterstützen und uns ihrer Stellungnahme vom 31. Januar 2022 anschliessen. Ergänzend dazu äussern wir uns zur Vorlage wie folgt:

A. Kreis der vom Datenaustausch erfassten Personen Die Kantone haben allgemein für die Einhaltung der Versicherungs- pflicht zu sorgen (vgl. Art. 6 Abs. 1 KVG), also nicht nur bei den im Kan- ton wohnenden Personen, sondern auch bei Grenzgängerinnen und Grenz- gängern mit Wohnsitz in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen (im Folgenden EU-EFTA-Staat). Zu diesen Personen verfügen die Kantone jedoch über keine zuverlässigen Daten. Damit die Kantone ihrer Prüfpflicht nachkommen können, regt die GDK an, den Kantonen den direkten Zugriff auf die erforderlichen Daten der ZEMIS-Datenbank zu ermöglichen. Eine möglicherweise bessere Alter- native bestünde darin, das Staatssekretariat für Migration (SEM) in den Datenaustausch gemäss dem neuen Art. 6b VE-KVG einzubeziehen und den Kantonen auf diese Weise Zugang zu den erforderlichen Daten der Grenzgängerinnen und Grenzgänger zu ermöglichen. Um die nötige Flexibilität zu erhalten, sollte das SEM im neuen Art. 6b VE-KVG aber nicht ausdrücklich genannt werden. Vielmehr soll der Bundesrat weitere Stellen bezeichnen können, die am Datenaustausch zwecks Prüfung der Einhaltung der Versicherungspflicht teilnehmen.

Versicherungspflichtig sind auch Personen mit Wohnsitz in einem EU- EFTA-Staat, die eine schweizerische Rente beziehen. Die Kantone haben Personen, die eine schweizerische Rente beziehen und in einen EU- EFTA-Staat ziehen, über ihre Versicherungspflicht zu informieren (Art. 6a Abs. 1 Bst. c KVG). Für die Befreiung solcher Personen von der Versiche- rungspflicht und für ihre zwangsweise Zuweisung zu einem Versicherer ist hingegen die gemeinsame Einrichtung nach Art. 18 KVG zuständig (Art. 18 Abs. 2bis und 2ter KVG). Diese geteilte Zuständigkeit ist nicht sinnvoll: Wenn die gemeinsame Einrichtung über Befreiungsgesuche ent- scheidet und Zwangszuweisungen vornimmt, soll sie die betreffenden Personen auch über die Versicherungspflicht informieren. Dies drängt sich auch deshalb auf, weil die Kantone nicht direkt über Personaldaten zu den Bezügerinnen und Bezügern einer schweizerischen Rente im Aus- land verfügen, sondern diese Angaben bei den rentenauszahlenden So- zialversicherern einholen müssen (vgl. Art. 10 Abs. 3 Verordnung über die Krankenversicherung [KVV, SR 832.102]). Wir regen deshalb an, (1) die Pflicht zur Information der Rentenbezügerinnen und Rentenbezüger in einem EU-EFTA-Staat der gemeinsamen Einrichtung zu übertragen, (2) die gemeinsame Einrichtung und die rentenauszahlenden Sozialver- sicherer in den Datenaustausch gemäss dem neuen Art. 6b VE-KVG ein- zubeziehen, damit sie über die Daten verfügt, die sie für die Information der versicherungspflichtigen Rentenbezügerinnen und -bezüger und die Kontrolle der Einhaltung ihrer Versicherungspflicht benötigt. Ähnliches gilt für die versicherungspflichtigen Bezügerinnen und Bezüger von Leistungen der schweizerischen Arbeitslosenversicherung mit Wohnsitz in einem EU-EFTA-Staat. Auch hier haben die Kantone die betreffenden Daten nicht aus erster Hand, sondern müssen sie bei den zuständigen Organen der Arbeitslosenversicherung einholen (vgl. Art. 10 Abs. 3 KVV), auch hier ist es deshalb zweckmässig, diese Organe direkt in den Datenaustausch gemäss Art. 6b VE-KVG einzubeziehen, damit die Kantone die für die Information und die Kontrolle der Einhaltung der Versicherungspflicht erforderlichen Daten auf einfache Weise erhalten, und auch hier sollen diese Stellen vom Bundesrat bezeichnet werden. Um die Einhaltung der Versicherungspflicht zu prüfen, müssen die Kantone und – hinsichtlich der Rentenbezügerinnen und -bezüger mit Wohnsitz in einem EU-EFTA-Staat – auch die gemeinsame Einrichtung wissen, welche Personen durch behördlichen Akt der Versicherungs- pflicht unterstellt worden sind, welche Personen von der Versicherungs- pflicht befreit worden sind und bei welchen Personen die Versicherungs- pflicht sistiert ist. Diese Informationen sind für die Kantone unum- gänglich.

Beispiel 1: Grenzgängerinnen und Grenzgänger aus den Nachbar- staaten der Schweiz unterstehen grundsätzlich dem KVG. Sie können sich stattdessen für das Krankenversicherungssystem ihres Wohnstaates ent- scheiden. Abgesehen von einigen gesetzlichen Ausnahmen können sie dieses Optionsrecht nur einmal ausüben. Verlegt eine Grenzgängerin oder ein Grenzgänger den Arbeitsort in einen anderen Kanton, kann der neue «Arbeitskanton» heute nicht zuverlässig feststellen, ob sie oder er das Optionsrecht bereits ausgeübt hat und für welches Krankenversiche- rungssystem sie oder er sich entschieden hat. Beispiel 2: Eine Person, die sich im Rahmen einer Aus- oder Weiter- bildung in der Schweiz aufhält, kann bei gegebenen Voraussetzungen auf Gesuch hin während höchstens drei Jahren von der Versicherungspflicht befreit werden. Die Befreiung kann später um höchstens drei Jahre ver- längert werden. Stellt eine Person in einem Kanton ein entsprechendes Ge- such, muss der Kanton prüfen können, ob die Person bereits früher von einem anderen Kanton von der Versicherungspflicht befreit worden ist. Wir regen deshalb an, den neuen Art. 6b VE-KVG in dem Sinn zu er- weitern, dass der vorgesehene Datenaustausch auch ermöglichen soll, den Kreis der versicherungspflichtigen Personen und den Kreis der von der Versicherungspflicht befreiten Personen zu bestimmen.

B. Datenaustausch und Datenbezug Die neuen Bestimmungen zum Datenaustausch (Art. 6a, 49a Abs. 5 und 61 Abs. 5 VE-KVG) beginnen alle ähnlich: «Die Kantone und die Versicherer tauschen (…) Daten aus, die (…)». Wir verstehen die Be- stimmungen so, dass damit nicht nur der Datenaustausch zwischen den Kantonen und den Versicherern gemeint ist, sondern auch der Daten- austausch unter den Kantonen und unter den Versicherern. Ein solches Verständnis ist zwingend, um die mit der Gesetzesrevision angestrebten Ziele zu erreichen. Gemäss Art. 49a Abs. 5 VE-KVG sollen die Kantone und Versiche- rer die Daten austauschen, die «für die Bestimmung des Wohnorts der versicherten Person erforderlich sind». Die Bestimmung nimmt Bezug auf Art. 49a Abs. 2 KVG, wonach die Kantone den kantonalen Anteil an der Vergütung der Spitäler für die Versicherten übernehmen, «die im Kanton wohnen». Wir unterstützen den Datenaustausch betreffend den Wohnort der versicherten Person, weisen aber darauf hin, dass dieser nicht genügt, um die Pflicht eines Kantons zur Übernahme des Kantons- anteils zuverlässig zu klären. So muss der von einem Spital angesprochene Kanton auch wissen, ob die auf seinem Kantonsgebiet wohnende ver-

sicherte Person vom Versicherungsobligatorium befreit worden ist. Auch hier ist ein Datenaustausch unter den Kantonen zwingend: Verlangt ein Spital von einem Kanton unter Berufung auf Art. 24 Abs. 1 ZGB die Übernahme des Kantonsanteils, weil die behandelte Person früher in die- sem Kanton gewohnt und seither keinen neuen Wohnsitz in einem ande- ren Kanton begründet habe, so muss der angesprochene Kanton prüfen können, ob sich die Person seither tatsächlich in keinem anderen Kanton niedergelassen hat. Ein weiterer Punkt betrifft Versicherte mit Wohn- sitz in einem EU-EFTA-Staat, für welche die Kantone den Kantonsan- teil ebenfalls übernehmen müssen (Art. 49a Abs. 2 Bst. b KVG). Da die Kantone keine zuverlässigen Daten über den ausländischen Wohnort der Versicherten haben, sollten die Stellen, die über entsprechende An- gaben verfügen, in den Datenaustausch einbezogen werden. Ferner sollte sich aus dem Datenaustausch auch ergeben, welcher Kanton für die Über- nahme des Kantonsanteils zuständig ist. Bei den Grenzgängerinnen und Grenzgängern ist nach heutiger Praxis der Arbeitsort massgebend, bei den Familienangehörigen gemäss Art. 49a Abs. 2 Bst. b Ziff. 2 der für die dort genannten «Anknüpfungspersonen» zuständige Kanton. Der neue Abs. 5 von Art. 49a KVG sollte deshalb offener formuliert werden: Es sollen die Daten ausgetauscht werden, die erforderlich sind, um den Kan- ton zu bestimmen, der den Kantonsanteil übernehmen muss. Zudem regen wir an, dass auch die stationären Leistungserbringer in den Datenaustausch gemäss Art. 49a Abs. 5 VE-KVG einbezogen wer- den, denn der Informationsbedarf über den Wohnort der Patientinnen und Patienten fällt in erster Linie bei ihnen an. Die Spitäler haben den Kantonsanteil direkt beim zuständigen Kanton einzufordern (Art. 49a Abs. 3 KVG), weshalb sie den Wohnort der Patientinnen und Patienten kennen bzw. überprüfen können sollten. Zudem sollten die stationären Leistungserbringer über die Datenaustauschplattform auch erfahren können, bei welchem Versicherer eine behandelte Person versichert ist. Denn bei einer Notfallaufnahme ist diese Information nur schwer zu- gänglich.

C. Formulierungsvorschläge Zur Umsetzung unserer Anliegen schlagen wir Folgendes vor: – Art. 6a Abs. 1 Bst. c KVG aufheben. – Art. 6a KVG mit folgendem neuen Abs. 1bis ergänzen: «Die gemein- same Einrichtung informiert Personen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen und eine schweizerische Rente beziehen, über ihre Versicherungspflicht.»

– Art. 6b VE-KVG wie folgt formulieren: «Datenaustausch Die Kantone, die Versicherer, die gemeinsame Einrichtung und wei- tere vom Bundesrat bezeichnete Stellen liefern und beziehen nach einem einheitlichen Standard die Daten, die erforderlich sind, um: a. den Kreis der versicherungspflichtigen Personen und den Kreis der von der Versicherungspflicht befreiten Personen zu bestimmen; b. die Versicherungspflichtigen über ihre Versicherungspflicht zu infor- mieren; c. die Einhaltung der Versicherungspflicht zu überprüfen und Säumige einer Versicherung zuzuweisen; d. Mehrfachversicherungen zu vermeiden.» – Art. 49a Abs. 5 VE-KVG wie folgt formulieren: «Die Kantone, die Versicherer, die gemeinsame Einrichtung, die vom Bundesrat bezeichneten Stellen und die stationären Leistungserbrin- ger liefern und beziehen nach einem einheitlichen Standard die Daten, die für die Bestimmung des Krankenversicherers und des Kantons erforderlich sind, welche die Vergütung nach Abs. 1 übernehmen müs- sen.»

D. Einbezug der Kantone beim Erlass des Ausführungsrechts Die Formulierungen gemäss Vorentwurf wie auch die vorstehenden Formulierungen bestimmen lediglich die Aufgaben, deren Erfüllung mit dem Datenaustausch unterstützt werden soll, ohne die Inhalte der aus- zutauschenden Daten zu bezeichnen. Dieser Ansatz ist sinnvoll, um die erforderliche Flexibilität zu erhalten, führt in seiner Offenheit aber dazu, dass der Umsetzung der Bestimmungen bzw. dem Erlass des Ausführungs- rechts sehr grosse Bedeutung zukommt. Mit der GDK fordern wir des- halb den frühzeitigen und umfassenden Einbezug der Kantone bei der Umsetzung der neuen Gesetzesbestimmungen bzw. bei der Erarbeitung des Ausführungsrechts.

E. Zuordnung von Versicherten im Ausland Für die für den erweiterten Risikoausgleich erforderliche Zuordnung von im Ausland wohnenden Versicherten zu einem Kanton (vgl. Art. 16a Abs. 4 VE-KVG) weisen wir darauf hin, dass eine solche Zuordnung be- reits heute erforderlich ist, um den Kanton zu bestimmen, der zuständig ist für die Information über die Versicherungspflicht, die Kontrolle ihrer Einhaltung, die Übernahme des Kantonsanteils gemäss Art. 49a KVG und die Entrichtung einer Prämienverbilligung. In diesem Zusammen-

hang hat die GDK am 8. November 2018 ein Factsheet verabschiedet. Wir regen an, dieses Factsheet bei der Zuordnung durch den Bund zu berücksichtigen und die Zuordnung einheitlich für alle erwähnten Be- reiche vorzunehmen.

F. Risikoausgleich Wir begrüssen es, Versicherte mit Wohnsitz im Ausland in den Risiko- ausgleich einzubeziehen, um so die unterschiedlichen Krankheitsrisiken des Kreises der Versicherten mit Wohnsitz in der Schweiz und der Ver- sicherten mit Wohnsitz im Ausland auszugleichen. Wir befürworten so- mit auch den Ausgleich der unterschiedlich hohen Prämien, soweit die Unterschiede auf dem Alter, dem Geschlecht und den weiteren vom Bun- desrat bezeichneten Indikatoren (vgl. Art. 16 Abs. 4 VE-KVG) beru- hen. Die unterschiedlich hohen Krankenkassenprämien der Versicherten im Inland und im Ausland dürften zum Teil aber auch darauf zurück- zuführen sein, dass ein Teil der Versicherten im Ausland sich dort (und nicht in der Schweiz) behandeln lässt, was in der Regel zu tieferen Be- handlungskosten führt. Diesbezüglich ist kein «Risikoausgleich» ange- zeigt. Wie in der Schweiz (vgl. Art. 61 Abs. 2 KVG) sind auch im Ausland die unterschiedlich hohen Behandlungskosten bei der Bestimmung der Prämienhöhe zu berücksichtigen.

II. Mitteilung an die Geschäftsleitung des Kantonsrates, die Mitglieder des Regierungsrates und die Gesundheitsdirektion.

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin:

Kathrin Arioli