Krankenversicherung, Tarifgenehmigungen, Sammelbeschluss Mai 2022

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer Leistungserbringer1 in Franken in Franken

1. Uroviva Klinik AG Stationäre Akutsomatik, 9470 9500 ab 2022 und tarifsuisse SwissDRG-Basisfallwert

2. Kinderspital Zürich – Stationäre Psychiatrie, 540 575 ab 2022 Eleonorenstiftung TARPSY-Basispreis und tarifsuisse A. Ausgangslage

3. Kinderspital Zürich – Stationäre Psychiatrie, 530 575 ab 2022 Auszug aus dem Protokoll Eleonorenstiftung TARPSY-Basispreis 666. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen; Sitzung vom 4. Mai 2022

und HSK

4. Spital Affoltern Stationäre Psychiatrie, 635 650 1. Januar 2022 und CSS TARPSY-Basispreis bis 31. Dezember 2022 Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen-

670 ab 2023

5. Rehaklinik Zihl- Ambulante neurologische 1142.50 1142.50 1. März 2022 schlacht AG Rehabilitation, TABT2, bis des Regierungsrates des Kantons Zürich (Abrechnung über Dreimonatspauschale, 30. Juni 2022 Revigo, Volketswil) Vertragsverlängerung und Sanitas Sammelbeschluss Mai 2022)

1 Nur sofern der Leistungserbringer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist.

2 Technologieassistierte Bewegungstherapie

den Tarifen zur Genehmigung eingereicht:

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Leistungserbringer1 Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer in Franken in Franken

6. Hebammenverband Ambulante Hebammenleistungen, Taxpunktwert, 1.25 1.25 1. September 2020 und CSS freipraktizierende Hebammen bis 30. September 2021

1.26 1. Oktober 2021 bis 31. August 2022

1.28 1. September 2022 bis 30. Juni 2024

7. ARUD und HSK Suchttherapie, Vergütung von Diaphin, verschiedene verschiedene ab Vertragsnachtrag Pauschalen Pauschalen 1. Dezember 2021 1 Nur sofern der Leistungserbringer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist. Legende: ARUD Arud Zentrum für Suchtmedizin SwissDRG Schweizweit einheitliche Tarifstruktur Basisfallwert Fallpauschale für eine Behandlung mit einem Schweregrad für die stationäre Akutsomatik von 1.0 tarifsuisse Die durch die tarifsuisse ag vertretenen CSS Die durch die CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Versicherer Versicherer TARPSY Schweizweit einheitliche Tarifstruktur Hebammenverband Schweizerischer Hebammenverband für die stationäre Psychiatrie HSK Die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen TARPSY-Basispreis TARPSY-Tagespauschale mit einem Versicherer Kostengewicht von 1.0 pro Tag Sanitas Sanitas Grundversicherungen AG

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifverträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarif- verträge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prü- fung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarif- partner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern aber ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde.

B. Anhörung der Preisüberwachung und von Patientenschutz- organisationen Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Preisüberwa- chungsgesetz [SR 942.20]). Soweit die Preisüberwachung bei einem Leis- tungserbringer bereits zum gleichen oder höheren Tarif (eines anderen Versicherers) angehört worden ist, hat die Gesundheitsdirektion keine zusätzliche Empfehlung eingeholt (Tarifverträge Nrn. 4 und 5). Der Ver- tragsnachtrag Nr. 7 regelt die Vergütung von verschiedenen Diaphin-Prä- paraten, die sich an den angepassten Fabrikabgabepreisen gemäss Spe- zialitätenliste des Bundesamtes für Gesundheit orientiert. Entsprechend wurde keine Empfehlung der Preisüberwachung eingeholt. Bei den Tarif- verträgen Nrn. 2, 3 und 6 hat die Preisüberwachung auf eine Stellung- nahme verzichtet. Bezüglich Tarifvertrag zwischen der Uroviva Klinik AG und der tarif- suisse ag (Tarifvertrag Nr. 1) empfiehlt die Preisüberwachung mit Schrei- ben vom 31. Januar 2022, ab dem Jahr 2022 maximal einen Basisfallwert von Fr. 9299 zu genehmigen. Gemäss derzeitigem Kenntnisstand seien die Kosten- und Leistungsdaten 2020 der Spitäler durch Covid-19-Effekte stark verzerrt, weshalb kein aussagekräftiges Benchmarking 2022 basie- rend auf den Daten 2020 erstellt werden könne. Der Benchmark 2022 basiere deshalb auf dem Benchmark 2021, zuzüglich einer Teuerung von 0,74%. Die Preisüberwachung hat den Benchmarkwert 2021 anhand von Kosten- und Leistungsdaten basierend auf ITAR-K-Daten (integriertes Tarifmodell auf Basis der Kostenträgerrechnung, V9.0) bzw. einem ana- logen Modell (Kostenreporting des Kantons Zürich [KOREK]) der Spi- täler berechnet. Als Effizienzmassstab hat die Preisüberwachung das

20. Perzentil nach Anzahl Spitäler gewählt.

Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden (Tarifvertrag Nr. 6) sind die- jenigen Organisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicher- ten vertreten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Die Schweizerische Stiftung SPO Pa- tientenorganisation, der Dachverband der Schweizerischen Patientenstel- len sowie prosalute.ch haben sich innert der gesetzten Frist nicht verneh- men lassen.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte, obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die zur Genehmigung beantragten Tarife für sta- tionäre Leistungen sind auf ihre Gesetzeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten geprüft worden:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse: – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion und an weite- ren Benchmarks – unter Berücksichtigung der Kosten- und Mengen- entwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Ver- gleichsgrösse auf frühere Jahre gründet, – Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen an- derer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leis- tungserbringers.

2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse: – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichs- grösse, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag).

3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist: – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären Bereichs bewegen sich grundsätzlich innerhalb des den Tarifpartnern zustehen- den Ermessensspielraums. Hinsichtlich des zwischen der Uroviva Klinik AG und der tarifsuisse ag vereinbarten Tarifs ist Folgendes festzuhal- ten: Die von der Preisüberwachung verwendeten Kosten- und Leistungs- daten des Jahres 2019 erscheinen zwar im Grundsatz als repräsentativ bzw. weichen nur leicht von den von der Gesundheitsdirektion berech- neten Fallkosten ab. Gemäss den Berechnungen der Gesundheitsdirek- tion bewegt sich der vereinbarte Basisfallwert jedoch klar innerhalb der bisher vom Bundesverwaltungsgericht akzeptierten Perzentile. Nach der

Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts steht den Vertragspar- teien bei der Preisfindung ein Ermessensspielraum zu (vgl. BVGE 2014/36). Da der Ermessensspielraum mit dem vereinbarten Basisfallwert nicht überschritten wurde, kann der Empfehlung der Preisüberwachung nicht gefolgt werden. Zudem ist festzuhalten, dass das Benchmarking oder die Empfehlung der Preisüberwachung mitsamt der verlangten Annähe- rung an das Preisniveau deutscher Spitäler der Sicherstellung der Ver- sorgung zu wenig Beachtung einräumt. So deckt der von der Preisüber- wachung empfohlene Basisfallwert und die darin enthaltenen Spitäler nicht einmal 5% der im Kanton Zürich erbrachten stationären akutsoma- tischen Leistungen ab. Zusammenfassend ist festzustellen, dass keine Indizien vorliegen, wonach der vertraglich vereinbarte Tarif für stationär erbrachte Leistungen nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entspricht. Für die Tarife im ambulanten Bereich bestehen keine gesamtschwei- zerisch verfügbaren Kosten- und Leistungsdaten, mit denen Benchmar- kings analog zum stationären Bereich durchgeführt werden könnten. Ent- sprechend erfolgt die Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung nach Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG insbesondere unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife sowie der Tarife anderer Leistungserbringer, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Diesbezüglich bestehen keine Hinweise dahingehend, dass die zur Genehmigung beantragten Tarife des ambulanten Bereichs sich ausserhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspielraums be- wegen würden. Weiter sind die Tarifverträge auf ihre Gesetzeskonformität zu prüfen. In Tarifvertrag Nr. 6 ist unter Art. 16 Abs. 2 Folgendes festgelegt: «Für den Fall, dass im Zeitpunkt des lnkrafttretens dieses Vertrages noch keine kantonale Genehmigung vorliegen sollte, oder kein behördlich fest- gesetzter provisorischer Tarif zur Anwendung kommt, erbringen die an- geschlossenen Versicherer und die Leistungserbringerin ihre vertraglich geschuldeten Leistungen unter der Fiktion, dass der Vertrag so geneh- migt werde.» Die Genehmigung eines Tarifvertrags durch den Regie- rungsrat hat konstitutive Wirkung. Nicht genehmigte Tarife sind nichtig und können deshalb von den Tarifpartnern nicht angewendet werden. Dies gilt auch dann, wenn die Parteien im Vertrag vorsehen, dass der Tarif bereits vor der Genehmigung angewendet werden soll. Entspre- chend ist Art. 16 Abs. 2 des Tarifvertrags Nr. 6 nicht genehmigungsfä- hig. Die weiteren ambulanten und stationären Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf be- stehende Verbandsverträge, Konkurrenzverbote, Exklusivitäts- und Meist- begünstigungsklauseln). Die Vertragsbestimmungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifverträge sind deshalb zu genehmigen.

D. Provisorische Tariffestlegung nach Auslaufen der genehmigten Verträge oder der genehmigten Tarife Liegt für die Zeit nach Auslaufen eines Tarifvertrags nicht rechtzei- tig ein genehmigter oder festgesetzter Tarif vor, befinden sich die Tarif- partner in einem tariflosen Zustand. Die Tarifverträge Nrn. 3 und 4 sehen deshalb vorsorglich vor, dass nach Ablauf des Vertrags der bis- herige Vertragstarif bis zum Vorliegen eines rechtskräftigen Tarifs pro- visorisch weitergelten soll. Für die zu genehmigenden Tarifverträge Nrn. 1 und 2 könnten die erbrachten Leistungen nach Vertragsablauf nicht mehr verrechnet wer- den. Im Interesse einer geordneten Gesundheitsversorgung im Sinne von Art. 113 der Kantonsverfassung (LS 101), wozu auch die Sicherung der Liquidität der Leistungserbringer gehört (vgl. RRB Nr. 1248/2016, Er- wägung E), ist deshalb die provisorische Weitergeltung der erwähnten Tarifverträge und der darin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Tarife festzusetzen. Dabei ist die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen den provisorischen und den defini- tiven Tarifen vorzubehalten. Die provisorischen Tarife gelten unpräju- diziell bis zum Vorliegen definitiver und in Rechtskraft erwachsener Tarife (entweder durch Genehmigung eines Tarifvertrags oder Festset- zung von neuen Tarifen nach Scheitern von Vertragsverhandlungen). Der zum Vertragsnachtrag Nr. 7 zugehörige Tarifvertrag wurde mit Beschluss Nr. 386/2021 (Dispositiv I Ziff. 6) genehmigt, wobei ebenfalls dessen provisorische Weitergeltung im Falle eines tariflosen Zustands festgelegt wurde (Dispositiv II). Entsprechend sind auch die im Ver- tragsnachtrag Nr. 7 geltenden Tarife provisorisch festzusetzen, für den Fall, dass der dazugehörige Tarifvertrag auslaufen sollte. Der Tarifvertrag Nr. 5 betrifft ein befristetes Projekt, weshalb nach Auslaufen des Vertrags keine Regelung erforderlich ist. Tarifvertrag Nr. 6 regelt den Taxpunktwert für freipraktizierende Hebammen, wobei die dazugehörige nationale Tarifstruktur bis zum 30. Juni 2024 befristet ist. Entsprechend ist keine provisorische Festsetzung des Tarifs für die Zeit nach Auslaufen des Tarifvertrags bzw. der Tarifstruktur erforder- lich.

E. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend zu genehmigenden Tarife für stationär erbrachte akut- somatische und psychiatrische Leistungen sind vom Budget 2022 und vom Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan 2022–2025 abge- deckt und führen zu keiner Mehrbelastung der Kantonsfinanzen (Leis- tungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation; Leistungsgruppe Nr. 6400, Psychiatrische Versorgung). Die Tarife für ambulant erbrachte Leistungen werden zu 100% durch die Versicherer finanziert und wirken sich somit nicht auf die Kantonsfinanzen aus.

F. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungs- gericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat: I. Folgende Tarifverträge werden genehmigt:

1. Vertrag zwischen der Uroviva Klinik AG und der tarifsuisse ag be- treffend Vergütung von stationären akutsomatischen Leistungen nach SwissDRG ab 1. Januar 2022.

2. Vertrag zwischen der Kinderspital Zürich – Eleonorenstiftung und der tarifsuisse ag betreffend Vergütung von stationären psychiatrischen Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2022.

3. Vertrag zwischen der Kinderspital Zürich – Eleonorenstiftung und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG betreffend Vergütung von statio- nären psychiatrischen Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2022.

4. Vertrag zwischen dem Spital Affoltern und der CSS Kranken-Ver- sicherung AG betreffend Vergütung von stationären psychiatrischen Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2022.

5. Vertragsverlängerung zwischen der Rehaklinik Zihlschlacht AG (Re- vigo) und der Sanitas Grundversicherung AG betreffend Vergütung der ambulanten neurologischen Rehabilitation mittels technologie- assistierter Robotik-Behandlung gemäss KVG ab 1. März 2022 bis 30. Juni 2022.

6. Vertrag zwischen dem Schweizerischen Hebammenverband sowie dessen Sektion Zürich und Schaffhausen einerseits und der CSS Kranken-Versicherung AG anderseits betreffend Taxpunktwert für im Kanton Zürich erbrachte Hebammenleistungen ab 1. September 2020 bis 30. Juni 2024. Von der Genehmigung ausgeschlossen ist Art. 16 Abs. 2 des Vertrags, der die Tarifanwendung vor Vertragsgenehmigung durch den Regierungsrat vorsieht.

7. Vertragsnachtrag zwischen Arud Zentrum für Suchtmedizin und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG betreffend Vergütung der ambulanten methadon- und heroingestützten Behandlung ab 1. Dezember 2021. II. Die in Dispositiv I Ziff. 1, 2 und 7 genehmigten Tarifverträge – samt den darin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Tarifen – gel- ten nach Ablauf des Vertrags bis zum Vorliegen neuer, genehmigter oder festgesetzter Tarife im Sinne einer vorsorglichen Massnahme proviso- risch weiter.

III. Betreffend die in Dispositiv II provisorisch festgesetzten Tarife bleibt die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Differenz zwischen den provisorischen und den definitiven Tarifen durch die Be- rechtigten vorbehalten. IV. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwerde- schrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit- tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Ur- kunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat. V. Dispositiv I–IV werden im Amtsblatt veröffentlicht. VI. Mitteilung an (je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mitglieder [E]): – Arud Zentrum für Suchtmedizin, Schützengasse 31, 8001 Zürich – CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach, 6002 Luzern – Einkaufsgemeinschaft HSK AG, Postfach, 8081 Zürich – Universitäts-Kinderspital Zürich, Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich – Preisüberwachung, Einsteinstrasse 2, 3003 Bern – Rehaklinik Zihlschlacht AG, Hauptstrasse 2–4, 8588 Zihlschlacht – Sanitas Grundversicherungen AG, Jägergasse 3, 8004 Zürich – Schweizerischer Hebammenverband, Geschäftsstelle, Frohburg- strasse 17, 4600 Olten – Spital Affoltern, Sonnenbergstrasse 27, 8910 Affoltern am Albis – tarifsuisse ag, Lagerstrasse 107, 8004 Zürich – Uroviva Klinik AG, Zürichstrasse 5, 8180 Bülach – Gesundheitsdirektion

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin:

Kathrin Arioli