Krankenversicherung, Pflegeheimtarife nach BESA, Vertragsverlängerung

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 23. Juni 2010

938. Krankenversicherung (Pflegeheimtarife nach BESA, Vertragsverlängerung)

Erwägungen

A. Ausgangslage Für die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu über- nehmenden Pflege-Pflichtleistungen der Pflegeheime sind gemäss Art. 9 Abs. 4 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) nach dem Pfle- gebedarf abgestufte Tarife festzulegen, wobei mindestens vier Pflege- bedarfsstufen vorzusehen sind. Im Kanton Zürich wird einerseits das BESA-System (Bewohner-Einstufungs- und Abrechnungssystem) ange- wandt, anderseits auch das Pflegebedarfsabklärungssystem RAI/RUG (Resident Assessment Instrument / Ressource Utilization Groups). Im April 2007 kam zwischen der Koordinationskonferenz Leistungser- bringer Pflege (KLP) und santésuisse ein neuer Tarifvertrag über die Abgeltung von Pflichtleistungen gemäss Krankenversicherungsgesetz (KVG) in den Alters- und Pflegeheimen des Kantons Zürich nach dem BESA-System (Pflegeheimvertrag) zustande. Mit Beschluss Nr. 1806/ 2007 genehmigte der Regierungsrat diesen Tarifvertrag. Seit 1. Januar 2009 werden die Leistungserbringer neu vom Gesund- heits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich und Curaviva Kanton Zürich vertreten. Mit Schreiben vom 25. Juni 2009 wurde der noch von der KLP abgeschlossene Vertrag von santésuisse auf 31. Dezember 2009 gekündigt. In der Folge führten das Gesundheits- und Umweltdeparte- ment der Stadt Zürich und Curaviva Kanton Zürich mit santésuisse Verhandlungen über die ab 1. Januar 2010 geltenden Tarife. Da diese Verhandlungen zu keinem Ergebnis führten, verlängerte sich der Pfle- geheimvertrag gestützt auf dessen Art. 22 Abs. 2 um ein halbes Jahr bis 30. Juni 2010.

B. Anträge der Beteiligten Nach weiteren gescheiterten Verhandlungen beantragten das Ge- sundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich und Curaviva Kanton Zürich mit Schreiben vom 15. April 2010, den Pflegeheimver- trag vom 1. April 2007 mit Wirkung ab 1. Juli 2010 um ein Jahr zu ver- längern. Zudem sei der bestehende Vertrag im Rahmen vorsorglicher Massnahmen für die Dauer des Verfahrens mit Wirkung ab 1. Juli 2010 als weiterhin anwendbar zu erklären. Begründet wurden die Anträge im

Wesentlichen damit, dass weder für die Erarbeitung neuer Zahlen- grundlagen für die Neuberechnung der Pauschalen noch für das Aus- handeln von weiteren Vertragsmodalitäten genügend Zeit zur Verfü- gung gestanden habe, die Verhandlungen rechtzeitig abzuschliessen. Mit den beantragten vorsorglichen Massnahmen könne der Status quo einstweilen unverändert beibehalten und damit für die Dauer des Ver- fahrens Klarheit bezüglich der Rechnungsstellung an die Pflegeheim- bewohnerinnen und -bewohner geschaffen werden. Mit Schreiben der Gesundheitsdirektion vom 28. April 2010 wurde santésuisse eingeladen, bis 31. Mai 2010 Stellung zu nehmen. In ihrer Stellungnahme vom 28. Mai 2010 beantragte santésuisse in materieller Hinsicht, die Pflegeheimtarife seien mit Wirkung ab 1. Juli 2010 auf das Niveau der neuen Pflegefinanzierung zu senken. Eventua- liter beantragte sie, die Pflegeheimtarife seien ab 1. Juli 2010 bis 2012 in drei linearen Schritten zu senken. In prozessualer Hinsicht bean- tragte sie, der Tarif sei mit Wirkung ab 1. Juli 2010 für die Dauer des Ver- fahrens auf dem Niveau der neuen Pflegefinanzierung festzusetzen. Zur Begründung machte santésuisse zusammengefasst geltend, mit der Ver- tragskündigung seitens der Krankenversicherer sei das Ziel verfolgt worden, die weit über dem gesamtschweizerischen Niveau liegenden Pflegeheimtarife im Kanton Zürich auf das Niveau der neuen Pflege- finanzierung zu senken und zusammen mit den Partnern einen ver- bindlichen Zeitplan zu definieren, der festlege, wie die bisherigen, vertraglich festgelegten Tarife auf die Beiträge der neuen Pflegeheim- finanzierung überzuführen seien. Die von den Versicherern beantragte Tariffestsetzung auf das Niveau der neuen Pflegefinanzierung sei des- halb gerechtfertigt, weil der Aufwand der Krankenversicherer im Ver- gleich zu den bisherigen Tarifen um mindestens rund 18,3 Mio. Franken tiefer zu liegen käme. Es rechtfertige sich deshalb nicht, die bisherigen Tarife zu verlängern und das Tarifniveau weiter hoch zu halten, weshalb die Tarife bereits im Jahr 2010 auf das Niveau der neuen Pflegefinanzie- rung zu senken seien. Dazu komme, dass die Verschiebung des Einfüh- rungszeitpunkts der neuen Pflegefinanzierung auf den 1. Januar 2011 zwar dem Wunsch der Kantone nach einem geordneten Gesetzgebungs- verfahren Rechnung trage, dies dürfe indessen nicht zu Mehrkosten führen. Die eventualiter beantragte abgestufte Tarifreduktion habe in drei linearen, jährlichen Schritten, beginnend ab 1. Juli 2010 zu erfolgen, wobei für jedes dieser Jahre das Gesamtvolumen der Pflegebeiträge um rund 6,1 Mio. Franken vermindert werden soll. Weiter sei zu beachten, dass eine Vertragsverlängerung nicht über den 31. Dezember 2010 hinaus zulässig sei, da ab 1. Januar 2011 die neue Pflegefinanzierung gelte. Hin- sichtlich der beantragten vorsorglichen Massnahmen sei schliesslich

festzuhalten, dass zu viel bezahlte Tarife nur schwer zurückgefordert werden könnten, weshalb die Tarife für die Dauer des Verfahrens auf dem Niveau der neuen Pflegefinanzierung festzusetzen seien.

C. Tarife ab 1. Juli 2010 Mit der Kündigung des Pflegeheimvertrags ist ein vertragsloser Zu- stand entstanden. Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifver- trag zustande, setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG). Können sich Leistungserbringer und Versicherer nicht auf die Erneuerung eines Tarifvertrages einigen, kann die Kantonsregierung den bestehenden Vertrag um höchstens ein Jahr verlängern (vgl. Art. 47 Abs. 3 KVG). Bei der Wahl zwischen Tarif- festsetzung und Vertragsverlängerung kommt dem Regierungsrat nach ständiger Praxis ein breites Ermessen zu. santésuisse beantragt im Wesentlichen, die von den eidgenössischen Räten am 13. Juni 2007 verabschiedete Neuordnung der Pflegefinanzie- rung sei hinsichtlich der Tarife bereits mit Wirkung ab 1. Juli 2010 voll- umfänglich, eventualiter in drei linear abgestuften Schritten jeweils auf den 1. Juli der Jahre 2010, 2011 und 2012 umzusetzen. Gemäss Beschluss des Bundesrates vom 4. Dezember 2009 werden die Gesetzes- und Verordnungsänderungen der Neuordnung der Pflege- finanzierung auf den 1. Januar 2011 in Kraft gesetzt. Bis zu diesem Zeit- punkt gilt das bisherige Recht unverändert; eine Vorwirkung des künf- tigen Rechts bereits für das Jahr 2010 ist nicht zulässig. Die ab 1. Januar 2011 vom Bundesrat für die ganze Schweiz einheitlich festgelegten, nach dem zeitlichen Pflegebedarf abgestuften Beiträge der Kranken- versicherer an die Pflegeleistungen sind somit noch nicht in Kraft und deshalb vorliegend nicht anwendbar. Entsprechend fällt auch der erst ab 1. Januar 2011 geltende Abs. 2 der Übergangsbestimmungen zur KVG-Änderung vom 13. Juni 2008 (AS 2009 3517), der die Angleichung der geltenden Tarife und Tarifverträge an die vom Bundesrat festgesetz- ten Beiträge an die Pflegeleistungen betrifft, für die Tarife 2010 ausser Betracht. Entsprechend sind sowohl der Haupt- als auch der Eventual- antrag von santésuisse, die sich auf das künftige, noch nicht in Kraft getretene Recht stützen, abzuweisen. Vor diesem Hintergrund erscheint es sachgerecht, den zwischen den Tarifpartnern seit 2007 geltenden Pflegeheimvertrag, der sich in der Praxis bewährt hat, in teilweiser Gutheissung des Antrags des Gesundheits- und Umweltdepartements der Stadt Zürich und von Curaviva Kanton Zürich gestützt auf Art. 47 Abs. 3 KVG um ein halbes Jahr und somit bis 31. Dezember 2010 zu ver- längern. Eine Vertragsverlängerung über den 31. Dezember 2010 hinaus

ist deshalb nicht angebracht, weil mit der Neuordnung der Pflegefinan- zierung auf den 1. Januar 2011 auch die Tarifhöhe ab diesem Zeitpunkt nach revidiertem KVG geregelt ist. Diesbezüglich hat der Regierungs- rat mit Beschluss vom 28. April 2010 (RRB Nr. 652/2010) gestützt auf Abs. 2 der Übergangsbestimmungen zu der am 1. Januar 2011 in Kraft tretenden KVG-Änderung vom 13. Juni 2008 bestimmt, dass die Ende 2010 geltenden Tarife und Tarifmodalitäten zur Abgeltung der Pflege- pflichtleistungen durch die Krankenversicherer für alle Leistungser- bringer von Pflegeleistungen im Sinne von Art. 25a Abs. 1 KVG (in der Fassung vom 13. Juni 2008) für das Jahr 2011 unverändert weiter gelten. Dies führt im Ergebnis dazu, dass die Tarife und Tarifmodalitäten des vorliegend bis 31. Dezember 2010 zu verlängernden Pflegeheimvertra- ges auch für das Jahr 2011 zur Anwendung gelangen. Da hiermit der Endentscheid ergeht, ist über die Gesuche des Gesund- heits- und Umweltdepartements der Stadt Zürich und von Curaviva Kanton Zürich sowie von santésuisse um Erlass vorsorglicher Massnah- men nicht mehr zu befinden. Weil für die Dauer eines allfälligen Rechtsmittelverfahrens eine Re- gelung für die Fakturierung der Pflegeleistungen unerlässlich ist, ist dem Lauf der Beschwerdefrist und einer Beschwerde gegen diesen Be- schluss die aufschiebende Wirkung zu entziehen. Aus dieser Anordnung entsteht für keine Partei ein nicht wieder gutzumachender Nachteil, da ein allenfalls in einem Beschwerdeverfahren festgesetzter abweichen- der Tarif bei den ab 2011 zur Anwendung kommenden Tarifen kompen- siert werden kann.

Dispositiv

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:

I. In teilweiser Gutheissung des Antrags des Gesundheits- und Um- weltdepartements der Stadt Zürich und von Curaviva Kanton Zürich wird der zwischen der Koordinationskonferenz Leistungserbringer Pflege (KLP) und santésuisse geschlossene Vertrag vom 1. April 2007 betreffend Entschädigung von Pflichtleistungen gemäss Krankenver- sicherungsgesetz (KVG) in den Alters- und Pflegeheimen des Kantons Zürich (Pflegeheimvertrag) bis 31. Dezember 2010 verlängert.

II. Die Anträge von santésuisse werden abgewiesen.

III. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Be- schwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines

Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel ange- rufenen Urkunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat.

IV. Dem Lauf der Beschwerdefrist und einer allfälligen Beschwerde gegen diesen Beschluss wird die aufschiebende Wirkung entzogen.

V. Dispositiv I bis IV werden im Amtsblatt veröffentlicht.

VI. Mitteilung an santésuisse Zürich-Schaffhausen, Lagerstrasse 107, Postfach 2018, 8021 Zürich (E), das Gesundheits- und Umweltdeparte- ment der Stadt Zürich, Departementssekretariat, Walchestrasse 31, Post- fach 3521, 8021 Zürich (E), Curaviva Kanton Zürich, Tösstalstrasse 23, 8400 Winterthur (E), sowie an die Gesundheitsdirektion.

Vor dem Regierungsrat Der Staatsschreiber:

Husi