Krankenversicherung, Sammelbeschluss Oktober 2018, Tarifgenehmigungen

Vertragsparteien Leistung, Bisheriger Tarif Vereinbarter Gültigkeitsdauer Tarifart, Leistungserbringer in Franken Tarif in Franken

1. Universitätsspital Stationäre Akutsomatik, 111 400 11 200 2012 bis 2013 Zürich und tarifsuisse SwissDRG-Basisfallwert 11 070 2014 bis 2015 (ohne Groupe Mutuel) 10 880 2016 10 870 2017 bis 2018

2. Klinik Lengg AG und Stationäre Rehabilitation, Tages- 790 790 ab 2018 A. Ausgangslage

tarifsuisse pauschale, Klinik Lengg Auszug aus dem Protokoll

3. GD, PUK Stationäre Kinder- und Jugend­ 2ab 2018 937. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen;

und CSS psychiatrie, Tagespauschalen Sitzung vom 3. Oktober 2018

PUK

1. bis 60. Tag 1 120 1 120 Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen-

ab 61. Tag 791 791 ipw

1. bis 60. Tag 1 120 1 120 des Regierungsrates des Kantons Zürich

ab 61. Tag 791 791 1 Provisorischer Tarif seit 1. Januar 2012 (RRB Nr. 1493/2011) Sammelbeschluss Oktober 2018)

2 Gemäss Ziff. 6.4 des Tarifvertrags fällt dieser automatisch auf den Zeitpunkt dahin, an dem der Bundesrat die nationale Tarifstruktur TARPSY

auch für die Psychiatrieversorgung von Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr als gültig erklärt.

den Tarifen zur Genehmigung eingereicht:

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer Leistungserbringer in Franken in Franken

4. GD, PUK, Stationäre Psychiatrie, TARPSY-Basispreis ab 2018 Clienia Schlössli AG, für Erwachsene Sanatorium Kilchberg AG ipw 3774 770 und CSS PUK 3758 765 Sanatorium Kilchberg 3733 741 Clienia Privatklinik Schlössli 3755 758

5. GD, PUK, Stationäre Psychiatrie, TARPSY-Basispreis 2018 Clienia Schlössli AG, für Erwachsene Sanatorium Kilchberg AG ipw 3774 770 und HSK PUK 3758 755 Sanatorium Kilchberg 3733 740 –2– Clienia Privatklinik Schlössli 3755 750

6. Forel Klinik AG und HSK Stationäre Psychiatrie, TARPSY-Basispreis, 3 524 540 2018 Forel Klinik

7. Universitätsspital Zürich Stationäre Psychiatrie, TARPSY-Basispreis 3918 860 2018 und HSK

8. GSMN Schweiz AG Ambulante Arztleistungen, TARMED-Taxpunktwert, 0.89 0.89 ab 2016 und CSS Privatkliniken Bethanien und Lindberg

9. IGGH und tarifsuisse Ambulante Hebammenleistungen im Geburtshaus, 1.25 1.25 ab 2018 Taxpunktwert, Geburtshäuser Zürcher Oberland und Delphys 3 Provisorischer Tarif seit 1. Januar 2018 (RRB Nr. 1190/2017)

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer Leistungserbringer in Franken in Franken

10. physioswiss, Physiotherapie, Taxpunktwert, freipraktizierende 1.11 1.11 ab 2018 physio Zürich – Glarus Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten und HSK, CSS

11. GUD und tarifsuisse Ambulante Substitutionsbehandlungen, Wochen­ 4110 5110 ab 2018 pauschale, Ambulatorium Kanonengasse 4 mit Substitutionssubstanz

5 ohne Substitutionssubstanz

Legende: CSS Die durch die CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Versicherer GD Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich GUD Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich HSK Die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherer –3– IGGH Interessengemeinschaft der Geburtshäuser der Schweiz ipw Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland physioswiss Schweizer Physiotherapie Verband – physioswiss PUK Psychiatrische Universitätsklinik Zürich SwissDRG DRG = Diagnosis Related Groups; schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Akutsomatik SwissDRG-Basisfallwert SwissDRG-Fallpauschale für eine Behandlung mit einem Kostengewicht 1.0 tarifsuisse Die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer TARPSY Schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Psychiatrie TARPSY-Basispreis TARPSY-Tagespauschale mit einem Kostengewicht von 1.0 pro Tag

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Ta- rifverträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarifver- träge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarifpart- ner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern ein Er- messensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde.

B. Anhörung Preisüberwachung und Patientenschutz- organisationen Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Abs. 2 Preis- überwachungsgesetz [SR 942.20]). Soweit die Preisüberwachung bei einem Leistungserbringer bereits zum gleichen Tarif (eines anderen Versiche- rers) angehört worden ist, hat die Gesundheitsdirektion keine zusätzliche Empfehlung eingeholt. Mit Schreiben vom 31. Oktober 2012 empfiehlt die Preisüberwachung für die stationären akutsomatischen Leistungen des Universitätsspitals Zürich (Tarifvertrag Nr. 1) einen Basisfallwert von höchstens Fr. 9674 ab 2012. Ergänzend empfiehlt sie mit Eingabe vom 18. Juni 2018 für diese Leistungen einen Basisfallwert von höchstens Fr. 9598 für 2016, Fr. 9368 für 2017 und Fr. 9222 für 2018. Wie bereits in RRB Nr. 278/2013 festgehalten, ist die der Empfehlung der Preisüberwachung vom 31. Oktober 2012 zugrunde liegende Berech- nung nicht gesetzeskonform. Diese Rechtsauffassung hat das Bundesver- waltungsgericht mit Urteil vom 24. April 2015 (C-2255/2013, C-3621/2013) bestätigt. Die Preisüberwachung stützt ihre Empfehlung für die Tarife ab 2016 auf ein schweizweites Benchmarking beim 20. Perzentil. Die dabei ver- wendeten Daten sind allerdings weder transparent noch nachvollziehbar. Auch setzt sich die Preisüberwachung in dieser Empfehlung nicht mit der bundesverwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung zum Basisfallwert des Universitätsspitals Zürich auseinander. Sie lässt z. B. spitalindividuelle Besonderheiten wie den (im Vergleich zu einem Grundversorgerspital) höheren Anteil von hochdefizitären Fällen unberücksichtigt (vgl. Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-2255/2013 / C-3621/2013 vom 24. April 2015).

Aus diesen Gründen ist den Empfehlungen der Preisüberwachung vom 31. Oktober 2012 und 18. Juni 2018 nicht zu folgen. Für die Vergütung der stationären psychiatrischen Leistungen nach TARPSY ab 2018 der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich, der In- tegrierten Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland, des Sanatoriums Kilchberg, der Clienia Privatklinik Schlössli, der Forel Klinik sowie des Universitätsspitals Zürich (Tarifverträge Nrn. 4 bis 7) empfiehlt die Preis- überwachung mit Schreiben vom 15. und 16. August sowie 5. September 2018 einen Basispreis von höchstens Fr. 636. Dieser Empfehlung kann aus den folgenden Gründen nicht gefolgt werden: Die Preisüberwachung hat 41 von insgesamt 75 Psychiatriekliniken in der Schweiz einem Bench- marking unterzogen und den Basispreis auf Höhe des 20. Perzentils zu- züglich einer Toleranzmarge von 10% festgelegt. Die von der Preisüber- wachung verwendeten Daten sind allerdings weder transparent noch nachvollziehbar. Sogar die Preisüberwachung räumt ein, dass die für ihre Kostenberechnung verwendeten Daten noch nicht zufriedenstellend seien. Sie äussert ausserdem Zweifel daran, ob die Tarifstruktur TARPSY geeignet sei, stationäre psychiatrische Fälle leistungsgerecht abzugelten. Die Kostengewichte im Katalog der psychiatrischen Kostengruppen lägen im Vergleich zum Fallpauschalenkatalog von SwissDRG nur wenig aus- einander. Schliesslich beruht das Benchmarking der Preisüberwachung aus- schliesslich auf den Tageskosten nach TARPSY. Dabei wird nicht be- rücksichtigt, dass kürzere, intensivere Behandlungen höhere Tageskosten ergeben. Solange die Tarifstruktur diesem Umstand nicht Rechnung trägt, setzt ein Benchmarking auf Tageskostenbasis den Anreiz, die Aufenthalts- dauern zu verlängern, was abzulehnen ist. Bei den übrigen Tarifverträgen, bei denen die Preisüberwachung an- gehört worden und eine Preiserhöhung vorgesehen ist, hat sie auf Stel- lungnahmen verzichtet. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind diejenigen Organisatio- nen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten vertreten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Sowohl die Schweizerische Stiftung SPO Patientenschutz als auch der Dachverband der Schweizerischen Patientenstellen haben sich innert der gesetzten Frist nicht vernehmen lassen.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte, obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die Grundsätze für die Ermittlung eines effizi- enten Spitals sind vom Regierungsrat mit den Beschlüssen Nrn. 278/2013

(Akutsomatik), 462/2014 (Palliative Care, Versorgung Abhängigkeitskran- ker und Rehabilitation) und 501/2014 (Psychiatrie) festgelegt worden. Diese Grundsätze sind – insbesondere zur Ermittlung einer effizienten Leistungserbringung eines nichtuniversitären Spitals – vom Bundesver- waltungsgericht geschützt worden. Für akutsomatische Spitäler hat die Gesundheitsdirektion folgende Werte ermittelt bzw. festgelegt, an denen sich die Tarife der Spitäler im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG zu orientie- ren haben: Tarifjahr 2012 2013 2014 2015 2016/2017 ab 2018 Spitäler mit Notfallstation (Fr.) 9 480 9 420 9 423 9 564 9 650 9 604 Spitäler ohne Notfallstation (Fr.) 9 280 9 220 9 223 9 364 9 450 9 404 Ausgewählte Endversorger­ 11 300 11 100 10 850 10 846 spitäler Erwachsene (Fr.) Vor diesem Hintergrund sind die vereinbarten und vorliegend zur Ge- nehmigung beantragten Tarife für stationäre Leistungen auf ihre Ge- setzeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten geprüft worden:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse: – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich und an weiteren Benchmarks – unter Berücksichtigung der Kosten- und Mengenentwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Vergleichs- grösse auf frühere Jahre gründet, – Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen an- derer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leis- tungserbringers.

2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse: – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichs- grösse, – Plausibilität der Zu- und Abschläge für Mehr- und Minderleistungen, wie beispielsweise das Fehlen einer anerkannten Notfallstation oder Sonderlasten bei der Kinderbehandlung, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag).

3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist: – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht.

Die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären Bereichs be- wegen sich innerhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessens- spielraums und erfüllen die genannten Kriterien. Jedenfalls liegen keine Indizien vor, dass die Tarife nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen. Die Tarife für ambulante Leistungen stehen mit dem Ge- setz in Einklang. Die Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzver- bote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbe- stimmungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifver- träge sind deshalb zu genehmigen.

D. Tarifvertrag Nr. 4 – Auf‌lage Seit 1. Januar 2018 gilt für die stationären psychiatrischen Leistungen der Erwachsenenpsychiatrie schweizweit die Tarifstruktur TARPSY. Für diese Leistungen haben die Gesundheitsdirektion (für die ipw), die PUK, die Clienia Schlössli AG und die Sanatorium Kilchberg AG einerseits sowie die CSS anderseits einen unbefristeten Tarifvertrag mit Wirkung ab 1. Januar 2018 zur Genehmigung eingereicht. Zwischenzeitlich ist aller- dings bekannt, dass mit Wirkung ab 1. Januar 2019 TARPSY auch für Kinder und Jugendliche schweizweit eingeführt werden soll (Genehmi- gung durch den Bundesrat vorbehalten). Deshalb hat die Gesundheits- direktion mit Schreiben vom 3. September 2018 den Tarifpartnern eine Befristung des Tarifvertrags vom 1. Januar 2018 bis 31. Dezember 2018 vorgeschlagen. Mit zwei separaten Schreiben vom 14. September 2018 haben die Tarifpartner eine solche Befristung abgelehnt. Im Sinne des Schreibens der Gesundheitsdirektion an die Tarifpart- ner der stationären Psychiatrie vom 30. August 2018 ist die vorliegende Genehmigung mit folgender Auflage zu verbinden: Ein allenfalls sepa- rat oder in einem separaten Vertrag vereinbarter Basispreis für die Kin- der- und Jugendpsychiatrie darf nicht von dem der Erwachsenenpsych- iatrie des gleichen Leistungserbringers für die gleiche Geltungsdauer abweichen. Die Vereinbarung von zwei Basispreisen zwischen dem glei- chen Versicherer und Leistungserbringer (für die gleiche Zeitperiode) ist nicht zulässig. Unter dieser Auf‌lage ist der zur Genehmigung eingereichte Tarifver- trag unbefristet zu genehmigen.

E. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend zu genehmigenden Tarife tragen der Kosten- und Men- genentwicklung Rechnung. Deren Auswirkungen auf den kantonalen Finanzierungsanteil sind vom Budget 2018 (Leistungsgruppen Nrn. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation, sowie 6400, Psychiatri- sche Versorgung) gedeckt und im KEF 2019–2022 berücksichtigt. Die ver- einbarten Tarife erfüllen die Zielvorgaben der Leistungsüberprüfung 2016 (RRB Nr. 236/2016).

F. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsge- richt Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat: I. Folgende Tarifverträge werden wie folgt genehmigt:

1. Vertrag zwischen dem Universitätsspital Zürich und der tarifsuisse ag (ohne Groupe Mutuel) betreffend stationäre akutsomatische Leis- tungen nach SwissDRG vom 1. Januar 2012 bis 31. Dezember 2018.

2. Vertrag zwischen der Klinik Lengg AG und der tarifsuisse ag betref- fend stationäre rehabilitative Leistungen ab 1. Januar 2018.

3. Vertrag zwischen der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (für die Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland) und der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich einerseits und der CSS Kranken-Versicherung AG anderseits betreffend stationäre psych- iatrische Leistungen für Kinder und Jugendliche ab 1. Januar 2018.

4. Vertrag zwischen der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (für die Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland), der Psy- chiatrischen Universitätsklinik Zürich, der Clienia Schlössli AG und der Sanatorium Kilchberg AG einerseits und der CSS Kranken-Ver- sicherung AG anderseits betreffend stationäre psychiatrische Leis- tungen für Erwachsene nach TARPSY ab 1. Januar 2018. Die Genehmigung wird mit folgender Auf‌lage verbunden: Ein allen- falls separat oder in einem separaten Vertrag vereinbarter Basispreis für die Kinder- und Jugendpsychiatrie darf nicht von demjenigen der Erwachsenenpsychiatrie des gleichen Leistungserbringers für die glei- che Geltungsdauer abweichen.

5. Vertrag zwischen der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (für die Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland), der Psy- chiatrischen Universitätsklinik Zürich, der Clienia Schlössli AG und der Sanatorium Kilchberg AG einerseits und der Einkaufsgemein- schaft HSK AG anderseits betreffend stationäre psychiatrische Leis- tungen für Erwachsene nach TARPSY vom 1. Januar 2018 bis 31. De- zember 2018.

6. Vertrag zwischen der Forel Klinik AG und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG betreffend stationäre psychiatrische Leistungen nach TAR- PSY vom 1. Januar 2018 bis 31. Dezember 2018.

7. Vertrag zwischen dem Universitätsspital Zürich und der Einkaufs- gemeinschaft HSK AG betreffend psychiatrische stationäre Leistun- gen nach TARPSY vom 1. Januar 2018 bis 31. Dezember 2018.

8. Vertrag zwischen der GSMN Schweiz AG und der CSS Kranken-­ Versicherung AG betreffend TARMED-Taxpunktwert der Privat- kliniken Bethanien und Lindberg ab 1. Januar 2016.

9. Vertrag zwischen der Interessengemeinschaft der Geburtshäuser der Schweiz (IGGH) und der tarifsuisse ag betreffend ambulante Hebammenleistungen in den Geburtshäusern des Kantons Zürich ab 1. Januar 2018.

10. Vertrag zwischen dem Schweizer Physiotherapie Verband physioswiss bzw. deren Kantonalverbände einerseits und der Einkaufsgemein- schaft HSK AG und der CSS Kranken-Versicherung AG anderseits betreffend Taxpunktwert für im Kanton Zürich erbrachte Leistungen von freiberuflich tätigen Physiotherapeutinnen und Physiotherapeu- ten ab 1. Januar 2018.

11. Vertrag zwischen dem Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich und der tarifsuisse ag betreffend ambulante Substitutionsbe- handlungen des Ambulatoriums Kanonengasse ab 1. Januar 2018. II. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwerde- schrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit- tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Urkun- den sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat. III. Dispositiv I und II werden im Amtsblatt veröffentlicht.

IV. Mitteilung an folgende Parteien, je für sich sowie bei Verbänden zu- handen ihrer Mitglieder (E): – Clienia Schlössli AG, Schlösslistrasse 8, 8618 Oetwil am See – CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach 2568, 6005 Luzern – Einkaufsgemeinschaft HSK AG, Postfach, 8081 Zürich – Forel Klinik AG, Islikonerstrasse 5, 8548 Ellikon an der Thur – Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich (GUD), Postfach 325, 8021 Zürich – GSMN Schweiz AG, case postale 100, 1272 Genolier – Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland, Postfach 144, 8408 Winterthur – Interessengemeinschaft der Geburtshäuser der Schweiz (IGGH-CH), c/o Geburtshaus Terra Alta, Schellenrain 20, 6208 Oberkirch – Klinik Lengg AG, Bleulerstrasse 60, 8008 Zürich – physio Zürich-Glarus, c/o Rhea Ganz, Arnistrasse 55, 8908 Hedingen – Privatklinik Bethanien, Toblerstrasse 51, 8044 Zürich – Privatklinik Lindberg, Schickstrasse 11, 8400 Winterthur – Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, Postfach 1931, 8032 Zürich – Sanatorium Kilchberg AG, Alte Landstrasse 70, 8802 Kilchberg – Schweizer Physiotherapie Verband – physioswiss, Stadthof, Centralstrasse 8b, 6210 Sursee – tarifsuisse ag, Postfach 2367, 8021 Zürich – Universitätsspital Zürich, Rämistrasse 100, 8091 Zürich – Gesundheitsdirektion

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin:

Kathrin Arioli