Krankenversicherung, Tarifgenehmigungen, Sammelbeschluss Januar 2024

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 31. Januar 2024

94. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen; Sammelbeschluss Januar 2024)

A. Ausgangslage Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen- den Tarifen zur Genehmigung eingereicht: Vertragsparteien Leistung Tarifart Bisheriger Vereinbarter Gültigkeitsdauer Leistungserbringer, Tarif Tarif Versicherer1 in Franken in Franken

1. Hirslanden AG Stationäre 9650 9900 ab 1. Januar 2023 bis und tarifsuisse Akutsomatik, 31. Dezember 2023 SwissDRG Basisfallwert Klinik Hirslanden 9950 ab 1. Januar 2024

2. Hirslanden AG Stationäre 9650 9900 ab 1. Januar 2023 bis und HSK Akutsomatik, 31. Dezember 2023 SwissDRG Basisfallwert Klinik Hirslanden 9950 ab 1. Januar 2024

3. Hirslanden AG Stationäre 9650 9900 ab 1. Januar 2023 bis und CSS Akutsomatik, 31. Dezember 2023 SwissDRG Basisfallwert Klinik Hirslanden 9950 ab 1. Januar 2024

4. IGGH-CH Stationäre – 9300 ab 1. September 2023 und CSS Akutsomatik, SwissDRG Basisfallwert Geburtshaus Winterthur

5. Stiftung Kliniken Stationäre – 1040 ab 1. Juli 2023 bis Valens und Frührehabilitation, 31. Dezember 2023 tarifsuisse Tagespauschale Zürcher Reha- Zentrum Wald

Vertragsparteien Leistung Tarifart Bisheriger Vereinbarter Gültigkeitsdauer Leistungserbringer, Tarif Tarif Versicherer1 in Franken in Franken

6. Stiftung Stationäre – 1030 ab 1. Juli 2023 bis Kliniken Valens Frührehabilitation, 31. Dezember 2023 und CSS Tagespauschale Zürcher Reha- Zentrum Wald

7. IPW, Integrierte Heroingestützte verschie­dene 35 ab 1. Januar 2023 Suchthilfe Behandlung, Wo­chen- Winterthur Tagespauschale pauschalen und tarifsuisse

8. AHZ, MTT Ambulante kardiale ab 1. Januar 2024 und tarifsuisse Rehabilitation Wochenpauschale AHZ und MTT ohne Herzinsuffizienz 140 140 mit Herzinsuffizienz 185 185 1 Nur, sofern der Leistungserbringer oder Versicherer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist.

Legende: AHZ Ambulante Herzrehabilitation Zürich, Dr. med. Lorenz Felder CSS CSS Kranken-Versicherung AG HSK die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherer IGGH-CH Interessengemeinschaft der Geburtshäuser der Schweiz IPW Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland MTT MTT-Trainingsberatungen AG SwissDRG Schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Akutsomatik SwissDRG-Basisfallwert SwissDRG-Fallpauschale mit einem Kostengewicht von 1,0 pro Fall tarifsuisse die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Ta- rifverträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarifver- träge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Der Umstand, dass sich die Tarifpart- ner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern aber ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemes- sen erachten würde.

B. Anhörung der Preisüberwachung und der Patientenschutz- organisationen Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Preisüberwa- chungsgesetz [SR 942.20]). Soweit die Preisüberwachung bei einem Leis- tungserbringer bereits zum gleichen oder höheren Tarif (eines anderen Versicherers) angehört worden ist oder bereits eine von der Preisüberwa- chung geltende Empfehlung vorlag, hat die Gesundheitsdirektion keine zusätzliche Empfehlung eingeholt. Dies betrifft die Tarifverträge Nrn. 1, 2, 3, 4, 6, und 8. Bei den Tarifverträgen Nrn. 5 und 7 hat die Preisüberwa- chung auf eine Stellungnahme verzichtet. Betreffend die Tarifverträge Nrn. 1, 2, 3 und 4 empfiehlt die Preisüber- wachung mit Schreiben vom 31. Mai 2023, für die Behandlung stationä- rer Patientinnen und Patienten im Akutspital höchstens einen SwissDRG- Basisfallwert von Fr. 9353 ab 2023 zu genehmigen. Die Preisüberwachung hat den Benchmarkwert ab 2023 anhand von Kosten- und Leistungsdaten basierend auf ITAR_K (integriertes Tarifmodell auf Kostenträgerrech- nungsbasis, V12.0) des Jahres 2021 berechnet. Als Effizienzmassstab hat die Preisüberwachung das 20. Perzentil angewendet. Die Preisüberwa- chung macht geltend, im Rahmen der Regulierung sei das fehlende Wett- bewerbselement einzubringen, da die Nachfrageseite im Bereich der so- zialen Krankenversicherung zwar ein Interesse an guter Qualität und Innovation, nicht aber an einem günstigen Preis habe. Überdies sei das Schweizer Tarifniveau für akutstationäre Spitalbehandlungen sehr hoch. Im Vergleich zu Deutschland hinke die Behandlungseffizienz in der Schweiz deutlich nach. Folglich sei ein Benchmarking auf Basis des 20. Perzentils notwendig, um die Effizienz der Schweizer Spitäler derjenigen der Spitä- ler Deutschlands einen Schritt näher zu bringen.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife und Preise orientieren sich gemäss Art. 43 Abs. 4bis und Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Leistungserbringer, wel- che die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die zur Genehmigung beantrag- ten Tarife für Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind auf ihre Gesetzeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten geprüft worden:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse: – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion und an weite- ren Benchmarks, unter Berücksichtigung der Kosten- und Mengen- entwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Vergleichs- grösse auf frühere Jahre gründet, – Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen an- derer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leis- tungserbringers.

2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse: – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichs- grösse, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag).

3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist: – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Betreffend die zur Genehmigung beantragten Tarife des akutstationä- ren Bereichs zwischen der Hirslanden AG und den Versicherergruppie- rungen (Tarifverträge Nrn. 1, 2 und 3) ist Folgendes festzuhalten: Die ver- traglich vereinbarten Tarife des akutstationären Bereichs zwischen der Hirslanden AG und den Versicherergruppierungen liegen für das Jahr 2023 auf dem Niveau der mit RRB Nr. 856/2023 genehmigten Tarife zwi- schen dem Verband Zürcher Krankenhäuser und den jeweiligen Ver- sicherergruppierungen und auf dem Niveau der behördlichen Tariffest- setzung ab 2020 für nichtuniversitäre Spitäler mit Notfallstation (RRB Nr. 1155/2022), die in der Folge wegen Beschwerden jedoch nicht in Rechts- kraft erwachsen sind. Ab 2024 wurden die vereinbarten Tarife leicht er- höht. Somit zeigt sich, dass die Hirslanden AG und die verschiedenen Versicherergruppierungen im Wesentlichen übereinstimmende Tarife ausgehandelt haben. Es liegen somit keine Hinweise vor, dass die verhan- delten Tarife nicht wirtschaftlich wären. Weiter erscheinen die von der Preisüberwachung verwendeten Kosten- und Leistungsdaten im Grund- satz zwar als repräsentativ bzw. weichen nur leicht von den von der Ge- sundheitsdirektion berechneten Fallkosten ab, gemäss den Berechnun- gen der Gesundheitsdirektion bewegen sich die für die Hirslanden AG vereinbarten Pauschalen jedoch deutlich innerhalb der bisher vom Bun- desverwaltungsgericht akzeptierten Perzentile. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts steht den Vertragsparteien bei der Preis-

findung ein Ermessensspielraum zu (vgl. BVGE 2014/36). Da dieser Er- messensspielraum mit den vereinbarten Pauschalen nicht überschritten wurde, kann den Empfehlungen der Preisüberwachung nicht gefolgt werden. Die IGGH-CH hat sich namens und im Auftrag des Geburtshauses Winterthur mit der CSS (Tarifvertrag Nr. 4) vertraglich auf einen Swiss­ DRG Basisfallwert geeinigt. Die Höhe des vereinbarten Tarifs liegt für das Jahr 2023 auf dem Niveau der mit RRB Nr. 646/2019 genehmigten Tarife zwischen der IGGH-CH und der CSS für die Geburtshäuser Zür- cher Oberland und Delphys. Darüber hinaus liegt der vereinbarte Tarif innerhalb der Empfehlung der Preisüberwachung für die Tarife ab 2023. Es liegen deshalb keine Anzeichen auf einen überhöhten Tarif vor. Die Stiftung Kliniken Valens hat sich mit der tarifsuisse und der CSS (Tarifverträge Nrn. 5 und 6) vertraglich auf Tagespauschalen zur Ver- gütung der stationären Frührehabilitation am Standort Zürcher Reha- Zentrum Wald geeinigt. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung in diesem Be- reich erfolgt anhand eines Vergleichs mit vereinbarten Tarifen anderer Leistungserbringer, wobei die vorliegenden Tarife tiefer liegen, weshalb keine Anzeichen auf überhöhte Tagespauschalen vorliegen. Für die Ta- rife im ambulanten Bereich sind keine gesamtschweizerischen Kosten- und Leistungsdaten vergleichbarer Leistungen verfügbar, mit denen Bench- markings analog zum stationären Bereich durchgeführt werden könnten. Entsprechend erfolgt die Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung nach Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG insbesondere unter Berücksichtigung der letzt- maligen Tarife sowie der Tarife anderer Leistungserbringer, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zu- steht. Diesbezüglich bestehen keine Hinweise, dass sich die zur Genehmi- gung beantragten Tarife des ambulanten Bereichs (Tarifverträge Nrn. 7 und 8) ausserhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspiel- raums bewegen würden. Seit 1. Januar 2023 müssen gemäss Art. 43 Abs. 5 KVG auf ambulante Behandlungen bezogene Patientenpauschaltarife neu auf einer gesamt- schweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Nach Art. 43 Abs. 5quater KVG können die Tarifpartner jedoch für bestimmte ambulante Behandlungen regional geltende Patientenpauschaltarife ver- einbaren, die nicht auf einer gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruk- tur beruhen, sofern dies insbesondere regionale Gegebenheiten erfordern. Gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstrukturen nach Abs. 5 gehen jedoch vor. Bei den Tarifverträgen für ambulante Leistungen (Tarifver- träge Nrn. 7 und 8) wurden Pauschalen vereinbart. Gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstrukturen für entsprechende ambulante Pauschalen liegen zurzeit keine vor. Deshalb ist für diese Verträge zu klären, ob be-

sondere regionale Gegebenheiten gegeben sind. Gemäss den Erläuterun- gen des Bundesamtes für Gesundheit vom November 2022 zu der Än- derung der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) werden regionale Versorgungsstrukturen wie die kar- diale Rehabilitation ausdrücklich als Beispiel erwähnt, bei denen die Ta- rifpartner Ausnahmen in Bezug auf das Erfordernis einer gesamtschwei- zerisch einheitlichen Pauschalstruktur vereinbaren können. Aus diesem Grund ist der Tarifvertrag Nr. 8 ohne Einschränkung zu genehmigen. Weiter wird als Ausnahme die Methadonbehandlung genannt. In den Er- läuterungen des Bundesamtes für Gesundheit vom November 2022 zu der Änderung der KVV wird ausdrücklich festgehalten, dass dabei die Richtung angegeben, es sich aber um keine abschliessende Aufzählung handelt. Die heroingestützte Behandlung ist demnach als ähnliche Ver- sorgungsstruktur einzuordnen. Aus diesem Grund ist auch der Tarifver- trag Nr. 7 ohne Einschränkung zu genehmigen. Weder die Verträge für den stationären noch den ambulanten Bereich enthalten unzulässige Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzverbote oder Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Zusammenfassend ist festzustellen, dass keine Hinweise vorliegen, wo- nach die vertraglich vereinbarten Tarife nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 43 Abs. 4bis KVG entsprechen. Die zur Genehmigung beantragten Tarife be- wegen sich innerhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspiel- raums und sind somit zu genehmigen.

D. Provisorische Tariffestlegung nach Auslaufen der genehmigten Verträge Liegt für die Zeit nach Auslaufen eines Tarifvertrags nicht rechtzeitig ein genehmigter oder festgesetzter Tarif vor, befinden sich die Tarifpart- ner in einem tariflosen Zustand. Die Tarifverträge Nrn. 3, 4 und 6 sehen deshalb vorsorglich vor, dass nach Ablauf des Vertrags – sofern kein be- hördlich erlassener provisorischer Tarif vorliegt – der bisherige Vertrags- tarif bis zum Vorliegen eines neuen definitiven Tarifs provisorisch wei- tergelten soll. Für die zu genehmigenden Tarifverträge Nrn. 1 und 2 könn- ten die erbrachten Leistungen nach Vertragsablauf nicht mehr verrechnet werden. Im Interesse einer geordneten Gesundheitsversorgung im Sinne von Art. 113 der Kantonsverfassung (LS 101), wozu auch die Sicherung der Liquidität der Leistungserbringer gehört (vgl. RRB Nr. 1248/2016, Erwägung E), ist deshalb die provisorische Weitergeltung der erwähnten

Tarifverträge und der darin vereinbarten, am Vertragsende geltenden Tarife festzusetzen. Die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen den provisorischen und den definitiven Tarifen ist vorzubehalten. Die provisorischen Tarife gelten unpräjudiziell bis zum Vorliegen definitiver und in Rechtskraft erwachsener Tarife (entweder durch Genehmigung eines Tarifvertrags oder Festsetzung von neuen Ta- rifen nach Scheitern von Vertragsverhandlungen). Da die Fälle der Frührehabilitation ab 1. Januar 2024 ausschliesslich dem Anwendungsbereich der SwissDRG zugeordnet werden, ist nach Aus- laufen des Tarifvertrags Nr. 5 keine Regelung vorgesehen. Betreffend Tarifverträge Nrn. 7 und 8 kommt nach Auslaufen des Ver- trags die Verrechnung von Einzelleistungstarifen zur Anwendung, wes- halb ebenfalls keine Regelung erforderlich ist.

E. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend zu genehmigenden Tarife für stationär erbrachte akut- somatische und rehabilitative Leistungen sind vom Budget 2024 und vom Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan 2024–2027 abgedeckt (Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabili- tation). Die Tarife für ambulant erbrachte Leistungen werden zu 100% durch die Versicherer finanziert und wirken sich somit nicht auf die Kan- tonsfinanzen aus.

F. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsge- richt Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat: I. Folgende Tarifverträge werden genehmigt:

1. Vertrag zwischen der Hirslanden AG und der tarifsuisse ag betreffend Leistungsabgeltung nach SwissDRG für akutstationäre Behandlungen gemäss KVG ab 1. Januar 2023.

2. Vertrag zwischen der Hirslanden AG und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG betreffend Leistungsabgeltung nach SwissDRG für akutsta- tionäre Behandlungen gemäss KVG ab 1. Januar 2023.

3. Vertrag zwischen der Hirslanden AG und der CSS Kranken-Versiche- rung AG betreffend Leistungsabgeltung nach SwissDRG für akutsta- tionäre Behandlungen gemäss KVG ab 1. Januar 2023.

4. Vertrag zwischen der Interessengemeinschaft der Geburtshäuser der Schweiz und der CSS Kranken-Versicherung AG betreffend akutso- matische, stationäre Leistungen nach SwissDRG im Geburtshaus Win- terthur ab 1. September 2023.

5. Vertrag zwischen der Stiftung Kliniken Valens und der tarifsuisse ag betreffend Leistungsabgeltung für die stationäre Frührehabilitation gemäss KVG am Zürcher RehaZentrum Wald ab 1. Juli 2023 bis 31. De- zember 2023.

6. Vertrag zwischen der Stiftung Kliniken Valens und der CSS Kranken- Versicherung AG betreffend Leistungsabgeltung für die stationäre Frührehabilitation gemäss KVG am Zürcher RehaZentrum Wald ab 1. Juli 2023 bis 31. Dezember 2023.

7. Vertrag zwischen der Integrierten Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland, Integrierte Suchthilfe Winterthur, und der tarifsuisse ag betreffend Leistungsabgeltung für die heroingestützte Behandlung ge- mäss KVG ab 1. Januar 2023.

8. Vertrag zwischen der Ambulanten Herzrehabilitation Zürich (Dr. med. Lorenz Felder), der MTT-Trainingsberatungen AG und der tarifsuisse ag betreffend Vergütung der ambulanten kardialen Rehabilitation ge- mäss KVG ab 1. Januar 2024. II. Die in Dispositiv I Ziff. 1 und 2 genehmigten Tarifverträge – samt den darin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Tarifen – gelten nach Ablauf des Vertrags bis zum Vorliegen neuer genehmigter oder festgesetz- ter Tarife im Sinne einer vorsorglichen Massnahme provisorisch weiter. III. Betreffend die in Dispositiv II provisorisch festgesetzten Tarife bleibt die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Differenz zwi- schen den provisorischen und den definitiven Tarifen durch die Berech- tigten vorbehalten. IV. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwerde- schrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit- tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Urkun- den sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat. V. Dispositiv I–IV werden im Amtsblatt veröffentlicht. VI. Mitteilung an (je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mit- glieder [E]): – Ambulante Herzrehabilitation Zürich, Dr. med. Lorenz Felder, Grütstrasse 60, 8802 Kilchberg – CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach, 6002 Luzern – Einkaufsgemeinschaft HSK AG, Postfach, 8081 Zürich – Geburtshaus Winterthur AG, Lindstrasse 16, 8400 Winterthur

– Hirslanden AG, Corporate Office, Boulevard Lilienthal 2, 8152 Glattpark (Opfikon) – Interessengemeinschaft der Geburtshäuser der Schweiz, Badenerstrasse 177, 8003 Zürich – Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland, Wieshofstrasse 102, Postfach 144, 8408 Winterthur – Kliniken Valens, Taminaplatz 1, 7317 Valens – MTT-Trainingsberatungen AG, Grütstrasse 60, 8802 Kilchberg – Preisüberwachung, Einsteinstrasse 2, 3003 Bern – tarifsuisse ag, Lagerstrasse 107, 8004 Zürich – Gesundheitsdirektion

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin:

Kathrin Arioli