Krankenversicherung, Neufestlegung der anwendbaren Version der Pflegebedarfsinstrumente in Zürcher Pflegeheimen, Änderung

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 14. Juli 2021

830. Krankenversicherung (Neufestlegung der anwendbaren Version der Pflegebedarfsinstrumente in Zürcher Pflegeheimen)

Erwägungen

A. Ausgangslage Mit der am 1. Januar 2011 in Kraft getretenen Änderung des Bundes- gesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) wurde im We- sentlichen die Finanzierungspflicht der Krankenversicherer für Pflege- leistungen beschränkt und eine begrenzte Beteiligung der Leistungs- bezüger an den Pflegekosten statuiert. Die Restfinanzierung ist von den Kantonen zu regeln. Die Umsetzung der Neuordnung der Pflegefinan- zierung für den Kanton Zürich wurde mit dem Pflegegesetz vom 27. Sep- tember 2010 (LS 855.1), das am 1. Januar 2011 in Kraft getreten ist, ge- regelt. Seit 1. Januar 2012 sind die Gemeinden für die Restfinanzierung verantwortlich. Die Beiträge der Krankenversicherer an die Pflegeleistungen werden seither vom Bund für die ganze Schweiz einheitlich in Art. 7a der Verord- nung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegever- sicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV, SR 832.112.31) festgelegt. Danach ist der Beitrag für die Pflegeheime nach zwölf Pflege- bedarfsstufen abgestuft. Zwecks Umsetzung der neuen Vorgaben wurde in der Folge mit RRB Nr. 800/2012 festgelegt, dass für die Erfassung der Pflegebedarfsstufen folgende Systeme zu verwenden seien (Dispositiv I Abs. 3): Das System BESA LK2005 (BewohnerInnen-Einstufungs- und Abrechnungssystem; Version Leistungskatalog 2005 ab Version 2.0), BESA LK2010 (ab Version 4) oder RAI/RUG (Resident Assessment Instru- ment / Ressource Utilization Groups). Zudem wurde bestimmt, dass das verwendete System auf der Rechnung aufzuführen sei.

B. Antrag der Heimverbände Mit gemeinsamer Eingabe vom 10. Mai 2021 beantragten der Heim- verband Curaviva Kanton Zürich und senesuisse (Verband wirtschaftlich unabhängiger Alters- und Pflegeeinrichtungen Schweiz), es sei mit Wir- kung ab 1. Januar 2022 die Einführung der folgenden Pflegebedarfsins- trumente zu bewilligen: – RAI-Index 2016 und RAI-Index 2016 LTCF (Long Term Care Faci- lity); – BESA Leistungskatalog 2020 (LK2020).

Zur Begründung machen die Verbände im Wesentlichen geltend, seit 2012 seien die Pflegebedarfsinstrumente überarbeitet und verbessert wor- den. In vielen Kantonen kämen inzwischen angepasste Instrumente von BESA oder RAI zur Anwendung. Zwar könnten gemäss geltender KLV ab 1. Januar 2022 für die Pflegebedarfsermittlung in Pflegeheimen nur noch Systemversionen eingesetzt werden, die sich auf Zeitstudien stützten. Die Umsetzung werde sich jedoch längere Zeit verzögern, weshalb wei- terhin jeder Kanton die anwendbaren Instrumente definieren könne. Ge- mäss Informationen der Betreiber der Pflegebedarfssysteme (BESA Care AG und Q-Sys AG) erfüllten die zur Genehmigung beantragten System- versionen die in der KLV formulierten Mindestanforderungen auf der Grundlage von aktuellen und repräsentativen Zeitstudien mittels CURA- time (CURAtime ist ein Instrument, um den Anteil der Pflegeleistungen nachzuweisen, der im Sinne des KVG den Pflichtleistungen zuzuordnen ist; vgl. micromed.ch/curatimeprozess). Zu den zur Anwendung vorge- schlagenen Versionen der Pflegebedarfsinstrumente wird zusammen- gefasst Folgendes angeführt: RAI-Index 2016 und RAI-Index 2016 LTCF Die Q-Sys AG, Anbieterin von RAI-RUG, habe im Jahr 2016 einen neuen RAI-Index entwickelt, der die psychogeriatrischen Pflegeleistun- gen realitätsgerechter abbildet als der ursprüngliche RAI-Index von 2012. Der neue RAI-Index bewirke bei einigen Pflegeaufwandgruppen, insbesondere für an Demenz erkrankte Personen, eine Einstufung in höhere KLV-Pflegestufen. Zwei Drittel der Kantone, bei denen RAI ein- gesetzt werde, hätten bereits auf den RAI-Index 2016 gewechselt. Aufgrund der mit dem Wechsel verbundenen aufwendigen Migration der IT-Platt- form seien sowohl der CH-Index 2016 als auch der CH-Index 2016 LTCF zuzulassen. BESA Leistungskatalog 2020 (LK2020) Die BESA Care AG habe in Zusammenarbeit mit dem Büro BASS (Büro für arbeits- und sozialpolitische Studien, Bern) den BESA Leis- tungskatalog 2020 (BESA LK2020) entwickelt, mit dem die effektiv er- brachten Pflegeleistungen adäquater abgebildet werden könnten.

C. Neufestlegung der anwendbaren Version der Pflegebedarfs- instrumente in Zürcher Pflegeheimen Nach der am 1. Januar 2020 in Kraft getretenen Bestimmung von Art. 8b KLV sowie der Übergangsbestimmung dazu muss sich die Bedarfsermitt- lung in Pflegeheimen ab 1. Januar 2022 auf schweizweit einheitliche Zeit- studien zu den tatsächlich erbrachten Leistungen stützen; bis zu diesem Zeitpunkt kann die Bedarfsermittlung «nach bisherigem Recht» durch-

geführt werden. Da die Zeitstudie aufgrund der gegenwärtigen Beanspru- chung der Akteure durch die Coronapandemie nicht bis Ende 2021 abge- schlossen werden kann, hat das Eidgenössische Departement des Innern die Frist zur Umsetzung der KLV-Bestimmung mit Verordnungsände- rung vom 4. Juni 2021 bis zum 31. Dezember 2023 verlängert. Nach bisherigem Recht ist das Verfahren der Bedarfsermittlung nicht – jedenfalls nicht abschliessend – bundesrechtlich geregelt, sodass insoweit eine kantonalrechtliche Zuständigkeit verbleibt. Dass nunmehr Ände- rungen der KLV vorgesehen sind, die zwar entsprechende Mindestanfor- derungen enthalten, ändert an der kantonalrechtlichen Zuständigkeit zur Festlegung eines Pflegebedarfsinstruments nichts, zumal mit der KLV-­ Änderung auf die Festsetzung eines einzigen, schweizweit gültigen Pflege- bedarfserfassungsinstruments ausdrücklich verzichtet wurde (Urteil des Bundesgerichts 9C_221/2019 vom 7. Oktober 2019, E. 3.3.1). Der Regie- rungsrat ist somit nach wie vor befugt, die Pflegebedarfsinstrumente in Zürcher Pflegeheimen festzulegen.

D. Finanzielle Auswirkungen Gemäss den Angaben der Heimverbände ist davon auszugehen, dass die aktualisierten Versionen der Pflegebedarfsinstrumente die erbrach- ten Pflegeleistungen adäquater abbilden können. Dies ist zutreffend, ins- besondere werden bei den weiterentwickelten Pflegebedarfssystemen schwerere bzw. aufwendigere Pflegefälle besser abgebildet. Es ist deshalb vertretbar, dass die Änderungen voraussichtlich zu einer leichten, nicht quantifizierbaren Mehrbelastung der Versicherer und zu einer Entlas- tung der Gemeinden als Restfinanzierer führen wird. Dem Gesuch der Heimverbände ist deshalb vollumfänglich zu entsprechen.

Dispositiv

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:

I. In Änderung von Dispositiv I Abs. 3 von RRB Nr. 800/2012 sind mit Wirkung ab 1. Januar 2022 zur Ermittlung des Pflegebedarfs in Pflege- heimen neu die Systeme BESA LK2020 (BewohnerInnen-Einstufungs- und Abrechnungssystem Leistungskatalog 2020) oder RAI-Index 2016 (Resident Assessment Instrument) oder RAI-Index 2016 LTCF (Long Term Care Facility) zu verwenden. Das verwendete System ist auf der Rechnung aufzuführen.

II. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen, von der Mitteilung an gerechnet, beim Verwaltungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde erhoben werden. Die Beschwerdeschrift muss einen Antrag und dessen Begründung enthalten. Der angefochtene Beschluss ist beizulegen oder genau zu bezeichnen. Die angerufenen Beweismittel sind genau zu be- zeichnen und soweit möglich beizulegen.

III. Dispositiv I und II werden im Amtsblatt veröffentlicht.

IV. Mitteilung an (je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mitglieder [E]): – Curaviva Zürich, Thurgauerstrasse 66, 8050 Zürich – senesuisse, Bahnhofplatz 2, 3011 Bern – tarifsuisse ag, Lagerstrasse 107, 8004 Zürich – Einkaufsgemeinschaft HSK AG, Postfach, 8081 Zürich – CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach, 6002 Luzern – Verband der Gemeindepräsidien des Kantons Zürich, Postfach 2336, 8022 Zürich – Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich, Obere Zäune 26, 8001 Zürich – Stadt Winterthur, Departement Soziales, 8403 Winterthur – Gesundheitsdirektion

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin:

Kathrin Arioli