Kantonale psychiatrischen Kliniken, Verselbstständigung, Eckwerte, Projektauftrag, Stellenplan, Anpassung

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 18. Juni 2014

705. Verselbstständigung der kantonalen psychiatrischen Kliniken (Eckwerte, Projektauftrag)

Erwägungen

1. Ausgangslage

1.1 Geschichte der psychiatrischen Versorgung im Kanton Zürich Das Gesundheitswesen hat sich im Lauf seiner Entwicklungsge- schichte stark gewandelt. In seinen mittelalterlichen Ursprüngen war es eng mit dem Sozialwesen verflochten. So kümmerten sich in der Regel private oder kirchliche Stiftungen und gemeinnützige Organisationen um die Unterbringung von Alten, Armen, Behinderten und Kranken. Die eigentliche medizinische Betreuung spielte dabei eine untergeordnete Rolle. Das gesundheitspolitische Interesse und die Einflussnahme der Obrigkeit beschränkten sich im Wesentlichen auf die Bekämpfung über- tragbarer Krankheiten durch die Absonderung Infektionskranker in Siechenhäusern. Im Besonderen psychisch kranke Menschen wurden zu dieser Zeit in der Regel zusammen mit Armen, Behinderten, sozial Rand- ständigen und Straftätern untergebracht. Die Betroffenen wurden nicht therapiert, sondern bestenfalls in Heimen betreut, oftmals aber auch ein- gesperrt oder aus religiöser Gesinnung als «Besessene» ausgegrenzt und verfolgt. Erst im 19. Jahrhundert wurde die Gesundheitsversorgung, parallel zur Entwicklung des modernen, föderalistischen Staatswesens, zuneh- mend als öffentliche Aufgabe verstanden, deren Sicherstellung den Ge- meinwesen (in erster Linie Gemeinden und Kanton) oblag. Gleichzei- tig begann auch die allmähliche Entflechtung des Gesundheits- vom So- zialwesen. Im selben Zeitraum begann sich die Psychiatrie als eigen- ständige medizinische Fachrichtung zu etablieren und therapeutische Ansätze zu entwickeln. Mit der Eröffnung der psychiatrischen Anstalten in Rheinau (1867, im ehemaligen Kloster Rheinau) und Zürich (1870; Neubau Burghölzli) standen im Kanton Zürich erstmals stationäre Ins- titutionen eigens für die Behandlung und Betreuung von psychisch Kranken zur Verfügung. Die psychiatrische Anstalt Burghölzli konnte sich früh auch als Hort von Forschung und Lehre etablieren und hat viel zur Entwicklung der modernen Psychiatrie beigetragen. Sie ist seit Be- ginn ihres Bestehens ein universitäres Spital. Die bis in die Mitte des 20. Jahrhunderts entwickelten, aus heutiger Sicht über weite Strecken nicht mehr vertretbaren Therapieansätze waren noch stark im historischen Gedankengut der psychiatrischen Heil- und

Pflegeanstalten verhaftet, bei denen die Veränderung und Abschottung des Lebensumfelds der Patientinnen und Patienten als Grundlage für deren langfristige Genesung im Vordergrund stand. Dies führte unter anderem dazu, dass sich die neu geschaffenen stationären Institutionen mit einer stetig steigenden Zahl von Langzeitpatientinnen und -patien- ten konfrontiert sahen. So beherbergte allein die Klinik in Rheinau auf dem Höhepunkt dieser Entwicklung im Jahr 1950 rund 1250 Patientin- nen und Patienten. In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts setzte dann eine Reformation der Psychiatrie ein, die bis heute anhält. Sie beruht zum einen auf neuen diagnostischen (z. B. bildgebende Verfahren) und therapeutischen (z. B. Medikamente) Möglichkeiten, und zum anderen auf neuen Versorgungskonzepten, bei denen in Abkehr von den frühe- ren Heil- und Pflegeanstalten die ambulante und teilstationäre, mög- lichst wohnort- und alltagsnahe Behandlung im Vordergrund steht. Als Folge der im Vergleich zu früher deutlich verringerten Aufenthaltsdauer der stationär behandelten Patientinnen und Patienten sowie der besse- ren Abgrenzung der Akutpsychiatrie von Pflegeheimen und Sozialeinrich- tungen hat sich der Bedarf an stationären Behandlungsplätzen in den letzten Jahren stark vermindert. Gleichzeitig differenzierte sich die Psy- chiatrie in verschiedene Spezialgebiete sowohl entlang psychiatrischer Störungsbilder als auch entlang von Altersgruppen (Kinder- und Jugend- psychiatrie, Erwachsenenpsychiatrie, Alterspsychiatrie). Das Verständnis der Gesundheitsversorgung als öffentliche Aufgabe führte im 20. Jahrhundert zu einer zunehmenden Einflussnahme der öffentlichen Hand in Form von gesetzlicher Regulierung und Planung der Leistungsangebote. Ein erster Plan für den Ausbau des Kranken- hauswesens im Kanton Zürich aus dem Jahr 1947 wurde in mehreren Schritten überarbeitet und den derzeitigen demografischen Gegeben- heiten angepasst. Im Bereich der Psychiatrie wurden Ende der 70er-Jahre fünf Psychiatrieregionen (Zürich, Winterthur, Oberland, Unterland und Horgen) mit je einer Stammklinik und einem differenzierten Angebot an ambulanten, teilstationären und stationären Einrichtungen festgelegt. Mit dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10), in Kraft getreten am 1. Januar 1996, wurden die Kan- tone dann verpflichtet, eine bedarfsgerechte Spitalplanung durchzufüh- ren und darauf abgestützt eine nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederte Spitalliste zu erlassen. Die Spitallisten 1998 differenzierten in der Folge erstmals zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen, und für die Psychiatrie entstand eine eigene Spitalliste. Als fachliche Grundlage diente das Psychiatriekonzept von 1998 (RRB Nr. 1830/1998), das eine patientenorientierte, gemeindenahe und soweit möglich ambu- lante oder teilstationäre Versorgung vorsah, mit einer Primärversorgung durch niedergelassene Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutin-

nen und Psychotherapeuten, einer regionalen institutionellen Grund- versorgung und überregionalen Spezialangeboten. Damit verbunden war auch eine weitere Unterteilung der bestehenden fünf psychiatrischen Versorgungsregionen in kleinere Sektoren mit je eigenen vernetzten Behandlungsangeboten. Getreu dem Gebot «ambulant vor teilstationär vor stationär» wurden die nicht stationären Versorgungsangebote wei- ter ausgebaut und die Trennung der Akutpsychiatrie von der Langzeitver- sorgung chronisch Erkrankter in Wohn- und Pflegeheimen weiter voran- getrieben. Zudem fand zwischen verschiedenen Psychiatrieregionen ein Ausgleich von Über- bzw. Unterkapazitäten statt. Gesamthaft konnten mit dem neuen Versorgungskonzept die stationären Kapazitäten der Akutpsychiatrie deutlich verkleinert werden. Der Kanton reagierte als Betreiber eigener psychiatrischer Kliniken auf diese Entwicklung, indem er zur Wahrung betriebswirtschaftlich sinnvoller Betriebsgrössen das Psy- chiatriezentrum Hard auf Anfang 2010 mit der Integrierten Psychiatrie Winterthur zusammenlegte und das Psychiatriezentrum Rheinau auf Mitte 2011 in die Psychiatrische Universitätsklinik integrierte. Als Leitlinie für die weitere Entwicklung der psychiatrischen Versor- gung im Kanton Zürich hat die Gesundheitsdirektion im Jahr 2011 eine Vision Psychiatrie entwickelt. Gerade vor dem Hintergrund der dunk- len Kapitel der Psychiatriegeschichte ist es wichtig, dass der Staat als Regulator, der die Rahmenbedingungen setzt, und als Klinikbetreiber, der Patientinnen und Patienten behandelt, seine Vorstellung der psychi- atrischen Versorgung formuliert und transparent macht. Er steht dabei im Spannungsfeld zwischen den Bedürfnissen der betroffenen Patien- tinnen und Patienten, den Interessen der Gesellschaft und den Vorgaben einer wirksamen, zweckmässigen und wirtschaftlichen Gesundheitsver- sorgung. Die Vision Psychiatrie umfasst vier Eckwerte: Die Psychiatrie im Kanton Zürich soll innovativ sein, indem sie sich stets weiterentwi- ckelt und so die bestmögliche Behandlung für die Patientinnen und Pa- tienten garantiert. Sie soll integrierend sein, indem sie eine vernetzte und durchlässige psychiatrische Versorgung bietet und die gesellschaftliche Teilhabe von psychisch erkrankten Menschen fördert. Sie soll wirtschaft- lich sein, indem ihr Mitteleinsatz effiziente, effektive und nachhaltige Leistungen begünstigt. Und sie soll menschlich sein, indem sie wertschät- zend, bedürfnisgerecht und rechtzeitig Unterstützung bietet.

1.2 Heutige psychiatrische Versorgung im Kanton Zürich Mit der KVG-Revision vom 21. Dezember 2007 wurden die Kantone unter anderem zu einer leistungsorientierten Spitalplanung verpflichtet, um eine bedarfsgerechte Spitalversorgung sicherstellen zu können. Im Bereich der Psychiatrie liess die Gesetzesrevision als Alternative weiter- hin eine kapazitätsorientierte Planung zu. Der Kanton Zürich entschloss

sich für eine vorwiegend leistungsorientierte Planung der psychiatrischen Spitalversorgung. Einzig der Spezialbereich der forensischen Psychiatrie wurde kapazitätsorientiert geplant. Die Vergabe von Leistungsaufträgen an die Leistungserbringer erfolgte, wie vom KVG vorgegeben, nach den Evaluationskriterien Qualität, Wirtschaftlichkeit und Zugänglichkeit. Gestützt auf die Analyse des bestehenden und die Prognose des künf- tigen Versorgungsbedarfs (vgl. Versorgungsbericht Psychiatrie vom Juni 2011) wurden die Leistungserbringer evaluiert (vgl. Strukturbericht Psy- chiatrie vom Dezember 2011), sodass der Regierungsrat die Zürcher Spitalliste Psychiatrie vom 13. Dezember 2011 festsetzen konnte (RRB Nr. 1533/2011). In der derzeit gültigen Fassung vom 1. Januar 2014 wer- den in der Erwachsenenpsychiatrie zehn, in der forensischen Psychiatrie ein und in der Kinder- und Jugendpsychiatrie sieben Listenspitäler ge- führt. In der Erwachsenenpsychiatrie werden acht diagnosebezogene Leistungsgruppen unterschieden. Als versorgungskonzeptionelle Grund- lage dient nach wie vor das Psychiatriekonzept 1998. Insbesondere orien- tiert sich die Leistungserbringung am Grundsatz des Vorrangs der am- bulanten vor der stationären Behandlung und bevorzugt eine wohnorts- nahe Betreuung. Die Versorgung im Bereich der Erwachsenenpsychiatrie beruht schwer- gewichtig auf der Primärversorgung durch niedergelassene Psychiate- rinnen und Psychiater sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeu- ten, aber auch durch Hausärztinnen und Hausärzte, die oftmals die erste Anlaufstelle auch für Patientinnen und Patienten mit psychischen Prob- lemen sind. Die Primärversorgung wird ergänzt durch eine institutionelle allgemeinpsychiatrische Grundversorgung in stationären Kliniken, Tages- kliniken und Ambulatorien. Die Grundversorgung ist im Interesse der Zugänglichkeit und der Wohnortsnähe dezentral aufgebaut. Schliesslich gibt es überregionale Spezialangebote etwa für Suchtmittelentzug oder frauenspezifische Angebote, die auf wenige spezialisierte Leistungser- bringer konzentriert sind. Das stationäre Leistungsvolumen der acht psychiatrischen Listenspitäler mit Standort im Kanton Zürich im Be- reich der Erwachsenenpsychiatrie lag 2012 bei rund 450 000 Pflegetagen. Die kinder- und jungendpsychiatrische Versorgung erfolgt schwer- gewichtig im Rahmen von regionalen ambulanten Angeboten, weil bei diesem Alterssegment ein enger Bezug zum familiären und schulischen Umfeld eine besondere Bedeutung hat. Der Einbezug des Umfelds er- fordert eine interdisziplinäre Koordination und Vernetzung von psychi- atrischen, schulischen, sonderpädagogischen oder sozialtherapeutischen Leistungen, gegebenenfalls unter Berücksichtigung von kinderschutz- rechtlichen oder strafrechtlichen Vorgaben. Die stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen ist innerkantonal auf die Kinderstation und die beiden Jugendlichenstationen des Kinder- und Jugendpsychi-

atrischen Dienstes sowie auf die Adoleszentenstation der Integrierten Psychiatrie Winterthur - Zürcher Unterland begrenzt. Zur Bedarfsde- ckung müssen zudem ausserkantonale Leistungserbringer sowie leider auch Kapazitäten der Erwachsenenpsychiatrie in Anspruch genommen werden. Das stationäre Leistungsvolumen im Bereich der kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung lag 2012 einschliesslich der in Anspruch genommenen Leistungsangebote ausserhalb des Kantons Zürich sowie in der Erwachsenenpsychiatrie bei rund 65 000 Pflegetagen. Die Versorgung im Bereich der forensischen Psychiatrie wird durch das stationäre Angebot der Klink für Forensische Psychiatrie der Psychiatri- schen Universitätsklinik abgedeckt, die am Standort Rheinau 52 Behand- lungsplätze in 4 Massnahmenstationen sowie 27 Behandlungsplätze in 3 Hochsicherheitsstationen betreibt. In der Regel handelt es sich dabei um die Durchführung von gerichtlich angeordneten Massnahmen sowie um Kriseninterventionen im Rahmen des Strafvollzugs. Für die ambu- lante Nachsorge von Entlassenen wird in Zürich ein Zentrum für ambu- lante forensische Therapie betrieben. Die Kapazitäten der Hochsicher- heitsstationen sind zu 100% ausgelastet, diejenigen der Massnahmen- stationen durchschnittlich zu gut 90%.

1.3 Kantonale Psychiatrische Kliniken Der Kanton Zürich betreibt heute drei psychiatrische Kliniken, die als Amtsstellen der Gesundheitsdirektion geführt werden:

1.3.1 Psychiatrische Universitätsklinik (PUK) 1870 wurde auf dem Burghölzli die neue «Irrenanstalt» eröffnet, deren Errichtung der grosse Rat sechs Jahre zuvor beschlossen hatte. 60 Jahre später wurde die Klinik mit Erweiterungsbauten ergänzt und besteht in dieser Form bis heute. Spätere Ergänzungen des Klinikbetriebs erfolg- ten durch die Eröffnung von Aussenstandorten und 2011 durch die Inte- gration des damaligen Psychiatriezentrums Rheinau. Heute betreibt die PUK neben dem Hauptstandort in Zürich-Lengg weitere Standorte wie das Gerontopsychiatrische Zentrum Hegibach, das Zentrum für Soziale Psychiatrie (Ambulatorium und Tagesklinik Heliosstrasse, Nachtklinik Villa Klus, Kriseninterventionsstation stationär und ambulant, Akut- Tagesklinik), das Zentrum für Abhängigkeitserkrankungen und die Ambulatorien Oerlikon und Limmattal. In Rheinau befinden sich das Zentrum für forensische Therapien und das Zentrum für Integrative Psychiatrie. Die PUK prägte seit ihrer Gründung als Psychiatrische Anstalt Burg- hölzli die Entwicklung der Psychiatrie massgeblich mit und war über ihre ärztlichen Direktoren, die stets auch Ordinarii der Universität waren, immer mit der universitären Lehre und Forschung verbunden. 1969 wurde an der PUK die erste selbstständige Forschungsabteilung geschaffen.

Heute sind an der PUK drei Ordinariate angesiedelt, und rund 40 Mit- arbeitende der Universität sowie rund 25 drittmittelfinanzierte wissen- schaftliche Mitarbeitende betreiben an der PUK eine hochstehende For- schung und Lehre. Die PUK ist heute in die drei strategischen Geschäftsfelder Erwach- senenpsychiatrie, Alterspsychiatrie und forensische Psychiatrie gegliedert: – Im Bereich der Erwachsenenpsychiatrie wurde 2013 die auf der Grund- lage des Psychiatriekonzepts entwickelte sektorenbezogene Organi- sation aufgehoben, nachdem die PUK im Rahmen der Strategieent- wicklung 2010 die Entwicklung zu einer nach Geschäftsfeldern bzw. Kompetenzzentren gegliederten Struktur eingeleitet hatte. Die dama- lige Klinik für Affektive Erkrankungen und Allgemeinpsychiatrie Zürich Ost und die damalige Klinik für Soziale Psychiatrie und All- gemeinpsychiatrie Zürich West wurden zur Klinik für Psychiatrie, Psy- chotherapie und Psychosomatik (KPPP) zusammengefasst. Die KPPP bietet eine umfassende psychiatrische Grundversorgung, wobei auf die Koordination der einzelnen Behandlungsschritte und die soziale Integration der Patientinnen und Patienten besonderes Gewicht gelegt wird. Daneben konzentriert sich die Klinik mit zusätzlichen Spezial- stationen auf affektive Störungen. Biologische wie psychotherapeu- tische Therapieverfahren finden gleichwertige Beachtung. – Im Bereich der Alterspsychiatrie betreibt die PUK mit der Klinik für Alterspsychiatrie (KAP) ein spezialisiertes Angebot für ältere Men- schen ab 65 Jahren. Die Behandlung betagter Patientinnen und Patien- ten erfordert einen ganzheitlichen Ansatz, der alle medizinischen (psy- chischen wie somatischen), pflegerischen und sozialen Gesichtspunkte berücksichtigt. Die Patientinnen und Patienten der KAP sind oftmals auch auf körperliche Pflege und Physiotherapie, zum Beispiel zur Mobilisierung und Sturzprophylaxe, sowie auf eine besondere Unter- stützung beim Übertritt in eine Nachsorgeeinrichtung angewiesen. Die KAP umfasst zwei Stationen am Standort Lengg sowie das Ge- rontopsychiatrische Zentrum Hegibach mit stationären, tagesklinischen und ambulanten Angeboten. – Im Bereich der forensischen Psychiatrie verfügt die PUK mit der Klinik für Forensische Psychiatrie (KFP) über ein modernes forensisches Behandlungs- und Kompetenzzentrum für die Durchführung von ge- richtlich angeordneten stationären Massnahmen und von Kriseninter- ventionen im Rahmen des Strafvollzugs. Behandlungsziel ist die Delikt- freiheit mit entsprechender Resozialisierung. Nach Abschluss der stationären Behandlung erfolgt in der Regel eine intensive ambulante Nachsorge im Zentrum für Ambulante Forensische Therapie. Im Wei- teren bietet das Zentrum für Forensische Begutachtung die Erstellung von wissenschaftlich fundierten Gutachten im Rahmen von strafrecht-

lichen Verfahren an (Beurteilung der Schuldfähigkeit, der Massnahme- indikation und der Prognose), und über die Forensisch-Psychiatrische Abklärungs- und Beratungsstelle können die psychiatrischen Akut- kliniken des Kantons Zürich im Rahmen eines Modellprojekts Bera- tung im Umgang mit gewaltbereiten Patientinnen und Patienten in Anspruch nehmen. Schliesslich bietet die KFP auch Beratungsleistun- gen für die Polizei- und Strafverfolgungsbehörden bei der Beurteilung von Bedrohungs- und Gefährdungssituationen an. Die PUK stellt die psychiatrische Grundversorgung für rund 500 000 Einwohnerinnen und Einwohner im Raum Zürich sicher und erbringt verschiedene überregionale spezialisierte Leistungen. Als universitäres Spital erbringt sie zudem vielfältige Leistungen in der Lehre und For- schung sowie in der Aus-, Fort- und Weiterbildung. Insgesamt sind rund 1600 Mitarbeitende in der PUK tätig. Im Jahr 2013 erbrachte sie rund 170 000 stationäre Pflegetage, rund 10 000 tagesklinische Behandlungs- tage sowie rund 68 000 ambulante Konsultationen. Bei einem finanziel- len Aufwand von rund 185 Mio. Franken erzielte die PUK 2013 ein aus- geglichenes Ergebnis.

1.3.2 Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst (KJPD) Mit dem Aufbau der ersten kinder- und jugendpsychiatrischen Beob- achtungsstation bei der PUK in den 20er-Jahren des 20. Jahrhunderts nahm die Geschichte des KJPD ihren Anfang. 1944 wurde die Station in das ehemalige Waisenhaus Brüschhalde in Männedorf umgesiedelt. Be- reits drei Jahre später wurde sie mit einer regionalen ambulanten kin- der- und jugendpsychiatrischen Versorgung ergänzt, und 1975 kam die europaweit erste Tagesklinik für Kinder und Jugendliche hinzu. 1984 wurde der KJPD mit einer eigenen Verwaltung ausgestattet. 1998 wurde an der Neumünsterallee in Zürich das Zentrum für Kinder- und Jugend- psychiatrie eröffnet, das bis heute der Hauptstandort des KJPD ist. Für die Abklärung und Behandlung jugendlicher Straftäterinnen und -täter betreibt der KJPD seit 2004 eine Fachstelle Forensik. 2013 wurde in Win- terthur eine weitere Tagesklinik für Kinder und Jugendliche eröffnet. Nächster Schritt ist ein Erweiterungsneubau für die Kinderstation Brüsch- halde, für die der Kantonsrat am 31. März 2014 einen Objektkredit be- willigt hat. Der KJPD erbringt ambulante, tagesklinische und stationäre psychi- atrische Versorgungsleistungen für Kinder und Jugendliche im ganzen Kanton Zürich, wobei die wohnortnahe ambulante Versorgung ein gros- ses Gewicht hat. Die kinder- und jugendpsychiatrische Versorgung ist eng vernetzt mit anderen Leistungsbereichen wie den Schulen, heil- und sonderpädagogischen Einrichtungen, schulpsychologischen Diensten, Kinderspitälern, Kinderschutzbehörden, Jugendstaatsanwaltschaften usw.

Im Weiteren erbringt der KJPD Konsiliardienste für andere Kliniken und Heime. Als universitäres Spital erbringt der KJPD mit dem Ordi- nariat für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie rund 15 wissenschaftlichen Mitarbeitenden zudem vielfältige Leistungen in der Lehre und Forschung sowie in der Aus-, Fort- und Weiterbildung. Der KJPD betreibt mit knapp 400 Mitarbeitenden sieben Regional- stellen (Bülach, Dietikon, Horgen, Uster, Wetzikon, Winterthur, Zürich Nord), eine Poliklinik, eine Tagesklinik für Kinder mit 20 Plätzen, eine Tagesklinik für Jugendliche in Zürich mit acht Plätzen, eine Tagesklinik für Kinder- und Jugendliche in Winterthur mit 16 Plätzen, zwei stationäre Akutstationen für Jugendliche mit insgesamt 18 Betten sowie die Kin- derstation Brüschhalde mit 20 Betten. 2013 erbrachte der KJPD rund 14 000 stationäre Pflegetage, gut 7000 tagesklinische Behandlungstage sowie rund 42 000 ambulante Konsultationen. Bei einem finanziellen Aufwand von knapp 41 Mio. Franken wurde er 2013 mit einem Eigen- tümerbeitrag von knapp 1 Mio. Franken unterstützt.

1.3.3 Integrierte Psychiatrie Winterthur - Zürcher Unterland (ipw) Auf der Grundlage des Psychiatriekonzepts von 1998 (RRB Nr. 1830/ 1998) leitete der Regierungsrat im Rahmen der Verwaltungsreform «Wir- kungsorientierte Verwaltungsführung wif!» ein Pilotprojekt zur Schaffung einer integrierten psychiatrischen Versorgung in der Region Winterthur ein. Dies führte 2001 zur Zusammenfassung aller institutionellen psy- chiatrischen Angebote der Region Winterthur in der neu gegründeten Institution Integrierte Psychiatrie Winterthur. Der Sitz und das statio- näre Angebot dieser Institution befanden sich in der Klinik Schlosstal in Winterthur, die aus dem ehemaligen Krankenheim Wülflingen her- vorging. Vor dem Hintergrund der im Sinne des Psychiatriekonzepts ab- gebauten stationären Versorgungskapazitäten wurden auf den 1. Januar 2010 die Psychiatrieregionen Winterthur und Zürcher Unterland zu- sammengelegt und das Psychiatriezentrum Hard mit der Integrierten Psychiatrie Winterthur fusioniert. Der daraus hervorgegangene Betrieb Integrierte Psychiatrie Winterthur - Zürcher Unterland (ipw) ist in erster Linie verantwortlich für die psychiatrische Grundversorgung von Stadt und Region Winterthur sowie des Zürcher Unterlands. Als Modellregion für die Umsetzung des Psychiatriekonzepts vereint die ipw alle kantona- len psychiatrischen Angebote der Versorgungsregion unter einem Dach und ist konzeptionell auf die Vernetzung und Integration der verschie- denen Versorgungsebenen ausgerichtet. Diese umfassen Angebote von der Selbst- und Laienhilfe über private oder kommunale Fürsorgeein- richtungen, ambulante psychotherapeutische Primärversorgung und spe- zifische Wohn-, Arbeits- und Freizeitangebote für chronisch Erkrankte bis hin zu institutionellen psychiatrischen Institutionen.

Die ipw betreibt mit rund 800 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern sta- tionäre Angebote in Winterthur und Embrach sowie ambulante und teilstationäre Angebote in Winterthur, Embrach, Bülach, Dielsdorf und Zürich-Schwamendingen. Ihr Angebot umfasst die Behandlung aller psychiatrischen Krankheitsbilder von der Adoleszenten- bis hin zur Alters- psychiatrie. 2013 erbrachte sie rund 80 000 stationäre Pflegetage, rund 15 000 tagesklinische Behandlungstage sowie rund 65 000 ambulante Kon- sultationen. Bei einem finanziellen Aufwand von rund 95 Mio. Franken erzielte sie 2013 ein knapp ausgeglichenes Jahresergebnis.

2. KVG-Revision vom 21. Dezember 2007 Massgebliche Grundlage für das öffentliche Gesundheitswesen der Schweiz ist das Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenver- sicherung (KVG). Dieses legt unter anderem die Grundsätze der Ent- schädigung der Spitäler für ihre Dienstleistungen im Bereich der statio- nären Akutversorgung fest. Die am 1. Januar 2009 in Kraft getretene Revision des KVG änderte die Spitalfinanzierung in der Schweiz ab dem 1. Januar 2012 grundlegend. An die Stelle der vormaligen Objektfinanzierung, bei der die öffent- liche Hand die Spitäler mit Staatsbeiträgen direkt subventionierte, ist die Subjektfinanzierung und damit die freie Spitalwahl der Patientinnen und Patienten über die Kantonsgrenzen hinaus getreten. Die Leistungen der Spitäler werden neu mit leistungsbezogenen Pauschalen abgegolten. Sie beruhen auf einem schweizweit einheitlichen Tarifsystem und um- fassen die Vollkosten der Leistungserbringung einschliesslich der Anlage- nutzungskosten. Die Höhe der Pauschalen wird von den Tarifpartnern, d. h. den Spitälern und den Versicherern, ausgehandelt und vereinbart (und schliesslich vom Kanton genehmigt oder bei Nichteinigung der Tarif- partner festgesetzt). Im Bereich der Akutsomatik ist auf Anfang 2012 ein diagnosebezogenes Fallpauschalensystem (SwissDRG) eingeführt worden. Für die Psychiatrie wird derzeit ein separates, leistungsbezoge- nes neues Tarifsystem entwickelt. Es wird voraussichtlich Anfang 2018 eingeführt werden. Im Bereich der Spitalplanung führte die Revision des KVG zu einer Abkehr von der bisherigen kapazitätsorientierten Planung. Neu erfolgt die Spitalplanung leistungsorientiert, d. h., es werden mit der Spitalliste Leistungsaufträge für medizinische Leistungsgruppen vergeben. Die Fest- legung von Bettenkapazitäten oder Angebotsmengen entfällt. Im Bereich der Psychiatrie betreibt der Kanton Zürich eine vorwiegend leistungs- orientierte Planung der psychiatrischen Spitalversorgung. Lediglich im Spezialbereich der forensischen Psychiatrie wird weiterhin kapazitäts- orientiert geplant.

Mit dem Wechsel zur Subjektfinanzierung und zur freien Spitalwahl sowie dem Verzicht auf die Festlegung bzw. Beschränkung der Angebots- mengen ist der Wettbewerb unter den Leistungserbringern – vom Gesetz- geber gewollt – verstärkt worden. Die Spitäler stehen heute vermehrt in Konkurrenz um Patientinnen und Patienten und müssen daher qualitativ gute Leistungen kostengünstig anbieten können. Damit haben ein be- darfsgerechtes medizinisches Angebot, bestmögliche Behandlungswege innerhalb des Spitals, qualifiziertes Personal, eine zweckmässige Infra- struktur und verlässliche Kooperationen mit anderen Leistungserbrin- gern für den Erfolg eines Spitals weiterhin eine hohe Bedeutung. Vor diesem Hintergrund ist der Kanton Zürich als Spitalbetreiber gleich wie alle anderen Betreiber und Träger von Spitälern gefordert, sich im Rah- men seiner unternehmerischen Verantwortung mit den Folgen der grund- legenden Veränderung der Rahmenbedingungen zu befassen. Der Re- gierungsrat hat sich daher in seinen Richtlinien der Regierungspolitik 2011–2015 zum Ziel gesetzt, die Positionierung des Kantonsspitals Win- terthur (KSW), des Universitätsspitals Zürich (USZ) und der Kantonalen psychiatrischen Kliniken zu prüfen – mithin also derjenigen Spitalbe- triebe, für die der Kanton als Träger bzw. Betreiber in der Verantwor- tung steht. In Bezug auf das KSW hat der Regierungsrat in der Folge die Gesundheitsdirektion beauftragt, eine Gesetzesvorlage für die Umwand- lung der heutigen öffentlich-rechtlichen Anstalt in eine Aktiengesellschaft auszuarbeiten (RRB Nr. 346/2013). Diese Gesetzesvorlage wurde im Mai 2014 in die Vernehmlassung gegeben (RRB Nr. 613/2014). Beim USZ als universitärem Spital soll die Autonomie und damit auch die unter- nehmerische Verantwortung der bestehenden öffentlich-rechtlichen An- stalt vergrössert werden, indem die Liegenschaften im Baurecht auf die Anstalt übertragen und gleichzeitig die finanzhaushaltsrechtlichen Rah- menbedingungen angepasst werden sollen (RRB Nr. 235/2014). Bei den kantonalen Psychiatrischen Kliniken ist die Ausgangslage wiederum eine andere: Sie sind derzeit unselbstständige Betriebe der Gesundheitsdi- rektion von stark unterschiedlicher Grösse. Zwei sind universitäre Spitä- ler mit unter anderem überregionalen Versorgungsaufträgen und einem Forschungs- und Lehrauftrag der Universität (PUK, KJPD), eines ist ein nicht universitäres regionales Spital (ipw). Im Unterschied zu den somatischen Spitälern ist bei den psychiatrischen Kliniken zudem zu berücksichtigen, dass ein einheitliches Tarifsystem erst in drei bis vier Jahren zur Anwendung kommen wird und dass die Sicherstellung der Leistungsqualität einer besonderen Beachtung bedarf.

3. Motion «Verselbstständigung der Psychiatrien» Kantonsrätin Regine Sauter, Zürich, Kantonsrat Willy Haderer, Unter- engstringen, und Kantonsrätin Eva Gutmann, Zürich, haben am 5. Juli 2010 eine Motion betreffend Verselbstständigung der Psychiatrie einge- reicht (KR-Nr. 201/2010). Mit der Motion wird der Regierungsrat be- auftragt, dem Kantonsrat eine Gesetzesrevision zu unterbreiten, welche die Ausgliederung der kantonalen psychiatrischen Kliniken und deren Überführung in eine rechtlich selbstständige Organisation zum Inhalt hat. Die Begründung lautet wie folgt: «Nach der Verselbständigung des Universitätsspitals und des Kan- tonsspitals Winterthur bleiben die Kliniken und Spitäler im psychiatri- schen Bereich als einzige Spitäler Bestandteil der kantonalen Verwal- tung. Diese Lösung ist nicht optimal, verhindert sie doch ein flexibleres und selbstständiges Handeln der psychiatrischen Kliniken im gesund- heitspolitischen Umfeld. Gerade im Hinblick auf die Einführung der DRG und der damit verbundenen Spitalplanung braucht es für die ein- zelnen Klinken mehr Marktfreiheit. Mit den in den vergangenen Jahren und Monaten durchgeführten organisatorischen Verbesserungen, z. B. Bildung der Versorgungsregion Winterthur - Zürcher Unterland, bestehen nun sehr gute Voraussetzungen für eine Ausgliederung der psychiatri- schen Spitäler aus der kantonalen Verwaltung und deren Überführung in eine rechtlich selbstständige Struktur. Dass sich auch selbstständige Orga- nisationen in diesem Bereich behaupten können, zeigen die Beispiele erfolgreicher Privatisierungen der Kliniken Schlössli oder Hohenegg.» Der Kantonsrat hat die Motion KR-Nr. 201/2010 am 27. Juni 2011 dem Regierungsrat zur Berichterstattung und Antragstellung überwiesen.

4. Handlungsbedarf und Lösungsansatz Die aufgrund der KVG-Revision grundlegend veränderten Rahmen- bedingungen der Spitalversorgung ziehen sowohl für den Kanton als auch für die kantonalen psychiatrischen Kliniken einen Handlungsbe- darf nach sich.

4.1 Handlungsbedarf aus Sicht des Kantons Der Kanton ist aufgrund der Kantonsverfassung verpflichtet, die Ge- sundheitsversorgung seiner Bevölkerung sicherzustellen. Im Spitalbe- reich übt er gegenüber den Leistungserbringern verschiedene Funktio- nen aus. So legt er als Regulator die rechtlichen Rahmenbedingungen fest und übt die gesundheitspolizeiliche Aufsicht und Kontrolle über die Leistungserbringung aus. Er plant das Versorgungsangebot, erteilt die entsprechenden Leistungsaufträge und beteiligt sich an der Finanzie- rung der für die Kantonseinwohnerinnen und -einwohner erbrachten

Leistungen (Anteil an den Pauschalvergütungen, Subventionen für ge- meinwirtschaftliche Leistungen, Prämienverbilligung). Im Weiteren ist es Aufgabe des Kantons, die von den Spitälern mit den Krankenversi- cherern ausgehandelten Tarife nach KVG-rechtlichen Vorgaben zu prü- fen und zu genehmigen oder festzusetzen. Zur Wahrnehmung seiner Aufgaben verfügt der Kanton über ver- schiedene Instrumente wie insbesondere den Erlass von Gesetzen und Verordnungen, das gesundheitspolizeiliche Bewilligungs- und Aufsichts- wesen sowie die Spitalplanung und das Tarifwesen gemäss KVG. Im Weiteren hat der Kanton Zürich im Spitalplanungs- und -finanzierungs- gesetz (SPFG) die rechtliche Grundlage für die Subventionierung gemein- wirtschaftlicher Leistungen und die Sanktionierung systemwidriger Ak- tivitäten der Spitäler, für die Verbesserung der Leistungs- und Kosten- transparenz sowie für direkte Interventionen des Kantons bei einem drohenden Versorgungsnotstand geschaffen. Mit diesen Instrumenten kann eine wirkungsvolle Steuerung der Spitalversorgung sichergestellt werden. So verfügt der Kanton Zürich heute über eine auf verschiedene öffentliche und private Spitäler breit abgestützte Spitalversorgung. Diese gewährleisten eine qualitativ gute Spitalversorgung mit im gesamtschwei- zerischen Vergleich unterdurchschnittlichen Kosten, für die in regelmäs- sigen Umfragen eine grosse Zufriedenheit der Bevölkerung ausgewie- sen wird. Neben den hoheitlichen Funktionen ist der Kanton Zürich Eigen- tümer einiger weniger Spitäler und befindet sich somit auch in der Rolle des Leistungserbringers. Dies führt unvermeidlich zu Rollenkonflikten. So setzt der Kanton die Rahmenbedingungen für einen regulierten Spital- wettbewerb, an dem er mit eigenen Leistungserbringern teilnimmt. Er vergibt im Rahmen der Spitalplanung Leistungsaufträge, um die er sich mit eigenen Spitälern in Konkurrenz zu anderen Leistungserbringern bewirbt. Im Tarifwesen beurteilt er Tarife, die von seinen eigenen Spitä- lern ausgehandelt wurden, oder er setzt Tarife für eigene Spitäler wie für deren Konkurrenten hoheitlich fest. Schliesslich entscheidet er über Subventionsgesuche Dritter wie auch eigener Spitäler. Diese Vermischung der hoheitlichen Funktionen und der Leistungserbringerrolle wird im Gesundheitswesen zunehmend kritisch betrachtet. Der Interessenkon- flikt des Kantons beeinträchtigt nicht zuletzt auch die Akzeptanz hoheit- licher Entscheide zur Steuerung der Spitalversorgung. Rollenkonflikte des Kantons sind insoweit in Kauf zu nehmen, als sie durch ein öffentliches Interesse gerechtfertigt sind. Bei der Spitalver- sorgung stellt sich insbesondere die Frage, ob die Sicherstellung der Versorgung die Rolle des Kantons als Leistungserbringer voraussetzt. Im Bereich der nicht universitären klinischen Versorgung, die sich auf

eine Vielzahl von nicht kantonalen Leistungserbringern abstützt, ist diese Frage zu verneinen. Der Kanton Zürich verfügt aufgrund der ihm zur Verfügung stehenden Steuerungsinstrumente über eine effiziente und wirkungsvolle Spitalversorgung. Zur Wahrung der Versorgungssicherheit ist eine zusätzliche Einflussnahme auf das Versorgungssystem über die Rolle des Kantons als Leistungserbringer weder notwendig noch ziel- führend. Die Nachteile und Risiken möglicher Rollenkonflikte sind somit in diesem Bereich zu bereinigen. Demgegenüber sind bei den universi- tären Spitälern neben der klinischen Versorgung auch die medizinische Forschung und Lehre in die Betrachtung einzubeziehen. Durch die enge Verflechtung der Klinik mit der Universität und insbesondere der Me- dizinischen Fakultät spielen bei der universitären Medizin andere Ele- mente eine wichtige Rolle, wie die Kooperation zwischen den beteiligten Institutionen und die koordinierte Steuerung der Gesundheits- und Bil- dungsleistungen. Aus diesem Grund ist in diesem Bereich das Interesse an einer sachgerechten Einflussnahme des Kantons stärker zu gewichten als das Interesse an einer vollständigen Bereinigung der Rollenkonflikte. Dennoch ist die Governance auch im Bereich der universitären Spitäler so auszugestalten, dass unnötige Rollenkonflikte des Kantons als Re- gulator, Gewährleister der Versorgung und Spitalbetreiber vermieden werden.

4.2 Handlungsbedarf aus Sicht der kantonalen psychiatrischen Kliniken Mit den seit Anfang 2012 geltenden veränderten Rahmenbedingun- gen (vgl. vorstehend Ziff. 2) und der verstärkten Konkurrenz unter den Spitälern ergeben sich für die kantonalen psychiatrischen Kliniken neue Herausforderungen. Um sich langfristig erfolgreich behaupten zu kön- nen, ist es notwendig, dass sie ihre Betriebsstrategien soweit möglich unabhängig von politischen Einflüssen konsequent verfolgen können. Rasche, flexible Reaktionen auf Veränderungen des Umfelds sind eben- so notwendig wie die Übernahme der umfassenden Verantwortung für die operativen Entscheide. Handlungsbedarf besteht insbesondere in fol- genden Bereichen: – Mit den vollkostendeckenden Tarifen, die auch die Anlagenutzungs- kosten umfassen, erwirtschaften die Kliniken auch im stationären Be- reich die notwendigen Mittel zur Investitionsfinanzierung. Unter den heute geltenden Regelungen sind sie jedoch in die Immobilien- und Investitionsprozesse des Kantons eingebunden. Sie können nicht auto- nom über ihre Investitionen entscheiden und sind bei der Ausgestal- tung ihrer Infrastruktur betriebsfremden Einflüssen ausgesetzt. Dies beeinträchtigt ihre Flexibilität und ihren Handlungsspielraum als Leis- tungsanbieter.

– Für das Personal gelten die Bestimmungen des kantonalen Personal- rechts. Damit ist ein wesentlicher betriebswirtschaftlicher Handlungs- bereich nur in begrenztem Umfang nach den Erfordernissen eines Spitalbetriebs ausgestaltet. Bei den universitären Kliniken PUK und KJPD, die im Bereich der universitären Medizin einer koordinierten staatlichen Steuerung unterstehen und eng mit der Universität ver- flochten sind, bietet die Koordination der personalrechtlichen Grund- lagen der verschiedenen Partnerinstitutionen Vorteile. Demgegenüber ergibt sich bei der ipw als nichtuniversitäre Leistungsanbieterin aber insbesondere bei Personalknappheit ein empfindlicher Nachteil ge- genüber Mitbewerbern im Arbeitsmarkt. – Die kantonsübergreifende Spitalwahlfreiheit der Patientinnen und Patienten wird die psychiatrischen Kliniken in Zukunft vermehrt zu Kooperationen bei der Leistungserbringung oder zu gemeinsam be- triebenen Supportbetrieben mit anderen Spitälern veranlassen. Auch in dieser Hinsicht ist bei den universitären Kliniken eine Koordination der rechtlichen und organisatorischen Ausgestaltung mit den primä- ren Partnerinstitutionen von Vorteil. Bei der ipw stehen demgegen- über flexible rechtliche Handlungsmöglichkeiten und die Fähigkeit zu raschen, verbindlichen Entscheiden im Vordergrund.

4.3 Lösungsansatz Aufgrund des vorstehend dargelegten Handlungsbedarfs sind konse- quente Lösungen anzustreben, die unter Berücksichtigung der unter- schiedlichen Ausgangslagen der kantonalen psychiatrischen Kliniken die Rollenkonflikte des Kantons möglichst weitgehend bereinigen und gleichzeitig den im neuen Spitalversorgungsumfeld notwendigen Hand- lungsspielraum der Betriebe öffnen und sichern. Die entsprechenden Entscheidungskriterien und grundsätzlichen Festlegungen hat der Re- gierungsrat in seinen Richtlinien zur Public Corporate Governance vom 29. Januar 2014 (PCG-Richtlinien) festgehalten. Diese sind bei der Aus- lagerung der Erfüllung öffentlicher Aufgaben zu berücksichtigen; Ab- weichungen sind im Einzelfall zu begründen. Die Verantwortung des Kantons zur Gewährleistung einer qualitativ hochstehenden und wirt- schaftlich tragbaren Spitalversorgung, unter Beachtung der spezifischen Eigenheiten der psychiatrischen Versorgung, bleibt von der Rollenklä- rung und der Sicherung von ausreichenden Handlungsspielräumen für die kantonalen psychiatrischen Kliniken unberührt.

4.3.1 Integrierte Psychiatrie Winterthur - Zürcher Unterland Die ipw ist als nicht universitäres Spital einer von mehreren Anbietern von klinischen Versorgungsleistungen. Die langfristige Sicherung ihrer Wettbewerbsfähigkeit unter den heutigen und künftigen Rahmenbe-

dingungen und damit ihrer Leistungsfähigkeit in der Spitalversorgung des Kantons und der Region erfordern, dass sie konsequent im Rahmen ihrer Unternehmensstrategie handeln kann. Eine darauf ausgerichtete Handlungsfreiheit des Betriebs ermöglicht rasche und sachgerechte Re- aktionen auf Veränderungen des Umfelds und umfasst gleichzeitig die Übernahme der umfassenden Verantwortung für operative Entscheide. Die Organisation soll sich auf allen Ebenen an den betrieblichen Be- dürfnissen orientieren. Aufgaben, Kompetenzen und Verantwortungen sollen entsprechend eindeutig und nach betriebswirtschaftlich nach- vollziehbaren Kriterien zugewiesen werden. Dabei ist darauf zu achten, dass das Unternehmen frei bleibt, den inneren Aufbau und die internen Prozesse zu bestimmen. Um über genügend Planungssicherheit zu verfügen und die Unter- nehmensstrategie konsequent verfolgen zu können, muss die ipw über ausreichend Eigenmittel verfügen, um den Betrieb finanzieren und Er- gebnisschwankungen mittelfristig ausgleichen zu können. Um wettbe- werbsfähig zu bleiben, muss sie zudem die Infrastruktur nach Massgabe der betrieblichen Anforderungen und Bedürfnisse eigenverantwortlich gestalten können. Dies setzt insbesondere voraus, dass die ipw ihre In- vestitions- und Immobilienprozesse selbst bestimmen kann. Dass diese Aufgaben den Spitälern übertragen werden, entspricht auch der Ab- sicht der neuen Spitalfinanzierung, bei der die erforderlichen Mittel zur Deckung der Anlagenutzungskosten aus dem Spitalbetrieb erwirtschaf- tet werden müssen. Die Leistungsfähigkeit eines Spitals hängt in hohem Masse vom zur Verfügung stehenden Fachpersonal ab. Insbesondere bei der gegenwär- tigen und künftig weiter absehbaren Personalknappheit im Spitalbereich ist es für die ipw wichtig, mit attraktiven Anstellungsbedingungen genü- gend qualifiziertes Personal rekrutieren zu können. Zu diesem Zweck muss die ipw im Bereich Personal über ausreichende und flexible Gestal- tungsmöglichkeiten verfügen. Die kantonsübergreifende Spitalwahlfreiheit der Patientinnen und Patienten wie auch der steigende Qualitätsanspruch bei anhaltendem Kostendruck werden in Zukunft vermehrt Kooperationen zwischen Leistungserbringern oder die gemeinsame Beteiligung an Betrieben er- fordern. Dabei haben diejenigen Spitäler einen Wettbewerbsvorteil, die auf entsprechende Chancen und Herausforderungen rasch reagieren kön- nen, weil ihnen die notwendigen Handlungsoptionen zeitgerecht zur Verfügung stehen und sie nicht in langwierige Entscheidungsprozesse eingebunden sind. Für Leistungserbringer in der Situation der ipw sehen die PCG-Richt- linien des Regierungsrates die Auslagerung in der Rechtsform der privat- rechtlichen Aktiengesellschaft vor (vgl. Richtlinien 2.3 und 4.3). Der Kan-

ton führt die Beteiligung auf der Grundlage einer Eigentümerstrategie. Diese umfasst die strategischen Ziele sowie Vorgaben zur Vertretung in den Organen, zur Berichterstattung und zur Risikobeurteilung (vgl. Richt- linie 5). Art und Umfang der Beteiligung richten sich nach den Notwen- digkeiten und Risiken der Aufgabenerfüllung (vgl. Richtlinie 3.3 und 3.4). Die Verselbstständigung der ipw ist auf der Grundlage dieser Fest- legungen auszuarbeiten.

4.3.2 Psychiatrische Universitätsklinik und Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst Die PUK und der KJPD erbringen zum einen allgemeinpsychiatrische Leistungen im Wettbewerb mit anderen psychiatrischen Listenspitälern. In diesem Leistungsbereich gelten für sie die gleichen Überlegungen, wie sie vorstehend für die ipw ausgeführt sind. Darüber hinaus erbringen sie aber auch spezialisierte überregionale Leistungen, bei denen sie in der Versorgungslandschaft des Kantons Zürich eine monopolartige Stellung einnehmen. Insbesondere aber erbringen sie als universitäre Spitäler um- fangreiche Forschungs- und Lehrleistungen. Ihre Organisation ist daher auch darauf auszurichten, dass die Zusammenarbeit mit der Universität und anderen universitären Spitälern unterstützt wird. Dies betrifft so- wohl die Leistungserbringung im Gesundheits- und Bildungsbereich wie auch die koordinierte Planung, Erstellung und Nutzung der Infrastruk- tur. Kooperationen mit nicht universitären Dritten haben demgegenüber eine untergeordnete Bedeutung. Im Rahmen ihrer Stellung als universitäre Spitäler und als speziali- sierte Leistungserbringer müssen die PUK und der KJPD über einen Aufbau und interne Prozesse verfügen, die sich auf allen Ebenen an den betrieblichen Bedürfnissen orientieren. Aufgaben, Kompetenzen und Ver- antwortungen sollen entsprechend eindeutig und nach betriebswirtschaft- lich nachvollziehbaren Kriterien zugewiesen werden. Um über genügend Planungssicherheit zu verfügen und die Unternehmensstrategie konse- quent verfolgen zu können, müssen sie über eine angemessene Eigen- mittelausstattung verfügen. Im Weiteren sollen sie ihre Infrastruktur nach Massgabe der betrieblichen Anforderungen und Bedürfnisse eigenver- antwortlich gestalten können. Dies setzt insbesondere voraus, dass sie ihre Investitions- und Immobilienprozesse im Rahmen der neuen Spital- finanzierung selbst bestimmen können. Und nicht zuletzt benötigen sie im Bereich Personal angemessene Gestaltungsmöglichkeiten, um genü- gend qualifiziertes Personal rekrutieren zu können. Schliesslich müssen sie auch in der Lage sein, Kooperationen mit anderen Leistungserbrin- gern einzugehen oder sich an gemeinsamen Betrieben zu beteiligen.

Für Leistungserbringer in der Situation der PUK und des KJPD sehen die PCG-Richtlinien des Regierungsrates die Auslagerung in der Rechts- form der selbstständigen öffentlich-rechtlichen Anstalt vor (vgl. Richt- linien 2.3 und 4.1). Der Kanton führt die Anstalt auf der Grundlage einer Eigentümerstrategie. Diese umfasst die strategischen Ziele sowie Vorgaben zur Vertretung in den Organen, zur Berichterstattung und zur Risikobeurteilung (vgl. Richtlinie 5). Die Verselbstständigung der PUK und des KJPD ist in rechtlicher Hinsicht auf der Grundlage dieser Fest- legungen auszuarbeiten.

5. Voraussetzungen für die Umsetzung Die rechtliche Verselbstständigung der kantonalen psychiatrischen Kliniken ist im Wesentlichen ein regulatorischer Akt, mit dem die not- wendigen rechtlichen Grundlagen geschaffen werden. Für den Kanton als Gewährleister der Versorgung und gleichzeitig Betreiber der auszu- lagernden Kliniken verbindet sich damit sowohl die Notwendigkeit als auch die Chance, die Versorgungsstruktur zu hinterfragen und gege- benenfalls anzupassen. Auf der betriebsorganisatorischen Ebene der einzelnen Kliniken wiederum hat die Verselbstständigung tiefgreifende Veränderungen zur Folge, die umfangreiche Vorbereitungs- und Um- setzungsarbeiten bedingen. Zudem muss sichergestellt sein, dass die Kliniken zum Zeitpunkt der Verselbstständigung betriebswirtschaftlich auf einer soliden Grundlage stehen.

5.1 Betriebliche Voraussetzungen Die rechtliche Verselbstständigung der kantonalen psychiatrischen Kliniken setzt voraus, dass diese als eigenständige Betriebe organisato- risch und wirtschaftlich funktionsfähig sind. Die Betriebsorganisation, insbesondere die Führungsorganisation, ist bis zu einem gewissen Grad abhängig von der Rechtsform des Betriebs. Sie kann und muss im Rah- men der rechtlichen Verselbstständigung im Einzelfall ausgestaltet bzw. angepasst werden. Die wirtschaftliche Funktions- und Leistungsfähig- keit wiederum hängt in erster Linie von der Ausgestaltung der betriebs- internen Leistungs- und Unterstützungsprozesse sowie von den infra- strukturellen Gegebenheiten ab. Deren laufende Optimierung ist eine ständige Führungsaufgabe, benötigt aber in der Regel längere Zeit. Die Gesundheitsdirektion hat daher bereits 2013 zusammen mit den kanto- nalen psychiatrischen Kliniken ein Projekt eingeleitet, um unter anderem im Hinblick auf eine Verselbstständigung die Kosteneffizienz in einzel- nen Leistungsbereichen gezielt zu verbessern, effizienzsteigernde Inves- titionen und neue Leistungsangebote zu prüfen, die Ertragslage im sta-

tionären Bereich zu verbessern sowie die Werthaltigkeit der baulichen Infrastruktur zu überprüfen. Mit den eingeleiteten Massnahmen wird an- gestrebt, dass die Kliniken über eine tragfähige wirtschaftliche Grund- lage für die rechtliche Verselbstständigung verfügen.

5.2 Versorgungsstruktur Die rechtliche Verselbstständigung der kantonalen psychiatrischen Kliniken bietet nicht nur die Möglichkeit, die Rollenkonflikte des Kan- tons zu bereinigen und die Wettbewerbsfähigkeit der Betriebe zu ver- bessern. Sie verlangt auch nach der Auseinandersetzung mit der Frage, inwieweit sie zur Notwendigkeit einer Anpassung oder zur Chance einer Weiterentwicklung der vorstehend unter Ziff. 1.2 dargestellten Versor- gungsstruktur führt. Konkret stellt sich die Frage, ob die drei kantona- len psychiatrischen Kliniken je einzeln in eine rechtlich selbstständige Form übergeführt werden sollen oder ob alle oder einzelne Betriebe in einer grösseren Einheit zusammenzufassen sind. Eine Fusion aller drei kantonalen psychiatrischen Kliniken zu einer «Kantonalen Psychiatrie Zürich» weist keine offensichtlichen Vorteile, aber verschiedene Nachteile auf. Ein solcher Betrieb wäre mit zahlrei- chen Klinikstandorten, verschiedensten regional integrierten Grund- versorgungsangeboten und überregionalen Spezialangeboten sowie mit universitären und nicht universitären Betriebsteilen nur schwierig führ- bar. Diese Variante ist daher zu verwerfen. Daraus folgt, dass die ipw als regionales, nicht universitäres Grund- versorgungsspital mit einem stark vernetzten Versorgungsangebot in der Region Winterthur - Zürcher Unterland als eigenständige Einheit zu ver- selbstständigen und weiter zu betreiben ist. Sie verfügt über eine betriebs- wirtschaftlich sinnvolle Grösse und eine organisatorisch und wirtschaft- lich gute Ausgangslage für einen selbstständigen Betrieb. Bei den beiden universitären Kliniken PUK und KJPD wiederum lässt eine Zusammenlegung verschiedene Vorteile erwarten. Die beiden uni- versitären Klinken arbeiten schon heute eng zusammen, insbesondere im Rahmen gemeinsamer Projekte und Lehrveranstaltungen sowie bei der koordinierten Zusammenarbeit mit der Universität. Im Bereich der stationären Versorgung bietet eine Zusammenlegung zusätzlich die Mög- lichkeit, die Vernetzung zwischen der Jugend- und der Erwachsenen- psychiatrie zu verstärken und die Kontinuität der Patientenbehandlung am Übergang vom Jugend- zum Erwachsenenalter besser zu gewährleis- ten. Dies unterstützt nicht nur eine individuell entwicklungsgerechte Behandlung von Jugendlichen und jungen Erwachsenen, sondern för- dert auch das Verständnis der Erwachsenenpsychiatrie für kinder- und jugendpsychiatrische Problemstellungen und für die präventive Funk-

tion einer wirkungsvollen Kinder- und Jugendpsychiatrie. Im Weiteren wird die Überbrückung von zeitweisen Engpässen in der jugendpsychi- atrischen Versorgung durch die Erwachsenenpsychiatrie innerhalb der- selben Institution vereinfacht. Auch im Bereich der Forschung wird eine Zusammenlegung von PUK und KJPD zu einer engeren Vernetzung und damit einerseits zu breiteren Forschungs- und Entwicklungsansät- zen und anderseits zu einer effizienteren Nutzung insbesondere hoch- technisierter Infrastruktur z. B. im Bereich der Neurowissenschaften und der Bildgebung führen. Im Weiteren bietet ein breites Versorgungs- und Forschungsangebot innerhalb ein- und derselben Institution die Möglichkeit für diversifizierte und durchlässige Ausbildungsangebote und erhöht so die Attraktivität für den medizinischen und pflegerischen Nachwuchs. Und schliesslich wird eine Zusammenlegung mittelfristig zu Synergien in Querschnitts- und Unterstützungsbereichen wie der Haus- wirtschaft, Gastronomie, Informatik, Materialwirtschaft, Gebäudemana- gement usw. führen. Davon wird insbesondere der KJPD profitieren, der im kapitalintensiven stationären Bereich mit derzeit 39 Betten ver- gleichsweise klein ist, und für den ein rechtlich eigenständiger Betrieb eine grosse Herausforderung wäre, die im Verhältnis zu seiner Grösse viele Mittel binden würde. Auch aus diesem Grund ist es – in Ergänzung zu den vorstehend genannten Vorteilen im Bereich der Versorgung, der Forschung und der Aus- und Weiterbildung – im Hinblick auf eine recht- liche Selbstständigkeit und auf ein vermehrt wettbewerbliches Umfeld sinnvoll, den Fachbereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie, der sich in den letzten Jahren rasch entwickelt und gut etabliert hat, in einer star- ken Institution nachhaltig zu verankern. Nicht zuletzt wird aber durch eine Zusammenlegung von PUK und KJPD auch die universitäre Psy- chiatrie als Ganzes gestärkt und in der universitären Medizin an Bedeu- tung gewinnen, während gleichzeitig die Versorgungslandschaft struk- turell vereinfacht wird. Allerdings wird auch darauf zu achten sein, dass die Errungenschaften der Kinder- und Jugendpsychiatrie in Versorgung, Forschung und Lehre nicht infrage gestellt werden, und dass die neue Organisation über eine wirkungsvolle Führungsorganisation verfügt, die in allen Fachbereichen eine qualitativ hochstehende Versorgung, For- schung und Lehre sicherstellt. Auch die gute Verankerung der Kinder- und Jugendpsychiatrie in der Universität ist zu bewahren. Gesamthaft betrachtet, überwiegen die Chancen einer Zusammenlegung von PUK und KJPD deren Risiken. Aus diesem Grund sind die PUK und der KJPD – unabhängig von der Frage einer späteren Verselbstständigung – in einem ersten Schritt zusammenzuführen. In einem zweiten Schritt ist anschliessend die rechtliche Verselbstständigung anzugehen. Eine gleichzeitige Zusammenlegung und Verselbstständigung würde die Pro- jektrisiken unnötig erhöhen und ist daher auszuschliessen.

6. Eckwerte und Projektauftrag

6.1 Übergeordnete Zielsetzung Die Umsetzung der vorstehend dargelegten Lösungsansätze im Bereich der institutionellen psychiatrischen Versorgung erfolgt im Rahmen der übergeordneten Zielsetzung sowohl für die Organisation der Verwal- tung als auch für die Spitalversorgung. Es sind insbesondere folgende Vorgaben zu beachten: – Der Kanton stellt eine ausreichende und langfristig finanzierbare Spi- talversorgung sicher. Dies setzt voraus, dass die Leistungen effizient erbracht werden, Synergien genutzt und Doppelspurigkeiten vermie- den werden. – Die Spitalversorgung soll gemäss SPFG übersichtlich strukturiert sein und eine zeitgerecht zugängliche Notfallversorgung im ganzen Kan- tonsgebiet sicherstellen. Eine medizinisch oder ökonomisch unzweck- mässige Fragmentierung von Leistungen ist zu vermeiden. Seltene oder komplexe Leistungen, die eine aufwendige Infrastruktur oder spezialisierte Kenntnisse erfordern, oder die im Zusammenhang mit einem universitären Lehr- und Forschungsauftrag stehen, sind zu ko- ordinieren oder zu konzentrieren. Die Versorgungsleistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. – Das neue Spitalplanungs- und -finanzierungssystem verstärkt den Wettbewerb unter den Leistungserbringern und überträgt ihnen mehr unternehmerische Verantwortung, insbesondere im Bereich der In- frastruktur. Die Leistungserbringer müssen über einen entsprechen- den unternehmerischen Handlungsspielraum, über die notwendigen Entscheidungskompetenzen und Mittel sowie über eine zweckmässige Betriebsorganisation mit einer klaren und wirkungsvollen Führung verfügen. – Die Forschung und Lehre sowie deren Verknüpfung mit der klinischen Versorgung (translationale Forschung) sollen gefördert und das Poten- zial des Standortes Zürich im Bereich der universitären Medizin best- möglich genutzt werden. – Die Public Corporate Governance beruht auf einer klaren Zuordnung von Aufgaben, Kompetenzen und Verantwortlichkeiten. Im Bereich der Spitalversorgung ist insbesondere eine klare Rollentrennung zwi- schen Regulierung, Gewährleistung der Versorgung und Leistungser- bringung anzustreben.

6.2 Eckwerte für die Verselbstständigung der Integrierten Psychiatrie Winterthur - Zürcher Unterland Die ipw soll in eine rechtlich selbstständige Einheit übergeführt wer- den. In Anwendung der PCG-Richtlinien des Regierungsrates sind da- bei folgende Eckwerte anzustreben: – Die heutige Amtsstelle ipw wird in Form einer privatrechtlichen Aktien- gesellschaft aus der kantonalen Verwaltung ausgegliedert. – Zweck der Aktiengesellschaft: Die Gesellschaft betreibt ein Spital zur psychiatrischen Versorgung der Bevölkerung insbesondere der Re- gionen Winterthur und Zürcher Unterland. Sie kann allein oder in Zusammenarbeit mit anderen Organisationen des Gesundheitswe- sens weitere medizinische Dienstleistungen im Bereich der psychiatri- schen Versorgung regional oder überregional erbringen. Sie kann alle Tätigkeiten ausüben, die geeignet erscheinen, ihren Zweck direkt oder indirekt zu fördern oder die mit diesem zusammenhängen. Sie kann Zweigniederlassungen und Tochtergesellschaften errichten und betreiben und sich an anderen Unternehmen beteiligen. Sie kann im Rahmen des Gesellschaftszwecks Mittel am Kredit- und Kapital- markt aufnehmen sowie Grundstücke erwerben, belasten und ver- äussern. – Es wird keine Mindestquote für die Beteiligung des Kantons an der Aktiengesellschaft festgesetzt. – Der Aktiengesellschaft wird ein Baurecht auf den für den Betrieb notwendigen Grundstücken eingeräumt. Der Kanton bleibt Eigen- tümer der Grundstücke. – Die Bauten, Anlagen und Mobilien werden als Sacheinlage in die Ak- tiengesellschaft eingebracht. Die Aktiengesellschaft ist so zu kapita- lisieren, dass unter Berücksichtigung der langfristigen Entwicklungs- und Investitionsplanung ein selbstständiger Betrieb auf Dauer mög- lich ist. – Der Regierungsrat erlässt eine Eigentümerstrategie. Die Gesundheitsdirektion ist zu beauftragen, eine entsprechende Ge- setzesvorlage auszuarbeiten und dem Regierungsrat bis Ende Mai 2015 zum Beschluss vorzulegen. Sie wird dabei von der Finanzdirektion und der Baudirektion unterstützt.

6.3 Eckwerte für die Integration des Kinder- und Jugend- psychiatrischen Dienstes in die Psychiatrische Universitätsklinik Um in der universitären Psychiatrie bestmögliche Voraussetzungen für eine Verselbstständigung zu schaffen, ist der KJPD in die PUK zu in- tegrieren. Dabei sind folgende Eckwerte zu beachten: – Die Kinder- und Jugendpsychiatrie wird als viertes strategisches Ge- schäftsfeld (Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychothe- rapie, KJPP) in die PUK integriert. Die Strategie der PUK wird ent- sprechend angepasst. – Die KJPP ist den bestehenden Kliniken für Psychiatrie, Psychothera- pie und Psychosomatik (KPPP), für Alterspsychiatrie (KAP) und für Forensische Psychiatrie (KFP) gleichgestellt. Die Führungsorganisa- tion der PUK wird entsprechend angepasst. – Die Kinder- und Jugendforensik wird in die Klinik für Forensische Psychiatrie integriert. – Die Querschnitts- und Unterstützungsfunktionen (Personal, Finanzen, Informatik, Bauten, Technik, Gastronomie, Ökonomie usw.) werden in die entsprechenden Organisationseinheiten der PUK integriert. – Das Leistungsangebot der Kinder- und Jugendpsychiatrie und deren Betriebsstandorte bleiben grundsätzlich erhalten. Die Leistungsauf- träge und Leistungsvereinbarungen des KJPD gehen auf die PUK über. – Die personellen und finanziellen Mittel für Forschung und Lehre des KJPD werden der KJPP zugeordnet. – Die Organisation der PUK wird so ausgestaltet, dass eine spätere rechtliche Verselbstständigung keine erneute Organisationsanpassung bedingt. – Die Integration des KJPD in die PUK ist nicht mit einer Sparvorgabe verbunden. Die Gesundheitsdirektion ist zu beauftragen, ein Projekt durch- zuführen mit dem Ziel, den KJPD auf den 1. Januar 2016 in die PUK zu integrieren. Sie wird dabei von der Bildungsdirektion, der Finanzdirek- tion und der Baudirektion unterstützt. Die Universität ist einzuladen, das Projekt in ihrem Zuständigkeitsbereich zu unterstützen.

6.4 Eckwerte für die Verselbstständigung der Psychiatrischen Universitätsklinik Die PUK soll nach der Integration des KJPD in eine rechtlich selbst- ständige Einheit übergeführt werden. In Anwendung der PCG-Richt- linien des Regierungsrates sind dabei folgende Eckwerte anzustreben: – Die heutige Amtsstelle PUK wird in Form einer Anstalt des kantona- len öffentlichen Rechts mit eigner Rechtspersönlichkeit aus der kan- tonalen Verwaltung ausgegliedert. – Zweck der Anstalt: Die Anstalt dient der überregionalen psychiatri- schen Versorgung. Sie unterstützt die Forschung und Lehre der Hoch- schulen sowie die Aus-, Weiter- und Fortbildung in Berufen des Ge- sundheitswesens. Die Anstalt kann weitere Leistungen erbringen. – Die Anstalt kann Tochtergesellschaften gründen und sich an anderen Unternehmen beteiligen. – Das Personal der Anstalt untersteht dem Personalrecht des Kantons. Das Personalreglement kann Abweichungen vorsehen, soweit diese betrieblich notwendig sind. – Der Anstalt wird ein Baurecht auf den für den Betrieb notwendigen Grundstücken eingeräumt. Der Kanton bleibt Eigentümer der Grund- stücke. – Die Anstalt führt einen eigenen Haushalt. Sie ist mit einem Dotations- kapital auszustatten, das ihr einen selbstständigen Betrieb auf Dauer ermöglicht. Die Bauten, Anlagen und Mobilien werden auf die An- stalt übertragen. – Der Regierungsrat erlässt eine Eigentümerstrategie. Die Gesundheitsdirektion ist zu beauftragen, eine entsprechende Ge- setzesvorlage auszuarbeiten und dem Regierungsrat bis Ende 2015 zum Beschluss vorzulegen. Sie wird dabei von der Bildungsdirektion, der Finanzdirektion und der Baudirektion unterstützt. Die Universität ist einzuladen, das Gesetzgebungsvorhaben in ihrem Zuständigkeitsbereich zu unterstützen.

6.5 Projektmittel und finanzielle Auswirkungen Für die Durchführung der vorstehend genannten Reorganisations- und Verselbstständigungsvorhaben sind personelle und finanzielle Mittel not- wendig. Für die Führung und Koordination der drei Projekte wird bei der Ge- sundheitsdirektion eine qualifizierte Projektleitung einzusetzen sein, welche die vielfältigen rechtlichen, organisatorischen und betriebswirt- schaftlichen Fragestellungen unter Berücksichtigung der Rahmenbe- dingungen der Gesundheits- und Bildungsversorgung zeitgerecht einer Lösung zuführen kann. Im Weiteren werden die umfangreichen Pro-

jektarbeiten administrativ unterstützt werden müssen. Der Stellenplan der Gesundheitsdirektion ist daher befristet auf drei Jahre wie folgt zu ergänzen: Stellen Richtposition Lohnklasse 1,0 Wissenschaftliche/-r Mitarbeiter/-in mbA 21 0,5 Verwaltungssekretär/-in 11 Die internen Personalkosten für die Führung der drei Reorganisa- tions- bzw. Verselbstständigungsprojekte werden somit bei jährlich rund Fr. 250 000 liegen. Für externe Dienstleistungen wie rechtliche Beratung, Bewertungen, Erarbeitung von Baurechtsverträgen, Projektcontrolling, Kommunikationsmassnahmen usw. sind in den Jahren 2014 bis 2017 je rund Fr. 300 000 für Drittaufträge zu veranschlagen. Im Weiteren wer- den für die Integration des KJPD in die PUK 2015 und 2016 Einmal- investitionen beispielsweise für Informatik-Massnahmen im Umfang von voraussichtlich rund Fr. 900 000 anfallen. Gesamthaft ist somit für die drei Vorhaben von einem Gesamtaufwand von rund 1,95 Mio. Franken in der Erfolgsrechnung und von rund 0,9 Mio. Franken in der Investi- tionsrechnung auszugehen. Diese Werte beruhen auf einer Schätzung aufgrund früherer Integrations- und Verselbstständigungsprojekte. Sie werden im Laufe der Projektplanung zu konkretisieren und die ent- sprechende Ausgabenbewilligung wird einzuholen sein. Mittelfristig wird dem Projektaufwand aufgrund der Synergien in den Querschnitts- und Unterstützungsbereichen eine Verminderung des Be- triebsaufwandes gegenüberstehen. Dieser wurde in einem früheren Ex- pertenbericht von 2008 auf rund 1 Mio. Franken pro Jahr geschätzt. Auch diese Schätzung wird im Laufe des Projekts zu verifizieren sein. Es ist an dieser Stelle allerdings festzuhalten, dass sowohl die Verselbstständi- gung der kantonalen psychiatrischen Kliniken wie auch die Zusammen- legung von PUK und KJPD auf sachlogischen Gründen und nicht auf finanziellen Überlegungen beruhen und daher nicht mit einer konkre- ten Sparvorgabe verbunden werden. Der 2014 anfallende Teilaufwand für die drei Projekte kann über das beschlossene Budget 2014 abgedeckt werden. Der übrige Aufwand ist in den in den Leistungsgruppen Nrn. 6000 und 6400 im KEF 2014–2017 (Planjahre 2015–2017) eingestellt.

Dispositiv

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:

I. Die Gesundheitsdirektion wird beauftragt, einen Entwurf für eine Gesetzesvorlage für die Verselbstständigung der Integrierten Psychiatrie Winterthur - Zürcher Unterland in Form einer privatrechtlichen Aktien- gesellschaft auszuarbeiten und dem Regierungsrat bis zum 31. Mai 2015 zum Beschluss vorzulegen.

II. Die Gesundheitsdirektion wird beauftragt, ein Projekt für die In- tegration des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes in die Psychi- atrische Universitätsklinik auf den 1. Januar 2016 durchzuführen.

III. Die Gesundheitsdirektion wird beauftragt, einen Entwurf für eine Gesetzesvorlage für die Verselbstständigung der Psychiatrischen Uni- versitätsklinik in Form einer öffentlich-rechtlichen Anstalt auszuarbei- ten und dem Regierungsrat bis zum 31. Dezember 2015 zum Beschluss vorzulegen.

IV. Die Finanzdirektion, die Bildungsdirektion und die Baudirektion werden beauftragt und die Universität Zürich wird eingeladen, die Ge- sundheitsdirektion bei der Ausarbeitung der Gesetzesvorlagen und der weiteren Grundlagen zu unterstützen.

V. Der Stellenplan der Gesundheitsdirektion (Direktionssekretariat) wird ab 1. September 2014 befristet auf drei Jahre wie folgt erweitert: Anzahl Stellen Richtposition Klasse VVO Punkte 1,00 Wissenschaftliche/-r Mitarbeiter/-in mbA 21 21,00 0,50 Verwaltungssekretär/-in 11 5,50

VI. Mitteilung an die Universität Zürich sowie die Finanzdirektion, die Bildungsdirektion, die Baudirektion und die Gesundheitsdirektion.

Vor dem Regierungsrat Der Staatsschreiber:

Husi